Endokardit Kirurgisk behandling

Endokardit Kirurgisk behandling Docent, Överläkare Tema Hjärta och Kärl Karolinska Universitetssjukhuset

Översikt Indikationer Svenska studier Endokardit team Operationsteknik 2

Indikationer för kirurgi vid endokardit Vem skall opereras och när? 3

Indications and optimal timing of surgery 1. Heart failure 2. Uncontrolled infection 3. Prevention of embolism 4

Indications and timing of surgery Left-sided native and prosthetic valve endocarditis 1. Heart failure Emergency Urgent Within 24 hours Within a few days 5

Indications and timing of surgery Left-sided native and prosthetic valve endocarditis 1. Heart failure Heart failure is the most frequent and severe complication of infective endocarditis. Unless severe co-morbidity exists, the presence of heart failure indicates early surgery in patients with native valve endocarditis. 6

Indications and timing of surgery Left-sided native and prosthetic valve endocarditis 2. Uncontrolled infection Emergency Urgent Elective Within 24 hours Within a few days After at least 1 2 weeks of antibiotic therapy 7

Indications and timing of surgery Left-sided native and prosthetic valve endocarditis 2. Uncontrolled infection Uncontrolled infection is most frequently related to perivalvular extension or difficult-to-treat organisms. Unless severe co-morbidity exists, the presence of locally uncontrolled infection indicates early surgery in patients with native valve endocarditis. 8

Indications and timing of surgery Left-sided native and prosthetic valve endocarditis 3. Prevention of embolism Emergency Urgent Elective Within 24 hours Within a few days After at least one or two weeks of antibiotic therapy 9

Indications and timing of surgery Left-sided native and prosthetic valve endocarditis 3. Prevention of embolism Early surgery reduces embolic events! Neurological complications and infective endocarditis 10

Management of neurological complications 11

12

Update 2017 AHA/ACC: Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease 13

Indications and timing of surgery Left-sided native and prosthetic valve endocarditis 3. Prevention of embolism Symptomatic neurological events develop in 15 30% of all patients with IE and additional silent events are frequent. Stroke (ischaemic and haemorrhagic) is associated with excess mortality. Rapid diagnosis and initiation of appropriate antibiotics are of major importance to prevent a first or recurrent neurological complication. After a first neurological event, cardiac surgery, if indicated, is generally not contraindicated, except when extensive brain damage or intracranial haemorrhage is present. 14

Indications for surgical treatment of right-sided infective endocarditis Surgical treatment should generally be avoided in right-sided native infective endocarditis, but should be considered in the following situations: 15

16

Några svenska studier 17

7603 individuals and 7817 episodes of IE during 1997 2007 18

Incidens och 30-dagars mortalitet 19

Överlevnad op eller ej op NVE op 881 PVE op 109 NVE ej op 5257 PVE ej op 781 20

Slutsatser 30 dagars mortalitet efter endokarditdiagnos ca 10% vilket är en låg siffra i eninternationelljämförelse. 5-års överlevnad klart sämre jämfört med åldersmatchad normalbefolkning, särskilt hos patienter yngre än 65 år samt hos IV missbrukare 21

22

Stockholm: 252 patienter 2002-2012 23

Överlevnad Stockholm NVE och PVE 24

Jämförelse Stockholm och Cleveland Clinic Stockholm (252 pat) à30-d mortalitet NVE: 12% PVE: 14% à5-y survival NVE: 75% PVE: 65% Cleveland Clinic (428 pat) à30-d mortalitet NVE: 5.6% PVE: 13% à5-y survival NVE: 70% PVE: 70% 25

Har vi blivit bättre? 1 jan 2013 30/4 2017: 165 operationer Antalet operationer per år ökar och senaste ca 5 åren genomgick ca 40-45 patienter op för endokardit i Stockholm per år jmf med ca 25 per år under 2000-talet 30 dagars mortaliteten har minskat och är nu 7,2% Motsvarande siffra i Sverige är 7,6% 26

Prosthetic valve endocarditis after surgical aortic valve replacement Glaser N, Jackson V, Holzmann MJ, Franco-Cereceda A, Sartipy U. Circulation 2017;136:329-331 27

Prosthetic valve endocarditis after surgical aortic valve replacement Glaser N, Jackson V, Holzmann MJ, Franco-Cereceda A, Sartipy U. Circulation 2017;136:329-331 Risk för protesendokardit: Ca 1% första året Därefter är risken ca 0,5% per patient och år Risken förefaller vara högre för patienter som erhållit en bioprotes. 28

Prosthetic valve endocarditis after surgical aortic valve replacement Glaser N, Jackson V, Holzmann MJ, Franco-Cereceda A, Sartipy U. Circulation 2017;136:329-331 29

