Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version 14305 su/med 2018-07-20 7 Innehållsansvarig: Ann-Sofie Malvemyr, Instruktör, Thoraxintensivavdelning (annla126) Godkänd av: Helena Rexius, Verksamhetschef, Verksamhetsledning thorax (helre3) Denna rutin gäller för: Thoraxintensivavdelning BAKGRUND Som regel utförs perkutan trakeotomi då patienten har en förväntad respiratortid som överstiger en vecka. Trakeostomin har en rad fördelar i förhållande till oral- och nasal intubering: Det underlättar munvården Det blir lättare för patienten att äta och dricka Den förhindrar utveckling av heshet eftersom kanylen inte passerar stämbanden PREOPERATIV TVÄTT Tvätta med en Descutansvamp ett så stort hudområde som möjligt. Tvätta ca. 30 sek. så ett ordentligt lödder uppstår. Torka med M- tork. Upprepa tvätten ytterligare en gång. Därefter desinfekteras huden med sterila tvättork indränkta i Klorhexidinsprit 5 mg/ml. Inför varje trakeotomi rensuges munhåla och svalg av ansvarig anestesiolig som då inspekterar larynx-ingången med hjälp av laryngoskop. I samband med denna rensugning tvättas munhåla och svalg ren med Klorhexidin 2mg/ml--indränkta kompresseer och låter vätskan verka under minst 1 minut. OPERATIONSTEKNIK Metoden som används är percutan trakeotomi som innebär att man med successiv dilatationsteknik dilaterar ett hål i trakea som är tillräckligt stort för den trakealkanyl man tänkt sig. TRAKEALKANYL PORTEX BLUS/Blue Line Ultra Suctionaid. Trakeotomisetet innehåller även två innerkanyler som sparas (i plastpåse) och används då patienten spontanandas (se sid 4). Finns i storlek 7-9 mm. Kanylen har en integrerad sugkanal som löper utanpå skaftet som ger möjlighet att suga upp ansamlat sekret ovan kuff. Sugkanalen kan även användas för att tillföra syre eller luft för att en vaken patient ska kunna få till ett tal trots kuffad kanyl. HUR ANVÄNDS SUGKANALEN? För att avlägsna slem/sekret/blod används en spruta, dvs man aspirerar med hjälp av vanlig spruta. Aspirera ansamlat sekret med en 5 eller 10 ml spruta, mindre spruta får absolut inte användas då risken för att skapa ett allt för stort undertryck ökar. Aspirera minst 1 gång/arbetspass och alltid innan urkuffning. OBS!! Spola aldrig med NaCl i sugkanalen då detta kan öka risken för VAP (ventilatorassocierad pneumoni). Om sugkanal behöver spolas ren görs detta med ca 1 ml luft. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 6)
SUGKANAL FÖR TAL SUGKANALEN KAN ANVÄNDAS FÖR TAL TILL PATIENT SOM ÄR KUFFAD OCH KOPPLAD TILL VENTILATOR! För att ge patienten möjlighet att kunna tala trots att trakealkanylen är kuffad kan man tillföra syrgas genom sugkanalen. Syrgasen kommer då att passera stämbanden och patienten kan då få fram tal. Tillvägagångsätt: Sug ut all slem som samlats ovan kuff. 1. Anslut syrgasslang till sugkanal-koppling 2. Påbörja tillförsel av syrgas med ca 0.5 l/minut. Öka sakta till maximalt 6 l/minut tills bästa talkvalité uppnåtts. Låt ej gasen flöda över stämbanden för lång tid då detta kan orsaka obehag för patienten och slemhinnorna kan torka ut! Viktigt/Observera: Syrgas till suglumen får ej användas de första dygnen efter nyanlagt stoma pga risken för att syrgas kan läcka direkt ut i vävnaden och omgående ge subcutant emfysem. Läkare ska närvara första gången metoden används vid nytt stoma. Denna metod får endast tillämpas just under den korta stund patienten önskar förmedla något och läkare/sjuksköterska har patienten under uppsikt. FIXERING För att undvika att trakealkanylen ligger och skaver på huden och därmed skadar den, används en mjuk steril kompress som är gjord för detta ändamål. Kanylen fixeras med ett elastiskt skumgummiband. Det är viktigt att kanylen är väl fixerad annars finns risk för att kanylrörelser ger sår på stämband och skador på slemhinnan. BEFUKTNING Aktiv befuktning via Optiflow trakealkoppling med högt flöde är ett bra alternativ till patienter med trakeostomi som intermittent spontanandas, t ex vid ventilatorurträning. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 2 (av 6)
KUFFTRYCK STOMA RENGÖRING Kuffens funktion är att täta utrymmet mellan tuben och trakea. Därmed kan man övertrycksventilera och använda PEEP utan att luften försvinner ut genom näsa och mun. Dessutom minskar risken för aspiration och nosokomiala pneumonier. Medelblodtrycket i slemhinnan är ca 25-30 mmhg (34-41cm H2O). Därför bör man ha ett kufftryck på 25-35 cm H2O. För att förhindra mikroaspiration bör dock kufftrycket hållas 10 cm H2O över topptryck och som lägst vara 25 cm H2O. Kufftryck mäts och dokumenteras minst 1gång/pass. Första dygnet efter tracheostomi ska förbandet inte röras. Inspektion ska ske varje pass. Håll huden runt stomat ren och torr för att undvika risk för bakterie- och svampväxt. Ge akt på hudrodnad. Byte av förband, s.k. slitskompress, samt rengöring av stomat görs 1ggr/dygn med ren teknik enligt följande rutin: 1. Desinfektera dina händer och låt torka, ta på handskar. 2. Rengör stomat med Klorhexidinlösning 2 mg/ml. Ta av dina handskar. 3. Desinfektera händerna och ta på nya handskar. 4. Torka torrt med ren kompress. Viktigt att det blir ordentligt torrt, låt gärna lufttorka. 