Adjusted Clinical Groups (ACG) ACG som verktyg för verksamhetsutveckling med möjlighet till resursfördelning Föredragning vid årsmöte för Svensk Förening för Glesbygdsmedicin den 18 maj 2011 Lennart Carlsson Hälsoekonom, Fil Dr, CeFAM, Karolinska Institutet
Introduktion ACG-företrädare tre roller: Utredare / Utbildare / Forskare Syfte med dagens föredragning förståelse för ACG som ett bland flera verktyg Uppläggning ACG-systemets principer; teoretiskt och praktiskt Användning i dag i Sverige och i världen Förtjänster, begränsningar, förbättringar
Credo Förstå sammanhanget - systemperspektiv Beskriv innehållet kvalitet validitet kvantitet relevans
1 600 8 000 Sjukdomar 1 400 1 200 1 000 DocDD Samtliga 12 Doc 7 000 6 000 5 000 - brer ut sig 800 600 4 000 3 000 400 2 000 200 1 000 0 0 E F H I J L M R Z Människor -fångar sjukdomar
Sortera! Gruppera! HUR? Efter vilka kriterier?
Förstå grundprinciperna från n diagnos och sjukdom till patient med samlad sjuklighetsbild från n enstaka episodiska nedslag till samlat aktuellt hälsotillsth lsotillstånd från n individ till statistiska grupper av patienter
Hur ACG-systemet fungerar I teorin Som grupperingsinstrument - på individnivå - på gruppnivå I praktiken Som stöd för verksamheten - för beskrivning av vårdtyngd - för beskrivning av delpopulationer
Förstå grundprinciperna - från n diagnos och sjukdom till patient med samlad sjuklighetsbild - från enstaka episodiska nedslag till samlat aktuellt hälsotillstånd - från n individ till statistiska grupper av patienter
Enstaka episoder eller samlat aktuellt hälsotillstånd År 2008 År 2009 År 2010 x x x x x E119 J06-P L600 E119 I10- I50-
Sjukdomar tenderar att samlas kring enstaka individer sjukdomar är inte statistiskt normalfördelade Barbara Starfield Diabetes: 24 11 1 2 3 Astma: 8 ÖLI: 56
ACG 0900 ACG 0300 ACG 2300 10 41 11 Diabetes enbart ÖLI enbart Diabetes samt ÖLI
Förstå grundprinciperna - från n diagnos och sjukdom till patient med samlad sjuklighetsbild - från n enstaka episodiska nedslag till samlat aktuellt hälsotillsth lsotillstånd - från individ till statistiska grupper av patienter
Statistiska grupper baserade på individer 40% 35% DocDD DocHH DocKK 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 0300 1600 0500 0400 4100 0900 2100 0200 1800 1300 4420 2300
Åldersfördelning patienter A-köping (röd) B-stad (blå) 3% 2% 2% 1% 1% 0% 1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 53 57 61 65 69 73 77 81 85 89 93 97 101 105
Diagnos: diabetes, ej insulinberoende Diagnos: hudinfektion Diagnos: epikondylit golfarmbåge Typtilldelning enligt givna kriterier (32 st ADG) ADG 10 (Bestående, medicinsk, stabil) ADG 1 (Kortvarig, mindre allvarlig)
5 samtidiga kriterier: Tillståndets varaktighet Tillståndets allvarlighetsgrad Diagnostisk säkerhet vid bedömning Bakomliggande orsak (etiologi) Behov av specialiserad vårdnivå
ADGnr Benämning 1 Övergående, lindrig 2 Övergående, lindrig - infektion 3 Övergående, allvarlig 4 Övergående, allvarlig - infektion 5 Allergisk 6 Astmatisk 7 Återkommande 8 Återkommande - infektion 9 Återkommande, progressiv 10 Kronisk medicinsk, stabil 11 Kronisk medicinsk, instabil 12 Kronisk specialitet, stabil - ortopedisk 13 Kronisk specialitet, stabil - ÖNH 14 Kronisk specialitet, stabil - ögon 16 Kronisk specialitet, instabil - ortopedisk 17 Kronisk specialitet, instabil - ÖNH ADGnr Benämning 18 Kronisk specialitet, instabil - ögon 20 Dermatologisk 21 Skada/Ogynnsam effekt, lindrig 22 Skada/Ogynnsam effekt, allvarlig 23 Psykosocial, övergående, lindrig 24 Psykosocial, återkommande, stabil 25 Psykosocial, återkommande, instabil 26 Symtom, lindrig 27 Symtom, osäker 28 Symtom, allvarlig 29 Distinkt ("Discretionary") 30 Bevakning ("See and Reassure") 31 Preventiv / Administrativ 32 Malignitet 33 Graviditet 34 Dental
