BARNHÄLSOVÅRD I PRIMÄRVÅRDEN I REGION UPPSALA

INNEHÅLL FÖRORD... 3 SAMMANFATTNING... 4 BARNHÄLSOVÅRD I PRIMÄRVÅRDEN I REGION UPPSALA 2016... 6 MÅL OCH MEDEL FÖR ATT SÄKRA KVALITEN... 7 Barnhälsovårdens mål... 7 Barnhälsovårdens arbete... 7 Kvalitetsindikatorer...10 Basta och Cosmic...11 BARNPOPULATION OCH RESURSER...13 BARNS HÄLSA...17 Amning...17 Rökfri miljö...19 Karies...20 Övervikt och fetma...20 Vaccinationer...21 Reflektion barns hälsa...23 FÖRÄLDRASTÖD...24 Hembesök...24 Familjecentral...25 Postnatal depressionsscreening EPDS...26 Föräldragrupper...27 Reflektion föräldrastöd...27 HÄLSOÖVERVAKNING PÅ BVC...28 Nationella barnhälsovårdsprogrammet...28 Besök på mottagning...29 Utfall språk, hörsel och syn...30 Reflektion Hälsoövervakning...30 BARNHÄLSOVÅRDENS LÄNSAVDELNING 2016... 31 STÖD TILL PRIMÄRVÅRDEN...32 Tillgänglighet...32 Metodbok Rikshandboken...32 Månadsbladet...32 Kunskapsförmedling undervisning...32 Utbildningsprogram och antal deltagare under 2016...33 GEMENSAM PRAXIS- SAMORDNING MED ANDRA VERKSAMHETER...34 KVALITETSSÄKRING...34 Reflektion Kvalitetssäkring...35 SPECIAL-BVC...35 MEDARBETARE PÅ BARNHÄLSOVÅRDEN...36 Barns Vård och Hälsa...36 FORSKNINGS- OCH UTVECKLINGSAKTIVITETER...37 1

FORSKARGRUPPEN CHILD HEALTH AND PARENTING (CHAP)... 43 Vetenskaplig produktion och samarbeten...44 PUBLIKATIONER 2012 2016... 45 2

Förord År 2016 har varit ett år med utmaningar för barnhälsovården. En övergång från pappersjournal till den elektroniska barnhälsovårdsjournalen i Cosmic genomfördes och stor osäkerhet har gällt ifall det årliga uttaget av kvalitetsdata skulle kunna rapporteras motsvarande tidigare års uttag från Basta. Ett uttag av kvalitetsdata för år 2016 från Cosmic har så småningom kunnat göras men det har tyvärr visat sig, liksom i många andra landsting när man gått över till datoriserad journalföring, att bortfallet är mycket stort. Vi anser dock att man trots bortfallet kan se mönster som stämmer överens med tidigare resultat och rapporterar med det förbehåll att siffrorna är mycket osäkra och ska tolkas med försiktighet. I år redovisas inte resultaten på vårdcentralsnivå på grund av detta. Där värdena är mycket osäkra har vi valt att ange orange färg i graferna och där värdena är mer valida med blå färg. Implementeringen av det nya nationella barnhälsovårdsprogrammet har fortgått. Vissa BVC har lyckats genomföra programmet fullt ut medan andra har haft svårigheter. Trots att dåvarande Hälso- och sjukvårdsstyrelsen skapade ekonomiska förutsättningar 2015 för att programmet skulle kunna införas har man inte lyckats fullt ut, framför allt beroende på brist på personal, såväl läkare som sjuksköterskor. För att verksamheten ska motsvara barnfamiljernas behov krävs samverkan, framförallt med mödrahälsovård, socialtjänst och förskolan/öppna förskolan t ex familjecentralsverksamhet. Samverkan sker dock inte bara lokalt utan också regionalt och nationellt. Landstingets politiker fastställer och uppdaterar årligen Regelbok för barnhälsovård. Vårdgivarna, såväl offentliga som privata, åläggs att följa denna. För att uppnå de mål som finns definierade i regelboken måste barnhälsovården ha tillräckliga resurser, som fördelas ändamålsenligt. Därför är det viktigt att värna om innehållet i verksamheternas arbete och kunna följa utfallet gentemot målen. Genom kvalitets- och informationssystemet Basta har vi haft goda förutsättningar att följa utvecklingen och ge återkoppling där varje verksamhet kan jämföra sig själva över tid men också med andra vårdcentraler i länet. I och med införandet av den elektroniska barnhälsovårdsjournalen i Cosmic kommer Basta på sikt att försvinna. Under 2016 är det endast vaccinationer som rapporteras i Basta. Arbetet med att ta fram ett nationellt kvalitetsregister för barnhälsovård har avancerat. Detta kommer att ge möjlighet att göra öppna jämförelser på nationell nivå. Denna årsrapport redovisar verksamheten hos barnavårdscentralerna i Uppsala län under 2016 i såväl offentlig som privat regi samt vid Barnhälsovårdens centrala länsavdelning och forskargruppen CHAP. På grund av det stora bortfallet kommer dock inte historiken, som tidigare rapporterats i tabellbilaga, över de senaste tio åren per BVC-lokal att redovisas i denna rapport. Uppsala juni 2017 Margaretha Magnusson Vårdutvecklare Thomas Wallby Vårdutvecklare Maria Engström Barnhälsovårdssamordnare Sara Nielsen Barnhälsovårdssamordnare Steven Lucas Barnhälsovårdsöverläkare 3

Sammanfattning Antal barn rapporteras i år som antal listade barn. Barnantalet 0-5 år uppgår 2016 till 26769 barn och antalet nyfödda under året till 4399 barn. Andelen barn som deltar i hälsoövervakningsprogrammet varierar med åldersgrupp. Andelen 0-åringar, som haft kontakt med barnhälsovården i Uppsala län var 99 % och andelen 1-åringar 98 %. Andel mödrar som ammar då barnet är 4 månader har legat konstant runt 79 % de senaste åren, dock var det 76,1 % 2016 som ammade. Vid 6 månader ligger siffran på 67,3 % jämfört med de senaste 3 årens andel på 71 %. Dessa siffror ska emellertid tolkas med försiktighet på grund av det stora bortfallet. En ökad andel mödrar som ammar finner vi emellertid vid 8 och12 månader. Andelen barn som lever i en rökfri miljö har enligt årets rapport ökat vid 4 veckor men minskat vid 8 månader, 18 månader och vid 4 år. Men resultatet ska tolkas med försiktighet Andel överviktiga 4-åringar har minskat något och andel feta har ökat hos såväl pojkar som flickor. Andel flickor ligger generellt högre än andelen pojkar såväl när det gäller övervikt som fetma. Vaccinationstäckningen är stabil för de vaccinationer som ingår i det nationella programmet, mellan 97 och 98 %. Under 2016 har det tidvis varit brist på olika vacciner vilket kan förklara dels att färre barn med ökad risk för tuberkulossmitta är vaccinerade mot tuberkulos och dels att fler barn än riskbarn är vaccinerade mot hepatit-b. Det senare då det vaccin som normalt använts inte funnits tillgängligt utan ersatts av ett vaccin där också hepatit-b ingår. Uppgift om Hembesök samt Hemgångsdag har stora bortfall varför resultatet för Hembesök inom 30 dagar ska tolkas med stor försiktighet. Enligt rapport för 2016 var det 78 % som fått hembesök inom 30 dagar jämfört med 85 % år 2015. Andel mödrar som genomfört EPDS (postnatal depressionsscreening) var 76 %. Data från tidigare år beskrev andelen mödrar som erbjöds EPDS och men för år 2016 baseras uppgiften på antalet faktiskt genomförda EPDS-screeningar. Bortfallet på variabeln är dock stort, ca en fjärdedel saknar uppgift. Andel föräldrar som deltagit i föräldragrupp rapporteras vara drygt 13 %. Pappornas deltagande har minskat från 6,8 % till 2,6 %. Målet för hälsobedömningar av språk, hörsel och syn är att 95 % av barnen ska bedömas. Detta mål uppnås inte för någon av dessa bedömningar, men siffrorna är osäkra. Det föreligger svårigheter att implementera det nationella barnhälsovårdsprogrammet, mest beroende på brist på personal. Barnantalet har ökat och beräknat med ett snitt på 60 nyfödda för en heltidsarbetande sjuksköterska skulle det behövas ytterligare 4,4 heltidstjänster för barnhälsovård i länet. Flera andra landsting i vår region har en rekommendation på 50-55 nyfödda per heltidsarbetande sjuksköterska. Det finns stor anledning att se över hur många sjuksköterskor som ska arbeta med barnhälsovård. Ett riktmärke för att nå och upprätthålla tillräcklig erfarenhet är ett minimum av 25 nyfödda barn per sjuksköterska och år. Idag är det alltför många vårdcentraler som i har färre barn per sjuksköterska. Att färre antal sjuksköterskor arbetar med barnhälsovård kan göra arbetet mer effektivt genom ett ökat erfarenhetsunderlag och bättre möjligheter att kunna erbjuda god tillgänglighet och föräldragrupper. 4

Det finns anledning att se över den dokumentation som ligger till grund för kvalitetsdata i Cosmic. Årets siffror är alltför instabila för att kunna göra rättvisa bedömningar. Resultaten varierar också mellan vårdcentralerna då vissa i högre utsträckning dokumenterat enligt rutin. 5