5. Applicera en ny slitskompress. 6. Vid byte av kanylband: Klargör vem som ska hålla kanylen på plats och vem som ska byta bandet. Bandet ska spännas så att det finns plats för en - max två fingrar mellan band och hals. 7. Dokumentera stomats utseende och eventuella förändringar samt dina åtgärder i Melior - under Plan för sårbehandling. Vid rodnad runt stomat kan det vara bra att lägga på en barriärfilm, Silesse, som ger en skyddande hinna. Låt torka ordentligt innan ny slitskompress sätts på plats. Vid misstanke om infektion runt stomat tas ett prov för odling. TALVENTIL ANVÄNDS TILL PATIENT SOM SPONTANANDAS För att hjälpa patienten att kommunicera används en talventil. Denna består av en klaffventil som under inandningen gör det möjligt att dra in luft såväl genom talventilen och näsa/mun men som stängs när patienten andas ut. Därmed pressas luften upp och passerar stämbanden. Se bild nästa sida! Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 3 (av 6)
Viktigt/Observera: Innan talventil placeras på trakealkanylen är det mycket viktigt att kuffen töms på luft. Om inte detta görs kan patienten inte andas ut. En livshotande situation kan uppstå. Innan urkuffning bör ev. slem ovan kuff sugas upp. OBS! Tänk på att talventilen har begränsad förmåga att fukta och värma luftvägarna vilket innebär att den bara skall användas när patienten vill prata (ca 30 min). Genom att koppla Optiflow näsgrimma under den tid talventilen används så kan patienten få en bra befuktning och syrgas. Då kopplas ingen syrgas till talventilen. Tänk på att luftvägarna fuktas mer optimalt med Optiflow. Byt regelbundet till ordinarie fukt-värmeväxlare under dagen då exempelvis patienten vilar/sover. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 4 (av 6)
JUSTERBAR TRACHEALKANYL Justerbar trakealkanyl används på TIVA främst på patienter med tjock, kraftig hals där en vanlig trakealkanyl inte räcker till. På TIVA finns justerbar trakealkanyl Uni Perc 8.0 i sterilförrådet. - Tänk på att kontrollera att det svarta strecket överst på kanylen är vänt lodrätt uppåt mot patientens haka (detta för att säkerställa att kanylens öppning är rätt riktad inne i patienten). - Kontrollera att trakealkanylen är låst med den blå armen. - Kufftrycket bör hållas mellan 25-35 mmhg. - Undvik talventil. Kuffen på en justerbar trakealkanyl är större än på en vanlig, och det finns mindre plats för luften att passera förbi. Detta kan upplevas som mycket jobbigt för patienten. OMVÅRDNAD Det samlas alltid slem i trakea, ovanför kuffen. Detta slem kan komma från bihålorna, näsan, munhålan eller magsäcken och det innehåller en stor ansamling av bakterier. Om kuffen töms på luft eller när tuben rör sig, kommer slemmet att kunna rinna vidare ned i luftvägarna. Det är mycket viktigt med god munhygien och bortsugning av slem. Hexident ges enligt munvårdsschema samt gärna innan urkuffning. Tänk även på att det är viktigt med höjd huvudända, >30 om detta är möjligt för att minska risken för regurgitation av ventrikelinnehåll och regelbundna vändningar för att motverka atelektaser( se Förebyggande av VAP ). Vid rengöring och förflyttning av patient tex. vändning bör någon hålla ett fast grepp i trakealkanyl och respiratorslangar för att undvika rörelser av trakealkanylen och risk för stämbands- och slemhinneskador. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 5 (av 6)
VENTILATORBEHANDLING Innerkanylen används i regel inte då patienten ventilatorbehandlas eftersom det då kan uppstå ventiationsproblem med förhöjda luftvägstryck på grund av den minskade innerdiametern. Regelbunden sugning i kanylen håller den fri från krustor och slem. SPONTANANDNING Innerkanylen kan med fördel användas på patient som spontanandas. Istället för att suga i kanylen skall man i första hand ta ut och rengöra den. Skälet för detta är dels att undvika att patienten får trakeit (risk vid sugning nedanför kanylslut), dels att undvika obehag och lufthunger vid sugning. Dokumentera alltid på observationskurvan att innerkanyl används! RENGÖRING AV INNERKANYL Innerkanylen sköljs ur i kranvatten. Använd speciell engångsborste, (finns i sterilförrådet) avsedd för trakealkanyl för att avlägsna ev. rester av slem och krustor. Skölj med kranvatten. Lägg därefter innerkanylen i 70% sprit (sprit för ytdesinfektion) i maximalt 2 minuter. Längre tid kan påverka materialet negativt. Skölj sedan innerkanylen noggrant med sterilt vatten alternativt steril koksaltlösning och låt den lufttorka. Innerkanylen rengörs morgon och kväll och vid behov. Vid helt nylagd trakeostomi måste innerkanylen bytas och rengöras ofta. Extra innerkanyler i olika storlekar finns i sterilförrådet. KANYLBYTE CARLENS HAKE Trakealkanyl byts endast vid behov. I samband med kanylbyte tvättas trakeostoma + mun och svalgrengöring på samma sätt som vid preoperativ tvätt, innan den nya kanylen sätts på plats. I händelse av accidentiell dekanylering kan trakealhålet hållas öppet med hjälp av Carlens hake och på så sätt underlätta andningen för patienten. Carlens hake finns i akutvagnen! Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 6 (av 6)