Fo rskrivning av protonpumpsha mmare pa Lilla ns va rdcentral

Fo rskrivning av protonpumpsha mmare pa Lilla ns va rdcentral Författare David Abrahamsson, ST läkare i allmänmedicin, Primärvården Region Örebro län Handledare Vetenskaplig handledare Peter Engfeldt, leg läk, specialist i allmänmedicin, adjungerad professor, Universitetssjukvårdens forskningscentrum, Region Örebro län ST-handledare David Gevriyeson, leg läk, specialist i allmänmedicin, Lillåns vårdcentral, Primärvården Region Örebro län Rolf Sörgärde, leg läk, specialist i allmänmedicin, Lillåns vårdcentral, Primärvården Region Örebro län 1

Sammanfattning Introduktion Sedan flera år har experter varnat för att förskrivning av protonpumpshämmare (PPI) ofta sker trots att indikation inte föreligger (8,9) och att allvarliga biverkningar och oönskade effekter finns rapporterade(6, 8, 18). Flera försök till värderingar av hur stor överförskrivningen är, har gjorts internationellt, men ingen svensk studie är ännu publicerad (10, 11, 20, 21, 22, 23). Denna studie ämnar ta reda på hur stor överförskrivningen är på en vårdcentral i Örebro. Metod Ett slumpvis urval av patienter som förskrivits långtidsbehandling med PPI via Lillåns vårdcentral under första halvan av 2013. Dessa patienters journal har granskats utifrån huruvida deras behandling med PPI är adekvat eller ej. Metoden för granskningen har utgått från rådande riktlinjer och expertutlåtande. Resultat Studien visar att 23 procent av patienterna med långtidsbehandling med PPI behandlades inadekvat. För 19 % var det oklart huruvida behandlingen var inadekvat eller ej. För 58 % var behandlingen adekvat. Konklusion Resultatet visar att följdsamheten till behandlingsrekommendationer på Lillåns vårdcentral är bättre än för de tidigare studerade vårdinrättningarna. Men även på Lillåns vårdcentral finns en betydande överförskrivning. Det innebär att det finns en klar förbättringspotential och att mängden förskriven PPI kan minskas om följdsamheten till behandlingsriktlinjer ökar. På så sätt kan man förhindra att patienter utsätts för risk för biverkningar i onödan. Förkortningar och begrepp Följande förkortningar och begrepp förekommer i texten: PPI protonpumpshämmare GERD gastroesofageal refluxsjukdom GI gastrointestinal VC vårdcentral Ulcus när ordet ulcus förekommer i texten syftar det till gastrointestinala ulcus i ventrikel eller duodenum 2

