Vaginal uteropexi Vaginal fixation av uterus till sacrospinous-ligamentet Jonas Gunnarsson. Sahlgrenska Universitessjukhuset. Göteborg
Disclosures: Workshops med Boston Scientific Workshop med Coloplast AB Utbildningar i samarbete med Gedeon Richter AB Advisory board Gedeon Richter AB
Mest problematiskt för den enskilda patienten Mest problematiskt för sjukvården
Främre framfall utgör en stor utmaning Hos pat med prolaps stadium II eller mer var punkt Ba längst ut i 83.9% (n=385) Elliott C. J Urol 2013 82.3% av kirurgiska åtgärder för prolaps inbegriper främre kolporafi (n=384) Olsen A. ObGyn 1997 51.9% objektiva recidiv efter främre kolporafi (n=287) 52% objektiva recidiv e främre/bakre kolporafi (n=700) Vergeldt T. ObGyn 2016 Glazener C. Lancet. 2017 23.8% subjektiva recidiv. Blandat mtrl (n=185). 64% främre plastik Miedel A. Int. Urogyn J. 2008 30% subjektiva recidiv (n=1348) Glazener C. Lancet. 2017
Laterala cystocelen
Centralt cystocele Lateralt cystocele P. Petros
Laterala cystocelen Relativt svår kirurgi ökade komplikationsrisker Låg träffsäkerhet i den kliniska diagnostiken Inget evidens för att en korrektion av laterala defekter förbättrar resultaten jämfört med främre kolporafi Samvariation med andra defekter oupptäckta och ej åtgärdade
Laterala defekter låg träffsäkerhet i den kliniska diagnosen PPV Specificitet 57% 50% Barber M. AJOG 1999 PPV Specificitet 40% 70% Segal J. Int Urogynecol J 2003
Laterala cystocelen - samvariation med andra bidragande defekter Dynamiskt MR. 153 kvinnor 50% av nedsänkningen av framväggen vid krystning beror på apikal nedsänkning. Summers A. AJOG 2005
Dynamiskt MR Apikal dislokation Lateral dislokation Larson K. Int Urogyn J. 2012
325 pt POP Linjär korrelation mellan framväggsprolaps (Ba) and apikal (C) descens C -4.4 Ba 0 Rooney K. AJOG. 2006
The primary differences between women with and without prolapse are seen in the uterovaginal connections to the sidewalls There is also a strong correlation between apical descent and paravaginal gap size DeLancey J. Current Opinion. 2016
Break point
National Hospital Discharge Survey Diagnos: isolerat cystocele/rectocele Kir: Isolerad främre/bakre kolporafi Främre/bakre kolporafi + apikal korrektion Isolerad apikal korrektion 1979-56.5% 96.3% 1.2% 2.5% 2009 (>6 milj. POP diagn) (>4 milj. POP kirurgi) 34.8% 67.7% 9.7% 22.5% Stewart J. Female Pelvic Med. and Reconstructive Surgery. 2015 Nationwide Inpatient Sample 2011 (2900 pat op cystocele) 31.9% av främre plastiker kombinerade med apikal korrektion Northington G. Int Urogyn J. 2015 Andelen främre plastiker kombinerade med apikal korrektion bland urologer (>30.000 främre plastiker) 2004-23.3% 2012-58.6% Liu JS. Neurourol Urodyn. 2015
Hur skall vi åtgärda associerad apikal descens? Cervixamputation ad modem Fothergill Vaginal hysterektomi (+ apikal korrektion) Sakrouterina-fixation McCall-plastik Sakrospinosusfixation
The uterus only plays a passive role in the development of prolapse Bonney V. J ObGyn Br Empire 1934 Uterus is the victim not the cause Mouritsen L. IUGA. 2005 Risken att missa en endometriecancer 0.3 0.8% Frick AC. AJOG. 2010 Renganathan A. Int Urogyn J. 2010
Vaginal uteropexi Ridgeway B. AJOG. 2015
Richardson DA. J Reprod. Med. 1989 5 pt 0.5-2 å f.u. 0 recidiv Op. med potential Kovac SR. AJOG. 1993 19 pt. 17-37 åå. 3.1 å f.u. 12 pat 0 grav 1 recidiv, 5 pt / 6 vag. förlossningar, 1 recidiv Kort op tid, ringa blödning, snabb återhämtning. Hållbart
Maher C. Int Urogynecol J. 2001 34 vag. uteropexi / 36 vag hyst + SSF. F.u 2-3 å Obj. (apikal prolaps mer än halva vagina) 26% / 28%. Subj.: (upplevelse av prolaps) 22% / 14% n.s. Likvärdigt antomiskt / funtionellt resultat Hefni M. AJOG. 2003 61 vag. uteropexi / 48 vag hyst + SSF. F.u 2.5 å Symtomatisk apikal prolaps mer än halva vagina 6.5% / 4.1% Likvärdiga resultat Komplikationer: 11.5% / 31.2%
