Språkbedömning av 3- och 4-åringar via telemedicin

UMEÅ UNIVERSITET Institutionen för klinisk vetenskap Enheten för logopedi 40 Språkbedömning av 3- och 4-åringar via telemedicin Emelie Wellenius och Emma Wikström Examensarbete i logopedi, 20p Höstterminen 2006 Handledare: Käte Alrutz Jan van Doorn

ABSTRAKT Bakgrund: Forskning inom telemedicin (vård på distans) och logopedi har fokuserats på vuxna patienter med goda resultat. Det är få studier med videokonferensutrustning som inkluderat små barn. Likaså saknas klinisk praxis angående barnlogopedi och telemedicin. Tidigare studier inom andra sjukvårdsinriktningar har visat att användning av telemedicin ger ökad tillgång till vård hos specialist för vårdtagare boende i glesbygdsområden med långa avstånd till länssjukvård. Syfte: Vi ville med denna pilotstudie tillföra kunskap om hur det fungerar att kommunicera med yngre barn via videokonferens, samt utröna om det är möjligt att utföra en tal- och språkbedömning på barn via videokonferens. Metod: Befintligt logopediskt bedömningsmaterial prövades och anpassades för bedömning via videokonferens. Bedömningarna utfördes genom att en testledare var uppkopplad via videokonferensutrustning med högteknologisk kvalitet mellan logopedmottagningen på Norrlands universitetssjukhus och aktuell vårdcentral. En face-to-face bedömare befann sig på vårdcentralen tillsammans med barnet och förälder och gjorde en samtidig bedömning, dock utan att leda testningen. Undersökningen omfattade 13 barn som vid 3- eller 4-års screening på Barnavårdscentral remitterats till logoped för språklig bedömning. För att utvärdera föräldrarnas upplevelse av besöket via telemedicin användes en enkät. Resultat: Alla språkbedömningar kunde genomföras och samtliga 4- åringar medverkade väl i bedömningen. Av de 3-åringar som endast medverkade delvis berodde det i 77,8% av fallen på barnets beteende och i 22,2% på mediet. Interbedömarreliabiliteten var god både vid bedömning av enskilda testuppgifter likväl som vid övergripande bedömning av barnets språkförmågor. Enkätsvaren visade en samstämmig föräldranöjdhet med att använda videokonferens vid logopedbesök. Slutsatser: Studien visar att det är möjligt att språkbedöma barn via videokonferensutrustning och är en början till användning av telemedicin inom barnlogopedi i Sverige.

ETIKPRÖVNING Detta forskningsprojekt har utformats i enlighet med grundläggande etiska principer för att skydda deltagarna i forskningen. Forskningens uppslag genomgick en oberoende granskning för att säkerställa att grundläggande etiska forskningsprinciper upprätthölls, särskilt att: 1. Undersökningen förväntades bidra till ökad kunskap och var baserad på relevant och aktuell litteratur och kunskapsbas. 2. Studien utfördes och handleddes av personer med erfarenhet, utbildning och kompetens som lämpade sig för forskningen. 3. Respekt för deltagarnas värdighet och välbefinnande upprätthölls. 4. Rekryteringen av deltagarna var fri från tvång, incitament eller påverkan som kunde inkräkta på frivilligt deltagande. 5. Potentiella deltagare informerades om: - studiens syfte och vad de förväntades utföra - att deltagandet var frivilligt och att det när som helst kunde avbrytas utan påföljd - att de måste ge sitt samtycke endera genom underskrift eller genom att returnera enkäten - att deras integritet och anonymitet var säkerställd 6. Forskningsmaterialet kommer att lagras på ett sätt som säkrar anonymitet och åtkomst av data finns bara för personer som är behöriga.

TACK TILL: Käte Alrutz för ditt engagemang och kunnande Jan van Doorn för värdefulla synpunkter och uppmuntran Anders Asplund för teknisk expertis i krissituationer Ingrid Nilsson & Ewa-Stina Mannberg för administrativ support Ulrika Fransson, Sara Hägerlind, Maj Lindman för att ni tog er tid att hjälpa oss Barnen med föräldrar för att ni vågade delta och göra studien möjlig Kursarna för ljus i mörkret

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 1 BAKGRUND 1 Telemedicin 1 Teknologi inom telemedicin... 1 Telemedicinanvändning världen..... 2 Telemedicin i Sverige. 2 Befolkningssituationen i norra Sverige 3 Telemedicin i norra Sverige. 3 Glesbygdsproblematik 3 Projekt i Västerbotten 4 Telemedicin och logopedi... 4 Logopedisk vård/verksamhet... 4 Telemedicin och logopedi ur ett historiskt perspektiv... 5 Telemedicin och logopedi på 2000-talet 5 Telemedicin och logopedi i Sverige... 6 Logopedisk bedömning av språk- och talförmåga hos barn... 6 Kvantitativ och kvalitativ bedömning.. 6 Definition och prevalens av språkstörning/försening.. 7 Barnets tidiga språkutveckling. 8 Passivt och aktivt ordförråd. 9 Kategoriseringsförmåga... 9 Färger 10 Räkneord.. 10 Grammatik... 10 Fonologi... 11 Fonemsystem.. 11 Fonologiska processer... 11 Oralmotorik.. 11 Pragmatik. 12 Koncentration... 12 Telemedicinprojekt inom logopedi i norra Sverige 13 SYFTE 13 Frågeställningar 13 METOD. 14 Försökspersoner... 14 Urval.. 14 Bedömare... 14 Lokal och utrustning... 14 Material.. 15 Val av testuppgifter... 15 Pilotstudie av materialet... 16

Utformning av protokoll 17 Föräldraenkät 17 Procedur... 17 RESULTAT...18 Resultat från telemedicinutvärderingen...18 Mediets lämplighet för språkbedömningen...18 Gick testuppgifterna att utföra via telemedicin?...18 Påverkade mediet barnens pragmatik och förhållningssätt?... 19 Redovisning av svar från föräldraenkät.. 19 Resultat från språkbedömningen 19 Ställningstagande till åtgärd. 19 Interbedömarreliabilitet vid bedömning av impressiv och expressiv förmåga samt pragmatik och oralmotorik 19 Bedömningsmaterialets lämplighet vid språkbedömningen..20 Interbedömarreliabilitet vid bedömning av testuppgifter. 21 Bedömning av pragmatik 22 Bedömning av barnens medverkan. 22 DISKUSSION... 23 Genomförbarhet och bedömningsmaterialets lämplighet... 23 Tillförlitlighet.. 24 3- och 4-åringarnas medverkan vid bedömning via telemedicin 24 Föräldrarnas upplevelse av besöket... 25 Metoddiskussion. 25 Urval. 25 Material. 26 Lokal och utrustning. 26 Slutsatser och framtida forskning. 26 REFERENSER. 27 Telemedicin. 27 Barns tal- och språkutveckling 30 BILAGOR Bilaga 1. Föräldrabrev Bilaga 2. Bedömningsprotokoll Bilaga 3. Förteckning över föremål Bilaga 4. Föräldraenkät