Barnhälsovård i primärvården i Region Uppsala 2016 6

Mål och medel för att säkra kvaliten Barnhälsovårdens mål Barnhälsovårdens mål formuleras i Socialstyrelsens Vägledning för barnhälsovården (2014) till att: 1 främja barns hälsa och utveckling förebygga ohälsa hos barn tidigt identifiera och initiera åtgärder vid problem i barns hälsa, utveckling och uppväxtmiljö. För att på ett framgångsrikt sätt nå dessa mål kan barnhälsovården erbjuda insatser till alla barn och deras föräldrar såsom att stödja och aktivera föräldrar i deras föräldraskap för att på så sätt skapa gynnsamma betingelser för en allsidig utveckling för barn ge individuellt utformad hjälp till barn och deras föräldrar då ett barn löper högre risk att drabbas av ohälsa eller redan har nedsatt hälsa erbjuda hälsoövervakning av alla barn uppmärksamma förhållanden i barnets närmiljö Barnhälsovårdens arbete Socialstyrelsens Vägledning betonar en perspektivförskjutning av barnhälsovården där det främjande och preventiva arbetet lyfts fram. Detta ska dock inte ske på bekostnad av att det hälsoövervakande perspektivet överges. I samband med att vägledningen togs fram arbetade också professionen (läkare sjuksköterskor och psykologer) med att skapa en pedagogisk modell, tredelningen, där man tänker sig att ett barn kan vandra fram och tillbaka mellan nivåer utifrån behov, se figur 1. Alla barn erbjuds ett nationellt barnhälsovårdsprogram. Alla barn med ytterligare behov erbjuds samtal, vägledning och insatser efter behov på BVC (t ex ytterligare besök) eller ytterligare samtal, vägledning och insatser i samverkan med andra vårdgivare eller socialtjänst. Barnhälsovårdens arbete består således av promotiva och preventiva åtgärder på olika nivåer: Promotiva, allmänt hälsofrämjande åtgärder, är aktiviteter för att upprätthålla eller öka graden av välbefinnande och självförverkligande. Barnhälsovårdens insatser blir inte enbart inriktade på enskilda familjer utan också till verksamheter som har ansvar för den omgivande miljön liksom samhället i stort. Primärpreventiva åtgärder syftar till att barnet inte ska utveckla sjukdom eller hälsoproblem och vänder sig till alla föräldrar och barn. Exempel på detta är att vaccinera barn, uppmuntra till amning, ge information om rökfri miljö, barnsäkerhet, kost mm. Sekundärprevention innebär att tidigt upptäcka sjukdom och funktionsnedsättning för att få optimala möjligheter till behandling. De allmänna hälsoundersökningarna och screeningarna syftar till tidig upptäckt av hälsoproblem. Tertiärprevention innebär att man vid en etablerad funktionsnedsättning skapar förutsättningar för ett så normalt liv som möjligt. Barn med funktionsnedsättning ska erhålla stöd och hjälp så att övrig utveckling blir så optimal och normal som möjligt. 1 Socialstyrelsen. Vägledning för barnhälsovård (2014) 7

När det gäller psykosocialt stöd använder man sig istället av begreppen universell prevention till hela befolkningen, selektiv prevention till särskilda riskgrupper samt indikerad prevention till familjer eller individer med förhöjd risk på individnivå 2. 2 SBU Statens beredning för medicinsk utvärdering (2010). Program för att förebygga psykisk ohälsa hos barn. En systematisk litteraturöversikt SBU-rapport nr 202. Klassificering av preventiva insatser p 43. Stockholm 8

Figur 1. Barnhälsovårdens nationella program 9

Kvalitetsindikatorer En grupp representanter för svensk barnhälsovård tog 2005 fram ett antal indikatorer för att mäta kvalitén inom barnhälsovården. Dessa indikatorer skulle kunna användas för att göra öppna jämförelser mellan de olika landstingen i landet, Barnhälsovårdens kvalitetsindikatorer (Allmänna Barnhuset 2005). SKL har fr.o.m. 2012 beviljat medel för att bygga upp ett Nationellt kvalitetsregister för Barnhälsovård i Sverige. Nedanstående är de variabler som kommer att bli aktuella i första hand. Strukturmått: Barnantal, Första barn, Vårdtyngd. Processmått: Föräldrastöd i grupp, hembesök, genomförd EPDS, hälsosamtal amning, genomförd BCG-vaccination av riskbarn, mottagningsbesök, genomförd språk-, hörsel- och syn-screening, utvecklingsbedömning vid 4 år, hälsosamtal om antibiotikabehandling, astma, eksem, rökning eller olycksfall. Resultatmått: Andel kontrollerade barn, amningsfrekvens, andel vaccinerade med BCG-vaccin, andel barn exponerade för tobaksrök, tillväxt och BMI, andel utfall vid språk-, hörsel- och synscreening, andel barn med antibiotikabehandling, astma eller olycksfall. Amning, tobaksrök och andel vaccinerade är också de indikatorer som tagits fram i ett europeiskt samarbete där man definierat ett antal hälsoindikatorer, mått på barns hälsa, Child Health Indicators of Life and Development (CHILD) 3. Strukturella mått handlar om vilka resurser man har till förfogande. Varje sjuksköterska bör ha ett tillräckligt stort barnunderlag, minst ca 25 nyfödda per år, för att säkra att barnkompetensen underhålls. Barnantalet ska inte heller vara för högt, sjuksköterskan ska ha möjlighet att arbeta mot de mål som är satta för verksamheten. En sjuksköterska som har både barnhälsovård och vuxenvård i sin verksamhet bör arbeta minst 20 timmar per vecka med barnhälsovård och barnunderlaget bör utgöras av ca 30 nyfödda. I den målbeskrivning som Vårdförbundet undertecknat anges att en sjuksköterska som enbart arbetar med barn ska ha 55 nyfödda barn på en heltid 4. Detta motsvarar behoven för en medeltung barnavårdscentral. Extra resurser krävs i områden med utsatta grupper. Detta innebär att någon form av vårdtyngdsmätning måste göras med populationen som utgångspunkt. Barnhälsovården i region Uppsala har arbetat fram en mall för att beräkna vårdtyngd där man tar hänsyn till andel förstabarnsföräldrar, andel rökare (socialt tyngdmått) samt barn med BCG-indikation (andel med utländsk härkomst), se bilaga 1, men utifrån 60 nyfödda. I den barnpeng, som utgör ersättning till vårdcentralerna, har man lagt in tolkbehov som en faktor för att få extra ersättning, då kontakt med icke svensktalande familjer tar betydligt längre tid jämfört med svensktalande. Vidare utges strukturersättning för kommuner utanför Uppsala och Enköping. Processindikatorer handlar om hur verksamheten bedrivs. För barnhälsovården avses det hälsoövervakningsprogram som erbjuds och i vilken utsträckning det genomförs, vilket stöd som ges samt vad som erbjuds i det generella föräldrastödet. Såväl struktur-, process- och i viss mån resultatmått kommer att redovisas i denna rapport. Arbetet med att bygga upp och driva ett nationellt kvalitetsregister för barnhälsovård, BHVQ har fortgått under 2016 och medel har beviljats för fortsatt utveckling. 3 Child Health Indicators of Life and Development (CHILD), Report to the European Commission, September 2002 4 Barnhälsovårdssamordnade/vårdutvecklare i Sverige. Nationell målbeskrivning för sjukskötersketjänstgöring inom barnhälsovården (BHV) Revidering fastställd 2015. 10

Basta och Cosmic Resultaten från länets barnhälsovård baserade sig fram till och med år 2015 framförallt på data som BHV-sjuksköterskorna själva rapporterat via statistik- och informationssystemet Basta. Från och med 2016 dokumenterar dock länets BHV-sjuksköterskor i det gemensamma journalsystemet Cosmic och alla data som avser verksamhetsåret 2016, förutom vaccinationer, är därför hämtade från Cosmic. När det gäller vaccinationer har Basta fortsatt haft funktionen att överföra vaccinationsdata till Vaccinationsregistret, ett nationellt hälsoregister. Samtliga på barnavårdscentral (BVC) givna vaccinationer som ges inom barnvaccinationsprogrammet registreras därför i Basta för vidare befordran till Vaccinationsregistret. Barnhälsovårdens länsavdelning i Uppsala län har inhämtat statistik från länets barnavårdscentraler (avseende verksamheten samt uppgifter om barns hälsa sedan 1984. Detta skedde under de första 10 åren via individbaserade pappersformulär. 1995 startade utvecklingen av en databas för barnhälsovårdsdata, Basta, till vilken länets distriktssköterskor själva kunde rapportera fr.o.m. 1998. Data i Basta registreras i samband med att barnet besökt mottagningen eller fått hembesök. Registreringen, som sker i ett webbformulär till en landstingsgemensam databas-server, övervakas av påminnelsesystem och valideringskontroller för att öka sannolikheten att data lämnas på rätt sätt och vid rätt tidpunkt. Databasens populationsuppgifter uppdateras kontinuerligt via uppdateringsfiler hämtade från Uppsala läns landstings befolkningsregister. Barn som vid någon tidpunkt folkbokförs i Uppsala län införs i registret. Av dessa kvalitetsdata får vi en bild av hur servicen till barnfamiljerna i länet fungerar och resultaten sätts också i relation till de kvalitetsmål som Barnhälsovårdens länsavdelning formulerat i diskussion med Primärvården och beställare. Uppgifterna samlas in på individnivå och rapporteras på vårdcentrals- och länsnivå. På årsbasis rapporteras statistik över amning och föräldrars rökvanor till Socialstyrelsen. Data i Basta används också som underlag för vetenskaplig, registerbaserad, epidemiologisk forskning, såväl inom som utom länet. Det finns i dagsläget endast ett annat liknande register i Sverige - BHV-System i Örebro. Data i dessa båda system utgör unika datakällor som via forskningsstudier kan leda till ny kunskap om barnhälsovårdens förutsättningar och möjligheter att på ett effektivt sätt arbeta med olika hälsofrågor i förskolepopulationen. I en kartläggning presenterad i en magisteruppsats av Maria Engström 5 våren 2014, konstaterades att BVC hade kontakt med de flesta barn, men för en grupp barn var det oklart om de hade haft kontakt med BVC. För det enskilda barnet kan utebliven barnhälsovård innebära risk för sämre hälsa och det kan även vara ett tecken på att barnet far illa. Information om, och förbättring av rutiner för hur och när data ska registreras är därför viktigt ur kvalitetssäkringssynpunkt. Under året har arbetet med att följa upp dokumentationen av barnhälsovård i Cosmic pågått. Barnhälsovårdsdata från Cosmic kommer också att överföras till det nationella kvalitetsregistret för barnhälsovård, Svenska barnhälsovårdsregistret, BHVQ. 5 Engström Maria. Kvalitetssäkring av barnhälsovård i Uppsala län: En analys av det externa bortfallet i Barnhälsovårdens statistik och informationsdatabas (BASTA) Magisteruppsats, Uppsala universitet/institutionen för folkhälsooch vårdvetenskap 2014 11