Inledning Protonpumpshämmare är vanligt förekommande läkemedel i svensk sjukvård. 2010 förskrevs 760 000 personer PPI i Sverige, vilket motsvarade 8 procent av befolkningen(1). Förskrivningen av PPI har ökat de senaste åren och ökningen tycks vara störst i de äldre befolkningsgrupperna. I Stockholms läns landsting ökade förskrivningen av PPI, till patienter äldre än 70 år med mellan 35 och 40 procent, från 2006 till 2009(2). PPI är effektiva mot magsyrarelaterade sjukdomar som gastroesofageal refluxsjukdom och gastrointestinala ulcus (3,4). De kan även skydda mot återinsjuknande i ulcussjukdom, hos patienter med förhöjd risk att utveckla ulcus (5). PPI har ansetts som säkra läkemedel, associerade med få biverkningar. Senaste åren har dock studier visat att det sannolikt finns flera oönskade effekter. En av dessa är rebound-fenomenet, dvs uppkomsten av dyspepsiliknande symptom vid utsättning av PPI. Randomiserade kontrollerade studier har visat att dyspepsiliknande symptom uppstod hos tidigare friska, H pylori negativa, individer, efter behandling med PPI(6). Den patofysiologiska teorin bakom detta är att behandling med PPI stimulerar tillväxt av magslemhinnan, vars syraproducerande förmåga därmed ökar. När PPIbehandlingen sedan avslutas, och dess syrahämmande effekt upphör, ger magsäckens förhöjda syraproduktion upphov till syrarelaterade symptom (7). Även andra mer allvarliga biverkningar, misstänkts nu också vara associerade med PPI-användning. Studier har visat att behandling med PPI lett till en ökad risk att drabbas av bl a pneumoni, tarminfektion och fraktur (8). Nyligen publicerades en studie som visar på ett samband mellan PPI-användning och ökad risk för hjärtinfarkt (18). Det finns också misstankar om att PPI minskar den hjärtskyddande effekten av klopidogrel (19). Betydelsen av dessa potentiella biverkningar, debatteras dock fortfarande. Fler studier behövs för att säkerställa sambanden. För att minimera risken för biverkningar av PPI-läkemedel, så bör behandling med PPI endast ske när det finns indikation för behandling. Den höga förekomsten av PPI inom svensk sjukvård gör detta extra angeläget. Flera artikelfattare som skrivit om säkerheten med PPI, poängterar vikten av följdsamhet till behandlingsriktlinjer, när det gäller förskrivning av PPI (8,9). Flera studier med syfte att kartlägga överförskrivning har genomförts internationellt. Dock företrädelsevis på sjukhus och patienter som vårdats inneliggande. I de studier som gjorts varierar resultaten stort. Resultaten har visat att mellan 30 och 86 % förskrivningar av PPI har varit olämpliga (10, 11, 20, 21, 22, 23). För de flesta studier har dock siffran legat mellan 30 och 60 %. I en tysk studie, inkluderande drygt 500 patienter som vårdats på sjukhus, fann man att 35 % av de som rekommenderats PPI vid utskrivning, egentligen saknade indikation för behandling (10). I en brittisk studie utförd på en äldre population på 360 patienter, bedömde man att förskrivningen av PPI var inadekvat hos hela 86 % av de som förskrivits PPI (11). Tänkbara anledningar till varför resultaten är så pass spridda kan vara att studierna skiljer sig åt vad gäller metod, studiepopulationen och förskrivningssammanhang. De varierande resultaten har troligtvis också sin förklaring i att läkares faktiska förskrivningsmönster varierar. Hittills har ingen studie publicerats gällande svenska förhållanden. 3

Syfte Syftet med studien är att undersöka hur stor andel av samtliga patienter med långtidsbehandling med PPI på Lillåns vårdcentral, som saknar indikation för behandling. Material Materialet till studien är hämtat från Lillåns vårdcentrals patientjournal. Patienter som har behandling med PPI under minst ett år har undersökts. Lillåns vårdcentral Lillåns vårdcentral ligger i utkanten av Örebro och har cirka 10 000 listade patienter. Dess upptagningsområde innefattar såväl stadsbebyggelse som landsbygd. Under tiden för studien var vårdcentralen välfungerande, med god bemanning såväl vad gäller distriktsläkare som för andra yrkeskategorier. Begrepp Följande begrepp har använts. Kontinuerlig behandling Kontinuerlig behandling har definierats enligt följande. Så länge en patient har ordinerats daglig behandling och förskrivits tillräcklig mängd läkemedel, föreligger daglig behandling. Om patienten har ordinerats medicinering vid behov, föreligger kontinuerlig behandling så länge förskrivningen har räckt till daglig behandling. Aktuellt recept Med aktuellt recept menas det recept under perioden januari till juni 2013, som studien utgått från. Urval Studien utgick från samtliga patienter, som fått någon form av PPI utskrivet på Lillåns vårdcentral, under tiden första januari till sista juni 2013. Det var totalt 142 patienter. Ur denna population har 113 patienter slumpvis rekryterats till studien. Utav dessa har de patienter som erhållit kontinuerlig behandling under minst ett, år i anslutning till det aktuella receptet, inkluderats i studien. Totalt inkluderades 47 patienter. Exklusionskriterier Barn har att exkluderas i studien. Detta eftersom problemet med överförskrivning i den gruppen förväntas vara mycket litet. Patienter som fyllt 18 år vid granskningstillfället har inkluderats i studien. Yngre patienter har exkluderats. 4

