Den Nära Vården inom SIMBA området Tjörn, Stenungsund, Kungälv, Ale 2011 2015 2013-05-30 Reviderad och politiskt antagen av SIMBAs samrådsgrupp 2013-05-30
Plan för Den Nära Vården 2013-2015 SIMBA SIMBA bildades i mitten av 1990-talet och är en vårdsamverkansorganisation för Den Nära Vården i mellersta Bohuslän och Ale. Arbetssättet i SIMBA utgår från huvudmännens samlade insats för att skapa en helhet genom gemensamt lärande. Detta gemensamma lärande har hämtat sitt synsätt från systemteoretisk grund och handlar om hur man i en pågående process skapar en lärande organisation. Avgörande för det systemiska lärandet är det systemiska ledarskapet. Närvårdsamverkan bygger på sammanhållna vårdprocesser mellan flera vårdgivare där den totala kvaliteten i samverkan kring patienten är det som ger mervärde för patienten. Patientens vård ska inte störas av organisatoriska gränser. Den Nära Vården kännetecknas av helhetssyn, kontinuitet, samverkan och ett hälsofrämjande förhållningssätt som syftar till att stärka individens hälsa och reducera framtida vård- och omsorgsbehov samt effektivt nyttja de gemensamma resurserna. Våra invånare ska leva ett liv med god hälsa och livskvalitet utan att riskera förtida död eller onödigt lidande i sjukdom som kan behandlas. Med hälsa menar vi ett tillstånd av fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande och inte bara frånvaron av sjukdom och handikapp. Närvårdsamverkan är en funktion i SIMBA som omfattas av: Regionens hälso- och sjukvård: VG Primärvård, beställd Primärvård (all primärvårdsverksamhet utanför vårdcentralerna), Kungälvs sjukhus, Barn- och ungdomshabiliteringen. Kommunal vård, omsorg, socialtjänst och elevhälsa i Ales-, Kungälvs- Stenungsunds- och Tjörns kommun. Hälso- och sjukvårdsnämnd 4 Tjörn, Öckerö, Stenungsund, Kungälv, Ale Målgruppen är de patienter och grupper i befolkningen som samtidigt och samordnat har behov av vård- och omsorgsinsatser från både kommunen och regionen. Grupper som särskilt ska uppmärksammas: Barn och unga vuxna med utsatt situation Äldre multisjuka och multisviktande Personer med psykisk ohälsa Personer med funktionsnedsättning Personer med behov av vård i livets slutskede Sida 2
I Västra Götalandsregionen används begreppet närsjukvård som ett samlat begrepp för den vård, oavsett driftsform, som ges för att tillgodose hälso- och sjukvårdsbehov som är: vanligt förekommande i befolkningen ofta återkommande för individen samhällsekonomiskt och medicinskt rimligt att tillgodose lokalt Primärvården utgör basen för närsjukvården och regionens mål är att 80 % av medborgarnas sjukvårdskontakter ska tillgodoses inom närsjukvården i vårdsamverkansorganisationerna. Närvårdsamverkan Närvårdssamverkan sker på såväl politisk- och förvaltningsnivå som på konkret verksamhetsnivå. Samverkan på politisk och ledningsnivå skapar legitimitet och struktur. Närområdesgrupper (SIMBA NO-grupper) Närområdesgrupperna utgör basen för det medborgar- och patientinriktade samverkansarbetet. Samverkan sker både på strategisk ledningsnivå och på operativ verksamhetsnivå. Varje kommun bildar ett närområde som det finns en närområdesgrupp i. I varje närområdesgrupp finns en samordningsgrupp med övergripande lednings- och samordningsansvar för närvårdssamverkan i närområdet. SIMBAs samordningsgrupp SIMBAs samordningsgrupp ansvarar för övergripande strategiska samverkansfrågor mellan vårdgivarna. Samordningsgruppen har ansvaret att koordinera, följa upp, utveckla och fatta inriktningsbeslut i frågor som är gemensamma. Samordningsgruppen består av förvaltningschefer eller motsvarande