Tabell 1. Internbortfall, andel barn som saknar uppgift, på ett antal variabler under 2016 i Uppsala län och dess vårdcentraler. Röda siffror är högre än referensvärdet. Hembesök Språk 3 Hörsel 4 Syn 4 Rökning Erh EPDS BVC-lokal/Åldersgrupp 0 år 3 år 4 år 4 år 4v 8 m 18 m 4 år 0 år Alunda 2,0% 13% 26% 9% 16% 40% 19% 27% 49% Björklinge 3,4% 5% 36% 5% 10% 83% 57% 73% 13% BVC Anna 22,9% 8% 26% 6% 9% 57% 21% 17% 23% Bålstadoktorn 6,7% 17% 19% 15% 16% 51% 58% 58% 20% Bälinge 3,4% 4% 30% 12% 2% 88% 84% 80% 14% Ekeby 7,6% 9% 22% 13% 14% 29% 45% 49% 14% Enköping HLC 4,0% 38% 16% 17% 22% 62% 63% 66% 28% Enköping VC 8,1% 20% 13% 19% 17% 65% 48% 37% 20% Eriksberg 14,1% 11% 39% 20% 19% 75% 48% 41% 22% Familjeläk Bålsta 23,1% 16% 30% 28% 27% 52% 39% 38% 34% Familjeläk Luthagen 4,8% 6% 25% 14% 22% 59% 48% 36% 30% Fjärdhundra 13,2% 12% 9% 12% 29% 32% 48% 26% 11% Flogsta 22,1% 10% 49% 19% 11% 63% 44% 50% 17% Gimo 0,0% 5% 19% 13% 15% 53% 39% 54% 9% Gottsunda 72,4% 22% 44% 18% 30% 87% 62% 67% 45% Gränby 53,8% 38% 56% 19% 19% 76% 72% 66% 42% Heby 19,6% 11% 26% 9% 22% 50% 32% 60% 14% Knivsta 6,1% 11% 8% 7% 11% 63% 39% 34% 14% Knivsta Läkarg 20,7% 22% 12% 9% 17% 37% 9% 14% 17% Knutby 13,6% 25% 0% 17% 27% 80% 79% 75% 5% Kungsgärdet 11,6% 11% 50% 9% 7% 47% 60% 32% 16% Liljefors 15,1% 27% 41% 24% 45% 60% 39% 34% 37% Lille Skutt 15,1% 28% 27% 18% 17% 64% 35% 43% 33% Länna 3,1% 0% 33% 8% 9% 26% 20% 23% 19% Morgongåva 11,8% 0% 19% 19% 18% 58% 36% 25% 12% Nyby 18,3% 18% 51% 13% 21% 62% 37% 49% 52% Pelle Svanlös 56,5% 42% 36% 15% 26% 48% 17% 49% 26% Rasbo 17,6% 17% 46% 8% 18% 66% 61% 51% 18% Samariterhemmet 12,6% 12% 38% 14% 8% 52% 39% 31% 29% Skutskär 30,1% 18% 17% 16% 40% 73% 37% 31% 30% Skärplinge 49,0% 0% 12% 12% 22% 84% 57% 53% 33% Storvreta 10,8% 0% 16% 8% 11% 41% 26% 33% 26% Svartbäcken 5,3% 1% 33% 8% 10% 86% 67% 65% 7% Sävja 32,3% 36% 46% 18% 13% 83% 78% 83% 32% Tierp 6,8% 0% 9% 9% 23% 40% 31% 40% 22% Uppsala Barnc 76,0% 4% 39% 16% 14% 75% 56% 59% 25% Årsta 47,9% 11% 43% 6% 11% 60% 38% 45% 16% Älvkarleby 29,6% 17% 19% 19% 33% 48% 46% 31% 33% Örbyhus 6,1% 0% 11% 13% 20% 38% 23% 24% 10% Öregrund 6,3% 19% 18% 14% 0% 100% 74% 59% 19% Örsundsbro 9,5% 16% 10% 14% 15% 61% 61% 73% 24% Österbybruk 12,5% 23% 14% 10% 28% 42% 26% 12% 30% Östervåla 12,7% 2% 11% 11% 24% 45% 40% 22% 18% Östhammar 4,1% 0% 5% 6% 11% 41% 15% 5% 8% Länet 22,0% 14% 29% 14% 17% 62% 46% 47% 24% Referensvärde 15,0% 8,0% 8,0% 8,0% 8,0% 8,0% 8,0% 8,0% 8,0% 12

Barnpopulation och resurser Det statistiska materialet grundar sig på antal listade barn 0-5 år i Uppsala län. År 2016 föddes 4399 barn och den totala förskolepopulationen består av 26 769 barn. Tabell 2 visar antal barn per årskull. Det är en ökning med 1378 barn i förskolepopulationen varav en ökning med 220 0- åringar. BVC finansieras utifrån en ersättningsmodell baserad på antal listade barn per BVC där en extra ersättning ges för tolkbehov och struktur, se tabell 3. Dessutom utgår en särskild hembesöksersättning. De barnavårdscentraler som bedriver familjecentraler får en årlig ersättning enligt särskild överenskommelse. Barnavårdscentral är fr o m mars 2016 ett tilläggsåtagande till vårdcentral och har ingen egen regelbok. I år är det Uppsala Barncentrum Samariterhemmet, Gottsunda och Svartbäcken som har flest barn listade, se tabell 4. Figur 2 visar också att det är stora skillnader i barnantal mellan olika vårdcentraler. Andel förstabarn av alla nyfödda 2016 utgjordes av knappt 40 %. Tabell 2. Antal folkbokförda barn per redovisningsår och åldersgrupp (0-5 år). Redovisningsår Ålder 0 1 2 3 4 5 Totalt 2007* 3804 3860 3676 3877 3707 3635 22559 2008 4056 3904 3923 3712 3910 3757 23262 2009 3947 4290 3971 3968 3786 3942 23804 2010 4121 4060 4199 3989 3984 3792 24145 2011 3968 4222 4096 4198 4039 3993 24516 2012 4097 4074 4241 4139 4231 4043 24825 2013 3943 4189 4085 4288 4150 4246 24901 2014 4040 4015 4243 4119 4316 4197 24930 2015 4179 4198 4100 1353 4164 4397 25391 2016* 4399 4583 4506 4344 4581 4356 26769 * 2016 års siffror avser antal listade barn Tabell 3. Ersättning för barnhälsovård 2016 på vårdcentralen Ålder 0 år 1-5 år Ersättning per listat barn 8258 kr 1153 kr Strukturersättning 15 % per listat barn 1239 kr 173 kr Ersättning per barn med tolkbehov 4129 kr 577 kr 13

Tabell 4. Barnantal på respektive BVC-lokal under 2016 0 år 1-5 år TOTALT Alunda 49 305 354 Björklinge 87 414 501 BVC Anna 35* 180 215 Bålstadoktorn 120 480 600 Bälinge 59 301 360 Ekeby 79 324 403 Enköping HLC 176 846 1 022 Enköping VC 148 791 939 Eriksberg 64 425 489 Familjeläk Bålsta 143 818 961 Familjeläk Luthagen 83 157 240 Fjärdhundra 38* 155 193 Flogsta 190 1120 1 310 Gimo 53 226 279 Gottsunda 261 1456 1 717 Gränby 26* 130 156 Heby 51 243 294 Knivsta 231 1151 1 382 Knivsta Läkargrupp 29* 182 211 Knutby 22** 121 143 Kungsgärdet 43 270 313 Liljefors 179 959 1 138 Lille Skutt 93 415 508 Länna 32* 160 192 Morgongåva 17** 162 179 Nyby 104 541 645 Pelle Svanlös 23** 311 334 Rasbo 17** 158 175 Samariterhemmet 340 1352 1 692 Skutskär 73 387 460 Skärplinge 49 179 228 Storvreta 93 682 775 Svartbäcken 285 1332 1 617 Sävja 96 672 768 Tierp 146 767 913 Uppsala Barncentrum 250 1226 1 476 Årsta 265 1179 1 444 Älvkarleby 27* 147 174 Örbyhus 49 222 271 Öregrund 16** 111 127 Örsundsbro 74 382 456 Österbybruk 40 215 255 Östervåla 71 352 423 Östhammar 73 364 437 Länet 4 399 22370 26 769 * 11 vårdcentraler har ett barnantal under 40 nyfödda ** 5 vårdcentraler har ett barnantal under 25 nyfödda vilket innebär att man frångår rekommendationen från Socialstyrelsens vägledning där det anges ett minimiantal på 25. 14

Figur 2. 0-åringar och 1-5 åringar per vårdcentral i Uppsala län 2016 2 500 2 000 1 500 1 000 500 0 Öregrund Knutby Gränby Rasbo Morgongåva Älvkarleby Länna Fjärdhundra Knivsta Läkarg BVC Anna Skärplinge Österbybruk Örbyhus Familjeläk Luthagen Gimo Heby Kungsgärdet Pelle Svanlös Alunda Bälinge Ekeby Östervåla Östhammar Örsundsbro Skutskär Eriksberg Björklinge Lille Sku Bålstadoktorn Nyby Sävja Storvreta Tierp EnköpingVC Familjeläk Bålsta Enköping Hlc Liljefors Flogsta Knivsta Årsta Uppsala Barnc Svartbäcken Go sunda Samariterhemmet 0 år 1-5 år Verksamhetschefer på länets vårdcentraler har lämnat uppgift om hur många timmar BVC-sjuksköterskorna ägnade åt barnhälsovård per vecka under 2016 vilket sammanräknat motsvarar 69,5 heltidstjänster, se tabell 5. Totalt arbetar 115 sjuksköterskor med barnhälsovård. På länsnivå skulle det behövas ytterligare ca 4,4 tjänster, då vi räknat på ett barnantal med 60 barn per heltidsarbetande sjuksköterska, se tabell 5. Den nationella rekommendationen är 55 barn per heltidsarbetande sjuksköterska. I år har ingen vårdtyngdsmätning skett beroende på att data är för osäkra. Detta innebär att vissa vårdcentraler behöver fler sjuksköterskor än vad som föreslås och andra färre. Det är viktigt att notera att på vissa enheter är det fler sjuksköterskor som arbetar med barnhälsovård än vad barnunderlaget motiverar. Detta innebär att man frångår de kvalitetsmått som anges av Socialstyrelsen 6 och Uppsala läns regelbok, att en sjuksköterska som arbetar med barnhälsovård bör ha ett barnunderlag på minst 25 nyfödda per år samt arbeta 20 timmar i veckan med barnhälsovård. För att få tillräcklig erfarenhet och inte uppleva alltför många problem som obekanta krävs att man träffar tillräckligt många barn och det är visat att det finns fördelar med profilering 7. Det finns således även i år utrymme för att diskutera ytterligare profilering av barnhälsovårdsarbetet. Detta skulle också ge en effektivisering då färre sjuksköterskor behöver uppdateras inom barnområdet. Det som kan diskuteras är sårbarheten vid t ex sjukdom och semestrar. Men akut på en vårdcentral borde den frågan kunna lösas. Ett tillräckligt stort barnunderlag är också en förutsättning för att nå vissa kvalitetsmått, t ex mål kopplade till föräldragrupper. 11 vårdcentraler har ett barnantal under 40 nyfödda vilket gör resultat uttryckta i procentuella andelar känsliga för förändringar. Av dessas har 5 vårdcentraler ett barnantal under 25 nyfödda vilket innebär att man frångår rekommendationen från Socialstyrelsens vägledning där det anges ett minimiantal på 25. 6 Socialstyrelsen. Vägledning av barnhälsovården 2014. 7 Magnusson M, Lagerberg D, Sundelin C. Organizational differences in early child health care mothers and nurses experiences of the services. Scand J Caring Sci. 2011 Sep 2. doi: 10.1111/j.1471-6712.2011.00910.x. [Epub ahead of print] 15