INLEDNING Forskning inom telemedicin (vård på distans) och logopedi har fokuserats på vuxna patienter med goda resultat. Det är få studier med videokonferensutrustning som inkluderat små barn (Hill & Theodoros, 2002). Likaså saknas klinisk praxis angående barnlogopedi och telemedicin. Norra Sverige består i stort av vidsträckta och sparsamt befolkade områden (Strömgren, 2003). Tidigare studier inom andra sjukvårdsinriktningar har visat att användning av telemedicin ger ökad tillgång till vård hos specialist för vårdtagare boende i glesbygdsområden med långa avstånd till länssjukvård (Forsberg & Olofsson, 2003; Made, Carle & Hellström, 2001). På Norrlands universitetssjukhus i Umeå pågår under 2005-2007 ett projekt inom logopedi och telemedicin med avsikt att bl.a. utveckla och pröva interaktiv videoteknik för direktkontakt mellan logoped och patient (Alrutz, Projektansökan 2005). Vår studie är en del av detta projekt och syftar till att utröna om det är möjligt att göra språkbedömningar på 3- och 4-åriga barn via videokonferensteknik. BAKGRUND Telemedicin Teknologi inom telemedicin Telemedicin kan definieras som vård och support på distans via informationsteknik. Det innefattar all form av vård, såsom prevention, diagnostik, behandling, rehabilitering, uppföljning och kvalitetskontroll samt övervakning av personer med hälsorisker. Någon internationell termdefinition finns ännu inte. Under senare år, internationellt, har emellertid några olika begrepp som telehealth, e-health och telerehabilitation utvecklats (American Speech-Language- Hearing Association, 2005; Brennan, Georgeadis, Baron & Barker, 2004; Olsson & Jarlman, 2004). Användningsområden för telemedicin expanderar. Den tekniska utrustning som används varierar avsevärt.den utvecklas och förfinas och innefattar i dagsläget allt från vanliga telefonsamtal till videkonferenser och monitorering. Nedan beskrivs ett antal media som används inom telemedicin (http://www.answers.com/telerehabilitation). Bildteknologi Datajournaler Internet Bilddiagnostik som datortomografi, magnetkamera och ultraljud. Dessa kan överföras som exempelvis röntgenplåtar/stillbilder. Elektronisk överföring av patientinformation. Program eller portaler där man kan kommunicera. De möjliggör interaktivt informationsutbyte mellan experter eller inom en viss patientgrupp. Det kan vara webbaserad kontakt via e-post, nätverk, hemsidor, chattsidor etc. 1

Monitorering Telefon Trådlös teknologi Videokonferens Virtual reality För snabb utvärdering och behandling kan till exempel ambulans- och sjukhuspersonal samarbeta. Ambulanspersonal kan mäta livsviktiga parametrar och dess resultat överförs direkt till sjukhus. En annan form av monitorering är där patienten själv har möjlighet till PDA (personal digital assistant), handdator. Denna kan mäta exempelvis blodtryck och puls. Värdena överförs direkt till ansvarig läkare. Konsultationer via enbart ljud (telefon) vid exempelvis uppföljning efter behandling. Exempelvis en fjärrstyrd laserkanon för operation, som utförs av expert på distans. Standardiserad teknik som möjliggör överföring av video och ljud på distans med hög kvalitet. Genom att koppla upp sig (ringa upp) mot en annan part kan man både prata med varandra samtidigt som man ser motparten i bild. Det går också att vara flera uppkopplade samtidigt. Används vid utbildning, behandling, konsultering, testning etc. Datorgenererad skenvärld, i vilken användaren upplever sig vara och agera. Telemedicinanvändning i världen Telemedicinens utveckling inleddes i början av 1900-talet (Stanberry, 2002) och i slutet av 1950- talet ägde den första videokonferensen rum i USA (Jutra, 1959; Wittson & Benschoter, 1972). Idag används telemedicin inom många medicinska och kirurgiska områden, t ex dermatologi, radiologi, psykiatri, onkologi och kardiologi (Bashshur, Reardon & Shannon, 2000; Moser et al., 2004; Stanberry, 2002). Telemedicin är vida utbrett i USA, Kanada, Storbritannien, Australien och Nya Zeeland (Heinzelmann, Lugn & Kvedar, 2005). Enligt Moser et al. (2004) är USA ledande inom telemedicinforskningen sett till antal publicerade rapporter. Telemedicin i Sverige I Sverige är telemedicin ett väl kartlagt och beskrivet område inom IT-användning i vården. Många projekt har varit utsträckta under lång tid och omvandlats till permanent vårdform (Socialdepartementet, Ds 2002:3). En studie visar att spridningen av telemedicin är fördelad över hela landet, men tillämpningen skiljer sig mellan olika regioner (Sjögren, Sandberg & Törnqvist, 1999). De största användningsområdena inom sjukvården är radiologi, patologi/cytologi, akutvård och ambulansvård, öron- näsa- hals och kardiologi. Inom nämnda områden är det vanligt med olika typer av videokonferenser, konsultationer (Sjögren et al., 1999) och samverkan inom olika specialkompetenser (Socialdepartementet, Ds 2002:3). Exempel på tillämpningar är den svenska farmaceutiska kedjan, Apoteket, som har introducerat ett nationellt schema för e-recept (Olsson & Jarlman, 2004). I Uppsalaregionen finns ett flertal användningsområden inom neurologi som 2