RCT:s Dietz V. Int Urogynecol J. 2010 35 vag. uteropexi vs 31 vag hyst + SSF Fu 1 å POP-Q, UDI, IIQ, Primär endpoint: Signifikant kortare tid till återhämtning efter uteropexi Obj: Apikalt recidiv > stadium II 27% / 3% Alla stad IV (4 pts) recidiverade efter uteropexi Främre recidiv > stad II 50% / 65% Subj: Sign lägre score på UDI / IIQ postop, ingen skillnad mellan op metoder Kommentar: vaginal uteropexi är kanske inte lämpad för prolaps i mer avancerat stadium
Detollenaere R. BMJ. 2015 105 vaginal uteropexi vs 102 vaginal hysterektomi + sacrouterina fixation POP-Q, Short form 36, Eurocol 5D, UDI, IIQ, DDI, PISQ-12 F.u 1 å Prim outcome: symtomatiskt recidiv > stadium II i apex eller sek kirurgi 0% / 4% Anatomiskt outcome overall: > stadium II 50% / 44% (främre recidiv 47% / 33%) Composite outcome: subjektivt recidiv till hymenplanet eller mer 11% / 17% Anatomiskt / funktionellt resultat: ingen skillnad
Alla studier avseende apikal korrektion fokuserar på resultaten i apex inte på hur den påverkar recidivfrekvensen i framväggen Resultaten i framväggen rapporteras in fyra av studierna avseende vaginal uteropexi Vag uteropexi Vag hyst + apikal korrektion Hefni 11.4% (0 reop) 10.4% (0 reop) Maher 27% 28% Dietz 50% (11% reop) 65% (7% reop) Detollenaere 47% (1% reop) 33% (4% reop) Objektivt utfall inte bättre än efter enkel kolporafi
5% slumpmässigt urval kvinnor >65 i US medicare registry 2756 op för prolaps under 1999 Journaluppgifter fram till 2009 Reoperation för recidiv efter: Isolerad främre kolporafi Främre kolp + apikal korrection 20.9% 11.6% (p<0.01) Främre + bakre kolp Främre + bakre + apikal 14.7% 10.9% (p=0.01) Reop för bakre recidiv efter isolerad bakre kolp. 4.5% Reop för bakre recidiv efter bakre + apikal 0.5% (p<0.01) Eilber K. ObGyn. 2013
Resultat från Sahlgrenska Främre + spinafixation 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2012 2013 2014 2015
Som vi gör det Sutureringsinstrument Minimal dissektion Kräver inte visuell kontroll
Främre kolporrafi + spinafixation (SSF / vaginal uteropexi) Inlagda Dagkir Dagkirurgisk spinal Pudendusblockad
Sahlgrenska Universitets Sjukhuset 2015: (GynOp + journalgenomgång) 508 prolapsoperationer 140 (27%) inbegrep spinafixation av uterus / vaginaltoppen 95 vaginal uteropexi / 45 spinafixation av vaginaltoppen 23/140 (16%) subjektiva recidiv inom1 år 12/140 (8%) reop för recidiv i samma kompartement Komplikationer: Återinläggning: 15% 6% 5% 1% 2% 2 smärta 5 infektion/hematom hö sid bäckensmärta sårinfektion / hematom UVI de novo GSUI urinretention Dögg Haugsdottir
Bäckensmärta Övergående hö. sid bäckensmärta 6.1-13.7% Petri E. AOGS. 2011 15% (1.5% kirurgisk åtgärd) Dietz V. Int Urogyn. J. 2007 8% (1% kirurgisk åtgärd) Detollenaere R. BMJ. 2015 6% Maher C. Int Urogyn J. 2002
Spinafixation
N Levatoris Ani (M) N Pudendus (M,S) N Rectalis Inferior (M,S) Sakralnerver Sakralnerv-syndrom Barber MD. Cleveland Clin J Med. 2005
Kärlskada: A Pudendalis Inferior Azais H. Eur.J.Ob.Gyn. 2014
Konklusion: Vaginal uteropexi minskar operationstid, blödning och tid till återhämtning jämfört med vaginal hysterektomi + apikal korrektion. Minskad kompliktionsrisk. Ingen skillnad i anatomiskt utfall Ingen skillnad in subjektivt utfall Möjligen större risk för recidiv after vaginal uteropexi vid POP stadium III-IV Otillräckliga data för att kunna säga att vaginal uteropexi minskar antalet främre recidiv jämfört med isolerad främre kolporafi
Maher C. Cochrane review 2016 No clear conclusions can be reached from the available data comparing uterine preserving surgery versus vaginal hysterectomy for uterine prolapse There may be no difference between vaginal hysterectomy with vault support and vaginal sacrospinous hysteropexy for repeat surgery for prolapse Världen skriker efter GynOp data!
Tack för intresset!