Tabell 5. Barnhälsovårdsresurser i Uppsala län 2016 Barnantal Tjänstebehov Antal sjuksköterskor Vårdcentral (VC) Antal nyfödda 2016 Antal rapporterade BHV- timmar per vecka och VC. Befintligt antal tjänster (40 timmar per vecka) 1 Tjänstebehov utifrån 60 nyfödda/år Antal rapporterade sjuksköterskor som arbetar med barnhälsovård per vårdcentral 2 Alunda/Rasbo 66 50 1,25 1,1 4 Anna 35 20 0,5 0,6 1 Bålstadoktorn 120 32 0,8 2 3 Ekeby 79 70 1,75 1,3 2 Enköping HLC /Fjärdhundra 214 100 2,5 3,6 3 Enköping VC 148 80 2 2,5 3 Eriksberg 64 20 0,5 1,1 3 Familjeläkarna 143 72 1,8 2,4 2 Bålsta Familjeläk. Luthagen 83 48 1,2 1,4 2 Flogsta 190 136 3,4 3,2 5 Gimo/Österbybruk 93 64 1,6 1,6 4 Gottsunda 261 200 5 4,4 6 Heby/Morgongåva 68 60 1,5 1,1 3 Knivsta 231 115 2,9 3,9 4 Knivsta läkargrupp 29 19 0,5 0,5 1 Knutby/Länna 54 37 0,9 0,9 2 Kungsgärdet 43 32 0,8 0,7 2 Liljefors 179 142 3,6 3 4 Lille Skutt 93 40 1 1,6 2 Nyby 104 60 1,5 1,7 2 Pelle Svanslös 23 40 1 0,4 2 Samariterhemmet 340 192 5 5,7 7 Skutskär/Älvkarleby 100 95 2,4 1,7 6 Storvreta 93 80 2 1,6 3 Svartbäcken/ Bälinge 431 210 5,25 7,2 11 Björklinge Sävja 96 84 2,1 1,6 3 Tierp/Skärplinge/ 244 215 5,4 4,1 7 Örbyhus Uppsala Barncentrum 250 144 3,6 4,2 5 Årsta/Gränby 291 166 4,2 4,9 5 Öregrund 16 15 0,4 0,3 1 Örsundsbro 74 50 1,3 1,2 3 Östervåla 71 34 0,9 1,2 2 Östhammar 73 38 0,95 1,2 2 Total 4399 2760 69,5 73,9 115 1. De fetstilsmarkerade siffrorna i kolumn tjänstebehov motsvarar de vårdcentraler där det utifrån barnantal skulle krävas mer resurser. Dock måste hänsyn till vårdtyngd tas. Det har i år inte varit möjligt att göra vårdtyngdsberäkning. 2. De rödmarkerade siffrorna är de vårdcentraler där fler sjuksköterskor arbetar med barnhälsovård än vad barnantalet medger enligt Socialstyrelsens Vägledning 2014 (25 nyfödda/sjuksköterska). 16

Barns hälsa Amning Mål: 77 % ammas vid 6 månader. Resultat: 67,3 % Amning är en skyddsfaktor för såväl barn som mor. Det är därför önskvärt att så många barn som möjligt får bröstmjölk. WHO rekommenderar att barnet får enbart bröstmjölk under de första 6 månaderna. Sedan 2004 praktiseras WHO:s definition av amning i hela landet: Enbart ammade barn är de som endast får bröstmjölk samt ev. mediciner, vitaminer och/eller mineraler. Delvis ammade barn är de barn som fortfarande ammas samt får smakportioner, modersmjölksersättning, välling eller hela mål av annan kost. Ej ammade är de barn som inte får någon bröstmjölk. Mål: 87 % ammas vid 4 månader. Resultat: 76,1 % Under 2012 introducerade Livsmedelsverket nya råd för späd- och småbarn. Detta innebär att barn från 4 månaders ålder kan ges pyttesmå smakprover högst ett kryddmått 8. Barn som fått sådana har hittills klassificerats som delammade. Från och med 2014 infördes ytterligare en ny kategori, övervägande ammade, för barn som förutom bröstmjölk bara fått pyttesmå smakprover eller enstaka mål av annan kost. Övervägande ammade är en statistiskt sett en delmängd av delvis ammade. I början av 70-talet ammade 6 % av mödrarna i Sverige sina barn vid 6 månaders ålder (hel- + delamning) Motsvarande siffra för Uppsala län 2016 var drygt 71 %. I Sverige minskade helamning vid sex månader under perioden 1950 till 1970 från 40 % till under 10 %. Därefter skedde en stadig ökning av andel mödrar som ammade sina barn.2006 inleddes dock en successiv minskning av amningsfrekvensen såväl nationellt som i Uppsala län. Figur 3 visar någon amning i Uppsala län (hel+ delamning) under de sista tio åren. Andel barn som ammas vid 1 veckas ålder har i ett 10- års perspektiv minskat från 97,8 % till 96,1 %. Det är visat att den initiala amningen har stor betydelse för om mamman fortsätter amningen. Minskningen vid 2 månaders ålder är i tioårsperspektivet nästan 4 procentenheter. 8 2005-2014.http ://www.slv.se/sv/grupp1/mat-och-naring/kostrad/spadbarn/#sex 17

Figur 3. Amning (hel- + del) vid 1v samt 2, 4, 6, 9 och 12 månader i Uppsala län 2007-2016 100,0% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 1 vecka 2 mån 4 mån 6 mån 9 mån 12 mån 20,0% 10,0% 0,0% 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Där värdena är mycket osäkra har vi valt att ange grafer med en orange färgskala. Från och med 2014 anges amning vid 8 månader. I Uppsala län ammades år 2003 87 % av 4-månadersbarnen och 77 % av 6-månadersbarnen. Dessa siffror fungerar som mål för amning i Uppsala läns Amningsstrategi från 2015. 9 År 2016 ammades drygt 76 % vid 4 månader, figur 4, och drygt 67 %, figur 5, vid 6 månader. Amning före och vid 6 månader fortsätter att minska medan amning längre än 6 månader ökar. Det är viktigt att komma ihåg att kategorin övervägande amning, som idag klassas som delamning utgör nästan 15 % vid 4 månader och knappt 16 % vid 6 månader. Figur 4. Andel barn som är hel- respektive delammade vid 4 månaders ålder 2007 2016, samt övervägande amning från 2014 i Uppsala län. 100,0% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Hel Övervägande Del Där värdena är mycket osäkra har vi valt att ange grafer med en orange färgskala annars presenteras grafer i blått. 9 http://www.lul.se/sv/extranat/for_vardgivare/mot-patienten/sjukvard1/amning/ 18

Figur 5. Andel barn som är hel- respektive delammade vid 6 månaders ålder 2007 2016, samt övervägande amning från 2014 i Uppsala län. 100,0% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Hel Övervägande Del Där värdena är mycket osäkra har vi valt att ange grafer med en orange färgskala annars presenteras grafer i blått. Skillnaderna mellan länets vårdcentraler är stora. Andel ammade barn var mellan 61,3 % och 92,5 % vid 4 månader och 38,9 % och 94,3 % vid 6 månader. Att en högre andel ammar vid 6 månader jämfört med vid 4 månader är inte sannolikt utan en förklaring kan vara ett lågt barnantal på vårdcentralen samt bortfallet spelar roll. Rökfri miljö Att få växa upp i en rökfri miljö är viktigt för barns hälsa. Andel barn som exponerats för tobaksrök i hemmet i Uppsala län var 2016 2,2 % då barnen var 4 veckor, 0,4 % för mödrar och 1,5 % för fäder. Med ett bortfall på 17 % bör siffrorna tolkas med försiktighet. Vid 8 månader var det 9,3 % som utsattes för rök i sin närmiljö, med ett bortfall på 65 %, vid 18 månader var det 9,8 % samt vid 4 år 9,7 %. Att göra en närmare analys av siffrorna känns skakigt med Andel barn som exponeras för tobaksrök: 4 veckor 2,2 % 8 mån 9,3 % 18 mån. 9,8 % tanke på det stora bortfallet. Vi kan dock konstatera att Uppsala säkert ligger lägre än de siffror som anges på nationell nivå. I Socialstyrelsens rapport från 2016 med barn födda 2014 i riket var det 4 % av mödrarna som rökte och 10 % av fäderna då barnen var 4 veckor, motsvarande siffror för Uppsala län var för mödrar 2,9 % vid 4 veckor och 3,1 % vid 8 månader, för fäderna 8,2 % vid 4 veckor och 7,8 % vid 8 månader. Skillnaderna över tid visas i figur 6 men ska tolkas med viss försiktighet. Skillnaderna är stora mellan vårdcentralerna när det gäller rökning men också när det gäller bortfallet, se tabell 1. De områden där rökfrekvensen är hög är framförallt invandrartäta områden. Resultaten stämmer väl med vad som framkommit i en studie av Wallby och Hjern 10. 10 Wallby T, Hjern A. Parental region of birth, socio-economic status and infants' exposure to second-hand smoke. ActaPaediatr. 2008 Nov;97(11):1542-5. Epub 2008 Aug 13. 19

