Bensår Sår nedanför knänivå som inte läkt eller förväntas läka inom 6 veckor
Vad innebär multidisciplinär vård? Samarbete mellan olika specialister Samarbete med andra vårdgivare och andra professioner
Basal kunskap ska finnas Hög kompetens i hela vårdkedjan genom gemensam kunskapsplattform
Läkarens ansvar Kompetens och ansvar Diagnostik Utredning Behandling av bakomliggande orsak 0rdination av behandling Ordination av läkemedel
Sjuksköterskans ansvar Omvårdnad Val av lämpliga sårförband Kompression Prevention av nya sår och sårkomplikationer Uppföljning
SÅRWEBBEN WWW.vgregion.se/skassarwebben
Bensår i Skaraborg 1988 1600 individer med sår 800 kända i sjukvården 3000 individer med läkta sår
Kostnad F. d. Skaraborgs Läns Landsting 60 milj/år
Behandlingsmål Läkt sår!
Vilka var problemen? Bristande kunskap om och intresse för bensår Många olika vårdgivare Få patienter hade diagnos Fokus på såret istället för på orsaken till såret Ett stort antal förband var i omlopp Industrin hade stort inflytande på val av förband Täta omläggningar Långa sårläkningstider Sårrecidiv var regel, snarare än undantag
Målen med vår behandling idag Läka såret Förhindra återfall
Systematiskt arbetssätt Se hela patienten! Ställ diagnos! Behandla orsaken till såret! Behandla ödem Smärtlindra Undvik felaktig antibiotikaanvändning
Budskap I Se hela patienten!
Ålder Patienten Allmäntillstånd Andra diagnoser Läkemedel Rökning Smärta Rörlighet Kost Sömn
Budskap II Alla bensår skall ha en diagnos
Diagnostik Anamnes Status Doppler-undersökning Duplex, angiografi
Arteria dorsalis Arteria pedisdorsalis pedis Proben skall ha brant vinkel mot kärlet >45 grader Leta i mitten mellan malleolerna!
Arteria dorsalis pedis Leta pulsen genom att föra proben från sida till sida
Arteria tibialis posterior Manschetten skall sitta distalt! Leta bakom mediala malleolen!
Perifer tryckmätning Ankel/Brachialindex = Ankeltryck Armtryck
Perifer tryckmätning ABI (ankel/brachialindex) > 0,9 normalt 0,8 0,9 måttlig arteriell insufficiens 0,5 0,7 betydande arteriell insufficiens < 0,5 kritisk ischemi > 1,4 misstänk falskt höga tryck
Falskt höga tryck Grav arterioskleros Kraftiga ödem Skleros i huden
Venöst bensår
Patienten skall avlasta benen Undersökning i stående
Diagnostik
Venöst bensår Palpabla pulsar Fina distala tryck Ankel- armtrycksindex >0.9 Åderbråck Pittingödem Pigmenteringar Lipodermatoskleros Ej svarta nekroser Fibrin vanligt Eksem Sår vid vristen Sår - ytligt
Arteriella bensår
Arteriellt bensår Orsak Arteriell insufficiens, arterioskleros Förträngning eller stopp i en eller flera artärer Minskad genomblödning i vävnaden Syre- och näringsbrist i huden Vävnadsnekros Sår
Arteriellt sår Sänkt systoliskt tryck Sänkt ABI Långsam kärlåterfyllnad Ofta distala sår Djupare sår Senor och muskler syns ofta i sårbotten Svarta nekroser är vanligt Frånvaro av hårväxt
Arterio-venöst bensår
Sår hos diabetiker Venösa Arteriella Neuropatiska Neuro-ischemiska sår Nekrobiosis lipoidica
Angiopati Makroangiopati arterioskleros Mikroangiopati - väggförtjockning i små kärl mediaskleros
Neuropati Motorisk Sensorisk Autonom
Deformiteter
Necrobiosis lipoidica
Småkärlssjukdomar Inflammatorsika Allergisk vasculit Rheumatiskt sår Pyoderma gangraenosum Icke inflammatoriska Atrophie blanche Hypertensivt sår Hydrostatiskt sår Sår med rheologisk orsak
Vaskulit
Pyoderma gangraenosum
Hypertensivt sår
Hydrostatiskt sår
Basaliom
Skivepitelcancer
Malignt melanom
Budskap III Behandla orsaken till såret
Venös insufficiens Ytlig Kompression Varicerkirurgi (inkl perforanter) Djup Livslång kompression
Arteriell insufficiens PTA ev stentinläggning By-pass
Överväg remiss
Arteriella bensår remissindikation kärlkirurgi Alla patienter med kritisk ischemi dvs ankeltryck < 50 mm Hg eller ABI < 0,5 Alla patienter med diabetes och icke-läkande sår eller gangrän och med patologiskt index eller ickekomprimerbara kärl. ABI < 0,9 Arteriella sår som inte läker där ischemin är mindre uttalad men påvisbar. ABI 0,6 0,9 Arteriovenösa sår där arteriella insufficiensen försvårar adekvat kompressionsbehandling
Venösa bensår remissindikation kärlkirurgen Alla patienter med åderbråcksorsakade bensår där venös dopplerundersökning av vena poplitea uteslutit klaffläckage Patienter med klaffläckage i vena poplitea, där såren inte läker eller ständigt recidiverar Sår med icke komprimerbara kärl, där ABI inte kan fastställas kliniken avgör diagnos
Bensår remissindikation Hud Oklar sårdiagnos o/e terapiresistenta sår Djup venös insufficiens med svårbehandlade ödem Svårkontrollerbar smärta Sår lämpade för hudtransplantation/pinch graft Atypiska sår (småkärlssjukdom, lymfödem och tumörer)
Budskap IV Behärska graderad kompression!