exempelvis konsultationer och utbildning (Olsson & Jarlman, 2004; Sjögren et al.,1999). I denna region uppfördes även projektet Sjunet, en generell telekommunikationslösning där man prövade olika telemedicinska tillämpningar mellan vårdenheter som senare resulterade i varaktig videokonferensanvändning (Socialdepartementet, Ds 2002:3). I Västsverige finns ett projekt, Action, som stödjer anhöriga som vårdar sina partners med psykiska sjukdomar, t ex senildemens. Vidare finns nationella telemedicinprojekt där en nationell organisation, Carelink, är framträdande. Organisationen skapades 2000 för att koordinera och stimulera användningen av informationsteknologier i Sveriges hälsosystem. Sverige är också involverat i ett antal telemedicinprojekt över nationsgränser, t ex. Baltic e- health - empowering regional development in the Baltic Sea Region. I projektet samarbetar de nordiska och baltiska länderna inom telemedicin. Det generella målet är att utveckla telemedicinlösningar som kan användas i detta geografiska område (Olsson & Jarlman, 2004). I ett antal svenska undersökningar konstateras att telemedicin ger ökad tillgång till primärvård och vård hos specialist. Den kan också minska kostnader inom vården med bland annat färre resor i framför allt glesbygdsområden 1 (Forsberg & Olofsson, 2003). Samtidigt kan stress för både patient och vårdgivare minska och vårdköer kortas ned (Made, Carle & Hellström, 2001). Telemedicin i norra Sverige Glesbygdsproblematik En tydlig tendens syns i länderna kring Östersjön genom att tillväxt och framsteg koncentreras till stadsregionerna till nackdel för glesbygden. Den kvalificerade arbetskraften flyttar till tillväxtområden och till följd av detta får glesbygden minskad befolkningsmängd och ökad arbetslöshet. Tendensen med ökad koncentration kring städer märks inom alla sektorer, inklusive hälsosektorn. Detta utgör en risk för att vården blir ojämnt fördelad eftersom de mest avancerade och specialiserade inrättningarna finns placerade i tillväxtområdena (Baltic e-health, 2004). Norra Sverige består i stort av vidsträckta och sparsamt befolkade områden. Avstånd till större städer är generellt stora och största delen av befolkningen finns i kustregionen. Fjällområdena är i stort sett obebodda. Till norra Sveriges hälsovårdsområde räknas Norrbotten, Västerbotten, Jämtland och Västernorrland. Västerbotten har en befolkningstäthet på 4,6 invånare per km 2 jämfört med landets medel som ligger på 21,7 invånare per km 2 (Strömgren, 2003). Avancerad teknik för kommunikation inom vården kan överbygga geografiska avstånd genom att tillhandahålla den senaste kunskapen och det mest avancerade stödet. E-hälsa (telemedicin) kan ge de avsides belägna områdena nya möjligheter till kvalitetsutveckling av vårdservicen. Ökad möjlighet till kvalificerad vård kan bli en faktor som påverkar en persons beslut att bo i glesbygd (Baltic e-health, 2004). 1 Glesbygdsverkets definition på glesbygd innefattar platser med människor bosatta som har mer än 45 minuters bilresa till närmaste tätort större än 3 000 invånare samt öar utan fast landförbindelse. (http://www.glesbygdsverket.se/site/default.aspx?id=3605) 3

Projekt i Västerbotten Made, Carle, Söderberg & Hellström (1999) berättar om ett av de projekt som startade i Västerbottens läns landsting 1996. Projektet hade syftet att öka tillgängligheten till specialistvård, stödja kunskapsutvecklingen och att utvärdera distanskonsultationens långsiktiga effekter på länets hälso- och sjukvårdsstruktur. Projektet innefattade öron- näsa- hals, ortopedi- och hudklinikerna vid NUS i Umeå samt primärvårdsenheter i södra Lappland. Resultat visade att erfarenheterna av distanskonsultationer mellan primärvård i glesbygd och sjukhus gav nöjda patienter och nöjd personal. Tekniken fungerade tillfredsställande, tidsåtgången var acceptabel och primärvården som sjukvårdens bas förstärktes genom projektet (Made et al., 2001; Made et al., 1999). Andra studier där telemedicin har använts i Västerbotten inom psykiatri och geriatrik har också visat att telemedicin som vårdinsats är användbart och ett bra alternativ till traditionell vård. Nackdelar finns men kan ofta vägas upp av de positiva effekterna (Forsberg & Olofsson, 2003; Sävenstedt, Zingmark, Hydén & Brulin, 2005). År 1999-2000 expanderade telemedicinverksamheten märkbart och en stor mängd vårdcentraler har nu kopplingar till Lycksele- och Skellefteå lasarett samt Norrlands universitetssjukhus (NUS) i Umeå (Strömgren, 2003). I figur 1 visas Västerbottens telemedicinnät i april 2006. Figur 1 Karta över Västerbottens läns utbredning av telemedicin. Thomas Molén Telemedicin och logopedi Logopedisk vård/verksamhet En logoped är kvalificerad att självständigt undersöka, utreda och bedöma den mänskliga språkliga kommunikationsförmågan. Målet är att stärka, utveckla eller återställa individens kommunikativa 4

resurser. Logopeden ansvarar för diagnostisering och för att annan medicinsk utredning och/eller behandling kommer till stånd, om skäl till detta föreligger. Personer med medfödda/förvärvade språk- och talstörningar träffar logoped. Deras besvär kan gälla bl.a. afasi, dysartri eller försening i språk- och talutvecklingen hos barn. Vidare behandlas personer med funktionella/organiska röststörningar och logopeden utreder även stamning, läs- och skrivsvårigheter (dyslexi) samt ät- och sväljningssvårigheter (dysfagi) (Svensk författningssamling, 2006). I sitt yrke använder sig logopeden av sina sinnen. Hörsel och syn är viktiga redskap för bland annat diagnostisering, behandling och samtal. Logopeden genomför även konferenser/samtal med närstående, vårdgivare och förskole/skolpersonal. Många av de arbetsuppgifter som beskrivits går att utföra via olika typer av telemedicin, t.ex. telefonsamtal och videokonferens. Telemedicin och logopedi ur ett historiskt perspektiv En av de första studier där telemedicin användes inom logopedin utfördes av Vaughn (1976) i USA. Vaughn använde sig av post och telefon för att göra uppföljningar med neuropatienter. Vaughns modell utvecklades 1987 av Werts et al. till att omfatta även videoteknologi. Det blev nu möjligt för logopeden att utifrån både auditiv och visuell information göra inledande bedömningar av patienter med neurogena kommunikationssvårigheter. Duffy, Werven & Aronson (1997) använde sig av videokonferensutrustning via sattelit för att jämföra logopedisk telemedicinbedömning med face to face 2 bedömning av sammanlagt 182 patienter. De diagnoser som var representerade var främst neurologopediska, men även röst och stamning förekom. Resultaten visade på hög reliabilitet mellan de två bedömningssätten. Telemedicin och logopedi på 2000-talet En mer aktuell jämförelsestudie mellan tidigare nämnda bedömningssätt har utförts av Brennan et al. (2004). Fyrtio patienter ingick i studien, samtliga med kommunikationsnedsättning efter stroke eller traumatisk hjärnskada. Ingen skillnad i prestation beroende på miljö återfanns, vilket stödjer tidigare forskningsresultat. Hill et al. (2006) visade i sin jämförelsestudie att diagnostisering av dysartripatienter via videokonferensutrustning var genomförbart men att teknik och bedömningsprotokoll behövde förfinas ytterligare. Möjligheten att bedöma dysfagipatienter i realtid via Internet har undersökts i en framgångsrik studie av Perlman & Witthawaskul (2002). Studier inom telemedicin som berör logopedisk intervention omfattar flertalet områden, bl.a. röstterapi. Mashima et al. (2003) utvärderade resultat av traditionell röstbehandling jämfört med röstbehandling via videokonferens. 51 röstpatienter deltog i studien. I slutet av behandlingsomgången utfördes perceptuell, akustisk och subjektiv bedömning av röstkvalité samt fiberskopisk undersökning av larynx. Oavsett terapiform uppvisades likartade behandlingsresultat, samtliga positiva. Även stamningsterapi har med framgång utförts via telemedicin (Harrison, Wilson & Onslow, 1999; Sicotte, Lehoux, Fortier-Blanc & Leblanc, 2003; Wilson, Onslow & Lincoln, 2004) samt uppföljning efter stamningsbehandling (Kully, 2000). 2 Den terminologi som används inom telemedicin. Står för ett verkligt möte med patienter i samma rum. 5