Figur 6. Andel rökare i barnets hemmiljö 4 veckor, 8 och 18 månader samt 4 år i Uppsala län 2014-2016 10,0% 9,0% 8,0% 7,0% 6,0% 5,0% 4,0% 3,0% 2,0% 1,0% 0,0% 4 v 8 m 18m 4 år 2014 2015 2016 Där värdena är mycket osäkra har vi valt att ange grafer med en orange färgskala annars presenteras grafer i blått. Karies En viktig indikator på barns hälsa är deras tandstatus. Folktandvårdens statistik för 2016 i Uppsala län visar att 97 % av 3-åringarna och 85 % av 6-åringarna var kariesfria. Det är i stort samma siffror som för 2015. Med kariesfri menas att barnet aldrig haft karies, dvs. man har ingen aktiv karies eller fyllningar. Övervikt och fetma Övervikt och fetma hos barn är en riskfaktor för oönskade konsekvenser i vuxenlivet. Från och med period 2006 har vi information om längd och vikt på förskolebarnen i länet. På dessa data beräknas Body Mass Index anpassade för barn över 2 år, s.k. ISO-BMI 11. Bortfallet på tillväxtdata för 4-åringar brukar vara större än för övriga åldrar. Detta bortfall förklaras främst av att tidpunkten för att göra denna mätning ska ligga inom plus/minus 2 månader från 4-årsdagen och alla 4-åringsundersökningar sker inte inom detta tidsintervall. Av 4-åriga pojkar i Uppsala län hade 8 % övervikt och 1,9 % fetma. För flickornas del var det 10,3 % som hade övervikt och 2,4 % som hade fetma. Figur 7 visar hur utvecklingen varit de senaste tio åren och vi kan konstatera att den tendens till en minskning över tid som vi sett då det gäller övervikt såväl hos pojkar som hos flickor verkar hålla i sig. Däremot är siffrorna mer svårtolkade när det gäller fetma. Pojkarna ligger överlag lägre än flickorna för såväl övervikt som fetma. 11 Cole, T.J., et al., Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ., 2000. 320(7244): p. 1240-3. 20

Figur 7. Andel pojkar och flickor med övervikt respektive fetma vid 4 år i Uppsala län 2007-2016. 16,0% 14,0% 12,0% 10,0% 8,0% 6,0% 4,0% 2,0% 0,0% 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Pojkar Övervikt Flickor Övervikt Pojkar Fetma Flickor Fetma Där värdena är mycket osäkra har vi valt att ange grafen med en orange färgskala. Vaccinationer Vaccinationsdata hämtas från Basta och baseras på antal folkbokförda barn medan man i andra län utgår ifrån antalet barn man har inskrivna på respektive BVC. Uppsala läns resultat för vaccinationer under barnets andra levnadsår ligger därför något lägre än landet i övrigt. Andel vaccinerade barn har legat relativt konstant de sista åren. Av länets 2- åringar är knappt 98 % vaccinerade mot DTP (difteri, stelkramp, kikhosta), polio Andel 2-åringar vaccinerade mot DTP, Polio, Hib 97,7 % MPR 96,1 % Tuberkulos 58,9 % (Riskbarn) Hepatit-B vaccinerade 48,5 % samt infektion orsakad av Hib (Haemofilus influenzae typ B). Pneumokockvaccination särredovisas inte men följer i stort DTP, polio och Hib siffrorna, se figur 8. Andel 2-åringar vaccinerade mot MPR (mässling, påssjuka och röda hund har) ökat marginellt sedan 2015 till 96,7 % jämfört med 96,1 % från 2015, se figur 8. I vissa områden är andel vaccinerade barn lägre vilket fortfarande kan tala för föräldrars oro kring biverkningar vid vaccination. Ju färre barn som blir vaccinerade desto större är risken för lokala utbrott. Det har förekommit ett antal mässlingsepidemier under senare år i Europa som startat i områden där vaccinationsfrekvensen var låg. Det är därför viktigt att vaccinationstäckningen ligger på minst 90 %, helst 95 %, i en befolkning för att undvika lokala utbrott. Smittskyddsinstitutet rekommenderar mässlingsvaccination för barn från 6 månaders ålder inför utlandsresa. De barn som vaccineras före 1 års ålder bör vaccineras igen vid 18 månaders ålder. Även om den rekommenderade åldern för vaccination mot mässling, påssjuka och röda hund är 18 månader så är det aldrig för sent att vaccinera. Fortfarande önskar ett par procent av föräldrarna vänta med att vaccinera sina barn tills de är 3 år gamla. Täckningsgraden varierar mellan de olika vårdcentralerna. De flesta barnavårdscentraler har en god täckning men det är också viktigt att siffrorna som presenteras svarar mot verkligheten och att låga frekvenser inte står för bristande administrativa rutiner. Föräldrar som inte vill vaccinera sitt barn bör visas respekt men det är viktigt att de får information på ett sätt att de kan fatta ett 21

sådant informerat beslut. Ibland kan det vara bra att få diskutera med en läkare och barnhälsovårdens överläkare kan också föra samtal med de föräldrar som så önskar. I Rikshandboken för barnhälsovård finns ett kapitel om information till tveksamma föräldrar. 12 Figur 9 visar andel vaccinerade riskbarn för tuberkulos samt andel vaccinerade mot Hepatit B, se figur 9. Andel vaccinerade riskbarn för tuberkulos var 58,9 %. Andel av alla barn som är vaccinerade mot Hepatit B var 48,5 % och då gäller det en hel årskull. Ett skäl till att denna siffra är så pass hög trots att det vaccinet inte ingår i det allmänna vaccinationsprogrammet är att det varit brist på det femvalenta vaccinet och barnen har då erbjudits det sexvalenta där Hepatit B ingår. From 2016 erbjuds alla barn som från 1 januari var tre månader Hepatit.B vaccin i Uppsala län trots att den vaccinationen inte ingår i det allmänna vaccinationsprogrammet. Figur 8. Andel fullständigt vaccinerade 2-åringar i Uppsala län 2007-2016 100,0% 95,0% 90,0% 85,0% 80,0% 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 DTP-Polio_Hib MPR Figur 9. Andel 2-åriga riskbarn som vaccinerats mot Tuberkulos och andel hel årskull som vaccinerats mot Hepatit B i Uppsala län och dess vårdcentraler 2016. 100,0% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% Alunda Aros Läkarmo Bålstadoktorn Ebbe Wahlund Ekeby hälsoc Enköping HLC Enköping VC Eriksberg Familjeläk Bålsta Familjeläk Luthagen Fjärdhundra Flogsta Gimo Go sunda Heby Knivsta Knivsta Läkargr Knutby Kungsgärdet Liljefors Nyby Samariterhemmet Skutskär Storvreta Svartbäcken Sävja Tierp Ture Åhlander Uppsala barnc Årsta Öregrund Örsundsbro Östervåla Östhammar Länet Andel hepa tvaccinerade 3 doser Andel vacc riskbarn TBC Där värdena anses valida är graferna i blå färgskala och värden för länet i grönt. 12 http://www.rikshandboken-bhv.se/texter/nar-hur-och-varfor/tveksamma-foraldrar/ 22

Reflektion barns hälsa När det gäller barns hälsa är bilden komplex. Den blir inte bättre av att bortfallet inom vissa områden är stort. Det finns dock en del att förbättra men också resultat att glädjas över. För att nå bra resultat bör ett samarbete ske med andra vårdgivare och aktörer. Andel mödrar som ammar då barnet är 4 månader har legat konstant runt 79 % de senaste åren, dock var det 76,1% som ammade 2016. Vid 6 månader ligger siffran på 67,3 % mot att de senaste 3 åren legat på 71 %. Dessa siffror ska emellertid tolkas med försiktighet på grund av det stora bortfallet. Om dessa siffror pekar på en tendens lär vi inte veta förrän nästa års resultat som förhoppningsvis är mera valida med ett mindre bortfall. Av en kvalitativ intervjustudie framgår att mödrar får mycket olika information om amning 13. En annan studie 14 baserad på Bastadata visade att det inte säkert går att urskilja någon särskild grupp mödrar där amningen minskat mer än hos övriga utan det är samma grupper som tidigare som ammar kortare eller inte alls. En amningsstrategi är utarbetad för mödra-, förlossnings-, BB- och barnhälsovården och presenterades under 2015. Genom vårdkedjearbete och styrgrupp för amning finns en grund för att driva utvecklingen vidare. Siffrorna visar att barn som lever i en rökfri miljö enligt årets rapport har ökat vid 4 veckor och minskat vid 8 månader, 18 månader samt vid 4 år. Men resultatet ska tolkas med försiktighet på grund av det stora bortfallet. Årets siffror visar en låg andel fäder som röker vid 4 veckor, 1,5 % som ökar till 5,1 % då barnen är 8 månader. Mammornas rökning ökar från 4 veckor, 0,4 %, till 4,3 % när barnen är 8 månader. Det är vid 8 månader som tendens till ökningen sker och det är då många också har slutat amma. Ett viktigt arbete för BVC ligger i att stötta föräldrarna som gjort ett rökstopp att också vidmakthålla det. För att uppmärksamma dessa mödrar kan det vara idé att ta reda på om de rökt innan de blev gravida. Det är glädjande att fäderna röker mindre vid mättillfällena efter 4 veckor. Vi har emellertid ingen vetskap om hur många det är som snusar. Det krävs sannolikt specifika metoder för att arbeta med rökfria miljöer för barn i utsatta grupper, vilket dock kan ge positiva effekter på hälsoläget på lång sikt. Det är en högre andel flickor än pojkar som är överviktiga och feta. Det finns skäl att fortfarande understryka att det angeläget att försöka hålla en strikt hållning i mätmetod och att betona vikten av att barnet klär av sig i samband med vägning för att få tillförlitliga data. Barnet bör inte ha mer än trosa eller kalsong på sig när det vägs. Vissa kan uppleva att man genom detta kränker barnets integritet. Här gäller det att skapa lokalmässiga förutsättningar för att barnet kan vägas i avskildhet. Vaccinationstäckningen är stabil, knappt 98 % är av länets 2-åringar är vaccinerade för difteri, tetanus, polio, kikhosta, Haemofilus influensa samt pneumokocker. Vaccination mot mässling, påssjuka och röda hund har ökat till 96 %. Med tanke på lokala mässlingsutbrott finns det starka skäl att erbjuda ovaccinerade barn vaccin när de kommer vid 3 år samt rekommendera vaccination till ovaccinerade barn över 6 månader inför utlandsresa. Riskbarnsvaccination för tuberkulos har minskat till 59 %. 49% av alla 2-åringar är vaccinerade för hepatit B. Andel barn som var kariesfria vid 3 år var 97 % och vid 6 år 85 %, något bättre än 2015. 13 Therese Larsson. Jag kanske inte trodde att det skulle vara en så stor grej som det faktiskt är, att man är väldigt bunden En intervjustudie med kvinnor födda på 80-talet om vad som påverkar valet att amma eller inte amma. Uppsala universitet, Institutionen för kvinnors och barns hälsa 2012 14 Magnusson, M. Wallby, T. Har sociodemografin betydelse för amningsfrekvensen? Socialstyrelsen 2014. Stockholm, Socialstyrelsen. 23

