I detta nummer: Kommentarer till Kloka Listan Vad hjälper goda råd och rätt medicin om läkemedelsordinationen inte följs Pengar till utvecklingsprojekt Läkemedelsinformatör sökes De nya läkemedelsförmånerna Boka in följande möten: 7/3 Lipidsänkarmöte 18/4 Östrogensubstitution 16/5 Psykofarmaka 30/5 Nya reumamedel Separat inbjudan kommer att skickas ut! Ansvarig utgivare Dane Jinnerot Redaktionen Dane Jinnerot Sigurd Vitols Margareta Denkert Lillemor Åhlin Läkemedelskommittén Nordöstra sjukvårdsområdet Hus 38, plan 2 182 87 Danderyd Tel: 587 53003, fax 755 8012 E-post: lakemedel@noso.sll.se Hemsida: www.noso.sll.se Kommentarer till Kloka Listan bassortiment 2002 Sigurd Vitols, klinisk farmakologi KS/DS, sekr i Läkemedelskommittén LÄKSAK s expertgrupper har enats om ett nytt bassortiment 2002. Totalt rekommenderas 214 preparat och i det följande ges skälen till de viktigaste preparatförändringarna samt övriga synpunkter. Sammanfattningsvis är följande punkter viktiga förändringar och påminnelser i Kloka Listan Bassortiment 2002. Pantoloc tillkommer som protonpumpshämmare vid sidan av Lanzo Ranitidin Recip ersätter Artonil. Överanvändning av syrahaämmande medel är vanligt vid funktionell dyspepsi. Omprövning och utsättning rekommenderas. Atenolol Nordic är den enda betareceptorblockeraren som rekommenderas vid hypertoni. Enalapril ratiopharm ersätter Enalapril Biochemie. Av statinerna är det bara Zocord och Pravachol som rekommenderas eftersom klara effekter visats på morbiditet och mortalitet med dessa medel, men ej med alternativen. Lanzo och Pantoloc rekommenderas som ulcusprofylax vid behandling med NSAID. COX-2 hämmare rekommenderas ej. Vid migrän ersätter Maxalt 10 mg Imigran som tredjehandsmedel. Pulmicort Turbuhaler/Aerosol är den enda rekommenderade inhalationssteroiden. Inhalationssteroider har tveksam effekt vid KOL. Cefadroxil NM Pharma rekommenderas som peroralt cefalosporin. Matsmältningsorganen Expertgruppen betonar åter att överanvändning av syrahämmande läkemedel är vanlig hos patienter med funktionell dyspepsi. Omprövning och utsättning rekommenderas. Pantoloc (pantoprazol) tillkommer som en andra protonpumpshämmare vid sidan av Lanzo. Läkemedlet är väldokumenterat, har alla viktiga indikationer och ger ungefär samma besparing som Lanzo. Pantoloc är en liten tablett på 20 och 40 mg och finns också för intravenös injektion. Preparatet är dessutom upphandlat till ett
mycket fördelaktigt pris för slutenvården. Ranitidin Recip ersätter Artonil på grund av ett fördelaktigare pris och är också upphandlat för slutenvården. Ranitidin Recip finns också som brustabletter som dock är dyrt och bör undvikas Expertgruppen betonar att Ranitidin Recip är ett utmärkt förstahandsval vid måttliga refluxbesvär. Vid underhållsbehandling av refluxesofagit med protonpumpshämmare bör minsta effektiva dos titreras ut. Vid obstipation ersätter Duphalac det dyrare Lactulos Pharmacia och Cilaxoral (pikosulfat) ersätter det dyrare Laxoberal. Under diagnosen obstipation rekommenderas i år också ett tredjehandspreparat, Movicol (polytylenglykol). Movicol har osmotisk effekt och används mycket inom geriatriken. Det har också indikationen fekalom. Under diarré tillkommer Loperamid Scand Pharm (kapslar) vid sidan av Dimor (tabletter). Rabattavtal finns för öppenvården för båda preparaten medan Dimor är upphandlat för slutenvården Hjärta/kärl Bland lågmolekylära hepariner tillkommer vid indikationen profylax mot venös tromboembolism vid kirurgi det väldokumenterade Fragmin (dalteparin) vid sidan av Klexane. Under trombocythämmande läkemedel rekommenderas såsom tidigare Trombyl (acetylsalicylsyra). ASA är ett välbeprövat medel och är väldokumenterat att förhindra hjärtinfarkt, ischemisk