Hill & Theodoros (2002) har sammanställt en litteraturöversikt för att undersöka i vilken utsträckning och inom vilka logopediska arbetsområden det utförts telemedicinstudier. Sammanställningen visar att det ännu saknas forskning inom många områden, bl.a. tal- och språksvårigheter hos barn. Här nedan nämns några av de få studier som gjorts inom barnlogopedi: Scheidemann-Miller et al. (2002) har i en pre-pilot studie 3 tränat artikulation med sex barn i åldrarna 3-9 år via videokonferens. Positivt resultat bidrog till en pilotstudie där barn med antingen språk- eller artikulationssvårigheter deltog. Studien omfattade 11 barn från årskurs 2 och uppåt eftersom barn yngre än 7 år under pre-pilot studien visat sig vara mindre uppmärksamma. Resultaten var goda och Scheidemann-Miller et al. anser att logopedisk behandling kan ges via telemedicin till barn med tal- och språksvårigheter. En studie av McCullough (2001) tyder på att även förskolebarn med funktionshinder kan tillgodogöra sig logopedisk behandling via telemedicin. Rose et al. (2002) visar att det är genomförbart att förmedla tal- och språkbehandling till skolbarn via videokonferens. Merparten av de telemedicinstudier som utförts inom logopedi har varit framgångsrika (Glykas & Chytas, 2005; Hailey, Roine & Ohinmaa, 2002; Hjelm 2005). Ett flertal studier brister dock i utvärdering av utrustning, kostnadseffektivitet och patient- och logopednöjdhet. Utvärdering av för- och nackdelar med telemedicin är av yttersta vikt för framtida spridning av denna teknik (Hill & Theodoros, 2002). Telemedicin inom logopedi i Sverige I Sverige finns det sparsamt med studier som berör telemedicin och logopedi. Christensen, Claesson, Karlsson, Åkerman & Magnusson (2000) utvärderade videoteknologi som personligt kommunikationshjälpmedel för fyra personer med tal- och språkhandikapp. Resultaten från utvärderingen visar att videotelefoni kan vara ett alternativ till texttelefoni. Magnusson (2000) genomförde även en longitudinell studie på 20 månader där han samtalade med personer med afasi via videotelefoni. Mediet var i ett initialt skede i fokus, men blev sedan allt mer osynligt när patienterna vant sig och situationen blivit naturlig. Deltagarna var enligt avhandlingen nöjda med samtalen via telemedicin. Logopedisk bedömning av språk- och talförmåga hos barn Kvantitativ och kvalitativ bedömning På barnavårdscentralerna (BVC) i Sverige utförs tal- och språkscreening på barn vid 3- och 4 års ålder. Med tal- och språkscreening försöker man att i ett tidigt skede upptäcka barn med försenad eller avvikande tal- och språkutveckling. Dessa barn remitteras till logoped för en fördjupad bedömning av språkliga förmågor, diagnos och ställningstagande till åtgärd. De språkliga förmågor som bedöms är; pragmatik, semantik, grammatik, fonologi, oralmotorik och språklig medvetenhet (Westerlund, 2000). Pragmatik motsvarar språkets funktion, semantik språkets innehåll och grammatik samt fonologi språkets form, vilket tillsammans utgör språkets grund (Bloom & Lahey, 1978). 3 Studie som genomfördes innan pilot-studie 6

Under den logopediska utredningen används såväl kvantitativa testmaterial som kvalitativa bedömningsmetoder. Enligt Tetnowski & Franklin (2003) är kvalitativa undersökningsmetoder t.ex. styrd och fri lek eller samtal med barnet kring bilder, leksaker och barnets vardag av vikt för att ge en helhetsbild av individens kommunikativa resurser. Resultatet från den kvalitativa bedömningen kan inte redovisas i siffror till skillnad från det kvantitativa testresultatet som ofta bygger på normerade test och mäter barnets prestation i jämförelse med andra barn i samma åldersgrupp (Holmberg & Sahlén 2000). Den kvalitativa undersökningen bygger på lingvistisk teori om barns tal- och språkutveckling samt beprövad logopedisk erfarenhet. Logopedens observationer av barnets språkanvändning ger underlag för att finna barnets starka och svaga sidor i relation till barnets övriga utveckling. Logopeden samarbetar vid behov med skolhälsovård, barnhälsovård, barnomsorg och andra kliniker t.ex. Barn- och ungdomspsykiatrin (Svensk författningssamling, 2006) och differentialdiagnostiserar mellan språkförsening/språkstörning, specifik språkstörning/generell utvecklingstörning samt språkstörning/autism. Vid differentialdiagnostisering ingår bedömning av symbolförståelse som en central del. Definition och prevalens av språkstörning/försening I en språkstörning ingår ofta avvikelser som inte ses i en normal språkutveckling (Bishop, 1998). Språkstörning kan betecknas Specific Language Impairment, SLI, och definieras då som: En tydlig språkstörning trots normal hörsel, normal begåvning och normal känslomässig utveckling och frånvaro av påtagliga neurologiska skador (Stark & Tallal, 1981). Språkstörning är ett samlingsnamn för språksvårigheter av bestående art, dvs. symtomen består upp i vuxen ålder (Leonard, 2000). Enligt en longitudinell studie av Bishop (1998) hade barn med SLI vid 5:6 års ålder kvarstående svårigheter med alla aspekter av talat och skrivet språk vid en uppföljning vid 15 års ålder. Bruce (1994) betonar vikten av tidig diagnostisering hos logoped, vilket möjliggör tidig intervention som förhindrar negativa effekter av en tal- och språkstörning. Vid en försening av tal- och språkförmågan följer barnet mönstret för en normal tal- och språkutveckling men i långsammare takt; barnet hinner ikapp sina jämnåriga (Bishop 1998; Leonard 2000). Prevalensen av SLI hos förskolebarn varierar mellan olika studier, men en vanlig siffra som nämns i litteraturen är att 7% av 5-åringarna har SLI (Leonard, 2000). Westerlund utförde 1994 en longitudinell studie av 1645 svenska barn från 4 års ålder. Resultaten visade att 15% av barnen hade måttliga till grava språkavvikelser; språkstörning eller språkförsening. För att utreda om språkstörning eller språkförsening föreligger krävs goda kunskaper om normal språk- och talutveckling. Här följer en beskrivning av utvecklingen av språkets olika komponenter och hur de bedöms av logoped. 7