från kommun och region samt representanter för privata vårdgivare inom vårdvalssystem som regleras av LOV. SIMBAs politiska samrådsgrupp SIMBA politiska samrådsgrupp har till uppgift att med ett utförar- och beställarperspektiv föra en regelbunden politisk dialog kring gemensamma närsjukvårdsfrågor. Även att skapa förutsättningar för politiskt samförstånd för att tillgodose medborgarnas och patienternas behov av en väl fungerande närvårdssamverkan. Därutöver har SIMBA politiska samrådsgrupp till uppgift att följa upp resultaten av närvårdssamverkan utifrån fastställda målområden. SIMBAs politiska samrådsgrupp är sammansatt av ordförande och vice ordförande eller dess motsvarighet(er) i Hälso och sjukvårdsnämnd 4, Primärvårdsstyrelsen, Styrelsen för beställd Primärvård, Styrelsen för Kungälvs sjukhus och Frölunda Specialistsjukhus, Sida 3
Omsorgs- och arbetsmarknadsnämnden Ale kommun, Sociala utskottet Kungälv kommun, Sociala utskottet Stenungsund kommun samt Socialnämnden Tjörn kommun. Föreliggande plan för Den Nära Vården är politiskt beslutad i SIMAs Politiska samrådsgrupp. Planen är bearbetad i samordningsgruppen och politiskt förankrad i ingående vårdgivares respektive nämnder. Genomförandet bör ske i linjeorganisationen där närområdesgrupperna utgör basen för den lokala samverkan och gemensamma arbetet för att nå målen. Planen för Den Nära Vården revideras senast den 15 december 2015. Sida 4
INNEHÅLLSFÖRTECKNING Målområde 1... 6 Hälsofrämjande hälso- och sjukvård... 6 Målområde 2... 7 Samverkan, vårdplanering, mötesplatser och omhändertagande på rätt nivå... 7 Målområde 3... 8 Strokevårdkedjan... 8 Målområde 4... 9 Psykisk ohälsa... 9 Målområde 5... 11 Vård och omsorg om äldre över 65 år... 11 Sida 5
Målområde 1 Hälsofrämjande hälso- och sjukvård Närvården ska stödja hälsofrämjande och förebyggande insatser på individ, gruppoch befolkningsnivå. Närvården ska arbeta efter visionen om att skapa en effektivare hälso- och sjukvård genom hälsoorientering. Det innebär att stödja de processer som ger individen möjlighet att öka kontrollen över sin hälsa och förbättra den. Med ett hälsofrämjande förhållningssätt tillvaratas individens egen kraft. Ett hälsofrämjande förhållningssätt innebär att informera, stödja och motivera individer att ta ett eget t ansvar för sin hälsa och förbättra den. Vårdgivarna ska medverkan till att invånarna kan leva ett friskt liv utan att drabbas av sjukdomar som kan förebyggas. De ska också medverkan till att invånarna kan leva ett liv med god hälsa och livskvalitet, utan att riskera förtida död eller onödigt lidande i sjukdom som kan behandlas. Delmål 1:1 Individens förmåga att själv ta kontroll över och påverka sin hälsa i positiv riktning ska stärkas Vårdgivarna ska tillämpa ett hälsofrämjande förhållningssätt i varje vårdkontakt. Det är i det direkta mötet med patienter och anhöriga som hälso- och sjukvården har sin största hälsofrämjande potential. Socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder vänder sig till hälso- och sjukvården. Grunden är någon form av rådgivning eller samtal utifrån tre nivåer Enkla råd Rådgivande samtal Kvalificerat rådgivande samtal Det förebyggande arbetet ska vara en del av behandlingen och därmed stödja och motivera individen till förändring när så behövs i sjukdomsförebyggande syfte. 1:2 Vårdgivarna ska integrera hälsofrämjande och förebyggande arbete i all hälsooch sjukvård Insatser ska utföras för att bl a främja hälsa och egenvård, förebygga skador, övervikt och fetma, motverka bruk av tobak, alkohol och andra droger samt förebygga våld i nära relationer. Sida 6