Typ av kompression Högelastisk - kompression även i vila Lågelastisk - kompression enbart vid fysisk aktivitet
Förband Bedöm såret! Vad är problemet? Vad vill jag uppnå med förbandet? Vilket förband uppfyller kraven?
Fuktighetsbevarande sårläkning det optimala!
Behandling av bensår Debridera Förhindra tung bakteriekolonisation Skapa kärlrik sårbädd Hantera exudat Förhindra dålig lukt Välj bakterietätt förband Välj förband som medger fuktig sårläkning Skydda nybildad vävnad Minska smärta Underlätta förbandsbyten Minska omläggningsfrekvensen
SÅRWEBBEN WWW.vgregion.se/skassarwebben
Budskap V Bedöm och motverka smärta!
Smärta Fråga patienten Lyssna Se på patientens reaktioner Lär av patienten
Smärta Orsak till smärtan? Typ av smärta? Använd VAS-skalan Bedöm smärtan före, under och efter omläggning Vilken tid på dygnet?
Smärtbehandling Skonsam rengöring Välj rätt förband TNS Akupunktur Lokal analgetica-behandling Analgetica peroralt
Budskap VI Undvik felaktig antibiotikaförskrivning!
Varför är problemet akut? Utveckling av nya antibiotika Antibiotikaresistens
Bensår Ett symtom som ofta på felaktiga grunder behandlas med upprepade och ibland långa antibiotikakurer
Nybesök bensår okt-dec 2013 38 patienter, nybesök 86,7% hade ätit 1-4 antibiotikakurer inom 3 mån före besöket
Sårinfektion En klinisk diagnos inte resultat av en sårodling
Antibiotika är ingen bensårsbehandling! utan behandling av en komplikation
Sårinfektion? Bedöm riskfaktorer Sårdiagnos Sårstatus Läkningsförlopp
Rodnad, värk, värmeökning och/eller sekretion behöver inte betyda infektion!
Venös insufficiens Inflammatoriskt ödem; rodnad kompressionsbehandling
Venös insufficiens Hypostatiskt eksem Lokal kortisonbehandling + kompression
Läckage av sårvätska
Kokta bensår använd aldrig absorbtionsförband
Kontaktallergi Ska utredas med lapptest
Jästsvampsinfektion
Bakterier i svårläkta sår Skilj på Kontamination Kolonisation Tung kolonisation Biofilm Infektion
Tecken på lokal sårinfektion Nytillkommen/ökad/ändrad smärtbild Illaluktande sår Ökad/ändrad sekretion Fördröjd sårläkning Ödem runt såret Ökad rodnad runt såret
Behandling Sårrengöring med ljummet vatten Mekanisk debridering Prontosan sårsköljvätska Tätare omläggningar
Behandling av lokal sårinfektion Starkt vätskande sår/eksem Kaliumpermanganatlösning (0,1%/3%) Pseudomonas kolonisation ättiksyrelösning (0,5%/1%) Polyhexanid/betain sårsköljvätska
Lämpligt förband - silver, jod, polyhexanid/betain Medicinsk honung (?)
Lokal sårinfektion Uppföljning av lokal sårbehandling efter 14 dagar Om utebliven effekt eller försämring överväg sårodling och systemisk antibiotikabehandling
Sårinfektion
Djup sårinfektion kirurgi, akut infektionskonsult
Sårodling vid utebliven förbättring snabb ökning av sårstorleken kraftig rodnad, svullnad nytillkommen/ökad smärta ökad ändrad sekretion feber
Antibiotikaval Isoxazolylpenicillin 750-1000mg x 3 i 7-10 dagar Vid penicillinallergi klindamycin 300mg x 2 i 7-10 dagar
Erysipelas Systemisk antibiotikabehandling!
Antibiotikaval PcV 1 g x 3 i 10-14 dagar Vid vikt 90 120 kg dubblerad dos Vid pc-allergi clindamycin 300 mg x 2 i 10-14 dagar Om allvarlig infektion med hög feber sjukhusvård
Vad har vi åstadkommit? SLUS
Bensårspanoramat förändrat Skaraborg 1988-2002 Sårdiagnos Venös Nästan 50% minskning! Arteriell Diabetes 2002 n = 609 pat. Multifaktoriella Övriga 0 100 200 300 400 500 1988 n = 795 pat.* Nelzén et al. J Vasc Surg 1991 *Korrigerat för bortfall av Habo/Mullsjö Antal patienter
Antal omläggningar per vecka per 100 000 invånare i Skaraborg År 1988 1100 År 2002 720 Minskning med 35%
Lästips! SÅR Christina Lindholm Vårdhandboken Sårbehandling katalog över sårprodukter 2015/2016 Sårwebben