Barnets tidiga språkutveckling De viktigaste åren för språkutvecklingen är mellan 1 ½ och 4 ½ års ålder. Under dessa år utvecklas språket som allra mest och hos 4 ½ åringen är språket etablerat både som ett redskap för kommunikation och som ett redskap för tanken. Språket utvecklas stegvis och utvecklingen av uttrycksförmåga följer samma mönster som utvecklingen av språkförståelse, men med några månaders fördröjning (Cooper, Moodley & Reynell, 1979). Det lilla barnet skapar språkinlärningssituationer i aktivt samspel med den vuxne. Tillfällen till sådant samspel förekommer i återkommande vardagliga situationer, t ex. vid matning, badning och blöjbyte (Söderbergh, 1989). Barnet tillägnar sig tal och språk genom att integrera sinnesintryck i vardagen, vilket leder till den tidiga begreppsbildningen. Den tidiga begreppsbildningen, att ha en inre bild av t ex. ett föremål, börjar utvecklas när det 9-månader gamla barnet förstår att föremål existerar trots att de för ögonblicket inte är uppfattbara för barnet. Människans tal och språk bygger på förmågan att förstå och använda verbala symboler. Begreppsbildningen utgör grunden för symbolförståelsen. Symbolförståelsen uppträder vid 14-15 månaders ålder, då barnet uppvisar ökad förståelse för tredimensionella föremål. Mellan 18-24 månader utvecklas förståelsen av tvådimensionella representationer t.ex. bilder. Bilder är mer abstrakta och har ett högre symbolvärde än föremål eftersom de endast har två dimensioner och inte går att manipulera med på samma sätt som föremål. Vid 24-28 månaders ålder kan barnet matcha en tvådimensionell representation mot en tredimensionell, t.ex. matcha bild mot föremål. Symbolförståelsen har blivit arbiträr, dvs. symbolerna är godtyckliga beteckningar för de föremål de representerar. Till en början är språket situationsbundet men så småningom kan barnet peka ut och benämna föremål utan ledtrådar från kontexten. Vid flerledade instruktioner är meningens komplexitet av större betydelse för förståelsen än meningens längd, varav en kortare mening kan vara svårare att förstå än en längre (Cooper, Moodley & Reynell, 1979). Figur 2 visar en modell över hur barn utvecklar sitt språk. Figur 2 Schematisk bild över några av de komponenter som ingår i språkutvecklingen (Cooper et al., 1979, p.25). 8

Vid logopedisk bedömning av språkförståelse finns ett antal bedömningsmaterial att tillgå, t ex. Reynell Developmental Language Scales III, som är ett normerat bedömningsmaterial för testning av språkförståelse hos barn i åldrarna 2:6-3:6 år (Edwards et al., 1997; svensk normering Eriksson & Grundström 2001; Lindman & Åström 2001). För äldre barn används SIT, Språkligt Impressivt Test (Hellqvist, 1989) och T.R.O.G, Test for Reception of Grammar (Bishop, 1989; svensk normering Holmberg & Lundälv, 1998). Språkförståelse bedöms även via analys av informellt samtal och instruktioner. Passivt och aktivt ordförråd Det passiva ordförrådet, förståelsen av ord, utvecklas tidigare och är större än det aktiva, användandet av ord (Espinosa & Lundgren, 1997). För att förstå betydelsen av ord måste barnet övervinna två grundläggande problem: segmenteringsproblemet och kopplingsproblemet. Barnet måste från talströmmen urskilja de segment som bildar ord och sedan koppla dem till rätt betydelse (Strömqvist, 1992). Det aktiva ordförrådet hos en 3-3 ½ -åring omfattar ungefär 1000 ord (Strömqvist, 1992). Vid denna ålder dominerar substantiv, som är tydligt begränsade i tid och rum och lätta att identifiera (Alin-Åkerman, 1995; Arnqvist, 1993). En betydligt mindre del av ordförrådet består av handlingar, verb. Verb är svårare att identifiera och kräver förståelse av samband mellan objekt och handling (Arnqvist, 1993). De adjektiv som uppträder först i ett barns ordförråd bygger på barnets sensomotoriska och perceptuella erfarenheter. Adjektiven stor/liten tillägnas före lång/kort och hög/låg, eftersom stor och liten endast klassificeras efter en dimension, storlek (Clark, 1972; Strömqvist, 1992). Vid 3 år behärskar barnet adjektivet stor och vid 3:6 år både stor och liten (Rejnö & Selassie, 1998). Logopeden kan göra en kvalitativ bedömning av barnets ordförråd men använder även standardiserade tester, t.ex. Peabody Picture Vocabulary Test (Dunn & Dunn, 1981). Kategoriseringsförmåga Barnets erfarenheter av omvärlden lägger tidigt en grund för indelning av föremål i kategorier baserat på föremåls likheter och skillnader, t ex. vad gäller form, färg och användningsområde (Strömqvist, 1992). Syftet med kategorisering är att göra omvärlden mer begriplig och överskådlig (Flood & Saedén, 1983). Dessutom fungerar den som en minnesstrategi för att kunna lagra fler ord och därmed utöka ordförrådet (Maaka & Wong, 1994). I boken Barnhälsovård (2000) skriver logoped Monica Westerlund att barnet börjar ordna ord i kategorier vid 3-4 års ålder. I Språksnabben ingår uppgifter för att bedöma kategoriseringsförmåga. Språksnabben är ett språkligt screeningmaterial för barn i förskoleåldern. Testet är inte normerat, men utprövat på 60 normalspråkiga barn i förskoleåldern, vilket ger riktlinjer om vad som är åldersadekvat (Bruce, Lavesson & Wigfors, 2006). 9

Färger Enligt Holle (1994) känner 3-4 åringen till de viktigaste färgerna. Som spädbarn föredras färgerna rött och gult och de uppträder även först i barnets aktiva ordförråd. Förmågan att urskilja grönt och blått kommer senare och förväxlas fortfarande vid 3-4 års ålder, speciellt bland pojkar. Färger ingår som deluppgift i t.ex. Koltis, KOmmunikativ och Lingvistisk bedömning av barn på ett TIdigt Stadium, som är ett normerat test för barn i 3-års ålder. Det är framtaget för att användas vid en första bedömning av tal-, språk- och kommunikationsförmåga hos barn som remitterats till logoped (Rejnö & Selassie, 1998). Räkneord Ett barn i 3-års ålder ramsräknar till fem och har antalsuppfattning om två (Flood & Saedén, 1983). Vid 4 års ålder ramsräknar barnet till tio. Antalsuppfattningen är fortfarande två, men ökar vid 4:6 år till tre. Holle (1994) anser däremot att det 3 år gamla barnet har antalsuppfattning upp till tre och 4-åringen upp till fyra. De tre ovanstående; kategorisering, färger och räkneord, kan även bedömas kvalitativt med t ex. Rosa väskan eller Huddingepåsen (Flood & Saedén, 1983) Bedömningsmaterialen är ickenormerade men ger vägledning inför fortsatt bedömning. Alternativt kan annat lekmaterial, t.ex. färg- och antalsspel användas. Grammatik Den expressiva språkutvecklingen kommer in i en ny fas när barnet kan sammankoppla ord till yttranden, en syntax utvecklas (Linell, 1996). Barnets satslängd och meningsbyggnad består av tre ord när barnet är 2,5-3 år gammalt. Enligt Westerlund (2000) använder barnet ändelser och hjälpverb redan vid 2,5-3 års ålder men är osäker på ordföljd t.ex. /jag inte vet, nu jag ska/. Vid 4 år pratar de flesta barn relativt flytande, dvs. deras tal och språk liknar den vuxnes (Cooper, Moodley, & Reynell 1979). Holle (1994) menar att 3-åringen kan förstå och använda rumsprepositionerna /i/ /på/ /under/ och /över/. Vid 3:6 behärskar barnet /bakom/ (Rejnö & Selassie, 1998). /Framför/ och /bredvid/ kommer oftast senare (Jennische & Westerlund, 1983). Enligt Arnqvist (1993) kan ordningen för barnets behärskande av spatiala termer eventuellt sökas i vilka möjligheter barnet har att manipulera med objekten. Det är enklare att lägga en sak i en låda än under en låda. Barnets grammatiska förmåga kan bedömas med t ex. Nya Lundamaterialet (Holmberg & Stenkvist, 1988) eller genom kvalitativ analys av barnets spontantal. 10

