Oral och nasal fiberintubation på sövda, muskelrelaxerade patienter

Transkript

1 Oral och nasal fiberintubation på sövda, muskelrelaxerade patienter Förberedelser för oral fiberintubation: Lägg fram 3 saker på bordet: 1 Peang,1 Magills tång samt en liten bit grovt torkpapper (sådant som finns i de runda burkarna vid tvättställen). Magills tång och det grova pappret skall användas i de fall, sällsynt, då det inte räcker för assistenten med att hålla upp hakan i käkvinklarna utan man också måste dra i tungan. Man lyfter då upp tungan med Magillen och greppar den med det grova pappret. Det är inte ens lönt att försöka med kompress eller de rektangulära pappershanddukarna, eftersom dessa glider!!! Vi brukar ta av trachealtubens blåa nippel pga risken att skava på fiberbronkoskopet. Denna nippel måste förstås fästas på tuben innan man ansluter till Y-stycket. Därefter går man vidare och förbereder fiberskopet sålunda: 1. Sätt i el.sladden och koppla upp fiberbronkoskopet till ljuskällan. Testa att läsa texten på apparaten, fokusera okularet. 2. Ta av nippeln på tuben. 3. För över tuben på fiberbronkoskopet och fäst den högst upp med en längsgående tejp. Den blåa bakre randen på tuben skall vara baktill på fiberskopet där man med tummen reglerar fiberskopets distala böjningar. Då kommer tubens spets att finnas till höger vilket har stor betydelse när tuben senare skall föras ner förbi stämbanden (3). Det är således mycket viktigt att denna detalj utföres på rätt sätt. Dessutom: Tubens övre ända får icke pressas upp mot bronkoskopet så att tubens övre ända utvidgas. Detta kan försvåra att nippeln sedan kan få fäste. 4. Lägg fram peangen på bordet. Denna skall användas för att med ett grepp om tuben på ett säkert sätt verkligen trycka fast nippeln på tuben igen. 5. Smörj eventuellt in fiberbronkoskopet tunt med vatten eller saliv. Jag har helt slutat med silikon pga att skopet blir för glatt och därför svårt att styra. 6. Applicera anti-dimskyddet på den distala fiberskopsändan och torka löst bort överskottet av sådan vätskan med en kompress. Testa återigen att du

2 kan se texten på apparaten. Därefter lägger jag skopet på bordet så att inte saliven rinner ner (vid hängande skop) och förstör sikten igen. 7. Koppla till sugen på fiberbronkoskopet. Men, ibland, vid mycket slem, är extern sugning före effektivare. 8. Lägg fram Magills tång och det grova papperet till assistenten och berätta att han/hon skall stå framför patienten, nedanför armarna. 9. Ställ fram en fotpall till fiberintubatören. (Behöver inte alltid användas.) Ordinär sövning När alla förberedelser är gjorda preoxygenerar man och söver med Diprivan. Om det är fri luftväg och patienten är lättventilerad ger man muskelrelaxantia och väntar in muskelslappheten på sedvanligt sätt. Oral fiberintubation När man börjar sin fiberintubation är det viktigt: 1. att sängen är på allra lägsta nivå. Varför det? Därför att fiberbronkoskopet måste vara rakt och sträckt om det skall kunna regleras via vridrörelser och föras in genom stämbanden. Det är vanligt att intubatören böjer sig framåt och gör skopet svårstyrbart. Det är då assistentens uppgift att uppmärksamma detta och uppmana till att intubatören istället böjer sig bakåt för att sträcka skopet. Ibland, speciellt när det gäller korta doktorer, räcker inte detta. Dessa skall uppmanas att använda fotplatta för att komma upp i höjd. 2. Stå ev. på fotplattan. 3. Assistenten håller därefter upp patientens haka med fingrarna i käkvinklarna och öppnar munnen med tummarna på hakspetsen. Ibland (men sällsynt) räcker inte detta varför man får använda Magill's tång och räfflat papper som tidigare beskrivits. 4. Ta tag i fiberbronkoskopets distala ända med vänster tumme och pekfinger och håll denna utanför munnen. Titta i skopet och betrakta munnen, läppar och tänder. Det är jätteviktigt att börja utanför munnen!!! Bronkoskopet får icke sättas in i munnen innan man tittar i okularet; då riskerar man att omedelbart tappa orienteringen. Man skall nu kunna identifiera fem viktiga strukturer och det görs i tur och ordning: a.tungbasen, b. uvulan, c. epiglottistoppen, d. stämbanden och e. bronkialringarna.