Metod De inkluderade patienternas journal har undersökts utifrån följande parametrar. Parameter Kön Ålder Behandlingslängd Initiering Adekvat behandling Indikation Gastroskopi Journalföring Antal tabletter Beskrivning Ålder vid granskningstillfället i antal år avrundat nedåt Antal månader med kontinuerlig behandling i anslutning till det aktuella receptet Om behandlingen har initierats på Lillåns vårdcentral eller ej Om adekvat behandling bedöms föreligga eller ej Vilken indikation som föreligger, vid adekvat behandling Vad gastroskopi har visat om det är gjort Om indikationen för behandlingen har journalförts, vid adekvat behandling Antal tabletter utskrivna på aktuellt recept. Behandlingslängd Behandlingslängden är definierad som den tid som patienten utan avbrott fått kontinuerlig behandling med PPI i anslutning till aktuellt recept. Kontinuerlig behandling och aktuellt recept definieras enligt ovan. Adekvat behandling Adekvat behandling har bedömts föreligga om det framgår av journalen att indikation för behandling föreligger. Bedömningen har utgått från rådande riktlinjer gällande behandling med PPI. Följande indelning har använts. A. Adekvat behandling det framgår tydligt av journalen att det föreligger indikation för behandling B. Osäkert om adekvat behandling det är osäkert utifrån journalen om det föreligger indikation för behandlingen eller ej C. Ej adekvat behandling någon indikation för behandling står ej att finna i journalen Eftersom att det kan ändras över tid, huruvida adekvat behandling föreligger eller ej, så har antal månader med adekvat behandling, osäkert om adekvat behandling och ej adekvat behandling noterats. 5

Godkända indikationer Nedanstående beskrivningen av godkända indikationer för långtidsbehandling med PPI, har baserats på ett antal riktlinjer framtagna i landsting i Sverige, läkemedelsboken och FASS. (12-17) Godkända indikationer för långtidsbehandling med PPI Ulcusprofylax GERD Zollinger-Ellisons syndrom GERD Symptomgivande behandling mot gastroesofageal refluxsjukdom, är en godkänd indikation. Behandlingen styrs efter symptom och kan antingen vara kontinuerlig eller vid behov. I studien har GERD har bedömts föreligga, om det framgår av journaltext att patienten har för GERD typiska symptom, eller att patienten har för GERD atypiska symptom och dessutom GERDassocierade fynd på gastroskopi. Typiska symptom De typiska symptomen på GERD anses vara halsbränna och surauppstötningar (12). Om någon av dessa symptom finns beskrivet i patientens journal, har patienten bedömts ha typiska symptom på GERD. Atypiska symptom Andra symptom som kan associeras med GERD är bröstsmärta, epigastralgi, dysfagi och besvär från svalg och luftvägar (12). Om någon av dessa symptom finns beskrivet i patientens journal och att det finns beskrivet att de misstänks bero på reflux, har patienten bedömts ha atypiska symptom på GERD. Ulcusprofylax PPI är godkänt som förebyggande behandling mot magsår vid pågående behandling med NSAID och ASA. Eftersom kortare kurer med NSAID är vanligt förekommande har detta beaktats endast hos patienter som ordinerats NSAID eller ASA i minst 2 månader. För att indikation för profylaktisk behandling ska ha bedömts föreligga ska nedanstående kriterier vara uppfyllda för NSAID respektive ASA. Framtagandet av dessa kriterier har baserats på rådande riktlinjer. (13-16) NSAID Indikation för ulcusprofylax har bedömts föreligga om det framkommer i patientens journal att NSAID har ordinerats, samtidigt som någon av följande riskfaktorer föreligger Förekomst av tidigare ulcus Ålder 80 år och uppåt Samtidig behandling med SSRI, glukokortikoider och/eller antikoagulantia ASA Indikation för ulcusprofylax har i studien bedömts föreligga om det framkommer i patientens journal att ASA har ordinerats till patient som tidigare har haft ulcus eller övre GI-blödning. 6