Målområde 2 Samverkan, vårdplanering, mötesplatser och omhändertagande på rätt nivå Inom ramen för den nära vården finns ett systematiskt och utvecklande samarbete mellan olika vårdgivare. Syftet är att genom en sammanhållen och samordnad vårdkedja ge god och säker vård oavsett vårdgivare. God tillgänglighet ska säkerställas och en upplevelse av trygghet skapas för patienterna/invånarna. Potentialen för bättre kvalitet och högre effektivitet ökar genom samordning. När knappa resurser skall fördelas till ständigt växande behov är det viktigt att använda tillgängliga resurser på bästa sätt. Det ökade vårdbehovet ställer krav på god tillgänglighet, rätt bedömning och behandling inom all hälso- och sjukvård. För att tillgodose detta krävs att resurser utnyttjas optimalt och att behandling ges på rätt vårdnivå. Vårdgivarna har ett gemensamt ansvar för att patienter och brukare får sina behov av åtgärder och insatser tillgodosedda och att övergången från en vårdform till en annan sker på ett smidigt sätt. Delmål 2:1 Förkortade väntetider vid akutmottagningen på Kungälvs sjukhus Alla patienter som hör till primärvården ska hänvisas till primärvården och tas om hand på rätt nivå så de gemensamma resurserna utnyttjas optimalt. 2:2 Samordning av patientens medicinska insatser inom primärvården Hälso- och sjukvård, omsorg och stöd ska finnas i sådan omfattning i öppna former, inom landstinget och i kommunen, så att patienter inte blir kvar inom slutenvården längre än nödvändigt. Syftet är att skapa kontinuitet och långsiktighet i primärvårdens insatser, minska riskerna för brister i informationsöverföringen mellan olika vårdgivare samt tydliggöra helhetsansvaret för patienterna när flera vårdgivare är involverade. 2:3 Effektiv avvikelsehantering Patienterna i hälso- och sjukvården förväntar sig att få en god vård av hög medicinsk kvalitet. Patienten förväntar sig också att vården skall vara säker. När det trots allt uppstår fel och brister i vården är det av central betydelse att saken utreds, att ansvarsförhållandena klarläggs och framför allt att åtgärder vidtas för att undvika att samma fel och brister drabbar andra patienter i framtiden. Vårdgivaren region och kommuner ansvarar för vårdens kvalitet och säkerhet. Ett effektivt system för att rapportera, analysera och dra lärdom av avvikande händelser är en nyckelfaktor för ett framgångsrikt patientsäkerhetsarbete. Sida 7
Målområde 3 Strokevårdkedjan Befolkningens kunskap om stroke och primärpreventiva åtgärder (förhindra eller skjuta upp insjuknande hos friska individer) är av avgörande betydelse för att minska insjuknande och död i hjärt-kärlsjukdom. För personer som insjuknat i stroke är ett tidigt och korrekt omhändertagande av avgörande betydelse för överlevnadschanserna och återgång till ett så autonomt liv som möjligt med bästa möjliga livskvalitet. Delmål 3:1 Strokevården ska följa de nationella riktlinjerna Socialstyrelsens nationella riktlinjer är ett stöd för styrning och ledning som hälso- och sjukvården kan använda för att besluta om prioriteringar. 3:2 God kompetens hos omvårdnads- och den legitimerade personalen i kommunerna om pre- och posthospitalt omhändertagande Syftet är att utveckla strokekompetensen så kommunerna kan ta vid och ge stöd efter utskrivning från strokeenheten. 3:3 Ökad kunskap hos drabbade patienter och dess anhöriga Ökad kunskap hos patienter och anhöriga bidrar till ökad självständighet och höjd livskvalitet, med syftet att stärka patientens ställning. Sida 8
