Dok-nr 13153 Författare Version Birgitta Zdolsek, överläkare, Kvinnokliniken ViN 2 Godkänd av Giltigt fr o m Katri Nieminen, överläkare/läkarchef, Kvinnokliniken ViN 2018-09-21 Trombosprofylax under graviditet, förlossning och postpartum Lokalt Kvinnokliniken ViN Venösa tromboemboliska komplikationer (VTE) är en av de enskilt största orsakerna till maternell död under graviditet (incidens 1-2 per 100 000 graviditeter). I Sverige är förekomsten av VTE 13/10 000 graviditeter, varav hälften inträffar under graviditeten och hälften under de första 12 veckorna efter förlossningen. Kvinnor som under graviditet anses ha ökad risk för VTE bör informeras om livsstilsfaktorer (livsstilsråd) som minskar risken för insjuknande: Regelbunden motion (halverar risken) Hålla vikten (optimalt BMI<25) Avstå rökning Vid risksituation (t.ex. långa resor, immobilisering): använda stöd- (köper själv) eller kompressionsstrumpor (via vårdcentral) och ställningstagande till lågmolekylärt heparin (LMH) tex ifall fraktur med gipsbehandling, strängt sängläge eller inlagd under graviditet pga tex hyperemesis, efter operation eller annan orsak som resulterar i sängläge/påverkan på rörelseförmågan. Vid BMI 40 rekommenderas stödstrumpor från tidig graviditet. När barnmorska får kännedom om att en kvinna med tidigare VTE är gravid, sätts patienten så snart som möjligt upp för konsult/planeringsrond (MVCK) för initial planeringen. Läkarbesök bokas också utifrån planeringen. Utredning avseende trombofili under graviditet Kvinnor med hereditet för VTE (förstagradssläkting som insjuknat före 50 års ålder eller flera förstagradssläktingar): antitrombin, protein C, Protein S, APC resistens (FV Leiden), protrombingenmutation och homocystein om detta inte gjorts tidigare. Vid tidigare VTE hos den gravida kvinnan och ej utredd: antitrombin, protein C, Protein S, APCresistens (FV Leiden), protrombingenmutation och homocystein samt lupus antikoagulans, förekomst av antikroppar mot kardiolipin- och beta2 glykoprotein. Vid Antifosfolipidsyndrom:lupus antikoagulans, antikroppar (IgG, IgM) mot kardiolipin och beta2glykoprotein kontrolleras vid varje graviditet för att få vetskap om risknivå (ökar ju högre värde). Beslut om utredning tas av barnmorska vid inskrivningssamtalet. Vid tveksamhet om indikation för utredning föreligger, tas beslut av läkare via konsult/planeringsrond (MVCK).
Normala provsvar signeras av barnmorska, medan avvikande provsvar läggs för bedömning till läkare (konsult i anslutning till läkarmottagning på Kvinnohälsan). Om protein S varit sänkt under graviditet och omkontroll rekommenderas: görs på efterkontrollen. Protein S är dock det enda av trombosutredningsproverna som kan påverkas av amning. Ifall amning och fortsatt sänkt Protein S vid efterkontrollsprovtagningen, bör detta omkontrolleras efter avslutad amning. Handläggning av gravida kvinnor med trombosprofylax under graviditet Trombosprofylax med normaldos LMH När patienten ringer i första trimestern till KK, ska patienten bokas till Gynmottagningen i ca gravvecka 7+ för läkarbesök med livsstilsinformation, vaginalt ultraljud (intrauterin graviditet ska ses) provtagning (APTT, PK, Kreatinin, ALAT och blodstatus) och insättande av trombosprofylax. Ifall senare, ska patienten få en snar tid till läkare på KH/Förlossningen. Handläggning som ovan. Undantag: Om patienten har en anamnes på VTE i mycket tidig graviditet eller massiv lungemboli/hög utbredd VTE, insättes hon på LMH så snart graviditeten är känd. Det innebär att man vid insättningen av LMH eventuellt ännu ej hunnit se en intrauterin graviditet. I samråd med koagulationsjour, ställningstagande till ultraljud för utgångsstatus/kartläggning efter tidigare hög utbredd VTE. Trombosprofylax med högdos-regim LMH Gravida kvinnor som skall påbörja trombosprofylax enligt högdos-regim skall bokas till specialist/överläkare på KH/Förlossningen inom ett par dygn. Sätt upp på planeringsrond (MVCK) för kännedom så tidigt i graviditeten som möjligt. I MHV2 dokumenteras vilket typ och dos av trombosprofylax som används. I MHV3 dokumenteras tidpunkten för när trombosprofylax ges. Läkarbesök planeras även i graviditetsvecka ca 32-36 för graviditets- och förlossningsplanering, ställningstagande till hur länge trombosprofylaxen skall fortgå, behov av eventuell induktion (om möjligt spontan start) och tidpunkt för denna samt vilken typ av smärtlindring som kan erbjudas. Behandling av pågående VTE hos gravid kvinna sköts i samarbete mellan Kvinnohälsan och Koagulationsmottagningen på US. Riskbedömning för VTE i samband med graviditet Risken för VTE beräknas enligt tabell 1 vilket också är vägledande för vilken trombosprofylax som rekommenderas enligt tabell 2. LMH ges vanligtvis i bukväggen. Farmakologisk behandling bör kombineras med kompressionsstrumpor. Det finns svagare riskfaktorer som inte beaktas i denna tabell, tex flerbörd, varicer, lågt albumin, icke-solare och stor blödning. Risken för VTE ökar för rökare med 20 % och ökar med antalet cigaretter/dag. Med annan större riskfaktor menas mycket stark hereditet, cancer eller behandlad cancer, större kirurgi mm. Individualiserad bedömning bör tillämpas.