Fonologi För att lära sig tala måste barnet artikulera de olika språkljuden korrekt men också lära sig att särskilja språkljuden samt lära sig regler för hur de får kombineras till ord (Howell & Dean, 1991). Fonemsystem Många barn börjar jollra vid 3-4 månaders ålder. I takt med att barnet får ökad kontroll över sina artikulationsrörelser, vid ungefär 1 års ålder, börjar jollret övergå till tal (Linell & Jennische, 1980). Fonemsystemet, det förråd av språkljud som används i svenskan, är vid 2 års ålder ännu inte komplett utan omfattar endast några få främre läpp- och tungspetsljud (t ex. /p, m, t, n/). Något fler vokaler än konsonanter förekommer. Fonemsystemet utökas vid 2,5 års ålder, då barnet blir mer uppmärksam på hur omgivningens tal låter och försöker anpassa sitt eget tal efter omgivningen (Jennische & Westerlund, 1983). Nya språkljud som framträder är t ex./v, f, l/ (Westerlund, 2000). Barnet kan ännu inte använda konsonantljuden i kombination, t ex. tvätta uttalas tätta. Förmågan att uppfatta skillnad mellan språkljuden förbättras markant hos 3- åringen och därmed utökas fonemsystemet i snabb takt. Under detta levnadsår uppträder de bakre språkljuden /k/ och /g/ och konsonantkombinationer blir allt vanligare. En del barn har även /s/, /sje/, /tje/ och /r/ men det är inte ovanligt om de fortfarande saknas (Jennische & Westerlund, 1983). Vid ca 4-års ålder har de flesta barn ett komplett fonemsystem innehållande alla svenska fonem (Linell & Jennische, 1982). Hellquist Fonemtest utarbetades 1983-1984 för att ge logopeder ett representativt språkmaterial för fonologisk analys av barns språk. Testet ger information om barnets fonemsystem och fonemstruktur, då det innehåller samtliga svenska fonem i olika ordpositioner (Hellqvist, 1995). Fonologi bedöms också via analys av spontantalet. Fonologiska processer En del barn med fonologiska svårigheter bildar egna regler för hur språkljuden får kombineras, vilket kallas för fonologiska processer. Det finns två huvudgrupper av processer: syntagmatiska och paradigmatiska. De syntagmatiska påverkar ordets struktur medan de paradigmatiska påverkar klasser av segment utan att förändra ordets struktur (Nettelbladt, 1983). Fonologiska processer förekommer även hos barn med normal tal- och språkutveckling. Processer blir dock mer långvariga hos barn med språkliga svårigheter, där även avvikande processer kan förekomma (Howell & Dean, 1991). Metafon har en processanalys som kan utföras för att bedöma förekomsten av fonologiska processer (Hellqvist, 1992). Oralmotorik Hos det nyfödda barnet är läppar, tunga och käke aktiva i ett block, men vid 5-6 månaders ålder börjar tungans och käkens rörelser frigöras från varandra. I takt med att barnet växer separeras dessa rörelser allt mer och den oralmotoriska förmågan fortsätter att förfinas samtidigt som barnets talmotoriska utveckling tar sin början (Evans Morris & Klein, 2000). 11

Barnet använder sig av en del kompensatoriska rörelser ända upp i 5 års ålder, t.ex. medrörelser av käke vid lateral tungrörelse. Observation av eventuella medrörelser kan ge indikation på oralmotorisk omognad, vilket kan påverka artikulationen negativt. Likaså kan anatomiska avvikelser begränsa artikulationen. Ett kort tungband försvårar ibland artikulation av dentaler och likvidor, t ex. fonemen /d, t, r, l/. ORIS (Oralmotoriskt funktionsstatus) är ett oralmotoriskt bedömningsmaterial baserat på en studie av 140 barn i åldersspannet 3:0 till 6:11 år. Resultaten tyder på att majoriteten av de 3- och 4-åringar som ingick i studien klarade att sträcka tungan uppåt och nedåt utanför det läppröda samt att utföra sekvenserad rörelse från mungipa till mungipa (Holmberg & Bergström, 1996). Oralmotorik kan även bedömas med hjälp av grimasbilder. Pragmatik Den pragmatiska förmågan innebär vetskap om hur man kommunicerar, dvs. att man har förmågan att anpassa sitt verbala och icke-verbala språk efter den rådande situationen (Westerlund, 2000). Förmåga att söka och behålla ögonkontakt, turtagning samt förmåga att växla uppmärksamhet är alla exempel på icke-verbala pragmatiska förmågor (Bruce, Lavesson & Wigfors, 2006). Ögonkontakt uppträder redan vid 1-2 månaders ålder (Alin-Åkerman, 1995). Grunden till den språkliga dialogen är en förmåga att samspela via turtagning, t ex genom att ge och ta emot en boll. Turtagning uppträder vid 8-9 månaders ålder (Söderbergh, 1989). Verbala pragmatiska förmågor innebär att talat språk används för att samspela med omgivningen. Ett barn i åldern 2,5-3 år börjar med lite stöd kunna berätta och ge uttryck för önskemål. Mellan 3 och 4 års ålder börjar barnet kunna ta hänsyn till vad andra säger och föra ett riktigt samtal, en dialog. Vid 4-5 års ålder utvecklas denna förmåga ytterligare och barnet kan i större utsträckning ta lyssnarens perspektiv (Westerlund, 2000). En god pragmatisk förmåga kan i viss mån kompensera för brister inom andra språkliga områden (Prutting & Kirschner, 1983). Avvikande pragmatik kan vara en indikation på att barnets språkliga svårigheter inte är en primär språkstörning/försening, utan att det finns andra bakomliggande faktorer som bör utredas av psykolog. Språket bör bedömas i sin kontext eftersom en enbart lingvistisk bedömning inte tar hänsyn till den kommunikativa kompetensen, dvs. den pragmatiska förmågan (Prutting & Kirschner, 1983). Logopeden bedömer barnets pragmatiska förmåga kvalitativt genom observation i samband med andra språkliga uppgifter. Koncentration Vid bedömning av barns tal- och språkförmåga är det viktigt att ta hänsyn till barnets koncentrationsförmåga. Koncentration handlar om att kunna rikta uppmärksamheten (Holle, 1994). Barnet är under första levnadsåret mycket lättdistraherad och skiftar uppmärksamheten så snart nya stimuli uppträder. Vid 2 års ålder kan barnet viljemässigt koncentrera sig på något en kortare stund om barnet avskärmar sig från andra intryck (Cooper et al., 1979). Koncentrationsförmågan är fortfarande begränsad hos det 3-åriga barnet (Alin-Åkerman, 1995). 12

