Geriatrisk farmakologi ~ God läkemedelsterapi hos Michael Holmér äldre Jan Gustafsson Överläkare Apotekare Geriatriska Kliniken USÖ Läkemedelscentrum Region Örebro Län Informationsläkare sluten vård Läkemedelscentrum Region Örebro Län 180424
65 år och äldre 1950-2050 År 2030: - Var fjärde invånare 65 år - 3/4 miljon 80 år
Aktuella kännetecken i den åldrande populationen - Äldreparadoxen Bättre kontroll av kroniska sjukdomar. Ökad överlevnad även bland sjuka personer. Ökning av multisjuka äldre Förbättrad hälsa bland nya kohorter av äldre.
H70studien H70 är Sveriges äldsta populationsstudie och den genomförs i Göteborg (fr 1971) Prof Ingemar Skoog SAHLGRENSKA AKADEMIN CENTRUM FÖR ÅLDRANDE OCH HÄLSA - AGECAP Varje kohort (vart 10é år) skiljer sig avseende sjukdomar och beteende, tendens till förbättrad hälsa.
Biologiskt åldrande Stor individuell variation Ökande funktionella skillnader. Kronologisk ålder ofta vilseledande. Ålder bara en siffra 0 50 100 Arv Miljö Sjukdomar
Åldersgrupp = Heterogen kohort!
Faktorer som påverkar äldres hälsa Ålder Sjuklighet (inklusive aktivitets- och funktionsförmåga) Kognition (minne, språk mm) Läkemedel M>J
Vinster med läkemedelsbehandling
Vinster med läkemedelsbehandling En del läkemedel verkar riktigt bra! Bot Livskvalitet Livslängd Minskat lidande Minskad sjuklighet
Läkemedelsförskrivning > 75 år (7% av befolkningen) 25 % av förskrivna läkemedel Äldreboende: Snittålder 86 år och 2/3 har > 10 olika läkemedel
Psykoaktiva läkemedel Mätning 2016 och 2017 Örebro, Kumla och Ljusnarsbergs Kommuner
Beskrivning patientgrupper 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 Örebro Kumla Ljusnarsberg Andel kvinnor % 65 67 61 Medelålder 86 85 79 Antal patienter 189 27 122 Medelvärde totalt antal stående läkemedel 6 8 7
Andel patienter med stående psykoaktiva läkemedel Andel med stående psykoaktiva medel % Andel med tre eller fler stående psykoaktiva medel per dag % 68 74 59 23 22 18 Örebro (189) Kumla (27) Ljusnarsberg (122) J>M
DDD = def dygnsdos = förmodad genomsnittlig dygnsdos, fastställs av WHO Topp 10 + 85 år Sorterat efter DDD 1. ASA 2. Furosemid 3. Cyanokobalamin 4. Paracetamol 5. Omeprazol 6. Enalapril 7. Isosorbidmononitrat 8. Simvastatin 9. Amlodipin 10. Zopiklon
Multisjuka äldre Två eller flera kroniska sjukdomar. > 75 år (beakta biol. ålder/funktionsnivå) 15 2018-04-24
Mest sjuka äldre Def (SoS) personer över 65 år med betydande funktionsnedsättning beroende på åldrande, skada eller sjukdom, och som har behov av omfattande omsorg och/eller sjukvård
Varför hög läkemedelsanvändning? Multisjuklighet (ökar med stigande ålder) Polyfarmaci (drivs av multisjukligheten) Fler sjukdomstillstånd är behandlingsbara Men...ett antal oönskade faktorer bidrar.