Indikation Vid adekvat behandling, har det noterats vilken eller vilka indikationer som förelåg och hur lång tid respektive indikation förelåg. Gastroskopi Utifrån den information som gått att återfinna i varje patients journal, har patienterna delats in enligt nedan. Om man vid undersökning erhållit flera olika typer av fynd, har det mest framträdande noterats. A. Ingen gastroskopi gjord B. Ulcus C. Refluxassocierade fynd D. Övriga fynd E. Normal undersökning F. Har genomgått gastroskopi men oklart vad den visade G. Oklart om gastroskopi genomförts H. Tecken till GI-blödning Refluxassocierade fynd Till refluxassocierade fynd har esofagit, hiatusbråck och Barrets esofagus inkluderats. Journalföring Om adekvat behandling har bedömts föreligga, har det noterats huruvida indikationen för behandling har dokumenterats i journalen eller ej. Om indikationen varit GERD så har det noterats huruvida diagnosen Gastroesofagel refluxsjukdom har satts i journalen eller ej. Om indikationen varit ulcusprofylax har det noterats om det finns beskrivet i text någonstans i journalen att behandlingen avser ulcusprofylax. Utsättningsförsök Journalen har studerats utifrån huruvida det finns dokumenterat i journalen att patienten, någon gång under sin behandling, uppmanats att göra utsättningsförsök. Genomförande Samtliga inkluderade patienters journal har studerats i sådan utsträckning så att de ovan beskrivna parametrarna och frågeställningarna har kunnat bestämmas respektive besvaras. De delar i journalen som studerats har varit läkarjournalen och remisser, remissvar och journalkopior som bedömts kunna ha betydelse för utfallet. Oftast har hela läkarjournalen studerats. Men i vissa fall, då tillräcklig information för att tillfredsställande kunna besvara samtliga frågeställningar, redan har erhållits, har endast delar av läkarjournalen studerats. 7

Resultat Totalt 47 patienter ingick i studien. Populationens sammansättning utifrån kön, ålder samt total behandlingstid och utskrivna tabletter på det aktuella receptet redovisas i tabell 1. Det saknades stöd i journalen, för behandling med protonpumpshämmare hos 11 patienter (23 %). Tydligt stöd för behandling återfanns i journalen hos 27 (57 %) patienter. I 9 (19 %) fall var det osäkert utifrån journalen om indikation för behandling förelåg eller ej (diagram 1). Utav de patienter som hade adekvat behandling, var den klart dominerande indikationen GERD och en betydligt mindre andel hade ulcusprofylax som indikation (diagram 2). Detta avspeglade sig också i gastroskopfynden, där reflux-associerade fynd var det absolut vanligaste och sågs vid majoriteten av alla gastroskopier (diagram 3). Hos endast 2/3 av patienterna med adekvat behandling hade indikationen för behandlingen på ett tydligt sätt förts in i journalen (diagram 4). Med andra ord hade 1/3 av patienterna med GERD som indikation för behandling, ej tilldelats diagnosen i journalsystemet. Inte i någon av patientjournalerna fanns det dokumenterat att patienten hade uppmanats att göra utsättningsförsök. Vidare kan man konstatera att en överväldigande majoritet av de studerade patienterna hade genomgått gastroskopi (diagram 5). I gruppen med ej adekvat behandling, var det över hälften vars journal helt saknade uppgift om att gastroskopi var gjord. Andelen patienter som med säkerhet genomgått gastroskopi var klart högre i gruppen med adekvat behandling jämfört med gruppen med ej adekvat behandling (diagram 6). Det var också stor skillnad i behandlingstid mellan dessa grupper, där gruppen med adekvat behandling hade klart längre behandlingstid i genomsnitt (diagram 7). Huruvida behandlingen med PPI initierats på Lillåns vårdcentral eller på annan klinik, tycktes inte ha någon betydelse för om behandlingen var adekvat eller ej (diagram 8). Tabell 1. Könsfördelning, åldersvariation, samt variation i behandlingstid och antal utskrivna tabletter. Tabell 1 Antal 47 Antal Andel (%) Kvinnor 25 53 Män 22 47 Ålder (år) Medel 70 Median 72 Högst 92 Lägst 20 Behandlingstid (år) Medel 5 Högst 22 Lägst 1 Antal tabletter utskrivna Medel 433 Högst 1000 Lägst 28 8