3 5. Gå in i munnen med totalkontroll över läppar, tänder och tungbas (struktur a.). För höger tumme uppåt (så viker sig skopet bakåt mot hårda gommen för att komma runt tungbasen). Vid ingången i munnen behöver inte skopet nödvändigtvis vara rakt som vid stämbanden. Men det är viktigt att hålla sig i medellinjen!!! Detta kan man göra genom att placera vänster lillfinger på patientens kind intill munvinkeln. 6. Därefter kan det uppstå problem om det är mycket saliv kring uvulan (struktur b.). Om det är mycket saliv runt uvulan kan man naturligtvis ägna sig att suga upp denna för att få klar sikt. Jag har funnit att det bästa är att bara gå rakt igenom detta. 7. Nu bjuder sig epiglottistoppen (struktur c.) långt ner på djupet. 8. Kom ihåg: Sträckt skop!!! Ta dig ner bakom epiglottistoppen. Då bjuder sig stämbanden (struktur d.). Små rörelser med höger tumme och vrid skopet i sidled så att du passerar stämbanden. Identifiera bronkialringarna (struktur e.). 9. Gå ner så långt som möjligt i ena huvudbronken, tills tubens spets ligger nästan inne i munnen. Vid något tillfälle har jag endast gått ner till carina, varvid skopet hoppat upp ur trachea vid en oförsiktig rörelse och hela proceduren fått göras om. Undvik en liknande malör genom att gå ända ner i en huvudbronk. 10. Be assistenten lossa på tejpen. 11. Vik därefter fiberbronkoskopet i en mjuk böj åt vänster och håll det med vänster hand. Att det skall vikas åt vänster beror på att tubspetsen som ligger på höger sida då kommer att ligga ovanpå skopet och lätt glida genom stämbanden genom att trycka ner fiberskopet mot bakre larynxingången. Om man inte gör så kommer man att få svårigheter att föra tuben förbi stämbanden (den kan haka upp sig). 12. Därefter förs tuben mjukt över fiberbronkoskopet och förbi stämbanden. 13. När tuben är på plats kolla i fiberbronkoskopet att du ser carina och dra därefter ut fiberbronkoskopet. 14. Sätt på nippeln på tuben. Här kan man behöva peangen.

4 15. Anslut tub till ventilator. 16. Lägg tillbaka fiberbronkoskopet på bordet. Problemlösning Det två stora problemen med fiberintubation är 1) att man inte vet var man befinner sig och således inte vet vad man letar efter och 2) suddig bild. Problem nummer 1) löses genom övning på fler och fler patienter, nummer 2) genom ett antal strukturerade handgrepp. Vad göra om man således om man får problem med sikten och bilden blir suddig? Stå då inte handfallen och 'hoppas på bättre tider' utan här gäller resolut och snabb handling. Om man inte ser utan allt är suddigt, så skall man göra 4 saker i snabb följd: 1. Sug en lite längre stund (15-30 sekunder). Mycket saliv och slem kan vara orsaken.om inte detta hjälper: 2. Släpp höger tumgrepp för att räta ut distala ändan. (Den kan stå mot väggen). Om inte detta hjälper: 3. Dra tillbaka skopet någon - några cm. Den kan ha stått hårt mot väggen och man får överblick igen. Om inte detta hjälper: 4. Dra upp skopet helt för att rengöra det i ändan och eventuellt sätta på mera dimskydd. Alla dessa 4 åtgärder skall var genomförda inom loppet av 1-2 minuter. Börja därefter om igen. Nasal fiberintubation Härvid har man exakt samma förberedelser förutom att man måste förhindra näsblödning under proceduren. Detta är anledningen till att jag sällan sätter ner tuben i näsan innan jag med fiberskopet kommit ner i trachea och bronkerna. En näsblödning innan man kommit in med fiberskopet kan vara förödande för sikten och faktiskt omöjliggöra en lyckosam fiberintubation. Ett bra sätt att förebygga näsblödning är att via en kompress tillföra något kärlsammandragande till nässlemhinnan 1-5 minuter innan man börjar sin intubation. Även vid denna procedur är det jätteviktigt att börja utanför näsan!!! Bronkoskopet får icke sättas in i näsingången innan man tittat i okularet. Det är annars lätt att omedelbart tappa orienteringen. Gå således in i näsingången med totalkontroll över var du är. En viktig struktur som nu skall identifieras är chonkorna. Dessa upplever jag som två olika buktande slemhinneväggar som

5 står lodräta och ganska tätt. Man skall styra sig emellan dessa väggar. När man gjort detta bjuder sig plötsligt som vid den orala fiberintubationen strukturerna c) - e). För tuben genom näsan först när fiberskopet kommit på plats i trachea - huvudbronken. För övrigt följer man exakt samma schema som för oral fiberintubation. Sture Blomberg