stroke och död bland patienter med arteriell kärlsjukdom. Trombyl finns i två styrkor, 75 och 160 mg. Enligt en färsk metaanalys, publicerad i BMJ, finns en tendens att den profylaktiska effekten avtar vid doser över 75-150 mg dagligen. Plavix (klopidogrel) är ett alternativ när ASA-intolerans föreligger och är cirka 50 gånger dyrare än Trombyl. Föredelarna gentemot lågdos ASA är emellertid marginella avseende både effekt och biverkningar, varför Plavix endast skall användas i speciella situationer. Generikabyten av intresse för hjärta/kärl-medel är Lasix Retard som ersätter Furix Retard, Enalapril ratiopharm som ersätter Enalapril Biochemie och Furosemid Recip som ersätter Furosemid NM Pharma. Lasix Retard och Enalapril Ratiopharm har fördelaktiga rabattavtal för öppenvården och Furosemid NM Pharma har avregistrerats. Furix inj. & tabletter, Furosemid Recip inj & tabletter samt Lasix Retard är upphandlade för slutenvården. Den stora besparingen för hjärt/kärl-medel är som tidigare användandet av Atenolol Nordic i stället för Seloken ZOC vid hypertoni vilket medför en besparingspotential på cirka 10 till 15 miljoner kronor för SLL. Kalciumantagonister rekommenderas såsom föregående år som tredjehandsmedel vid hypertoni. En metaanalys i Lancet december 2000 visade nackdelar avseende risk för hjärtinfarkt och hjärtsvikt för kalciumantagonisterna samt att det finns en stor kostnadsfördel för Enalapril ratiopharm jämfört med kärlselektiva kalciumantagonister. Bland ACEhämmarna rekommenderas Enalapril ratiopharm vid hjärtsvikt, men tidigt efter hjärtinfarkt är Triatec fortsatt rekommenderat p.g.a. bättre dokumentation vid denna indikation. Bland statinerna rekommenderas liksom föregående år Zocord och Pravachol. Nyttan med behandling är bekräftad i stora morbiditets- och mortalitetsstudier med dessa medel, men ej med alternativen. Den stora nyttan av behandlingen ses vid sekundärprevention som är kostnadseffektiv. Rekommenderad dosering enligt morbiditetsstudierna är 20-40 mg Zocord, respektive 40 mg Pravacol. Den nya stora Heart Protection study (med Zocord) visar att kolesterolnivå och kolesterolsänkning är en dålig surrogatvariabel på statineffekt. Patienter med typ II-diabetes anses ha lika stor risk som patienter med etablerad koronarsjukdom varför diabetiker är en prioriterad grupp för statinbehandling. Hud Fungoral schampo ersätts med Ketoson (fungoral) schampo p.g.a ett bättre pris och innehåller ej färgämnen eller parfym. Vid rosacea ersätts Elyzol (metronidazol) av Rosex (metronidazol) p.g.a goda kosmetiska egenskaper. Urin- och könsorgan Bland antikonceptionsmedlen har Desolett med gestagenet desogestrel försvunnit p.g.a en något högre trombosrisk. Av denna anledning rekommenderas Follimin eller Neovletta (som båda innehåller gestagenet levonorgestrel) vid förstagångsförskrivning. När systemisk effekt önskas av östrogen eller östrogen-gestagen kombinationer betonas åter att tablettbehandling är förstahandsval. Indivina (östradiol-gestagen kombination) har tillkommit vid kontinuerlig behandling eftersom den innehåller gestagenet medroxyprogesteron till skillnad från de andra rekommenderade preparaten som innehåller noretisteron. Endokrinologi P.g.a. liten användning har Humulin insulinerna utgått och Insuman serien har tillkommit i form av 2