Tabell 1 Riskpoäng för VTE adderas till ett riskscore 1p 2p 3p 4p Mycket hög risk Riskökning 5 ggr 25 ggr 125 ggr 10% absolut risk Heterozygot FV Leiden Protein S brist Homozygot FV Leiden Tidigare VTE Mekanisk hjärtklaff Heterozygot protrombingenmutation Protein C brist Homozygot protrombingenmutation Antifosfolipidsyndrom utan VTE² Kontinuerlig antikoagulantia Övervikt BMI 30 vid Antitrombinbrist*** inskrivning Ålder >40 år Dubbelmutation Ovariellt överstimulerings Upprepade tromboser/vte Syndrom (OHSS) som kräver intervention och/eller sjukhusvård³ Immobilisering tex gipsbehandling eller strängt sängläge VTE hos förstagradssläkting Antifosfolipidsyndrom med <50 år VTE² Homocystein>8µmol/L under graviditet Inflammatorisk tarmsjukdom Preeklampsi ¹ Ablatio ¹ Sectio¹ Blodtransfusion¹ Annan större riskfaktor ¹ Riskfaktor endast postpartum ²Tillägg av lågdos ASA 75mgx1 ³Rekommenderas profylax tom grav.v 13 och till dess symptomen gått i regress 4 Vid måttlig hyperhomocysteinemi ges behandling med folsyra ( 1-5 mg/dygn) och eller Vitamin B 12 och B6 i samråd med endokrinolog.
Tabell 2 Handläggning baserat på riskscore 1 riskscore 2 riskscore 3 riskscore 4 riskscore Mycket hög risk Högdosprofylax: Ingen åtgärd Postpartum normaldosprofylax minst 7 dagar samt korttidsprofylax i samband med tillfällig riskfaktor Postpartum normaldosprofylax minst 6 veckor Antepartumprofylax normaldosprofylax från tidig graviditet samt postpartum minst 6 veckor. Snar kontakt med koagulationskonsult. Upprepade VTE, pågående oral antikoagulation, vid sequele efter tidigare VTE samt vid hereditär antitrombinbrist ska behandling helst ges före konception eller så snart graviditet konstaterats.
Provtagning vid trombosprofylax APTT, PK-INR, blodstatus, Kreatinin, ALAT kontrolleras före start. TPK kontrolleras 1 vecka efter start av profylax för att utesluta heparininducerad trombocytopeni. Normaldosprofylax (vid riskpoäng 2-4 ): Ges i endos/dag, Anti-FXa kontrolleras enbart på kvinnor med ingångsvikt >90 kg, vid onormal viktuppgång under graviditeten och/eller vid komplikationer. Ev kontroll av anti-fxa utförs som toppvärde 3 h efter given injektion när profylax givits i 2 veckor. Anti-FXa 0.20-0.45 E/ml eftersträvas. Vid behov av justering av dos minskas eller höjs denna stegvis med en halv normalprofylaxdos. Ny kontroll av anti-fxa efter dosändring utförs efter 1-2 veckor. Om subterapeutiska nivåer av Anti-FXa, graviditetskomplikationer eller om patientens anamnes innefattar utbredd/atypisk eller nyligen VTE kan koagulationskonsult US dagtid vardagar tillfrågas om råd. Vid mindre brådskande ärenden, remiss i Cosmic till Koagulationsmottagningen, US. Dosering av normaldosprofylax LMH Kroppsvikt (kg)* Tinzaparin (Innohep) Dalteparin (Fragmin) <90 4500 5000 90 8000 ** 7500 ** *Inskrivningsvikt på mödrahälsovården ** Initialdoser Högdosprofylax (vid mycket hög risk ): Initieras i tidig graviditet av läkare på Kvinnohälsan/Förlossningen i samråd med Koagulationsmottagningen. Ges som tvådosförfarande. Vid insättande av högdosprofylax ska telefonkontakt tas och remiss skickas till Koagulationsmottagningen, som sköter dosering och provtagning vidare. En nivå på 0,1 0,2 E/ml före injektion (dalvärde) eftersträvas vanligen. Läkarbesök planeras även i graviditetsvecka ca 32 36 för info och förlossningsplanering. Aktuella anteckningar från Koagulationsmottagningen kan ses i Cosmic.