Diagnos: hudinfektion Diagnos: epikondylit golfarmbåge Typtilldelning enligt givna kriterier (32 st ADG) ADG 10 (Bestående, medicinsk, stabil) ADG 1 (Kortvarig, mindre allvarlig) Diagnos: diabetes, ej insulinberoende Grupperingsschema ACG 2300 (Kombinationen kortvarigt, mindre allvarligt och bestående, stabilt hälsoläge)
ACG-nr Beskrivning 0100 Övergående, tidsbegränsad, lindrig art - ålder 1 år 0200 Övergående, tidsbegränsad, lindrig art - ålder 2-5 år 0300 Övergående, tidsbegränsad, lindrig art - ålder 6 år och äldre 0400 Övergående, tidsbegränsad, allvarlig art 0500 Troligen återkommande, utan allergi 0600 Troligen återkommande, med allergi 0700 Astma 0800 Kronisk medicinsk, instabil 0900 Kronisk medicinsk, stabil 1000 Kronisk specialitet 1100 Ögon eller dental 1200 Kronisk specialitet, instabil 1300 Psykosocial, utan Psykosocial instabil 1400 Psykosocial, med Psykosocial instabil, utan Psykosocial stabil 1500 Psykosocial, med Psykosocial stabil och instabil 1600 Preventiv och/eller Administrativ 1710 Graviditet, 0-1 ADG 1720 Graviditet, 2-3 ADG, ingen allvarlig 1730 Graviditet, 2-3 ADG, minst en allvarlig 1740 Graviditet, 4-5 ADG, ingen allvarlig 1750 Graviditet, 4-5 ADG, minst en allvarlig 1760 Graviditet, 6 eller flera ADG, ingen allvarlig 1770 Graviditet, 6 eller flera ADG, minst en allvarlig
1800 Övergående, tidsbegränsad, lindrig samt allvarlig art 1900 Övergående, tidsbegränsad, allvarlig art samt Troligen återkommande - ålder 1 år 2000 Övergående, tidsbegränsad, allvarlig art samt Troligen återkommande - ålder 2-5 år 2100 Övergående, tidsbegränsad, allvarlig art samt Troligen återkommande - ålder >5 år, utan allergi 2200 Övergående, tidsbegränsad, allvarlig art samt Troligen återkommande - ålder >5 år, med allergi 2300 Kronisk medicinsk, stabil samt Övergående, tidsbegränsad, lindrig art 2400 Ögon eller dental samt Övergående, tidsbegränsad, lindrig art 2500 Psykosocial, utan Psykosocial instabil samt Övergående, tidsbegränsad, lindrig art 2600 Psykosocial, med Psykosocial instabil, utan Psykosocial stabil samt Övergående, tidsbegränsad, lindrig art 2700 Psykosocial, med Psykosocial stabil och instabil samt Övergående, tidsbegränsad, lindrig art 2800 Övergående, tidsbegränsad, allvarlig art samt Troligen återkommande 2900 Övergående, tidsbegränsad, lindrig och allvarlig art samt Troligen återkommande - ålder 1 år 3000 Övergående, tidsbegränsad, allvarlig och lindrig art samt Troligen återkommande - ålder 2-5 år 3100 Övergående, tidsbegränsad, allvarlig och lindrig art samt Troligen återkommande - ålder 6-11 år 3200 Övergående, tidsbegränsad, allvarlig och lindrig art samt Troligen återkommande - ålder >12 år, utan allergi
3300 Övergående, tidsbegränsad, allvarlig och lindrig art samt Troligen återkommande - ålder >12 år, med allergi 3400 Ögon och Dental och Övergående, tidsbegränsad, lindrig art samt Troligen återkommande 3500 Psykosocial och Övergående, tidsbegränsad, lindrig art samt Troligen återkommande 3600 Kronisk med. stabil och Överg., tidsbegr., lindrig och allvarlig art samt Troligen återkommande 3700 Psykosocial och Övergående, tidsbegränsad, lindrig och allvarlig art samt Troligen återkommande 3800 2-3 andra ADG-kombinationer - ålder 17 år eller mer 3900 2-3 andra ADG-kombinationer, män - ålder 18-34 år 4000 2-3 andra ADG-kombinationer, kvinnor - ålder 18-34 år 4100 2-3 andra ADG-kombinationer - ålder 35 år och äldre 4210 4-5 andra ADG-kombinationer - ålder 1-17 år, ingen allvarlig 4220 4-5 andra ADG-kombinationer - ålder 1-17 år, minst en allvarlig 4310 4-5 andra ADG-kombinationer - ålder 18-44 år, ingen allvarlig 4320 4-5 andra ADG-kombinationer - ålder 18-44 år, en allvarlig 4330 4-5 andra ADG-kombinationer - ålder 18-44 år, minst två allvarliga 4410 4-5 andra ADG-kombinationer - ålder 45 år eller äldre, ingen allvarlig 4420 4-5 andra ADG-kombinationer - ålder 45 år eller äldre, en allvarlig 4430 4-5 andra ADG-kombinationer - ålder 45 år eller äldre, minst två allvarliga 4510 6-9 andra ADG-kombinationer - ålder 1-5 år, ingen allvarlig 4520 6-9 andra ADG-kombinationer - ålder 1-5 år, minst en allvarlig 4610 6-9 andra ADG-kombinationer - ålder 6-17 år, ingen allvarlig 4620 6-9 andra ADG-kombinationer - ålder 6-17 år, minst en allvarlig