Varför läkemedelsbiverkningar? Förändrad läkemedelsomsättning Ökad känslighet för läkemedel Polyfarmaci (pga multisjuklighet) ~10 %* av slutenvårdspat har en läkemedelrelaterad ohälsa undvikbart! * 35.000 äldre per år 60 % går att förebygga* * SoSrapport 2015 M>J
Läkemedelsorsakad sjuklighet hos äldre Läkemedelsbiverkningar identifieras många gånger inte som orsak Vissa biverkningar är allvarliga eller kan få allvarliga konsekvenser, blödning, hjärtrytmrubbning, fallolycka till följd av yrsel. Mindre allvarliga biverkningar kan pågå under lång tid och ha stark påverkan på livskvalitet och funktion Socialstyrelsen 2014
Läkemedel som orsakar sjukhusinläggning för hjärt- och kärlsjukdom Blodförtunnande läkemedel.. som påverkar hjärnan Antibiotika Cellgifter Anti-inflammatoriska läkemedel Diabetesläkemedel J>M
Felaktig läkemedelsanvändning - orsaker Överdosering Underbehandling Olämpliga läkemedelskombinationer Onödig medicinering Olämpliga läkemedel
Gerontologi Det normala åldrandet leder till nedsatt funktion i alla organsystem. Trögare reglersystem Mindre marginaler Fysiologiska förändringar påverkar farmakodynamik och farmakokinetik Hjärna Njurar Blodtrycksreglering Mage - tarm Ökad andel kroppsfett Vissa leverenzymer får lägre kapacitet Ökad känslighet för flera olika typer av läkemedel och därmed större risk för biverkningar. 2018-04-24 22
Gerontologi att ta hänsyn till Förväntad överlevnad Nedsatt infektionsförsvar Nedsatt läkningsförmåga Nutrition Njurfunktion Kognitiva störningar Blodtrycksfall 2018-04-24 23
Sänkt njurfunktion Viktigast!! Halverad njurfunktion vid 80 års ålder Fr.a. betydelse för vattenlösliga läkemedel / aktiva metaboliter S-kreatinin inte tillförlitligt! Beräkna egfr! Konvertering från relativ egfr (ml/min per 1,73 m 2 ) till absolut egfr (ml/min), se www.egfr.se - Cockcroft-Gaults formel överskattar GFR - S-Cystatin C, egfr - (Pt-Iohexolclearence)
Riskläkemedel vid sänkt njurfunktion Förlängd verkan Försämrar njurfunktionen ytterligare Dosanpassa eller undvik! - Digoxin - Vissa antibiotika - Metformin och SU-preparat (ej om egfr<30) - RASblockad (ACEinh, ARB) - Spironolakton. Eplerenon po: kinoloner och trimsulfa iv: vankomycin och aminoglykosider (RAF-ref.grp för antibiotikafrågor) - Opioider (morfin mer än oxycodon) - ASA, NSAID inkl COX-2 inh + SoS juni-17; Tiazider, Mirtazapin, Calcium och Simvastatin
Dehydrering - uttorkning Den äldre patienten har minskad mängd kroppsvätska sämre marginal. Försämrad njurfunktion (och sämre koncentrationsförmåga) ökar risken för uttorkning Loopdiuretika ökar risken för uttorkning. Överväg uppehåll med vissa läkemedel metformin, ACEinh, ARB, diuretika, NSAID/Cox2inh Hög metforminkoncentrationen i blod ökar kraftigt risken för laktatacidos
Hyponatremi (P-Na < 136) Vanligt (15-30%) hos äldre på sjukhus (SIADH) Beakta läkemedel särskilt tiazider och SSRI Betydande mortalitet* om akut ( < 2 dgr) * Na < 115, 20% mortalitet - - hjärnödem LT 2012-04-24 nummer 17
Hjärnan åldras Lägre nivåer dopamin ökad neuroleptikakänslighet Serotonin nivåer sjunker Neuronförlust och färre synapser Minskat cerebralt blodflöde Försämrad BHB Lägre nivåer Acetylcholin - ökad känslighet för läkemedel med anticholinerg effekt - konfusion
CNS - Hjärnan Ökad känslighet för centralnervöst verkande läkemedel Ex. lugnande, sömnmedel, morfin och läkemedel med anticholinerg effekt Förvirring, trötthet, yrsel och fall, försämrad andning