Insuman Rapid, Insuman Basal och Insuman Comb. Det billigare Metformin GEA (rabattavtal och upphandlat för slutenvård) ersätter Metformin Alpharma. Infektionssjukdomar Under övriga antibiotika har Cefalexin Scand Pharm utgått och ersatts med Cefadroxil NM Pharma (rabattavtal och upphandlat för slutenvård). De peroroala cefalosporinerna cefalexin och cefadroxil har nästan identiskt antibakteriellt spektrum och de farmakokinetiska skillnaderna är försumbara. Den helt dominerande användningen av cefadroxil är i form av det dyra preparatet Cefamox. Eftersom Cefalexin Scand Pharm fick ett dåligt genomslag vid förra rekommendationen byts nu till Cefadroxil NM Pharma som har alla beredningsformer och det förmånligaste rabatterbjudandet. En tiodagarskur (500 mg x 2) med Cefadoxil NM Pharma respektive Cefamox kostar ca. 137 kr respektive 191 kr. Cefadroxil NM Pharma rekommenderas vid recidivtonsillit, som alternativ vid sårinfektioner samt vid uvi hos barn och gravida. Rörelseapparaten Under osteoporos tillkommer bisfosfonaten Optinate (risedronat) som har likvärdig frakturdokumentation som Fosamax. För äldre kvinnor och kvinnor med hög frakturrisk tillkommer i andra hand östrogenreceptormodulatorn Evista (raloxifen) när östrogenterapi är olämplig. Dokumentation för att förhindra frakturer finns dock bara för kotfrakturer. Smärta/inflammation Under neuropatisk smärta rekommenderas Tramadol GEA (förmånligt rabattavtal och upphandlat för slutenvård) istället för Tradolan som utgår. Det bör observeras att Tramadol bara rekommenderas under diagnosen neuropatisk smärta, där relativt god dokumentation för effekt finns. Nervsystemet Den stora nyheten under rubriken migrän är att tredjehandsmedlet Imigran ersätts av triptanen Maxalt (rizatriptan). En helt färsk metaanalys över orala triptaner i Lancet visade att rizatriptan 10 mg har en bättre effekt än Imigran 100 mg. Biverkningsmässigt var Maxalt 10 mg likvärdig med Imigran 100 mg, som fortfarande dominerar förskrivningen. Besparingspotentialen vid övergång från Imigran 100 mg till Maxalt 10 mg är 10 miljoner kr per år för SLL. Under affektiv sjukdom har fluoxetinpreparatet Seroscand ersatts med Fluoxetin ratiopharm (rabattavtal och upphandlat för slutenvård ) som har en något högre besparingspotential och ett bättre namn. Det har varit svårt att associera namnet Seroscand till fluoxetin. Andningsorganen Under inhalationssteroider utgår Beclomet Easyhaler, då expertgruppen inte sett några fördelar med detta preparat och det dessutom inte är billigare. Likaså utgår Flutide Diskus som tidigare varit upptaget för barn. Vid luftflöden under 30 l/minut bör inte pulverinhalator väljas. För små barn är därför aerosol (Pulmicort) med spacer (Nebunette) lämpligast. För patienter i övrigt, där tveksamhet råder rörande patienters möjligheter att tillgodogöra sig läkemedel via Turbohaler, bör annat pulverinhalationssystem väljas. Expertgruppen har bedömt att flutikason inte har några fördelar jämfört med budesonid avseende effekt eller biverkningar. Kostnadsbilden är också betydligt högre för flutikason, varför detta läkemedel ej rekommenderas. Expertgruppen betonar också att värdet av inhalationsteorid vid KOL är tveksam. Noggrann utvärdering efter någon månads behandling inför beslut om fortsatt långtidsanvändning är befogad. Kostnaderna för inhalationssteroider vid KOL kan motsvara 25-30 miljoner kronor/år inom SLL. Som tidigare betonats rekommenderar expertgruppen inte kombinationspreparaten inhalationssteroid/långverkande β 2 -stimulerarare. Kombinationspreparaten kan lättare inspirera till slentrianmässig användning av långverkande β 2 - stimulerarare och användning av singelpreparaten ger större flexibilitet i dosering och bättre anpassning till patientens rådande lungfunktion. Studier talar dessutom för minskad akuteffekt av kortverkande β 2 -stimulerarare när kronisk användning av långverkande β 2 -stimulerarare ges. Under kronisk bronkit ersätter Acetylcystein NM Pharma Viskoferm. Med acetylcystein har en viss positiv effekt visats när det gäller exacerbationsfrekvensen vid KOL. Någon övertygande slemlösande effekt av peroralt acetylcystein har inte visats och medlet bör följdaktligen inte förskrivas till andra patientgrupper i detta syfte. 3