Initial dosering av högdosprofylax LMH Kroppsvikt (kg)* Tinzaparin (Innohep) Dalteparin (Fragmin) <50 2500 IEx2** 175 IE/kg 50-90 5000 IEx2** >90 7500 IEx2 ** *Inskrivningsvikt på mödrahälsovården **Initialdoser Trombosprofylax vid Partus Normaldosprofylax LMH Vid ankomst till förlossningen kontrolleras APTT, PK-INR, TPK. Tidpunkt för senaste injektion och dygnsdos antikoagulantia noteras. Vid spontant värkarbete görs uppehåll under aktivt värkarbete och nästkommande injektion ges 4-6 timmar efter partus. Vid induktion ges ordinarie dos på dagen före induktion med uppehåll under aktivt värkarbete och nästkommande injektion ges 4-6 timmar efter partus Vid epidural-/spinalanestesi (EDA/SPA): Om normala APTT, PK-INR och TPK kan EDA/SPA anläggas 10 timmar efter senaste normaldosinjektionen eller 6 timmar efter reducerad dos. EDA kateter borttages tidigast 10 respektive 6 timmar efter given injektion. Påföljande profylaxdos ges tidigast 2 timmar efter anläggande av SPA/EDA respektive borttagande av EDA. Påföljande profylaxdos ges tidigast 2 timmar efter anläggande av SPA/EDA respektive borttagande av EDA. Vid elektivt sectio ges den sista prepartala dosen 24 timmar före operation. Efter sectio startas trombosprofylax 4-6 timmar efter okomplicerad operation. Första veckan efter sectio ges injektionen i låret för att undvika hematom i såret. Vid akut sectio, individuell behandling beroende på när senaste Innohepinjektion givits. Högdosprofylax LMH Vid ankomst till förlossningen kontrolleras APTT, PK-INR, TPK. Tidpunkt för senaste injektion och dygnsdos antikoagulantia noteras. Vid spontant värkarbete görs uppehåll vid aktivt förlossningsarbete och nästkommande dos ges 4 timmar efter partus. Vid induktion tar patienten ordinarie doser med uppehåll under aktivt värkarbete och nästkommande injektion ges 4-6 timmar efter partus. Vid elektivt sectio ges den sista dosen 24 timmar före operationen. Vid höga doser kan en successiv sänkning övervägas dagarna före induktion eller sectio (samråd helst med Koagulationskonsult avseende riskbedömning). Minst 24 timmar ska ha förflutit efter senaste högdosprofylaxdosen innan SPA/EDA kan läggas resp EDA katetern tas bort. APTT, PK och TPK ska uppvisa normala värden. I enskilda fall där det är extra viktigt med SPA/EDA kan kontroll av anti-fxa aktivitet göras även om det inte gått 24 timmar sedan senaste injektion. SPA/EDA kan då läggas ifall antifxa aktiviteten är <0,1 kie/l (obs att anti-fxa inte alltid kan analyseras akut). Koagulationmottagningens anteckningar finns i Cosmic.
Trombosprofylax Postpartum Patienter som haft profylax under graviditeten återinsätts på den dos som gällde senast innan partus och påbörjas tidigast 4-6 timmar efter partus. Hur länge den skall pågå beror på riskscore. Vid nyinsättning postpartum (enligt riskscore) följs normaldosprofylaxregim. Vid högdosprofylax tas snarast kontakt med Koagulationskonsult för ställningstagande till fortsatt handläggning alternativt se tidigare plan. Kvinnor med högdosprofylax skall inte ges NSAID preparat som smärtlindring postpartum.