Uppmärksamheten är enkanalig och barnet fokuserar på ett intryck i taget, men börjar bli mer flexibel. Barnet kan växla uppmärksamhet från uppgift till instruktion till uppgift igen. För att klara detta behövs dock den vuxnes stöd och barnet måste fokusera auditivt likväl som visuellt på uppgiften, vilket innebär att barnet måste se på den som ger instruktionen och sedan omedelbart utföra uppgiften. Successivt blir barnet mindre beroende av den vuxnes stöd och vid 4 års ålder behöver barnet endast titta på talaren när instruktionen blir svår att förstå (Cooper et al., 1979). De språkförmågor som beskrivits bedöms traditionellt av logoped vid direktkontakt med barnet på en logopedmottagning. Det ligger i tiden att utöka logopedens arbetsområde till att även omfatta möten med barnpatienter via videokonferensteknik. Telemedicinprojekt inom logopedi i Norra Sverige På Norrlands universitetssjukhus i Umeå pågår under 2005-2007 ett projekt inom logopedi och telemedicin som finansieras av Norra Norrlands EU-fond för innovativa åtgärder inom e-hälsa. Projektet heter Utveckling av interaktiva videohjälpmedel och behandlingsmetodik inom logopedisk vård och rehabilitering. Tandberg, ett företag inom visuell kommunikation finns med som partner, liksom logopedmottagningen vid Sunderby sjukhus i Norrbotten. Syftet med projektet är bl.a. att utveckla och pröva interaktiv videoteknik för direktkontakt mellan logoped och patienter med afasi, dysartri eller röststörningar. Projektet kommer även att utveckla och pröva teknik för ljudöverföring i realtid enligt logopedisk standard och utarbeta metoder och rutiner för logopediskt distansarbete. Tanke finns om att underlätta kontakt och samverkan mellan logopeder och skolverksamhet i glesbygden samt att öka tillgängligheten till logopedisk vård (Alrutz, Projektansökan 2005). Denna pilotstudie är en del av ovanstående telemedicinprojekt, vilket innebär en utökning av projektet till att omfatta språkbedömningar av barnpatienter. SYFTE Syftet med denna studie var att bidra med kunskap om hur det fungerar att kommunicera med barn via telemedicin (videokonferensteknik), samt utröna om det är möjligt att, med denna teknik, genomföra en tal- och språkbedömning på barn remitterade till logoped från BVC:s 3- eller 4-årsscreening. För detta ändamål prövades befintligt bedömningsmaterial och anpassades för bedömning via telemedicin. Frågeställningar 1. Är det möjligt att göra språkbedömningar av 3-4-åringar via telemedicin och blir dessa språkbedömningar tillförlitliga? 2. Är bedömningsmaterialet som används i studien adekvat för mediet? 3. Hur medverkar 3- och 4-åringar vid bedömning via telemedicin? 4. Hur upplevde föräldrarna nybesöket via telemedicin? 13

METOD Försökspersoner Urval Tretton barn ingick i studien, varav åtta 3-åringar och fem 4-åringar. De skulle efter BVC:s 3- eller 4-års screening ha remitterats till logoped för språklig bedömning. Barnen skulle inte ha konstaterade kognitiva nedsättningar, rörelsehinder eller nedsatt syn/hörsel. De skulle ha svenska som modersmål. Barnen skulle i första hand höra till upptagningsområdet för någon av följande vårdcentraler inom Umeå-regionen: Bjurholm, Holmsund, Hörnefors, Nordmaling, Robertsfors, Vindeln, och/eller Vännäs. Enligt erfarenhet från det pågående telemedicinprojektet har samtliga av vårdcentralerna goda förutsättningar vad gäller telemedicinutrustning. För att få tag på lämpligt antal barn utökades upptagningsområdet till att omfatta även Skellefteå och Lycksele lasarett samt vårdcentraler i Byske, Robertsfors och Vilhelmina. Av dessa har samtliga likvärdig utrustning med tidigare nämnda vårdcentraler, med undantag för Vilhelmina, som har en äldre modell av telemedicinutrustning mindre lämplig för logopedisk verksamhet. Brev med information om studien, förfrågan om medgivande att delta samt ett anamnesformulär skickades ut i två omgångar till barnens målsmän (se Bilaga 1). Totalt skickades 36 brev ut, vilket resulterade i 17 ja-svar, 11 nej-svar och sju uteblivna svar. Ett barn exkluderades pga. inklusionskriterierna och två barn hade inte möjlighet att delta på erbjuden tid. Sammanlagt språkbedömdes 14 barn, nio pojkar och fyra flickor. En 4-åring exkluderades pga. inklusionskriterierna, vilket innebar att 13 barn slutligen kom att utgöra underlaget för studien. Vårdcentraler som blev aktuella var: Byske (där 1 barn språkbedömdes) Holmsund (1), Hörnefors (1), Nordmaling (3), Robertsfors (1), Vilhelmina (1) och Vännäs (2) samt två lasarett; Lycksele (2) och Skellefteå (1). Bedömare De två bedömarna var kvinnliga logopedstudenter som studerade vid Umeå Universitet och gick sitt sista år på logopedprogrammet. De hade båda genomgått godkänd kurs och praktik inom diagnosen barnlogopedi samt vikarierat som logopedassistenter under två somrar med barnlogopediskt arbete. Lokal och utrustning Telemedicinutrustningen vid logopedmottagningen på NUS bestod av ett Tandbergsystem 990 MXP som höll (H.323)-standard med tillhörande Codex kopplingsstation innehållande en inbyggd flerpartsbrygga. Tandbergsystemet hade en överföringshastighet på 768 kb per sekund för in- och utgående video- och ljudsignal. Överföringen skedde via bredbandsuppkoppling på maximalt 2 Mbit/s. Systemet kompletterades med en 42 plasmaskärm av märket Pioneer med tillhörande fjärrkontroll för att kunna utforma olika bildalternativ. En mikrofon och en Sony 14