Bland nasala steroider rekomenderas som tidigare Budesonid Scand Pharm som har ett mycket fördelaktigt pris och rabattavtal. Preparatet är också upphandlat för slutenvården. Budesonid Scand Pharm finns dessutom i två styrkor, 50 och 100 mikrogram/dos och det kan ses som en fördel att det finns en svagare styrka, eftersom utvecklingen går mot lägre doseringar. Ögon Vid allergisk konjunktivit tillkommer i andra hand Emadine (emedastin) som är en histamin H1- antagonist med snabb insättande effekt vid allergisk konjunktivit. Det kan användas som komplement till natriumkromoglikat. Vad hjälper goda råd och rätt medicin till låg kostnad om inte läkemedelsordinationen följs? Kerstin Eriksson, informationsapotekare, apoteket, Svalan Arbetsgruppen för bättre läkemedelsanvändning (ABLA) publicerade i december 1999 en rapport Förbättrad läkemedelsanvändning genom bättre följsamhet till läkemedelsordinationen. Förslag till gemensamma mål för läkare, sjuksköterskor och farmaceuter (ABLA I). I ABLA I kartlades problemen kring följsamheten. Cirka 5000 publikationer som beskriver patienters följsamhet till läkares ordinationer och/eller försök att förbättra den genom olika interventioner gicks igenom. Det visar sig att korta behandlingar ger bättre följsamhet till ordinationen än långa. Redan efter 10 dagar sjunker följsamheten. Störst är problemet vid förebyggande behandling av sjukdomar utan tydliga symtom och som pågår under lång tid. Några författare hävdar att 1/3 av patienterna har hög följsamhet till ordinationen, 1/3 är följsamma ibland och 1/3 är aldrig följsamma. Följsamheten är dålig även vid svåra och livshotande sjukdomar. Slutsatsen av litteraturgenomgången är att det är rimligt att som allmän bedömning räkna med att följsamheten vid långtidsmedicinering i genomsnitt är högst 50%. I de fall effekten av patientens oföljsamhet har kunnat mätas tyder data på att oföljsamhet är starkt knutet till ökad sjuklighet. 1994 uppskattades i USA den totala kostnaden för drug related morbidity, vilket anges omfatta alla situationer då en läkemedelsterapi av någon anledning misslyckas. Slutsatsen blev att för varje dollar som lades ut för läkemedel, lade man också en dollar för att täcka de kostnader, som brister i läkemedelsanvändningen orsakade. Generella studier av de totala kostnaderna i Sverige för felaktig läkemedelsanvändning finns inte men man kan antaga att det finns en likhet i förhållan- dena. Läkemedelskostnaderna var under år 2001 omkring 26 miljarder kr. Det är inte orimligt att antaga att kostnaderna för brister i läkemedelsanvändningen (drug related morbidity) är i storleksordningen 20 miljarder kr per år och att en stor del av dessa orsakas av brister i patienternas läkemedelsanvändning. Hösten 2000 tillsatte Landstingsförbundet Arbetsgruppen för bättre läkemedelsanvändning (ABLA II). Gruppens uppdrag: Arbetet ska syfta till att implementera ABLA-rapportens mål i hälsooch sjukvårdens verksamhet och skapa engagemang för följsamhetsfrågor. I september 2001 kom arbetsgruppens rapport Mindre sjukdom och bättre hälsa genom ökad följsamhet till läkemedelsordinationerna kallad ABLA II. De flesta aktiviteter som gjorts för att förbättra följsamheten och som dokumenterats i litteraturen har varit riktade mot patienten. De mål som beskrivs i ABLA I och de aktiviteter som beskrivs i ABLA II är riktade mot läkare, sjuksköterskor och farmacevter. De gemensamma mål som föreslås för läkare, sjuksköterskor och farmacevter är: 1. Se patienten som partner förverkliga varje patientens aktiva medverkan och del i behandlingen. Det är nödvändigt att uppnå ett aktivt engagemang och delaktighet i ansvaret för genomförandet av behandlingen. Det är patienten som dag efter dag bestämmer om han/hon ska ta medicinen eller inte. Det finns inget annat val än att ta hänsyn till patientens åsikt. 4
