EKG Jonas Werner 021107, rev M Krantz 030216/ 050901/ef/ 060607 ef Elektrokardiografi: registrering av hjärtats elektriska aktivitet. Varför tar man EKG? Viktig del i diagnostiken av hjärtsjukdom, bl a rytmrubbningar, kammarhypertrofi, oklar bröstsmärta, infarktdiagnostik och - uppföljning. Vanligt preoperativt på pat >60 år. Inga kontraindikationer. Fördelar och nackdelar + Billig undersökning. Lätt att genomföra och patientvänlig. Möjlighet till jämförelse mellan olika undersökningstillfällen. Störningar (skelettmuskler, elektrisk apparatur, elektrodglapp). Sensitiviteten för vissa tillstånd är inte så hög och ett normalt EKG får ej tolkas som frånvaro av hjärtsjukdom. Små felaktigheter i elektrodplacering kan ge stora skillnader i utslag i EKG:t och därmed leda till stora tolkningsskillnader. Kort elektrofysiologisk bakgrund Automaticitet: Cellerna i retledningssystemet läcker in Na + -joner i vila långsam depolarisering. Vid tröskelvärde -40 mv utlöses en aktionspotential som sprids till intilliggande celler via Gap junctions: En connexon i vardera cellväggen bildar en direktförbindelse mellan cellerna där joner kan passera. Aktionspotential i hjärtmuskelcell: a) Depolarisation: Na + strömmar in. b) Platåfas: spänningskänsliga Ca 2+ -kanaler aktiveras Ca 2+ -inflöde Ca 2+ från sarkoplasmatiska retiklet (intracellulärt) frisätts nära de kontraktila proteinerna kontraktion. c) Repolarisation: Ca 2+ tas upp av sarkoplasmatiska retiklet, K + strömmar ut. Rytm: Bestäms av de celler som snabbast utlöser en aktionspotential, dvs normalt i sinusknutan. Det beror på att: (1) De har högst vilopotential (-60 mv); (2) Störst Na + -läckage. Potentialskillnader: Depolarisationsförloppet i hjärtat gör att vissa celler kommer att vara depolariserade vid en viss tidpunkt, andra fortfarande i vila det uppstår en potentialskillnad, precis som i ett batteri med plus- och minuspol! Potentialskillnaden försvinner förstås då alla celler är depolariserade alternativt i vila. Vid repolarisation återfår de epikardiella cellerna sin vilopotential först potentialskillnad med samma polaritet som under depolarisationen! 1
Grundläggande EKG-begrepp Det man registrerar med EKG är summan av potentialskillnaderna som uppstår under hjärtats depolarisation och repolarisation och kan betraktas som resulterande vektorer. Förenklat: När resulterande vektorn är riktad mot en elektrod får man ett positivt utslag i EKG-kurvan, negativt då resulterande vektorn är riktad från elektroden. Detta förklarar varför EKG-komplex har olika utseende i olika avledningar. Figur 1: Normal EKG-kurva. - P-våg: Förmakets depolarisation. - PQ-intervall: Från start P-våg till början av QRSkomplexet. Avspeglar tiden det tar för impulsen från sinusknutan till kammaren. Normalt: 0,12s < PQ < 0,20 s (<0,22 s om pat >60 år). - QRS-komplex: Avspeglar kamrarnas depolarisation. - Q-våg: Om komplexet inleds med en negativ våg. - R-våg: Första positiva vågen. - S-våg: Negativ våg efter ett positivt utslag. - ST-sträcka: Normalt lätt konkav uppåt, övergår kontinuerligt i T-våg. - T-våg: Kammarens repolarisation. 12-avlednings EKG EKG-apparaten består av voltmetrar som registrerar potentialskillnad med spänning (mv) på Y-axeln och tiden (s) på X-axeln. EKG registreras i 12 avledningar, via 10 elektroder. Det finns två typer av avledningar 6 extremitetsavledningar och 6 bröstavledningar (kallas även prekordialavledningar). Bröstavledningar: - Placering: Se figur 3! - Funktion: Avspeglar hjärtats elektriska aktivitet i transversalplanet. Se figur 2! - Mekanism: Bröstavledningarna är unipolära. Som referenselektrod fungerar en sammankoppling av elektroderna på armarna och vä ben, s k central terminal. Figur 2: Bröstavledningarna i förhållande till hjärtat i horisontalplanet. 2