Läkemedelsgrupper med starkt samband med kognitiva störningar - Läkemedel med anticholinerga effekter (+) - Bensodiazepiner - Glukokortikoider (i högre doser) - Opioider - Medel vid parkinsonism (dopaminerga) - Antipsykotiska läkemedel - Antiepileptika
Läkemedel med betydande antikolinerga effekter Anticholinerg biverkan kan komma med fördröjning om 2-3 v! Centrala biv. (konfusion) Perifera biverkningar Urininkontinensläkemedel (+) Antipsykotika (neuroleptika) (+ nozinan) Vissa Parkinsonläkemedel (Akineton) Vissa antidepressiva (TCA) (+) Lugnande medel (atarax) (+) Sömnmedel (propavan) (+) Äldre antihistaminer (Theralen, Lergigan)
Blodtrycksrubbningar Vanliga hos äldre Hypertoni Hypotoni - Ortostatism
Hypertoni > 150/90 (upprepade mätningar) Äldre (evidens 85 år) har större behandlingsnytta än yngre klart minskad risk för CVL, IHD, HF. Ökad dödlighet hos sköra äldre vid BTsyst < 140 Läkemedel; ACEinh, ARB, selektiva Cablockare och tiaziddiuretica* Undvik* tiazid om egfr < 30 (sämre effekt) Undvik B-blockad om ej hjärtsjukdom Beakta ortostatism/postural hypotension! (Janus Info mars-16)
Rådholm et al Age and aging 2016; 45 826-832
BLODTRYCKSFALL (Ortostatism) 25% av pat > 80 år 1/3 har symtom Försämrad blodtrycksreglering - BT diastole > 10mmHg - BT systole > 20 mmhg
Hypotoni BTsyst<100 Orsaker, exempel; - Läkemedel - Diabetes Effortil α1+β1stim. - Hjärtsvikt - Åderbråck Symtom (försämrad CNS genomblödning) legio BTsyst < 80 mmhg yrsel/fallrisk ökad oro hos demenssjuka - trötthet Florinef Mineralkortikoid Mest uttalat på morgonen pga nattlig polyuri - kan motverkas; - Minska vätskeintaget till natten nattlig polyuri - Höj huvudändan BT, aktiverar RASsystemet, polyuri - Vätskeintag på morgonen (500 ml) M>J
FALLRISK 6 % av +85 åringar / år ÖKAR MED STIGANDE ÅLDER KVINNOR mer än män MUSKELSVAGHET inaktivitet, undernäring SYN- OCH HÖRSELNEDSÄTTNING FÖRSÄMRAD BALANS OCH GÅNGFÖRMÅGA. ORTOSTATISM SJUKDOM & LÄKEMEDEL
FÖREBYGGA FALL FYSISK TRÄNING (balans och styrka) (minskar risken 25-30%) LÄKEMEDELSGENOMGÅNGAR (fåtal studier!) Kirurgi ex. operation av GRÅ STARR MODIFIERING AV HEMMILJÖ ( 20%)
Läkemedel och fallrisk Läkemedel, inte minst polyfarmaci Läkemedel kan öka fallrisken utan att detta är specifikt associerat med ortostatism: Användning av antidepressiva (¼ av 85+) respektive opiater gav 60 % ökad fallrisk, medan sedativa och hypnotica är förenad med liten riskökning (13%).
Läkemedel som kan öka risken för fall Ökad känslighet för läkemedel med BTsänkande effekt* β blockerare Diuretika Ca-antagonister ACEinh, ARB Nitrater α1-receptorblockerare (BPH) Anticholinerga läkemedel Antiepileptika Dopaminerga läkemedel (Parkinsonism)* Psykoaktiva läkemedel Opioider (+) Antipsykotiska läkemedel* Antidepressiva (+) Sömnmedel och lugnande medel * Kopplat till ortostatism J>M
Äldre och läkemedel Primum est non nocere
Nytillkomna symtom hos den äldre patienten Försämrad i sin(a) sjukdom(ar)? Nytillkommen sjukdom? Resultat av naturligt åldrande? Läkemedelsbiverkningar? (viktig differentialdiagnos!)
God läkemedelsterapi hos äldre Ofta komplex situation: Generella åldersförändringar Funktionsnedsättningar Multisjuklighet och Polyfarmaci SÄRSKILD AKTSAMHET! FÖRVÄNTAD NYTTA >> RISK
!! Vart och ett har läkemedel ofta en välgrundad indikation, men den totala läkemedelsbördan kan ändå vara ogynnsam.