2. Vid ordination och uppföljning av läkemedelsbehandling ta reda på patientens erfarenhet av och inställningen till sin sjukdom och dess behandling samt säkerställ att patienten vet varför och hur ordinerade läkemedel ska användas. 3. Professionerna som partners utveckla förståelse för varandras funktioner, samverka och nyttja varandras kompetens kring läkemedel för att stärka patientens aktiva del i behandlingen. Ingen professionell grupp (läkare, sjuksköterskor, farmaceuter) har alla svar och lösningar på de problem som patienterna har. Samverkan mellan läkare, sjuksköterskor och farmaceuter är viktig för att stärka patientens aktiva del i behandlingen. I ABLA II förslås en rad aktiviteter för att implementera målen: För att sprida information om graden av oföljsamhet, dess konsekvenser och de tre gemensamma målen föreslås en nationell affischkampanj under två år. Affischer anslås i alla personalutrymmen inom sjukvård och apotek. Analogt med att läkemedelskommittéerna har terapigrupper föreslås att varje kommitté inrättar en egen följsamhetsgrupp som på olika sätt agerar för att förbättra följsamheten. Följsamhetsgrupperna inom läkemedelskommittéerna bör etablera ett samarbete med de lokala patientföreningarna för att få den feedback som dessa kan ge till gruppens arbete, och för att förslag från patientföreningarna ska kunna föras vidare i vården. Det är patienterna som har kunskaper om svårigheterna att följa läkemedelsordinationerna. Ett system bör skapas där förskrivare och närliggande apotek har regelbundna genomgångar av de interventioner som apoteken gjort i relation till de recept som varje förskrivare utfärdat. Omkring 30% av kunderna med recept på apotek har enligt egen bedömning problem med sin läkemedelsterapi. utveckla metoder så att den enskilde läkaren eller vårdcentralen kan mäta följsamheten hos de egna patienterna. En svensk websida bör skapas som motsvarar den engelska www.concordance.org Följsamhet till läkemedelsordinationen bör vara en tydlig programpunkt vid de kommande årens Läkemedelskongress, Svenska Läkarsällskapets Riksstämma etc. En förbättrad följsamhet är av särskild vikt för en lyckad terapi. Ett långsiktigt mål bör vara att alla läkare, sjuksköterskor och farmacevter under grundutbildning får utbildning om oföljsamhet, dess konsekvenser, om concordance/samsyn och de tre målen. FOU-projekt av de hälsomässiga och ekonomiska konsekvenserna av oföljsamheten föreslås också. För att nå målen krävs ett långsiktigt förändringsarbete och attitydförändringar hos läkare, sjuksköterskor och farmacevter. Det arbetet bör starta nu. Det är dags att agera d.v.s. gå från ord till handling. Rapporten (ABLA II) är publicerad på Läkemedelsprojektets hemsida www.lf.se/lakemedel. Arbetsgruppen för förbättrad läkemedelsanvändning (ABLA II) har haft följande sammansättning: Thomas Ihre (Svenska Läkarsällskapet), Karin Kjellgren (Göteborgs Universitet), Gabriella Kollander-Fållby (Svenska Kommunförbundet), Frans Rücker (Läkemedelskommittén, Visby), Åke Schwan (Läkemedelskommittén, Uppsala), Annika Hansson (Apoteket AB), J.Lars G. Nilsson (Stiftelsen NEPI), Inger Lundkvist (Landstingsförbundet) och Mikael Svensson (Landstingsförbundet). Det bör vara en naturlig del i ett kvalitetsarbete att kunna mäta och förbättra en låg följsamhet. Forskningsprojekt föreslås för att 5