Föräldrastöd En av Barnhälsovårdens viktigaste uppgifter är att ge stöd i föräldraskapet. Stödet förmedlas såväl generellt som specifikt samt individuellt och i grupp. Stödet kan vara känslomässigt men också professionellt informativt. Förutsättningar för att kunna ge ett bra stöd är förutom tid, att BVC känner befolkningen, har personlig och regelbunden kontakt med personal från socialtjänsten samt har kontakt med barnomsorgen. Hembesök En viktig form för det stödjande arbetet är att lära känna familjen i dess vardag. Genom kunskap om hur familjen bor, vilket nätverk som finns etc., bygger man upp en grund för den fortsatta kontakten under förskoleperioden. Såväl föräldrar 15, 16 som sjuksköterskor 17 vittnar om hembesökets positiva effekter. Alla föräldrar, såväl förstabarnsföräldrar som flerbarnsföräldrar, ska erbjudas ett hembesök inom 1 vecka efter hemkomsten. I barnhälsovårdsprogrammet Mål: 85 % av alla nyfödda ska ha fått ett hembesök inom 30 dagar. Resultat:77,6% ingår ett hembesök även vid 8 månaders ålder där barnsäkerhet är ett viktigt samtalsämne. Om inget hembesök genomförts i samband med hemgång efter förlossningen är det särskilt angeläget att ett hembesök erbjuds vid 8 månaders ålder. Idag får 40,6 % av 0- och 1-åringarna minst ett hembesök, se figur 10. Sannolikheten för att denna siffra är valid är låg då bortfallet är stort. Andelen hembesök inom 30 dagar uppgår på länsnivå till 77,6 %. 26 vårdcentraler når målet medan 18 vårdcentraler ej uppnår målet. Årets resultat är förhoppningsvis en parentes i den tidigare positiva utvecklingen. Samtidigt är det viktigt att komma ihåg att många barnavårdscentraler går med låg bemanning, vakanser och sjukskrivningar. Skillnaderna mellan vårdcentralerna, är stora, från 23,7 % till 100 % vad gäller hembesök inom 30 dagar och 9,9 % och 83,3 % för något hembesök under första levnadsåret. Figur 10. Andel 0 och1-åringar som fått minst ett hembesök i Uppsala län (2007-2016) samt 0-åringar som fått ett hembesök inom 30 dagar (2009-2016) 100,0% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Något Inom 30 dagar 15 Jansson A, Hembesök kan ge nyblivna föräldrar stöd att utvecklas som familj. Läkartidningen 2003; 100 nr 15: 1348-51 16 Shaw E, Levitt C, Wong S, Kaczorowski J; McMaster University Postpartum Research Group. Systematic review of the literature on postpartum care: effectiveness of postpartum support to improve maternal parenting, mental health, quality of life, and physical health. Issues Compr Pediatr Nurs. 2006 Jan-Mar;29(1):25-44 17. Almqvist-Tangen G, Bergström M, Lindfors A, Holmberg L, Magnusson M. Minskat antal hembesök inom barnhälsovården. Läkartidningen. 2010;107: 47 pp 2968-2971 24

Familjecentral Det familjecentrerade arbetets grundidé är att verksamheten ska vara hälsofrämjande, generell, tidigt förebyggande och stödjande samt rikta sig till föräldrar och barn. I det familjecentrerade arbetet samverkar BHV-sjuksköterskor med barnmorskor, öppen förskola och socialtjänstens förebyggande verksamhet. Kännetecknande är att huvudmännen, till exempel kommun och landsting, samordnar sina resurser för att möjliggöra en tvärfacklig samverkan. I Socialstyrelsens vägledning för barnhälsovård (Vägledning för barnhälsovård, Socialstyrelsen, 2014) poängteras att ett framgångsrikt hälsoarbete förutsätter samverkan med tydlig styrning, struktur och samsyn. I Uppsala län samverkar Landstinget med länets kommuner och i vissa fall med Svenska kyrkan för att stärka det familjecentrerade arbetet. I Socialstyrelsens rapport om familjecentraler (Familjecentraler, Kartläggning och kunskapsöversikt, Socialstyrelsen, 2008) definieras familjecentral som en samlokaliserad av mödrahälsovård, barnhälsovård, öppen förskola och socialtjänst med inriktning mot förebyggande arbete. Den primära vinsten med samverkan inom en familjecentral är att den ökar förmågan att upptäcka och tillgodose behov av stöd bland barnfamiljer. 13 av länets 34 vårdcentraler har tecknat ett tilläggsåtagande för familjecentralsuppdrag. Åtagandet innebär att BVC ska samverka fyra timmar per vecka med två eller tre av ovan nämnda verksamheter. Vårdcentraler som har tecknat tilläggsåtagande är Flogsta VC (arbetar mot två familjecentraler), Gimo VC, Gottsunda VC, Enköpings HLC, Knivsta VC, Skutskär, Tierp, Familjeläkarna i Bålsta, Enköpings VC, Liljeforstorgs VC, Nyby VC, Sävja VC. I siffror innebär det att endast ca 56 % av länets förskolebarn är listade på en BVC som har ett sådant uppdrag. Endast två verksamheter i länet, Gimo och Sävja, uppfyller Socialstyrelsens definition av familjecentral. Hur den enskilda familjecentralen organiseras är beroende av lokala förhållanden. Dock påpekas från några familjecentraler att det fria vårdvalet kolliderar med uppdraget att rikta insatserna till dem som bor i det prioriterade området. Behov av ändamålsenliga lokaler samt en önskan om samlokalisering är en fortsatt prioriterad fråga som uppmärksammats från ett flertal vårdcentraler i länet. Det har även inkommit uppgifter om viss svårighet för BVC att samverka på familjecentralen de 4 timmar per vecka som är ålagt enligt tilläggsåtagandet. Förklaringar till detta anses vara det utökade barnhälsovårdsprogrammet samt resursbrist och omsättning av personal i verksamheten. Familjecentralens verksamhet styrs, som beskrivet ovan, av ett samverkansavtal mellan kommun, landsting och i vissa fall Svenska kyrkan. I samverkansavtalet framkommer exempelvis att det skall finnas en samordnare med 20 % sysselsättningsgrad på varje familjecentral och att arbetat skall ledas av en styrgrupp. I styrgruppen finns samtliga parters verksamhetschefer representerade. Landstinget har även ett administrativt samordningsuppdrag som är placerat på Folkhälsoenheten Hälsa och habilitering. Folkhälsoenheten finns representerade i samtliga kommunala styrgrupper. Sedan år 2000 finns Föreningen för Familjecentralers främjande (FFFF) som samordnar och stöttar landets familjecentraler. Vid föreningens årliga nationella konferens med temat Tid för hälsa- hälsa i tiden. Ett lyft för familjen var flertalet av länets familjecentraler, Uppsala kommun och Folkhälsoenheten var representerade. 25

Postnatal depressionsscreening EPDS Mål: >80 % av mödrarna ska erbjudas EPDSscreening Antalet nyblivna mammor med en depression eller tecken på en depression är lika stort i Sverige som i andra västländer, cirka 13 procent 18. Det är en känslig tid då barnet knyter an till sina föräldrar och samspelet barn föräldrar utvecklas. Därför är det angeläget att identifiera tecken på depression tidigt och erbjuda hjälp. Genom att använda ett screeningformulär, bestående av 10 påståenden om hur mamman mått de senaste 7 dagarna då barnet är 6-8 veckor gammalt finns det möjlighet att identifiera mödrar som behöver stöd. Metoden heter EPDS 19 (Edinburgh Postnatal Depression Scale) och sjuksköterskan på BVC tolkar resultat och erbjuder erforderlig hjälp. På senare tid har man uppmärksammat att även pappor kan vara nedstämda och en diskussion pågår att även införa screening för dessa. På flera håll i landet har man initierat ett enskilt samtal med pappan. Länets mödra- och barnhälsovårdspsykologer ansvarar för utbildning av BVC-sjuksköterskorna i EPDS och alltfler mödrar erbjuds nu screeningen. EPDS har genomförts för ca 76 % av mödrarna i länet, se figur 11. Fortfarande finns dock sjuksköterskor som saknar utbildning i screeningmetoden, vilket delvis skulle kunna förklara skillnaderna mellan olika BVC, lägst 48 % (den BVC som hade 50 % har få barn) till 95 %. De barnavårdscentraler som hade lägst andel EPDS-screenade mödrar finns i områden med många sårbara grupper. Många utlandsfödda har svårt att förstå de svenska frågorna och även om det finns validerade EPDS-formulär på många språk kan det vara svårt att genomföra screeningen. Det är då angeläget att på annat sätt försöka ta reda på mammans mående. Figur 11. Andel mödrar som erbjudits EPDS-screening i Uppsala län 2010-2015 och andel som deltagit 2016 100,0% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Där värdena är mycket osäkra har vi valt att ange grafer med en orange färgskala annars presenteras grafer i blått och värden för länet i grönt. 18 Wickberg G., Hwang P. Post partum depression nedstämdhet och depression i samband med barnafödande. StatensFolkhälsoinstitut. 2003:59 19 Cox JL, Holden JM, SagovskyR. Br J Psychiatry.1987 Jun;150:782-6. 26

