Psykoser: schizofreni, bipolär sjukdom m.m. Symptom, förlopp, orsaker, behandling Kognus 2 oktober 2012 Stockholm Mats Humble Psykiater, Universitetssjukhuset Örebro Psykoser psykiatrins huvuduppdrag allt sedan människans ursprung
Sven Anders Hedin (1750-1821): HANDBOK FÖR PRACKTISKA LÄKARE-VETENSKAPEN Stockholm 1796 Manie Uti en värkelig Manie är den sjuka utan feber, och söker altid med djerf föresats at skada dem som sätta sig emot hans vilja. Merendels äro de så rasande at de icke på något sätt låta styra sig. At nyttja för stor stränghet och våld, bringar Manien ännu högre. HANDBOK FÖR PRACKTISKA LÄKARE-VETENSKAPEN Sven A. Hedin: Stockholm 1796
Manie: klinikerns råd Desse personer äro ganska skarpsynta, och minnas otroligen väl huru de blifvit behandlade. Bäst är, at på en gång bibehålla sig både i kärlek och anseende hos dem. HANDBOK FÖR PRACKTISKA LÄKARE-VETENSKAPEN Sven A. Hedin: Stockholm 1796 Manie. Cure Det svåraste är, at få dessa slags människor at något nedsvälja. Det enda som vid sådana tillfällen kan tillgripas, såsom betvingande till läkemedels intagning, äro kalla droppbad. Vattnet bör falla i ganska stora droppar ifrån en någorlunda höjd, och falla ganska tätt. Den sjuka blir häraf genast spakare och eftergifven. Af flera hundrade dem jag sjelf skjött, har icke en enda kunnat emotstå denna correction utan genast låtit beveka sig, at taga de medicamenter som blifvit tillredde. HANDBOK FÖR PRACKTISKA LÄKARE-VETENSKAPEN Sven A. Hedin: Stockholm 1796
Emil Kraepelin var först med att beskriva schizofreni och manodepressiv sjukdom som separata sjukdomstillstånd Lagstiftning: LPT Psykotiska patienter inser inte sitt eget bästa Samhället tar över beslut tillfälligt Offentlig psykiatri har ansvaret för detta LPT, LPT-Ö, LRV, LVM, LVU
LPT i praktiken: vårdintyg Vårdintyg utfärdas i direkt anslutning till bedömning av patienten, i hemmet eller på akutmottagning (legitimerad läkare) Allvarlig psykisk störning Psykiatrisk tvångsvård oundgänglig Patienten motsätter sig vård Om nödvändigt hjälp av polisen för att komma in till patienten LPT i praktiken: intagning Vid behov polishandräckning för transport till kliniken Kvarhållning för utvärdering max 24 timmar (akutpsykiatrisk klinik) Intagning enligt LPT beslutas av specialist i psykiatri Vården skall följa en vårdplan, som upprättas individuellt för varje patient
LPT i praktiken: fortsatt vård Efter 4 veckor kan LPT förlängas. Kräver då prövning i förvaltningsrätten Numera även LPT i öppenvård Samordnad vårdplan tillsammans med kommunens socialpsykiatri Vård enligt hälso- och sjukvårdslagen (HSL) kan överföras till LPT: konvertering. Då krävs ännu högre grad av sjukdom Typiska tillstånd som kommer ifråga för vård enligt LPT Schizofreni Maniska psykoser Schizoaffektiva psykoser Drogutlösta psykoser Djupa depressioner med självmordsrisk Svåra personlighetsstörningar med risk för självskador eller utagerande våld Organiska hjärnskador med utagerande beteende
Olika sorters psykoser (I) Schizofrenier Schizofreniform psykos: provisorisk diagnos Schizoaffektiva psykoser Cykloid psykos: akut bipolär-liknande Reaktiva psykoser Post-partum psykos: östrogenabstinens? Manier (del i en bipolär sjukdom) Hypomani: lindrigare variant Mani: fullt utvecklad Olika sorters psykoser (II) Vanföreställningssyndrom (paranoia) ofta ensamhet, nedsatt syn/hörsel; drogutlösta kan ge samma symptom Paranoid personlighetsstörning Folie à deux: närstående dras in i en psykos Substansutlösta psykoser Droger: cannabis, amfetamin, alkohol, änglatrumpet etc. Läkemedel: kortison, antiparkinsonmedicin (även RLS), antidepressiva m.m. Organiska psykoser Kroppsliga sjukdomar: hjärnskador (t.ex. trafik-olyckor), hjärntumörer, B12-brist, demens, MS m.m.
Hur vanliga är olika psykoser under livet? Finsk studie: Perälä et al. 2007 Summa 3,5 % Susanne Bejerot
Symptom vid schizofreni Positiva Hallucinationer Vanföreställningar Tankestörningar Aggressivitet Osammanhängande affekt Negativa Minskat intresse Torftigt tankeinnehåll Torftigt tal Initiativlös Viljelös Affektlös I vilken ålder blir man sjuk i schizofreni?
Geners betydelse I många patienters släkter finns flera fall av schizofreni Flera olika gener måste sammanfalla Var för sig kan de vara väldigt bra Tillsammans kan de skapa problem Andra släkter har bipolär sjukdom En del släkter har både ock Schizofreni vanligare i storstäder
Fosterpåverkan - svält Dålig nutrition under graviditeten ökar risken för att barnet senare ska utveckla schizofreni Risk för att utveckla schizofreni per 1000 invånare 1/44 1/45 1/46 Ej utsatta för svält Utsatta för svält 1/1 1944-31/7 1945 1/7 1945-14/10 1945 Ref: Susser et al., 1996 1/1 1946-31/12 1946 15/10 1945-31/12 1945 Sjukdomsutveckling vid schizofreni Sårbarhet: Tillbakadragen Motorikstörning Udda tankar Psykos Tidig påverkan: Gener Virusinfektioner Svält D-vitaminbrist Förlossningsskador Utlösande påverkan: Dopaminerga droger (c.s.) Cannabis Stress Migration
Nedsatt kognitiv förmåga vid schizofreni Försämring jämfört med före sjukdomen: inlärningsförmåga minne planeringsförmåga Liknar det som kan uppstå vid hjärnskador av andra orsaker Beror ej på läkemedel eller hallucinationer Försvårar rehabilitering Kan förbättras av genomtänkt medicinering och träningsprogram Skall jag ta medicinen?