Adekvat behandling Gastroskopifynd Ej adekvat 23% Normal 20% Osäkert 19% Adekvat 58% Oklart 8% Övrigt 6% Blödning 3% Ulcus 3% Reflux 60% Diagram 1. Fördelning mellan adekvat behandling, ej adekvat behandling och osäkert om adekvat behandling. Diagram 3. Fördelning mellan gastroskopifynd hos de som genomgått gastroskopi. Indikation 100% Journalföring 80% Profylax 11% 60% 40% 20% GERD 89% 0% Diagram 2. Fördelning mellan indikationerna GERD och ulcusprofylax hos patienterna med adekvat behandling. Diagram 4. Andel av patienter med adekvat behandling där indikationen journalförts, totalt sett och uppdelat på indikationerna GERD och ulcusprofylax. 9

Gastroskopi Behandlingstid (år) Ej gastro 19% 7 6 5 Oklart 6% 4 3 2 Gastro 75% 1 0 Adekvat behandling Ej adekvat behandling Total Diagram 5. Fördelning mellan genomförd gastroskopi och ej genomförd gastroskopi. Diagram 7. Genomsnittlig behandlingstid, totalt och för patienter med adekvat respektive ej adekvat behandling. 100% Gastroskopi Initiering 80% 60% 40% 20% Oklart Ej gastro Gastro 100% 80% 60% 40% 20% Annan klinik Lillåns VC 0% Adekvat Ej adekvat 0% Diagram 6. Fördelning mellan gjord och ej gjord gastroskopi hos patienter med adekvat resp ej adekvat behandling. Diagram 8. Fördelning mellan initiering av behandling på Lillåns VC och initiering på annan klinik, totalt sett och uppdelat på patienter med adekvat resp ej adekvat behandling. 10

Diskussion Den inom professionen allmänna uppfattningen och den genom tidigare studier antydda tesen, att det inom sjukvården finns en överförskrivning, d v s en förskrivning utan tydlig och giltig indikation, av protonpumpshämmare, stärks ytterligare i och med resultatet av denna studie. Hos nästan en fjärdedel av de undersökta, kunde inget stöd för behandling återfinnas i journalen. Nivån ligger dock lägre än för tidigare studier. En anledning till det kan vara att kraven i denna studie för att behandling ska ha bedömts som adekvat, satts lågt. Detta för att undvika att överskatta överförskrivningen PPI. Om man inkluderar de oklara patienterna till de med inadekvat behandling hamnar man på 25 % som är närmare tidigare studiers resultat. En annan förklaring kan vara att tidigare studier är gjorda utomlands och oftast på sjukhusvårdade patienter och därmed skiljer sig från denna studie vad gäller studiepopulation. Det kan också vara så att följdsamheten till riktlinjer faktiskt är bättre på Lillåns vårdcentral än andra studerade inrättningar. I och med att PPI är så pass frekvent förskrivna läkemedel, så är det viktigt att de ordineras på ett adekvat sätt. Annars riskerar patienter att utsättas för biverkningar och oönskade effekter så som rebound-fenomen med svårigheter att sluta med medicinen och ökad risk för tarminfektioner, frakturer och hjärtinfarkt (6, 8, 18). Här finns alltså en möjlighet till minskad morbiditet med hjälp av ökad följdsamhet till riktlinjer vid behandling med PPI. Utsättningsförsök fanns inte dokumenterat hos någon patient. Även här finns förbättringspotential. Patienter med oklar indikation för behandling med PPI, bör uppmanas att göra utsättningsförsök (13). Det finns också klar möjlighet till förbättring vad gäller dokumentationen kring PPI-förskrivning, vilket ju är en förutsättning för att ordination och förskrivning av PPI kan göras på ett adekvat sätt. I Sverige kan PPI köpas receptfritt på apotek. Naturligtvis finns det även här en risk att behandling initieras och bibehålls på ett inadekvat sätt. Styrkor Metoden som använts i studien, är noggrant utformad utifrån nuvarande kunskapsläge och aktuella riktlinjer gällande PPI-behandling. Journalerna som studien baserats på sträcker sig långt bakåt i tiden och har därmed bidragit med en stor informationsmängd och ett bra underlag för att besvara frågan om adekvat behandling föreligger eller ej. Samtliga journaler har studerats på ett systematiskt sätt och för att inte riskera att övervärdera omfattningen av olämplig behandling av PPI, har kraven för att behandlingen ska bedömas som adekvat satts lågt. I de fall där behandlingen bedömts ej adekvat, har det inte stått att finna något som helst stöd, för att indikation för behandling med PPI förelegat. Svagheter Eftersom att endast ett begränsat antal journaler, på en och samma vårdcentral, har studerats så medför det givetvis att generaliserbarheten inte är särskilt hög. Förskrivningsmönstret vad gäller PPI kan skilja sig mellan olika vårdinrättningar. Det som dock talar för att det ser ut på ett liknande sätt överallt inom vården, är att även tidigare studier gett liknande resultat (10, 20 23). Svårigheten med att studera följdsamheten till behandlingsrekommendationer vad gäller PPI, är att GERD, som är den dominerande indikationen, är en diagnos som baseras på patientens symptombeskrivning, snarare än någon mätbar variabel. Detta medför att det är svårt att göra en tydlig gränsdragning mellan adekvat och ej adekvat behandling. I den här studien har de fall som varit svåra att klassificera bedömts ha adekvat behandling, för att minimera risken att överskatta 11