Föräldragrupper Andel föräldrar, såväl första- som flerbarnsföräldrar, som deltagit i föräldragrupp har sedan 2007 legat mellan 35 % och 40 %, se figur 12. För 2016 rapporteras endast 13,3 % varav 2,6 % utgjordes av fäder. 13,3 % av föräldrarna deltog någon gång i föräldragrupp. Skillnaden mellan vårdcentralerna varierar mellan 0 % och 46,2 %. Vissa barnavårdscentraler erbjuder bara förstabarnsföräldrar. Vi gör inte någon särredovisning av förstabarnsföräldrar eftersom det inte är en självklarhet att man skall prioritera föräldrar som får sitt första barn. Flerbarnsföräldrar kan, även de, ha stora behov av att träffas i grupp och det finns exempel på särskilda föräldragrupper för dessa. Exempel finns där man bjudit in till grupp på förmiddagen då storasyskonet oftast är på förskolan. Många BHVsjuksköterskor vittnar också om att flerbarnsföräldrar tillför så mycket i grupper tillsammans med förstabarnsföräldrar. Fädernas deltagande har minskat i tioårsperspektivet från 8,4 % till 2,6 %. Figur 12. Andel föräldrar och fäder som deltagit i föräldragrupp 2007-2016 i Uppsala län. 40,0% 35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Deltagit någon gång Andel delt fäder Där värdena är mycket osäkra har vi valt att ange grafer med en orange färgskala annars presenteras grafer i blått Reflektion föräldrastöd För 2015 nåddes målet att 85 % av alla föräldrar ska få ett hembesök inom 30 dagar i Uppsala län. Det målet når vi inte 2016 då endast 77,6 % fått ett hembesök inom 30 dagar efter barnets födelse. 16 av länets vårdcentraler når målet medan 29 vårdcentraler inte når målet. I de kommuner som ligger utanför Uppsala var det vanligare att föräldrarna valde den BVC som låg geografiskt nära och BHV-sjuksköterskan har där också tillgång till bil. I Uppsala kommun är det inte lika självklart att man väljer den BVC som ligger närmast vilket innebär att avstånden kan påverka möjligheterna att genomföra hembesök, särskilt då dessa BVC sällan har tillgång till bil. Föräldragruppsverksamheten redovisas med att någon eller båda föräldrarna deltagit någon gång i föräldragrupp. Siffrorna visar att deltagande i föräldragruppsverksamhet minskat de sista 10 åren, såväl totalt som för fäders deltagande. 22 vårdcentraler nådde målet att minst 80 % av mödrarna ska erbjudas screening enligt EPDS, vilket kan jämföras med 12 vårdcentraler år 2015. Det finns validerade EPDS-formulär som är översatta till andra språk och är tillgängliga på Rikshandboken (www.rikshandboken-bhv.se). Rekommendationen är också att för de språk som inte är validerade använda det svenska formuläret tillsammans med tolk. Vissa landsting registrerar såväl strikt EPDS- screening samt EPDS-liknande samtal. Utbyggnaden av familjecentraler i Uppsala län har stagnerat. Det är önskvärt att fler familjecentraler tillkommer då flera studier har visat på positiva effekter av detta arbetssätt. 27

Hälsoövervakning på BVC Socialstyrelsens Vägledning för barnhälsovården 20 presenterade 2014 ramarna för barnhälsovårdsarbetet. Vägledningen baserar sig på ett nationellt arbete i samverkan mellan professionerna inom barnhälsovården och Socialstyrelsen för att ta fram nya riktlinjer. Hur det praktiska utförandet skall gå till presenteras i Rikshandboken för barnhälsovård 21, framtagen av professionerna i landet där framgår t ex att besöken på BVC då läkaren är med ska göras som ett teambesök. Tabell 6 visar barnhälsovårdens nationella barnhälsovårdsprogram som succesivt infördes under 2015. Hörsel, syn, kontakt och utveckling ska bedömas av BVC-sjuksköterska vid samtliga nyckelåldrar. Språkutvecklingen ska bedömas vid alla nyckelåldrar och alla barn erbjuds en screening vid 2 ½ år med särskild tonvikt på kommunikation, tal och språk. De barn som inte klarar screeningen följs upp antingen med remittering till logoped eller vid teambesöket vid 3 år hos sjuksköterska och läkare. Likaså ska synförmåga bedömas vid alla nyckelåldrar. Vid 4 år prövas synskärpan hos alla barn med HVOT-metoden. Barnets hörsel undersöks i samband med födelsen med otoakustiska emissioner (OAE) samt vid 4 år med lekaudiometri. Vid 5 år genomförs en sammanfattande undersökning med särskild inriktning mot överlämningen av hälsovårdsansvaret till Elevhälsan. Vi når målet när det gäller andelen övervakade spädbarn. Siffran för 2015 var 95%, där bortfallet till en del förklaras av de barn som BVC av olika skäl inte får kontakt med, kan bo i annat län eller utomlands. Siffran för 2016 var 99 %. Emellertid räknade man andel folkbokförda 2015 och andel listade 2016. Det är få föräldrar som aktivt avstår från BVC:s tjänster. Nationella barnhälsovårdsprogrammet Andel övervakade barn 0 år År 2014 kom Socialstyrelsen med en Vägledning för barnhälsovården, se sid 8. Bakgrunden till att denna vägledning togs fram var att barnhälsovårdsprogrammen såg olika ut i landet och det erbjöds inte en jämlik hälsovård i Sverige 22. För Uppsala län innebar det nya programmet behov av ökade resurser för hembesök vid 8 månader samt teambesök med läkare vid 3 år. Landstingspolitikerna tillsköt medel, ca 10 %, för detta genom en ökning av kapiteringen samt hembesöksersättning. Trots denna satsning har inte alla vårdcentraler infört teambesök vid 3 år, hembesök vid 8 månader samt språkscreeningen vid 2 ½ år. Fortfarande är det många barnavårdscentraler som har svårigheter med att implementera hela programmet, bland annat beroende på att det saknas personella resurser. En fortsatt uppföljning såväl nationellt som regionalt kommer att ske bland annat genom BHVQ. Mål Resultat 99 % 99 % 20 Socialstyrelsen. Vägledning för barnhälsovård (2014) 21 www.rikshandboken-bhv.se 22 Magnusson M, Lindfors A, Tell J. Stora skillnader i svensk barnhälsovård. Barnhälsovårdsenheter avgör själva - oroande att nationellt program saknas. Läkartidningen 2011;108: 35 pp 1618-21 28

Tabell 6. Barnhälsovårdens nationella program Ålder Kontakt Innehåll 1-2 v. Sjuksköterska Hembesök Presentation av BVC. Samtal kring förlossning, barnets hälsa, amning, uppfödning, mm. Upprättande av BHV-journal. Hälsoundersökning. 4 v Teambesök * Stöd och bedömning av tillväxt, utveckling och uppfödning. Ca 1 g/vecka (varannan vecka). 6 v. Sjuksköterska Hälsoundersökning. 3 månader Sjuksköterska Vaccination DTP, Polio, HIB samt Pneumokocker. Ca 4 månader Sjuksköterska Utvecklingsbedömning och tillväxt. 5 månader Sjuksköterska Vaccination DTP, Polio, HIB samt Pneumokocker. 6 månader Teambesök* Hälsoundersökning, Utvecklingsbedömning 10 månader Sjuksköterska Utvecklingsbedömning, barnsäkerhetsinformation. 12 månader Teambesök* Hälsoundersökning, Vaccination DTP, Polio, HIB samt Pneumokocker. 18 månader Sjuksköterska Hälsoundersökning. Vaccination MPR. 2 ½ år Sjuksköterska Språkscreening 3 år Teambesök* Utvecklingsbedömning. 4 år Sjuksköterska Utvecklingsbedömning. Uppföljning tal och språk. Hörsel och syntest. 5 år Sjuksköterska * Teambesök är ett besök hos sjuksköterska och läkare samtidigt Besök på mottagning Totalt gjordes 73125 besök hos sjuksköterska på BVC under 2016, en ökning med drygt 4000 besök. Det genomsnittliga antalet besök hos sjuksköterska varierade mellan 4,1 9 besök för 0- och 1- åringar. Antal läkarbesök var 1,4 i genomsnitt för 0- och 1-åringar, varav 1,2 hos allmänläkare och 0,2 hos barnläkare. I barnläkarens uppdrag ingår att göra konsultbesök på BVC. Tanken är att genom konsultverksamheten ge BHV-läkare och BHV-sjuksköterskor svar på frågeställningar och tillfälle till vidareutbildning. Under 2016 pågår ett arbete att utveckla konsultverksamheten. Skillnaden mellan vårdcentralerna är stora. 29

Utfall språk, hörsel och syn På grund av det stora bortfallet så är siffrorna mycket osäkra. Synprövningen och språkbedömningen görs på BVC av sjuksköterskan och resultaten för 2016 ligger betydligt lägre än förra året och man når inte upp till målen. Emellertid så kan vi se samma mönster som tidigare dvs. att andelen hörselbedömda ligger betydligt lägre än andelen syn- och språkbedömda. Hörselbedömningarna utförs på barn i Uppsala kommun på audiologen. I kommunerna utanför Uppsala gör sjuksköterskan hörselbedömningarna själva och där är resultaten betydligt bättre. Vi kan också se att bortfallet är betydligt lägre på de vårdcentraler där sjuksköterskan genomför hörselbedömningarna. Hälsoundersökningarna ska göras i intervallet födelsedagen plus/minus 2 månader för att inkluderas som en nyckelåldersundersökning. Detta innebär att man sällan kan nå 100 % undersökta barn då barn t.ex. kan vara bortresta eller sjuka under aktuell period då undersökningarna skulle blivit utförda. Dock visar de blå staplarna att det finns vårdcentraler som genomfört bedömningar på alla 100 %. Reflektion Hälsoövervakning Andel språkbedömda 3-åringar Andelen folkbokförda nyfödda som haft kontakt med barnhälsovården under 2016 var 99 %. Antal besök hos sjuksköterska var 73125, hos barnläkare 2279 samt hos husläkare 11924 under 2016. Många barnavårdscentraler har svårigheter med att implementera hela programmet, bland annat beroende på att det är brist på sökande till tjänsterna i primärvården. Bedömningar av språk, hörsel och syn ska göras på minst 95 % av barnen. Resultatet visar varken språk, syn eller hörselbedömningar når upp till målet. Emellertid föreligger ett stort bortfall så siffrorna är svårtolkade. Mål Resultat 95 % 87,3 % Andel hörselbedömda 4-åringar Mål Resultat 95 % 71,1% Andel synbedömda 4-åringar Mål Resultat 95 % 86 % 30