God läkemedelsterapi hos äldre Föreligger INDIKATION för behandling? Noggrann DIAGNOSTIK! SJUKDOM / SYMTOM ska förbättras av behandlingen Start low go slow! Behandlingen ska ge så FÅ BIVERKNINGAR som möjligt
God läkemedelsterapi hos äldre Undersök när ett nytt läkemedel ska ordineras om något annat kan tas bort. Prioritera! Överväg ICKEFARMAKOLOGISK behandling. Pat inställning och motivation till behandling. Säker LÄKEMEDELSHANTERING
God läkemedelsterapi hos äldre Kontrollera serumnivåer av läkemedel där så är möjligt. Mät njurfunktionen (abs. egfr) minst en gång per år (riskläkemedel var 3-6 mån) Utförlig LÄKEMEDELSANAMNES LÄKEMEDELSGENOMGÅNG (enkel/fördjupad) M>J
Varför behövs läkemedelsgenomgångar? Indikatorer för god läkemedelsbehandling av äldre Socialstyrelsen 2017 Lämplig behandling och behandlingar som bör undvikas Läkemedelsorsakad sjuklighet hos äldre Socialstyrelsen 2014 Rekommenderad behandling orsakar allvarliga biverkningar och undvikbara sjukhusinläggningar Lagstiftning
Läkemedel som bör undvikas SoS 2010 Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre * Revision 2017-06 Läkemedel med anticholinerga effekter* NSAID, COX-2-hämmare Långverkande bensodiazepiner* Tramadol* och kodein* Propiomazin* (propavan) och zolpidem (stilnoct) Glibenklamid* (Daonil) (lång T ½) Doxazosin (Alfadil)
Olämpliga läkemedel till äldre
LÄKEMEDEL SOM BÖR GES MED FÖRSIKTIGHET Neuroleptica Opioider Gabapentin och pregabalin (lyrica) Protonpumpshämmare Digoxin (snäv ind. : FF + HF) Loopdiuretika (indikation ofta oklar!!) Tablettbehandling mot diabetes SSRI RAASblockad (ACEinh, ARB)
Neuroleptika Indikation; - psykotiska tillstånd av valör - svår aggressivitet Biverkningar; - extrapyramidala symtom - kognitiva störningar - sedation - ortostatism - ökad risk cerebrovaskulär händelse
Läkemedel som kräver särskild eftertanke Paracetamol 3 g (VOBO 50 % anv. Parac.) AK-beh, NOAK-beh (Beakta interaktioner) ASA (75mgx1, ind = 2ndärprevention, sällan sköra äldre) Statiner (ind = 2ndärprevention, sällan sköra äldre) Allopurinol (Njurfunktion? Risk hudbiverkningar) Antiepileptika Glukokortioider (systemiskt bruk)
Ambition mest sjuka äldre Förbättra livskvaliteten - symtomlindring Undvika läkemedel som inte har mervärde för patienten avseende livskvalitet prognostiska överväganden mindre viktiga. Undvika vårdskador pga polyfarmaci och olämpliga läkemedel M>J
Polyfarmaci Def = Minst fem olika läkemedel Fr.a tecken på sjukdomsbörda där många multisjuka är i behov av omfattande läkemedelsbehandling. Nödvändigt att utforma en behandling som grundas på helhetsbedömning istället för varje sjukdom för sig.
Polyfarmaci innebär; Ökar risken för biverkningar - antalet läkemedel är den enskilt största riskfaktorn för läkemedelsbiverkningar Risken för ogynnsamma lm-effekter ökar exponentiellt med antalet läkemedel Ökar risken för interaktioner ökad/minskad/utebliven effekt
Polyfarmaci innebär Ökad läkemedelsrelaterad morbiditet och mortalitet Svårigheter att förutse och relatera effekter /biverkningar av läkemedelsbehandlingen till enskilt preparat Risk för behandling av biverkningar - kaskadförskrivning Bristande compliance All multimedicinering är dock inte negativ för pat.
Ogynnsamma effekter av polyfarmaci Risk för förvirring Förstärkt kognitiv dysfunktion Blodtrycksfall och Yrsel Fallolyckor Hjärt- och njursvikt Trötthet Magtarmbiverkningar och sämre aptit
Orsaker till polyfarmaci Patientrelaterade Förskrivarrelaterade Vårdorganisationsrelaterade Läkemedelsrelaterade
Hur undvika skadlig polyfarmaci? Klar diagnos och indikation Funktion hos målorganet? Alternativ till läkemedel? Välj preparat med få biverkningar Läs alltid FASStexten! Dokumentera Följ upp och ompröva J>M
Utsättning Diskutera redan vid insättning om framtida utsättning. Utsättning/omprövning kan vara svår och tidsödande Sätta ut direkt? Trappas ned? Rebound? Abstinens?