omfattningen av felbehandlingen. Detta kan å andra sidan ha medfört att dess omfattning istället underskattats. Ett annat problem som redan nämnts är att patienten kan ha indikation för behandling, fast att det inte är dokumenterat i journalen. Detta försämrar ytterligare möjligheten att göra en sann uppskattning av överförskrivningen. Avsaknaden av tydliga riktlinjer för behandling med PPI med ulcusprofylax som indikation, orsakade också svårigheter för studien. Flera av Sveriges landstings och regioners läkemedelskommittéer, förordar en restriktiv hållning för den typen av behandling, men få har en konkret fastslagen rekommendation. Betydelse Sammanfattningsvis kan man konstatera att PPI sannolikt skrivs ut i större mängd än som kan anses vara lämpligt. Det är dock svårt att med säkerhet säga hur stor överförskrivningen är. Denna studie ger bara en fingervisning om hur det egentligen står till. Åtminstone på Lillåns vårdcentral, finns möjlighet till förbättring, definitivt vad gäller dokumentationen, men sannolikt också vad gäller följsamheten till gällande riktlinjer, vid behandling med PPI. Långtidsbehandling med PPI har sannolikt oönskade effekter. Endast patienter som har någon nytta av behandlingen bör förskrivas PPI. En förbättrad PPI-förskrivning medför sannolikt mindre lidande för patienter, definitivt minskad medikalisering av patienter och en minskad kostnad för sjukvården. 12