Prosthetic valve endocarditis after surgical aortic valve replacement Glaser N, Jackson V, Holzmann MJ, Franco-Cereceda A, Sartipy U. Circulation 2017;136:329-331 30

Vilka situationer/patienter är knepiga? Vi har behandlingsriktlinjer och vårdprogram För den enskilda patienten med komplicerad sjukdom krävs ofta multidiciplinära team (MDT) konferenser 31

Svårigheter att få kontakt med hjärtkirurg? Går ej att nå per telefon Svarar i telefon men har inte tid att prata Svarar i telefon och kan prata men måste konsultera mer erfaren kollega och ringer sedan inte upp igen Olika svar/besked beroende på vem man talar med Etc etc 32

Nya Karolinska nya idéer 33

Endokardit team? The present Task Force on the management of IE of the ESC strongly supports the management of patients with IE in reference centres by a specialized team (the Endocarditis Team ). The main characteristics of the Endocarditis Team and the referring indications are summarized in Tables 8 and 9. 34

Endokardit team? 35

Operationsteknik 36

Median sternotomi 37

ECC - översikt 38

Standardkanylering 40

Klaffkirurgi Aortaklaffen Oftast pga stenos (förträngning) Ersätts vanligen med konstgjord klaff Mitralisklaffen Oftast pga insufficiens (läckage) Kan ofta repareras 41

Aortaklaffkirurgi - protestyper Mekanisk protes (<65 år) + hållbarhet - Livslång antikoagulantiabehandling Biologisk protes (>65 år) + Antikoagulantiabehandling max 2-3 mån (om alls) - Begränsad hållbarhet risk för reoperation 42

Guidelines for the management of valvular heart disease 43

Nishimura RA, Gentile F, Bonow RO. Guideline Update on Evaluation and Selection of Prosthetic Valves. JAMA Cardiolgy. 2018 44

Aortaklaffproteser 45

Degeneration av bioprotes 47

Aortaroten och aorta ascendens 48

Aortaroten och aorta ascendens Aneurysm i aorta ascendens Aneurysm i aortaroten 49

Kirurgiska behandlingsalternativ Vad finns i verktygslådan? Klaffbyte à Biologisk eller mekanisk klaffprotes Sternotomi eller minimalinvasiv operation Klaffplastik Byte av aorta ascendens à Suprakoronart graft Byte av aortaroten/ascendens klaffprotes (biologisk eller mekanisk) à Compositegraft Klaffbevarande ersättning av aortaroten à David operation TAVI - Perkutan klaffintervention? 50

Aortaklaffoperation 51

Klaffproteser: implantation 52

Aortaklaffoperation

Minimalinvasivt aortaklaffbyte Perceval Intuity Elite 54

Byte av aortaroten och ascendens med klaffbärande kärlprotes (mekanisk ellerbiologisk) Compositegraft Homograft 55

Byte av aortaroten och ascendens med klaffbärande kärlprotes (mekanisk ellerbiologisk) Compositegraft 56

Valve Sparing Aortic Root Replacement (David Procedure) 57

TAVI: Transcatheter Aortic Valve Intervention 58

TAVI: Transcatheter Aortic Valve Intervention CoreValve Sapien 59

TAVI: Transcatheter Aortic Valve Intervention Utmärkt behandlingsalternativ vid aortastenos à Äldre patienter > 80 år (>75 år?) à Hög operationsrisk pga komorbiditet Ej aktuellt vid endokardit!! 60

Mitralisklaffen

Mitralklaffplastik 62

Mitralklaffplastik 63

Utbredning och typ av lesion Valvulär Vegetation Infekterad substans i anslutning till nativ klaff eller protes Perforation, destruktion av klaffvävnad Diskontinuitet av endokardiell vävnad Protesavlossning Diskontinuitet mellan protes och endokard 64

Utbredning och typ av lesion Perivalvulär och infiltrativ utbredning Nativ klaffendokardit (10-40%), protesendokardit (56-100%) Abscess Perivalvulär kavitet med nekros och purulent material som inte kommunicerar med blodcirkulationen Pseudoaneurysm Fistel Perivalvulär kavitet som kommunicerar med blodcirkulationen Kommunikation mellan två kaviteter pga perforation 65

Vegetation på aortaklaffen 66

Biologisk klaffprotes 67

Perivalvular abscess 68

Protesendokardit 69

Double valve replacement and reconstruction of the intervalvular fibrous body 70

Double valve replacement and reconstruction of the intervalvular fibrous body 71

Double valve replacement and reconstruction of the intervalvular fibrous body 72

Double valve replacement and reconstruction of the intervalvular fibrous body 73

Double valve replacement and reconstruction of the intervalvular fibrous body 74

Strategi Komplett och radikal excision av all infekterad vävnad Ibland endast klaffprotes Ibland omfattande och komplex rekonstruktion 75

Tack för uppmärksamheten! 76