Receptorblockad (dopamin D2) www.drugabuse.gov Läkemedel mot psykos Antipsykotika = neuroleptika Blockerar dopamin Framför allt effekt mot positiva symptom Ibland även mot negativa symptom Extrapyramidala biverkningar Stelhet (Parkinsonism), rastlöshet (akatisi), muskelkramper (dystoni), ofrivilliga rörelser (dyskinesier) Även biverkningar på ämnesomsättningen
Vanliga läkemedel mot psykos Äldre neuroleptika: Sederande: Cisordinol, Nozinan Ej så sederande: Fluanxol, Haldol, Trilafon Unikt medel för de svåraste fallen: Leponex Nyare atypiska antipsykotika : Risperidon, Olanzapin (=Zyprexa), Seroquel, Abilify, Zeldox, Serdolect, (Buronil) Depotinjektioner: Cisordinol, Fluanxol, Haldol, Siqualone, Trilafon, Risperdal Consta, Zypadhera Kostens betydelse Mer och mer belägg för ω3-fettsyrors betydelse som råvara för nervcellernas cellmembran Även belägg för D- vitamin: hormonliknande effekt på hjärnan
D-vitamin vid schizofreni Mörkhyade som flyttar till solfattiga världsdelar har 5-8 gånger högre risk att insjukna i schizofreni. Barn i Finland som fick extra mycket D- vitamin första åren hade betydligt lägre risk att få schizofreni senare i livet Råttfoster som utsätts för D-vitaminbrist får hjärnskador som liknar de vid schizofreni. Symptom vid mani Förhöjt eller irriterat stämningsläge, definitivt onormalt för individen, minst 1 vecka i följd Ökad aktivitet eller kroppslig rastlöshet Ökad talträngdhet och ökat ordtryck Tankeflykt Uppblåst självförtroende, grandiositet Minskat sömnbehov Inga sociala hämningar, opassande beteende Ökad sexuell energi, sexuellt utmanande Ansvarslöst beteende utan hänsyn till konsekvenser Ökad distraherbarhet, ständigt nya planer
Psykoser och stämningsläge Schizofreni Schizoaffektiv psykos Mani Bipolär sjukdom Vanföreställn.syndrom Depression I vilken ålder blir man sjuk i bipolär och unipolär depression?
Unipolär depression Cyklotymi Bipolär typ 2 Ett spektrum av tillstånd Ett spektrum av tillstånd Unipolär depression Cyklotymi Bipolär typ 1
Unipolär depression Cyklotymi Ett spektrum av tillstånd Cykloid psykos Ett spektrum av tillstånd Unipolär depression Cyklotymi Bipolär typ 1 Schizoaffektiv Schizofreni
Life-chart modell 1909: Cirkulär sjukdom (Kraepelin) Sömnmönstrets betydelse för bipolär sjukdom och epilepsi Ökad vakenhet kan utlösa maniska skov hos dem som har bipolär sjukdom När man fått personer med mani att sova, t.ex. med Nozinan eller Zyprexa, kommer de ur sitt skov snabbare
Månfaserna: har de haft större betydelse i vår förindustriella historia? Vid fullmåne kunde många sysslor utföras nattetid Många höll sig då vakna i större utsträckning Vid nymåne valde de flesta att sova ut Att påverka bipolär sjukdom genom att förändra livsstilen Ge akt på tidiga tecken Dygnsrytm Aktivitetsnivå Sensory input Begränsa möjligheter Använd läkemedel enligt ordination Omega-3-fetter Årstidsrytm (jämn D-vitaminnivå?)
Stämnings-stabilisering Antidepressiva kan utlösa mani hos dem som i grunden är bipolära Antipsykotiska medel kan ganska ofta ge upphov till depressionssymptom Stämningsstabiliserande medel motverkar både depressioner och manier, drar mot mittläget Litium var i slutet av 1800-talet ett populärt medel mot gikt på alla tänkbara lokaler. Carl & Fritz Lange beh. gikt i hjärnan framgångsrikt.
Litium: ett nödvändigt spårämne? Litium finns i berggrunden i varierande halt. Finns även i grundvatten och vissa floder och källor. Grönsaker från vissa trakter kan vara ganska litiumrika. Djur som uppföds helt utan litium blir mindre livskraftiga. Orter med högre litiumhalt i kranvatten har lägre självmordsfrekvens. Litium är fortfarande förstahandsmedel för att stabilisera bipolär sjukdom
Stabiliserande läkemedel Litium (första hand) Grundämne, finns i berggrunden (bl.a. på Utö) och i havsvatten Använt på 1800-talet mot gikt Troligen behöver alla små mängder litium för att må bra Höga doser påverkar njurar > regelbundna blodprover Antiepileptika (andra hand) valproat (Ergenyl, Orfiril), Lamictal, Tegretol/Hermolepsin Atypiska psykosmedel Leponex, Zyprexa, Seroquel, Zeldox, Abilify SSRI? Näringsämnen (B6, D-vitamin, ω3, magnesium)?