4710 6-9 andra ADG-kombinationer, män - ålder 18-34 år, ingen allvarlig 4720 6-9 andra ADG-kombinationer, män - ålder 18-34 år, en allvarlig 4730 6-9 andra ADG-kombinationer, män - ålder 18-34 år, minst 2 allvarliga 4810 6-9 andra ADG-kombinationer, kvinnor - ålder 18-34 år, ingen allvarlig 4820 6-9 andra ADG-kombinationer, kvinnor - ålder 18-34 år, en allvarlig 4830 6-9 andra ADG-kombinationer, kvinnor - ålder 18-34 år, minst 2 allvarliga 4910 6-9 andra ADG-kombinationer - ålder 35 år eller äldre, högst en allvarlig 4920 6-9 andra ADG-kombinationer - ålder 35 år eller äldre, två allvarliga 4930 6-9 andra ADG-kombinationer - ålder 35 år eller äldre, tre allvarliga 4940 6-9 andra ADG-kombinationer - ålder 35 år eller äldre, minst 4 allvarliga 5010 10 eller fler andra ADG-kombinationer - ålder 1-17 år, ingen allvarlig 5020 10 eller fler andra ADG-kombinationer - ålder 1-17 år, en allvarlig 5030 10 eller fler andra ADG-kombinationer - ålder 1-17 år, två allvarliga 5040 10 eller fler andra ADG-kombinationer - ålder 18 år eller äldre, högst en allvarlig 5050 10 eller fler andra ADG-kombinationer - ålder 18 år eller äldre, två allvarliga 5060 10 eller fler andra ADG-kombinationer - ålder 18 år eller äldre, tre allvarliga 5070 10 eller fler andra ADG-kombinationer - ålder 18 år eller äldre, minst 4 allvarliga 5100 Ingen diagnos eller endast ogrupperade diagnoser 5310 Barn under 1 år, 0-5 ADG-kombinationer, inga allvarliga 5320 Barn under 1 år, 0-5 ADG-kombinationer, minst en allvarlig 5330 Barn under 1 år, 6 eller fler ADG-kombinationer, inga allvarliga 5340 Barn under 1 år, 6 eller fler ADG-kombinationer, minst en allvarlig
År 2003 År 2004 År 2005 x x x x x E119 E119 I10- E109 H612 J06-P L600 I50- ID: 100458 Kön: Man Ålder: 56 ICD: E119, J06-P, I10-, L600, E109, I50- ADG: 10, 2, 11, 1, (11), (11) ACG: - 4 ADG, (1 major ) - >45 år = ACG: 4420
ADG ADG ADG ADG [kombination] (en eller flera) (sjukdomstyp[er]) ger en (1) ACG (patientkategori) - ibland beroende av - kön och/eller -ålder Kön Ålder ACG
ACG-fördelning 13 mest frekventa 30% Andersberg Hertig Knut Kungsbacka Laholm Onsala Ullared Veddige 25% 20% 15% 10% 5% 0% 0200 0300 0400 0500 0800 0900 1300 1600 1800 2100 2300 4100 4430
ACG:s huvudsakliga användningsområden Resursfördelning, riskjustering Mätning av vårdtyngd -hos patienter - i en listad befolkning Verksamhetsbeskrivning Instrument för kvalitetsutveckling - i klinisk vardag - inom folkhälsoarbetet
Principskiss: indata - ACG-bearbetning - utdata EDC MEDC EDC Markör Diagnos-fil -pat-id -ICD-version -diagnos(er) ADG ACG RUB ADG Patient-fil -pat-id -ålder -kön -ort -PAL - -kostnad Relativa Vikter 0100 0.345 0200 0244 0300 0.332 0400 1.198 0500 1.026 0600 1.765 0700 1.543 0800 4.328 0900 3.212 1000 2.765 4410 5.430 4520 6.329
Major Expanded Diagnosis Clusters (MEDCs) 25% 20% Musculoskeletal Cardiovascular Skin Ear, Nose, Throat Psychosocial General Signs and Symptoms Administrative 15% 10% 5% 0% 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
För och emot ACG-systemanvändning -fördelar Två huvudsakliga användningsområden - begränsningar Viktlistor Diagnosregistrering Enbart läkemedelsuttag ej förskrivning