Referenser 1. Lägesrapport 2011, hälso- och sjukvård och socialtjänst. Socialstyrelsen 2011. 2. Behandling med PPI kan ge sällsynta men allvarliga biverkningar. Expertutlåtande, Stockholms läns läkemedelskommitté. 2011. http://www.janusinfo.se/behandling/expertradsutlatanden/gastroenterologiskasjukdomar/behandling-med-ppi-kan-ge-sallsynta-men-allvarliga-biverkningar/ 3. Dyspepsi och reflux. En systematisk litteraturöversikt. SBU 2007. 4. Ont i magen - metoder för diagnos och behandling av dyspepsi. SBU 2000. 5. Blödande magsår. SBU. 2011. 6. Niklasson A, Lindström L et al. Dyspeptic symptom development after discontinuation of proton pump inhibitor: a double-blind placebo-controlled trail. The American journal of Gastroenterology 2010; 105:1531-1537 7. Norlén P, Vinge E. Protonpumpshämmare kan skapa kroniskt behov. Läkartidningen 2003; 100(11):940-941 8. Backman L, Schmidt D, Vitols S. Protonpumpshämmare misstänks ge allvarliga biverkningar. Läkartidningen 2013; 110(16):828-831 9. Abraham N. Proton pump inhibitors: potential adverse effects. Curr Opin Gastroentero 2012; 28:615-620 10. Ahrens D, Behrens G, et al. Appropriateness of proton pump inhibitor recommendations at hospital discharge and continuation in primary care. Int J Clin Pract 2012; 66(8):767-773 11. Jarchow-Macdonald A, Mangoni A, et al. Prescribing patterns of proton pump inhibitors in older hospitalized patients in a Scottish health board. Geriatr Gerontol Int 2013; 13:1002-1009 12. F. Johnsson, L Agréus. Sjukdomar i matstrupe, magsäck och tolvfingertarm. In: P Örtqvist, editor. Läkemedelsboken. Läkemedelsverket; 2015. Hämtad från: http://www.lakemedelsboken.se/kapitel/magetarm/sjukdomar_i_matstrupe_magsack_och_tolvfingertarm.html#b1_6 13. Medicinska riktlinjer PPI [Internet]. Läkemedelskommittén i Västra Götalandsregionen; februari 2013. Hämtad från: http://epi.vgregion.se/upload/l%c3%a4kemedel/mr/mr%20ppi_2013_webb.pdf 14. Kloka listan [Internet]. Stockholms läns läkemedelskommitté, Stockholms läns landsting; 2015. Hämtad från: http://klokalistan.janusinfo.se/global/pdf/kloka_listan_2015.pdf 15. Bakgrundsmaterial till Skånelistans rekommendationer [Internet]. Läkemedelsrådet i Region Skåne; 2015. Hämtad från: http://vardgivare.skane.se/siteassets/1.- vardriktlinjer/lakemedel/rekommendationer-och-riktlinjer/skanelistan- 2015/bakgrundsmaterial2015_komplett.pdf 16. Hos patienter som tidigare haft ulcus kan ulcusprofylax med PPI övervägas vid behandling med ASA i lågdos eller vid långtidsbehandling med cox-hämmare [Internet]. Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd för gastroenterologiska sjukdomar, Stockholms läns landsting; 2013. Hämtad från: http://www.janusinfo.se/behandling/expertradsutlatanden/gastroenterologiskasjukdomar/hos-patienter-som-tidigare-haft-ulcus-kan-ulcusprofylax-med-ppi-overvagas-vidbehandling-med-asa-i-lagdos-eller-vid-langtidsbehandling-med-cox-hammare/ 17. FASS [Internet]. Läkemedelsindustriföreningen. Hämtad från: http://www.fass.se/ 13

18. Shah NH, LePendu P, Bauer-Mehren A, et al. Proton Pump Inhibitor Usage and the Risk of Myocardial Infarction in the General Population. 2015 Jun 10;10(6):e0124653. doi: 10.1371/journal.pone.0124653. 19. Norgard NB, Mathews KD, Wall GC. Drug-drug interaction between clopidogrel and the proton pump inhibitors. 2009 Jul;43(7):1266-74. 20. Chia CTW, Lim WP, Vu CKF. Inappropriate use of proton pump inhibitors in a local setting. Singapore Medical Journal. 2014;55(7):363-366. doi:10.11622/smedj.2014087. 21. Nardino RJ, Vender RJ, Herbert PN. Overuse of acid-suppressive therapy in hospitalized patients. American Journal of Gastroenterology (2000) 95, 3118 3122; doi:10.1111/j.1572-0241.2000.03259.x 22. Batuwitage BT, Kingham JGC, Morgan NE, et al. Inappropriate prescribing of proton pump inhibitors in primary care. Postgrad Med J 2007;83:66 68. doi: 10.1136/pgmj.2006.051151 23. Schepisi R, Fusco S, et al. Inappropriate Use of Proton Pump Inhibitors in Elderly Patients Discharged from Acute Care Hospitals. J Nutr Health Aging. 2016;20(6):665-70. doi: 10.1007/s12603-015-0642-5. 14