dokumentkamera, som användes för att visa bildmaterial, ingick även i utrustningen. Utrustningen var placerad i lokal anpassad för videokonferens. Samtliga besökta vårdcentraler, utom Vilhelmina, hade Tandbergssystem 880 MXP med samma överföringshastighet som Tandberg 990 MXP samt tillhörande 32 tv-monitor. Vårdcentralen i Vilhelmina hade ett Migrasystem, vilket är ett PC baserat system som kommunicerar via samma kommunikationsstandard (H. 323) som Tandberg 990 MXP. Systemet är dock inte optimalt anpassat för användning inom logopedi där stora krav ställs på ljudkvalitet, läppsynkronisering samt ögonkontakt mellan logoped/patient. Lokalernas utseende varierade mellan vårdcentralerna, men hade gemensamt att de inte var anpassade för videokonferens med barn. Barnstol saknades och en del bord var stora, vilket innebar att tv-monitorn hamnade långt från barnet. Material Utifrån gängse material, som används vid bedömning av 3- och 4-åringars språkförmåga, utformades ett för telemedicinsk bedömning lämpligt material bestående av en väska med föremål samt ett protokoll. Grundtanken vid utformningen av bedömningsmaterialet var att genom en huvudsakligen kvalitativ bedömning få en uppfattning om barnets semantika, grammatika, fonologiska och pragmatikaförmåga, dvs. språkets innehåll, form och funktion. De bedömningsmaterial vi hämtade inspiration från är; Hellquist Fonemtest, Huddingepåsen, Koltis, Metafon-Processanalys, Nelli, ORIS, Peabody Picture Vocabulary Test, Reynell Developmental Language Scales III, Rosa Väskan samt Språksnabben (se bakgrund). Från dessa bedömningsmaterial har en del normer hämtats för att få åldersangivelser, vilket underlättat val av testuppgifter. Detta innebär att det även ingår en del kvantitativa inslag i materialet som prövats i denna studie. Val av testuppgifter Testuppgifterna är anpassade för att lämpa sig för en fördjupad screening via telemedicin och syftar till att ge en mer omfattande bedömning av barnets språkliga förmågor än den bedömning som legat till grund för BVC:s remittering. För att behålla kontakten med barnet under hela besöket genomfördes testuppgifterna utifrån en styrd leksituation. Här följer förklaringar till hur vi resonerat när vi valt ut vilka 13 test- inklusive deluppgifter som skulle ingå i bedömningsmaterialet. Uppgifterna presenteras i den ordning de redovisas i protokollet, klassificerade från A till C (se Bilaga 2). Det inledande samtalet (uppgift A1) är kontaktskapande och en naturlig början på bedömningen genom att logopeden och barnet får presentera sig för varandra. Samtidigt ger det information om barnet kan svara på frågor samt rabbelräkna. Vid spontantal ges även möjlighet att bedöma fonologi och meningsbyggnad. Frågorna som används är hämtade från Språksnabben. Efter det inledande samtalet följer en övningsuppgift (B0) för att eliminera eventuella felsvar som beror på att barnet ännu inte tagit till sig testprinicipen. Därefter följer bedömning av passivt ordförråd, substantiv (B1). Uppgift B1 är den första uppgiften med föremål för att kontrollera om barnet förstår orden, vilket annars kan påverka den fortsatta bedömningen. Föremål för denna uppgift är 15

hämtade från Rosa Väskan, Huddingepåsen, Koltis, Peabody, Hellquist Fonemtest och Metafon- Processanalys. Föremålen/orden är utvalda för att de är konkreta och förekommer i vardagen samt för att ge en övergripande bild av barnets fonologi vad gäller artikulationssätt, artikulationsställen och eventuella förekommande fonologiska processer. För att lämpa sig för mediet är föremålen 10-15cm långa och ca 5cm höga (se Bilaga 3). Kategorisering av djur och fordon (B2) ingår som uppgift i Rosa väskan och är exempel på vanliga semantiska kategorier. Kategorisering av möbler är en något svårare uppgift för 4- åringar. Idéer till utformning av uppgifterna som bedömer passivt ordförråd, adjektiv (B3), samt förståelse för prepositioner (B4) är hämtade från Koltis och Reynell. Nalle Plum-bilderna (B5) är utvalda eftersom de är tydliga bilder som följer ett händelseförlopp (sova, bada, klä på sig, leka, åka hem). Uppgiften ger information om barnets satslängd, meningsbyggnad, aktiva ordförråd med fokus på verb samt fonologi. Hänsyn har inte tagits till bildernas storlek då dokumentkamera som används vid presentation förstorar bilderna. Uppgiften för passivt ordförråd, verb (B6a) är hämtad från Reynell men instruktionen har ändrats från Låt din nalle hoppa till Kan din nalle hoppa eftersom uppmaning med låt inte är vanligt förekommande i vardagligt tal. Följer barnet inte denna uppmaning, finns en extrauppgift (B6b) där barnet får till uppgift att utföra uppmaningen. För bedömning av aktivt ordförråd (B7), färger (B8a) och satsförståelse (B9) förekommer ett låtsatskalas. Färguppgifterna ingår i bedömningsmaterialet eftersom det är standard att bedöma begreppsbildning i direkt logopedkontakt. Benämner barnet inte färgerna aktivt finns en extrauppgift (B8b) för att bedöma om barnet har färgerna passivt. För bedömning av satsförståelse får barnet till uppgift att följa en- och tvåledade uppmaningar. Treledad uppmaning har lagts till för 4-åring. Uppgifterna för oralmotorik (C) är hämtade från ORIS och ger information om barnets tung- och läppmotorik för att upptäcka ev. tecken på artikulatoriska svårigheter. Anamnesuppgifterna (D) är hämtade från NUS logopedmottagnings anamnesformulär, som skickas ut till förälder inför nybesök på logopedmottagningen. För att erhålla information om barnet har några andra svårigheter än eventuell primär språkstörning/försening ingår ett antal observationspunkter angående medverkan (E) och verbaloch icke-verbal pragmatik (F). De är främst hämtade från Språksnabben och Koltis. En observationspunkt angående kompensatoriska kommunikationsstrategier kommer från BVC:s 3- års screening och de två som berör telemedicin är tillägg gjorda av studiens författare. Bedömningsskalan är utformad av studiens författare. Pilotstudie av materialet För att utforma materialet kopplade vi upp oss mellan två telemedicinutrustningar på NUS. På så sätt bedömdes vilka testuppgifter som var möjliga att utföra via telemedicin, t.ex. med tanke på lämplig storlek på föremålen, pekbarhet och vad som syntes på tv-monitorn. Bedömningsmaterialet prövades på en normalspråkig pojke, 3:0 år, via telemedicin. Syftet var att kontrollera om det utformade bedömningsmaterialet lämpade sig för mediet och för 16