Förtjänster med ACG Fördelar: - vårdtyngdsmätning och -beskrivning - resursanvändning retrospektivt och prospektivt - folkhälsoinriktat arbetssätt - kvalitetsutveckling för specialister inom allmänmedicin
Begränsningar hos dagens Viktlistor Svensk version Nationella / Lokala Registrerade diagnoser Diagnoskodning Datorjournal-system Enbart diagnos ej läkemedel ej funktion ACG-system
Möjliga förbättringar vid utveckling av svenskt ACG-system - diagnos-skola - läkemedelsuppföljning (-förskrivning) - funktionsbeskrivning -svenska markörer ( kontinuitet ) - användarmöte(n)
Utformning av ersättningssystem Husläkarverksamhet Sjukhusvård Prevention Läkemedel Mål - resultat BVC OMFATTNING Mål - prestation Tolk Planerade / / utförda prestationer SKÄL FÖR ERSÄTTNING Vårdpeng Kapitation
Läkarbesök vid aktuell husläkarenhet, men listad hos annan enhet Listade, och läkarbesök vid egen husläkarenhet Listade, men läkarbesök vid annan vårdenhet Listade, med läkarbesök vid såväl egen som vid andra vårdenheter Vid enheten listade individer Ansvars- aspekt Patienter, som under perioden gjort läkarbesök vid listad enhet Produktions-aspekt Patienter, som under perioden gjort läkarbesök vid andra enheter
Jämförelse listade vs. producerade 70% 60% Gustavsberg Matteus Storvreten Täby C D 50% 40% 30% 20% 10% 0% Enkla L Enkla P Blandade L Blandade P Komplexa L Komplexa P
Results Different size of units (12,000-32,000 individuals enrolled) Similar patterns of morbidity burden in terms of ACGs (relative weights 0.9-1.1) The morbidity burden was stable over time Enrolled patients cared for by their own unit varied (62% - 77%) Specialists referred to by the PHC units differed (25% - 55%) In-patient care at hospitals showed similar patterns (10% - 12% of all patients cared for)
ACG-grupper 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% DocDD DocHH DocKK 0300 Acute Minor, Age > 5 1600 Preventive/Administrative 0500 Likely to Recur, w/o Allergies 0400 Acute Major 4100 2-3 Other ADG Combinations, Age > 34 0900 Chronic Medical, Stable 2100 Acute Minor and Likely to Recur, Age > 5, w/o Allergy 0200 Acute Minor, Age 2 to 5 1800 Acute Minor and Acute Major 1300 Psychosocial, w/o Psych Unstable 4420 4-5 Other ADG Combinations, Age > 44, 1+ Major ADGs 2300 Acute Minor and Chronic Medical: Stable 5% 0% 0300 1600 0500 0400 4100 0900 2100 0200 1800 1300 4420 2300
Sammanslagna ACG-grupper 100% 90% 80% 70% DocDD DocHH DocKK 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Enstaka Två specificerade Två-tre övriga Fler än tre kombinationer
Vårdtyngd enligt ACG DocKK 0,842 DocHH 1,088 DocDD 1,069 0% 20% 40% 60% 80% 100% 120%
Män föredrar män? (Enbart Z-diagnoser) 350 300 250 Kvinnor Män 200 150 100 50 0 0003 Kvinnliga läkare 0012 0059 0165 0159 0111 0091 0171 0010 Manliga läkare 0002 0001 0121 0187
Slutsatser ACG-verktyget kan användas för att spegla multisjuklighet i en befolkning. ACG-grupperna kan åsättas relativa vikter och utnyttjas som grund för fördelning av resurser till husläkarverksamheten. Vårdtyngd som indikator på behov av sjukvårdsresurser skiljer sig markant från åldersrelaterade vikter, socioekonomiska faktorer och tidigare använda typer av behovsindex. För att använda ACG i löpande verksamhet på ett rättvisande sätt erfordras en fylligare diagnossättning.
Vart är vi på väg? Det som mäts blir gjort! Vill du ha något utfört - skriv det på en check! Diagnos-diskussion? Diagnos-skola!!!
Balanserat styrkort Genombrott Bra mottagning
DIAGNOSREGISTRERING, A) Endast det som besöket avser / / vad patienten behandlas för 2:a besöket: Depression 3:e besöket: Yrsel 1:a besöket: Dålig blodcirkulation
DIAGNOSREGISTRERING, B) Helhetsbedömning av det samlade aktuella tillståndet Per dagens datum: Yrsel Dålig blodcirkulation Depression + utanförskap
Glest Glest???