Röd Gul Figur 3: Extremitets- (bipolära och unipolära markerade) och bröstavledningar. Gul Vä arm Grön Vä ben Röd Hö arm Svart Hö ben V1 I4 dx vid sternum V2 I4 sin vid sternum V3 Mitt emellan V2 och V4 V4 I5 sin i medioclavicularlinjen V5 I höjd med V4 i främre axillarlinjen V6 I höjd med V4 i mellersta axillarlinjen Svart Grön Extremitetsavledningar: - Placering: Se figur 3! Tips: Minnesregel - Solen lyser på det gröna gräset. Det röda huset står på den svarta jorden. - Funktion: Avspeglar hjärtats elektriska aktivitet i frontalplanet. Extremitetsavledningarna kan markeras i ett koordinatsystem med gradangivelse (30 o mellan varje avledning) med avr polvänd. Se bild 4! - Mekanism: 1) Bipolära avledningar (I, II och III): Potentialskillnaden mäts mellan två extremitetselektroder, är vektorn riktad mot den positiva elektroden får man ett positivt utslag på EKG. 2) Unipolära avledningar (avl, avr och avf): En elektrod är explorerande medan en sammankoppling av två andra elektroder fungerar som referenselektrod, positivt utslag om vektorn är riktad mot den explorerande elektroden. Vilka elektroder explorerar vad? Avledning Explorerad del av hjärtat avl, I Lateralt II, avf, III Inferiort V1, V2 Septalt; V1 också hö kammare V2-V4 Anteroseptalt V3, V4 Anteriort V4-V6 Anterolateralt V5, V6 Lateralt * Modifierat från McFarlane P W, Lawrie T D V. Comprehensive electrocardiography, 1989; vol 1: 340-41 Att fundera på: Hur skulle förändringar i hjärtats bakvägg ge utslag på EKG? 3
Hjärtats elaxel Resultanten av alla elektriska krafter i hjärtat under ett aktiveringsförlopp kan beskrivas som en rymdvektor. Vid EKG-tolkning anges elaxeln, som motsvarar rymdvektorns komponent i frontalplanet. Elaxeln beskrivs utifrån extremitetsavledningarnas koordinatsystem (bild 4) och dess normalvärde ligger mellan 0 o och 90 o. Elaxeln beror bl a på ålder, hjärtats läge och de elektriska krafterna i kammarmuskulaturen. Att bestämma elaxeln: Två sätt 1) I vilken av extremitetsavledningarna har QRS-komplexet störst positivt utslag (man drar då ifrån negativa utslag)? Elaxeln går mot den avledningen. 2) I vilken extremitetsavledning har QRS-komplexet ungefär lika stor positiv som negativ yta? Addera eller subtrahera 90 o (3 avledningar) åt det håll R-vågsamplituden växer. Högerställd elaxel (>90 o ): Man föds med högerställd elaxel då HK belastats mer under fostercirkulationen (HK-trycket normaliseras inom tre månader, men det tar flera år innan EKG-bilden blir vuxen ). Långa individer. HK-hypertrofi. Akut HK-belastning. Vänsterställd elaxel (<0 o ): mellan 0 o och -30 o säger man att elaxeln är lätt vänsterställd, vilket är vanligt hos små satta individer med en högt stående diafragma och äldre. <-30 o beror t ex på patologiska intraventrikulära retledningshinder, VK-hypertrofi. Figur 4: Extremitetsavledningarnas projektion av hjärtat i frontalplanet, det sexaxlade koordinatsystemet. EKG-linjalen praktiskt redskap! Datortolkning är ett bra hjälpmedel men ersätter inte läkarens kunskap och ansvar för tolkningen. Denna termin ska vi bl.a. lära känna EKG-linjalen genom att använda den för att ange kammarfrekvensen. Hur gör man då det? Det måste finnas flera EKG-komplex för att man skall kunna avgöra frekvensen. Ju fler komplex desto säkrare bestämning! 1. Vilken är pappershastigheten i den del av registreringen där rytm- och frekvensdiagnostik görs? Vanligast är 12,5 mm/s. 2. Leta upp skalan med aktuell pappershastighet på EKG-linjalen. 3. Lägg skalans utgångspunkt (oftast markerat med en pil) på lämplig R-våg och räkna det antal R-R-intervall som anges vid skalan. Frekvensen avläses mot sista intervallets R-våg. Tips: Vid snabb frekvens ökar precisionen om man använder en skala på linjalen med snabbare pappershastighet än den som registreringen är gjord med. T ex kan man använda skalan 50 mm/s, 3 RR på linjalen på en registrering gjord med pappershastigheten 12,5 mm/s genom att räkna 12 RR (12,5 x 4 = 50). 4
Att genomföra en EKG-registrering 1) Presentera Dig för patienten. Identifiera honom/henne. 2) Informera om undersökningen. 3) Be patienten ta av sig kläderna på överkroppen. Tips: BH måste tas av. Armbandsklocka kan normalt behållas. Strumpbyxor måste tas av. 4) Be patienten lägga sig på rygg på britsen. Tips: Viktigt att ligga bekvämt förstås. 5) Fäst elektroderna och anslut kablarna enligt givet mönster. Tips: Det finns ett motstånd mellan hud och elektrodplatta, ff a beroende på hornlagret och det tunna luftlagret mellan hud och platta. Använd därför gel med elektrolytvätska för bättre kontakt. Engångselektroder är förpreparerade med gel. Håriga bröst rakas! På kvinnor med stor byst är det viktigt att försöka sätta elektroderna enligt vanliga mönstret, men eventuellt får man sätta V4 under bröstet så gott det går. 6) Uppmana patienten att slappna av och andas lugnt! 7) Välj program och starta registreringen. Tips: Vid besvärliga muskelstörningar prova att placera extremitetselektroderna mer proximalt. 8) Kontrollera att Du får korrekt testsignal på kurvan. 9) Koppla ur patienten. 5