Undvik vid utsättning Reboundeffekter (ex. PPI, βblockad) Utsättningsreaktioner (ex SSRI, SNRI) Blandade reaktioner (rebound + utsättningsreaktioner) Upphörd interaktionseffekt (ex. sänker mianserin och karbamazepin PK) Risk för händelse (ex. ny DVT när AK/NOAK uts.) Recidiv av symtom (ex. kogn försämring hos pat med AD vid utsättning av AchEI)
Neurocognitiva sjukdomar
Demens i Sverige 160 000 personer i Sverige beräknas ha en demenssjukdom (prev. 1.7%) > 65 år prevalens 8% 25 000 insjuknar årligen (Inc. 0.3%) Samhällskostnaden beräknas vara 63 miljarder kronor (1.5 % av BNP) Källa; Socialstyrelsen 2014, siffror från 2012
Tendens till minskning av demens H85 Prevalens demens bland 85 åringar har minskat från 31% till 22 %* (1986-2008) *I Skoog et al juli 2017 Orsaken ej helt klar men bättre utbildning och kontroll av cerebrovaskulära riskfaktorer kan vara tänkbara orsaker. Kungsholmenprojektet** (2013): - Minskad incidens ** longitudinella data från SNAC-Kungsholmenprojektet Brittiska data*** (2013): - Minskad prevalens ***Qui et al. Neurology 2013;80(20):1888-94 Matthews et al. Lancet 2013;382(9902):1405-12
AchEI vid lätt-måttlig AD Donepezil Rivastigmin* Galantamin Indikationer (AD/mixed demens, LBD*, Parkinson demens*) Säkerhet (The use of cholinesterase inhibitors and the risk of myocardial infarction; Nordström et al European Heart Journal (2013), 34, 2585-2591) Effekt (kognitiv förmåga och I-ADL, SATSstudien) (lägre förekomst BPSD) (Störst utväxling hög kogn. förmåga och låg ADLfunktion, SATSstudien) 2/3 har effekt
AchEI vid lätt-måttlig AD Ekg före. Kontraindikationer*!? * AVblock, lång QTtid, bradycardi, svår astma, pågående ulcus, skov ulcerös colit Läkemedelshantering? Compliance? T. Donepezil i första hand, start 5 mg, dosökning > 1 mån till 10 mg (SATSstudien) Biverkan; Främst GIsymtom*. Sömnstörn, huvudvärk, yrsel, agitation, hallucinationer. *Alternativ vid GI-biverkan förslagsvis Plåster Rivastigmin. Uppföljning. Utvärdering.
NMDArecblockerare vid måttlig svår AD Monoterapi Kombination med AchEI Memantin (Ebixa eller generika): Upptitrering dag 1-28: 5 mg x 1 - - 20 mg x 1. Kontraindikationer Epilepsi (relativ), dosjustera vid njursvikt Biverkningar Låg förekomst, främst huvudvärk och yrsel. Effekt: Rel. Snabb ; Beteende och kognitiv funktion
Förbättrar kognitiva, beteendepsykiatriska symtom samt effekt på funktionellt och globalt kliniskt status. O.L Lopez et al 2009
Icke påverkbara riskfaktorer: - Hög ålder - Familjär anhopning - ApoE ε4 allele Påverkbara riskfaktorer Högt blodtryck Höga blodfetter Fetma Diabetes mellitus Rökning Alkohol Psykosociala riskfaktorer Skyddande faktorer Aktiv livsstil: -Fysisk aktivitet -Intellektuella aktiviteter -Sociala aktiviteter Utbildning Diet; -Näringsriktig! -Antioxidanter -Kaffe
Är det möjligt att förebygga Alzheimer demens? Fingerstudien; Interventionsgruppen tar del av en multifaktoriell livsstilsintervention* *motion, kostråd, kognitiv träning, sociala aktiviteter samt monitorering av kardiovaskulära riskfaktorer Två års uppföljning - 28 % bättre kognitiv förmåga jämfört med kontrollgruppen. Kivipelto et al Nature Neurol Rev 2014 J>M
Sammanfattning Specifika demensläkemedel Försök komma upp i för pat maximal dosering (SATSstudien) Bra effekt även för patienter med hög ålder och lång sjukdomsduration (SATS) Tidig behandling kan minska frekvens och svårighetsgrad av BPSD (G. Small 2011) Hur länge ska vi behandla? Så länge det finns effekt / utbyte av omgivningen! Data finns från långa studier, 15-20 år, RWE
AD heterogen diagnos Betydande klinisk och neuropatologisk variation Olika orsaker (etiologi) Olika bakomliggande sjukdomsprocesser Överlappande symtom förenar
TACK! TACK! För uppmärksamheten