Målområde 4 Psykisk ohälsa Målet är att den enskilde ska vara delaktig, ha inflytande och känna välbefinnande oavsett var i vård- och stödsammanhanget han eller hon befinner sig. Insatserna ska vara av hög kvalitet, koordinerad och sammanhållna på ett sätt som gör att den enskilde inte märker av verksamhetsövergångarna. Den nära vården skall bygga på en långsiktig utvecklingsplan, evidensbaserad praktik och en gemensam kunskapsbas. Delmål 4:1 Personer med ångest, depression, stress eller en långvarig diffus smärta i rygg, axlar och nacke ska stödjas att återgå i arbete eller att förebygga sjukskrivning. Men också uppnå förbättrad fysisk och mental hälsa. Sedan 2009 har regeringen i överenskommelser genom SKL utvecklat rehabiliteringsgarantin. Huvuduppgiften med rehabiliteringsgarantin är att de diagnosgrupper som står för merpart av både korta och långa sjukskrivningar ska erbjudas utökad möjlighet till medicinsk rehabilitering för att förhindra sjukfrånvaro eller underlätta återgång i arbete Terapiformerna KBT (kognitiv beteendeterapi) och IPT (Interpersonell psykoterapi) är de terapiformer som ska erbjudas i enlighet med rehabiliteringsgarantin och omfattar samtliga vårdcentraler och Kungälvs sjukhus psykiatrimottagningar. Syftet är att påverka tankar, känslor och beteende i en positiv riktning. Unga vuxna bör prioriteras för att motverka utanförskap. 4:2 Vidareutveckla vårdprocesserna mellan huvudmännen Särskild prioritering av: - Vård och stödsamordning (VSS) - Tydliggörande av ansvarsfördelningen för utredning och bedömning av neuropsykiatriska funktionsnedsättningar - Tydliggörande av ansvarsfördelningen för utredning och bedömning av kognitiv nedsättning hos personer med lättare psykisk funktionsnedsättning Sida 9
4:3 Utveckla samarbetet för verksamheter som möter barn och ungdomar med psykisk ohälsa. Särskild prioritering av: - tidig intervention 0 6 år, - beroende unga vuxna - ungdomar med komplexa behov När det gäller barn och unga (upp till 18 år) finns regionala dokument om insatser till barn och unga (Hälso- och sjukvård för barn och unga i södra och mellersta Bohuslän, HSN 4-89-2010, HSN 7-83-2010) samt en regional överenskommelse om vårdnivåer inom regionen (Ett utvecklat samarbete Riktlinjer för verksamheter som möter barn och ungdomar med psykisk ohälsa, störning och funktionshinder, VG regionen, 2009). Västra Götalandsregionen och kommunerna i Västra Götalands län fastställde under våren 2005 Gemensamma riktlinjer för kommunerna och regionen i Västra Götaland om samverkan avseende barn och ungdom med sammansatt psykisk/psykiatrisk och socialproblematik (reviderade 2012). Riktlinjerna kallas vardagligt för Västbus. Västbus arbete sker i det konkreta arbetet med och runt det enskilda barnet. Det strategiska utvecklingsarbetet sker inom ramen för respektive kommuns lokala samarbete och i delregionala ledningsgrupper. 4:4 Gemensam kunskapsbas Syftet är att säkra god och likvärdig introduktion av nyanställd baspersonal oavsett vårdgivare samt att baspersonalen kontinuerligt kompetensutvecklas utifrån en gemensam bas. Sida 10
Målområde 5 Vård och omsorg om äldre över 65 år Målet är att den enskilde ska uppleva trygghet, säkerhet, kontinuitet, samordning, värdighet och välbefinnande oavsett var i vårdkedjan han eller hon befinner sig och oavsett vilka behov hon eller han har. Vården och omsorgen ska vara samordnad och sammanhållen, vilket innebär att hemsjukvård, äldreomsorg, primärvård och sjukhus samverkar runt de sjuka äldre. Den viktigaste uppgiften är att skjuta upp tidpunkten för att ingå i målgruppen mest sjuka äldre Regeringen har gjort en nationell satsning och Staten och Sveriges