Pengar till utvecklingsprojekt Landstingsförbundet har beslutat att även under 2002 ekonomiskt stödja projekt, studier och utvecklingsarbete som läkemedelskommittéerna vill driva inom läkemedelsområdet, ett enskilt projekt kan finansieras med 400 000 tkr kronor per år. Kommittéerna står för 25 % av finansieringen. Läkare, tandläkare, apotekare och sjuksköterskor får ansöka. Projekten ska godkännas av läkemedelskommittén. Det kan röra sig om studier angående biverkningar, epidemiologi, hälsoekonomi, begränsade kliniska prövningar, fortbildning m.m. Resultatet av projekten ska offentliggöras. Sista ansökningsdagar för medel från Landstingsförbundet är 1 april och 1 oktober. Ansökan bör ha inkommit senaste 1 mars respektive 1 september till Läkemedelskommittén för att hinna bedömas. Information och ansökningsblankett finns på Landstingsförbundets hemsida www.lf.se/lakemedel. Du ka också skicka e-post till oss. Vill du bli läkemedelsinformatör? Läkemedelskommittén söker dig som är intresserad av att arbeta med information inom läkemedelsområdet. Du är färdig specialist, gärna i allmänmedicin. Vi förutsätter att du har ett genuint läkemedelsintresse och för lämplig person kommer arbetet att innebära stora möjligheter till vidareutbildning inom läkemedelsområdet. Huvuduppgiften blir att informera om och föra dialog kring läkemedel med öppenvårdsläkare, framför allt husläkare inom Nordöstra sjukvårdsområdet. Arbetet sker vanligen tillsammans med klinisk farmakolog eller informationsapotekare. Vår målsättning är att ha en informationsläkare i varje kommun, detta för att uppdraget inte ska kännas allt för betungande. Vi är beredda att diskutera olika lösningar vad gäller anställningsförhållanden. För mer information, kontakta Dane Jinnerot, ordf i Nordöstra läkemedelskommittén, telefon 08/587 53082, e-post: dane.jinnerot@noso.sll.se eller Sigurd Vitols, tel 517 73806, e-post: sigurd.vitols@ks.se. De nya läkemedelsförmånerna, Dane Jinnerot, ordf läkemedelskommittén regeringens proposition 2001/ 02:63 I propositionen finns fyra viktiga förslag: Pris och subvention bestäms av nya läkemedelsförmånsnämnden En ny självständig myndighet inrättas med uppgift att ansvara för beslut rörande subventionering och prisreglering. Läkemedel föreslås kunna ingå i förmånerna endast om de uppfyller vissa kriterier, t.ex. med avseende på kostnadseffektivitet och mariginalnytta. Man föreslår att nämnden på liknande sätt även får i uppgift att gå igenom nuvarande läkemedelssortiment. Arbetsplatskod krävs för subvention En förutsättning för att läkemedel ska ingå i förmånerna är att receptet är försett med uppgift som identifierar arbetsplats. Detta innebär att man inte skulle ha möjlighet att förskriva läkemedel om man är pensionär eller skriver recept på sin fritid. Inom SLL pågår f.n. diskussioner om hur frågan ska lösas. Generisk substitution på apoteken Läkemedel som lämnas ut mot recept ska bytas ut mot billigaste utbytbara läkemedel som finns tillgängligt på det enskilda apoteket. Förskrivaren kan motsätta sig utbyte, av medicinska skäl. Patienten kan också motsätta sig ett byte, men får då betala mellanskillnaden i pris mellan det förskrivna läkemedlet och billigaste alternativ. Inom LÄKSAK driver man frågan att ett utbyte bör ske till preparat rekommenderade i Kloka Listan. Läkemedelsförråd i särskilda boendeformer Landstingen får besluta om att inrätta läkemedelsförråd i särskilda boendeformer. Landstinget ska svara för kostnaden. Förslaget avses också gälla den som får landstingsfinansierad hemsjukvård. Förändringarna föreslås träda i kraft 2002-10-0l. Kommentar Det som direkt påverkar dig som förskrivare är förslaget om obligatoriska arbetsplatskoder. Förslaget kommer med största sannolikhet att godkännas. Den som idag inte använder arbetsplatskoder på sina recept bör alltså ordna detta så fort som möjligt. Kontakta oss gärna för närmare besked. 6