Kommuner och Landsting har en överenskommelse om en sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre. Utifrån den nationella satsningen och överenskommelsen har Regionen tagit fram en handlingsplanen med särskilt fokus på de mest sjuka äldre som SIMBA har anslutit sig till. Regeringen har avsatt statsbidrag för att berörda enheter ska ansluta sig till de kvalitetsregister som omfattar de sjuka äldre. Registrering i kvalitetsregistren är till stöd och hjälp i utveckling och förbättringen av vården i livets slutskede samt att säkerställa att vården bedrivs utifrån ett evidensbaserat perspektiv. Det ger också möjlighet att jämföra den egna verksamhetens resultat över tid med andra verksamheter. Delmål 5:1 Riskförebyggande åtgärder som bygger på ett proaktivt arbetssätt Tidig upptäckt av riskpatienter kan skjuta upp tidpunkten att bli mest sjuk äldre. Äldres fallolyckor är ett stort folkhälsoproblem som medför mycket mänskligt lidande och betydande samhällsekonomiska konsekvenser. Alla berörda bör intensifiera förebyggande insatser. Påverkbara faktorer är läkemedelskonsumtion, livsstilsfrågor och faktorer i den fysiska miljön. Fysisk aktivitet främjar hälsan och ett gott åldrande, minskar risken för till exempel högt blodtryck och åldersdiabetes samt har god effekt på det psykiska välbefinnandet. Genom att främja goda matvanor minskar risken för sjukdomsrelaterad undernäring bland äldre. Syftet är att hålla det friska friskt så länge som möjligt. Sida 11
5:2 God läkemedelsbehandling för äldre Läkemedel är en vanlig behandlingsform för äldre. I den åldrande kroppen sker förändringar som kan öka känsligheten för läkemedel. Dessutom har många äldre flera sjukdomar och besvär och använder många olika preparat samtidigt. Allt detta ökar risken för biverkningar och läkemedelsproblem. Äldres läkemedelsbehandling behöver ses över i syfte att minska läkemedelsrelaterade problem. 5:3 Medicinska och sociala insatser ska följa de nationella riktlinjerna för demensvården Inom ramen för demensvården är tidigt identifiering av personer med begynnande demens, optimalt omhändertagande ur socialt och medicinskt perspektiv för högsta möjliga livskvalitet och stöd till anhöriga av största vikt. All vård och omsorg vid demenssjukdom bör bygga på ett personcentrerat förhållningssätt. Teamarbete, utbildning, diagnostik, läkemedelsbehandling, omvårdnad, dagliga aktiviteter, boende och anhörigstöd är andra nationella rekommendationer. Syftet är stärka den demenssjukes möjligheter att få god vård av hög kvalitet samt effektiv resurshushållning oberoende av organisationsgränser 5:4 Bereda möjlighet för kroniskt svårt sjuka och patienter med behov av palliativ vård att vårdas i hemmet AVH-teamet är ett konsultativt team inom SIMBA-området som startade hösten 2007. AVH-teamet har sin organisatoriska tillhörighet på Kungälvs sjukhus och är en vårdform som bedrivs gemensamt av kommuner, primärvård och sjukhus i Ale, Kungälv, Stenungsund och Tjörn. Teamet fungerar konsultativt och övertar inte det medicinska patientansvaret. 5:5 God vård i livets slutskede God kvalitet i vård och omsorg den sista tiden i livet och ett värdigt slut är en viktig del av sjukvården och utgör ett av de nationella målen för äldreomsorgen. Registrering av dödsfall i Svenska Palliativregistret är till stöd och hjälp i utveckling och förbättringen av vården i livets slutskede samt att säkerställa att vården bedrivs utifrån ett evidensbaserat perspektiv. Det ger också möjlighet att jämföra den egna verksamhetens resultat över tid och att jämföra sig med andra verksamheter. Sida 12