Barnhälsovårdens länsavdelning 2016 31

Stöd till primärvården Tillgänglighet Stöd till primärvården är en prioriterad uppgift för den centrala barnhälsovårdsavdelningen. Hög tillgänglighet eftersträvas och via sekretariatet ska det gå att få kontakt så att stöd kan ges när frågor eller problem uppstår ute på barnavårdscentralerna. Metodbok Rikshandboken Till stöd hör också att det finns klara riktlinjer för hur arbetet på BVC ska utföras. Oavsett var man bor i länet ska samma metoder användas och de råd som förmedlas till barnfamiljerna ska vila på vetenskap och beprövad erfarenhet. Från och med 2014 används Rikshandboken, som är en nationellt överenskommen handbok. Syftet med Rikshandboken är att landets barnavårdscentraler ska arbeta på ett likartat sätt och med evidensbaserade metoder. Rikshandboken finns tillgänglig på www.rikshandboken-bhv.se, bakom vilket det finns en bred nationell uppslutning från professionen inom barnhälsovården. Texterna på Rikshandboken författas av en lång rad yrkesverksamma barnläkare och sjuksköterskor med bred erfarenhet. De lokala avvikelser från det nationella barnhälsovårdsprogrammet, som finns kan också nås på Rikshandboken via länkar till regionala anvisningar. Månadsbladet Barnhälsovårdens informationsskrift Månadsbladet, med aktuell information gällande barn och barnhälsovård, distribueras med tio nummer per år. Det förutsätts att alla som arbetar med barnhälsovård tar del av den information som delges där. Från och med 2014 produceras Månadsbladet endast digitalt. Under 2016 har Månadsbladet genomgått en förändring i och med att den minskat i omfång för att läsaren ska få en snabb överblick och när man vill göra fördjupningar hänvisas hen till annan litteratur eller webbsida. Kunskapsförmedling undervisning Det ställs stora krav på personal som arbetar med barnfamiljer. Många föräldrar är mycket väl pålästa. Ibland kan informationen som föräldrar tagit del av på internet också vara felaktig. Att reda ut fakta och förmedla den till verksamheten är en av barnhälsovårdens uppgifter. Förhoppningsvis får bhv-personal kompletterande information via barnhälsovårdens webbportal, Rikshandboken-bhv eller e-post innan föräldrarna kommer till BVC med sina frågor. Som ett tillförlitligt och kunskapsbaserat alternativ finns webbportalen 1177 Barn och Föräldrar som bhvpersonal kan tipsa föräldrar att hämta information från. Verksamheten på BVC kräver att kunskaper fylls på och underhålls. BHV-sjuksköterskor eller läkare kan vara borta långa perioder p.g.a. sjukskrivningar eller andra ledigheter och personal som inte arbetat med barnhälsovård tidigare kräver särskilda utbildningsinsatser. I regelboken anges att: Tid skall avsättas för både sjuksköterska och läkare att delta 1 dag per termin på obligatoriska utbildningstillfällen som barnhälsovårdens länsavdelning kallar till. Personalen bör därutöver, i så hög grad som möjligt, ges möjlighet att delta i fortbildning som barnhälsovårdens länsavdelning anordnar. Nyanställda läkare och sjuksköterskor inom BVC ska delta i första möjliga introduktionsprogram anordnat av Barnhälsovårdens länsavdelning. 32

Utbildningsprogram och antal deltagare under 2016 Basutbildning Introduktionsutbildning riktar sig till nyanställda sjuksköterskor, läkare och annan personal verksam inom barnhälsovården. Introduktionsdagen är en heldagsutbildning som anordnas efter behov. Syftet med utbildningen är att ge en kortfattad och bred introduktion i barnhälsovård. Bland annat diskuteras vaccinationer, hälsoundersökningar, Rikshandboken, statistik och barn som far illa. Under 2016 har två utbildningstillfällen anordnats med totalt 25 deltagare. Fortsatt basutbildning med särskilda teman har arrangerats för nyanställda och övrig barnhälsovårdspersonal som har behov av att uppdatera sina kunskaper, så kallade torsdagsföreläsningar. Utbildningsprogrammet (se tabell nedan) omfattar totalt 13 utbildningstillfällen som kan genomföras utan inbördes ordning. Eftersom dessa utbildningstillfällen ges i smågrupp finns tillfälle till dialog där man kan ta upp aktuella frågor. Programmet är rullande och upprepas varje termin. Ibland kan extra ämnen förekomma efter behov. Introduktionsdagen och fyra av nedanstående utbildningstillfällen är dessutom avsedda att uppfylla kraven för formell BVC-utbildning för ST-läkare i allmänmedicin (markerade med *). Hela basutbildningen i Barnhälsovård (introduktionsdagen och den fortsatta basutbildningen) omfattar sammanlagt 7,5 arbetsdagar och det rekommenderas att all nyanställd BVC-personal genomgår alla moment under sitt första år i tjänst. Tabell 8. Utbildningsprogram basutbildning. Program Vaccinationer och tillväxt 15 Samspel och Anknytning. Joller och kommunikation. 14 Amning och små barns kost 13 Vanliga problem på BVC : Mag/tarm och hud 34 Att undersöka barn på BVC 19 Läkarens roll vid 3-årsbesöket 53 Praktiskt arbete i Cosmic och BHVQ 19 Motorisk utveckling och bedömning 21 Språkscreening 2,5-3 år 7 Vanliga problem på BVC: Astma, allergi och infektioner 10 Hörsel, syn och tandhälsa 20 Antal deltagare Fortbildning Barnhälsovårdens studieeftermiddagar Studieeftermiddagarna anordnas två dubblerade halvdagar per termin och riktar sig till all verksam barnhälsovårdspersonal. Det är angeläget att alla som arbetar med barnhälsovård tar del av dessa utbildningar som syftar till att fördjupa nödvändiga kunskaper att öka kvalitén i verksamheten. Innehållet består av ett eller flera teman. Vårens första studieeftermiddag anordnades av barnhälsovårdsenheten tillsammans med mödrahälsovårdsenheten där programpunkten var Det fördomsfria mötet; Regnbågsfamiljer och normativ vård, Mångkulturalism som balansakt, Kulturell kompetens, 126 deltagare. Det andra av vårens utbildningstillfälle program var Övervikt och fetma hos barn prevention och behandling. Presentation av regionalt vårdprogram och hur arbetar BVC med detta. use it or lose it Samhällets ansvar för barns hjärnor som framtidsinvestering 108 deltagare. Den första av hösten studiedagar handlade om Vaccin och vaccinationer 125 deltagare Den andra studieeftermiddagen tillsammans med mödravården handlade om Hur involverar vi pappa/partnern? 74 deltagare. 33

Övriga utbildningar Utbildningar som arrangeras av barnhälsovårdsenheten EPDS Obligatorisk utbildning för alla BVC sjuksköterskor som arbetar med EPDS screening. Ett kurstillfälle anordnades med 9 deltagare. Utbildningar som arrangeras av andra aktörer Amningsfredag En gång /termin. Arrangör är Uppsala universitet Regionförbundets utbildningar; Forskning pågår Barnrättsrådets symposium ST-utbildning Barnhälsovården arrangerade en ST-utbildning i barnhälsovård för 44 läkare. Gemensam praxis- samordning med andra verksamheter En nätverksgrupp för alla som arbetar kring det nyfödda barnet har hållits en gång per termin där representanter för följande verksamheter deltagit: Mödrahälsovård, Förlossningsvård, BB, Barnmedicinska kliniken, Primärvård och Barnhälsovårdens länsavdelning. En annan nätverksgrupp träffas också en gång per termin som består av mödrahälsovård, barnhälsovård, familjecentralsverksamhet, primärvården samt beställarna. Barnhälsovården deltar i utformning av regler, metoder och policy i samverkan med hälso- och sjukvårdsavdelningen. Detta sker genom kontinuerliga överläggningar med mödra- och barnhälsovårdspsykologerna, barnläkarna i öppen vård, primärvården och olika specialistkliniker som audiolog och ögon. Regelbundna överläggningar med Smittskyddsenheten i syfte att utforma gemensamma riktlinjer kring vaccinationer och handläggning av smitta. Barnhälsovårdsöverläkaren ingår i den länsövergripande styrgruppen för smittskydd och vårdhygien och styrgruppen för STRAMA i Uppsala län. Barnhälsovården har årliga överläggningar med barnomsorgen i Uppsala läns kommuner. Samverkan med Folktandvården sker årligen. Samarbete med barnombudsmannen Samverkan Utveckling Föräldraskap SUF. Regionförbundet samverkan kring föräldrastöd Kvalitetssäkring Barnhälsovårdens länsavdelning verkar för en jämn och hög nivå på barnhälsovårdsarbetet i primärvården. Regelboken för vårdcentraler, som togs fram i samband med att vårdval infördes för BVC-verksamhet i Uppsala, är en grund för att barnhälsovårdens kvalité skall upprätthållas och som en grund vid utvärdering. Uppföljning av målen sker bl.a. genom att hälsodata och prestationsbeskrivningar från BVC samlas in, analyseras och bearbetas. Istället för rundresor under våren anordnades tre tillfällen för verksamhetscheferna på vårdcentralerna där de fick möjlighet att lyfta gemensamma frågor kring barnhälsovård samt att barnhälsovården aktualiserade Barnhälsovårdsprogrammet. Återkoppling av resultaten har också skett i samband med lokala träffar med BVC-personalen som kunnat diskutera och ge förklaringar till resultaten. 34

I kvalitetsarbetet ingår: att ansvara för kvalitetskontroll och kvalitetsutveckling genom en enhetlig och fortlöpande utvärdering av barnavårdscentralernas program och verksamhet. att ansvara för utformning av remiss- och eller enkätsvar i barnhälsovårdsfrågor. att utforma gemensamma riktlinjer för kvalitetssäkring inom barnhälsovården. För att det ska vara möjligt att följa utvecklingen av barns hälsa i Uppsala län och att utvärdera barnhälsovårdens verksamhet ur ett kvalitetsperspektiv krävs att tid avsätts för kvalitetsarbete på länets barnhälsovårdsmottagningar. Krav som ställs för kvalitetsarbetet är att personal på BVC ska inhämta och följa de anvisningar för barnhälsovårdens arbete som finns i Rikshandboken för barnhälsovård. hålla sig uppdaterade om nyheter och förändringar inom barnhälsovårdens uppdragsområde genom att regelbundet läsa Barnhälsovårdens informationsskrift Månadsbladet. dokumentera i barnhälsovårdsjournalen enligt anvisningar, så att det även går att hämta statistik från Cosmic och sträva efter bästa möjliga statistiktäckning i enlighet med nedan angivet mål. Reflektion Kvalitetssäkring 2016 har varit ett år med nya rutiner och där just kvalitetsuppföljning har haltat. Vi kan inte få ut kvalitetsdata på samma sätt som tidigare och dokumentation på ett fullständigt sätt i Cosmicjournalen har ännu inte funnit sin bästa form. Det är känt från andra län som infört datajournal att man tyvärr inte kunde hämta ut kvalitetsdatadata på det sätt man önskade för att kunna göra jämförelser över tid. Vi hade kunnat välja att inte göra någon årsrapport men samtidigt vill vi genom att redovisa en ofullständig rapportering öka möjligheterna till förbättrade dokumentationsrutiner vilket förhoppningsvis leder till betydligt bättre kvalitet på nästa års data. Som vi tidigare nämnt finns det också mönster som står sig från tidigare år. Special-BVC Vid Barnhälsovårdens länsavdelning finns en klinisk verksamhet, Special-BVC. Denna vänder sig till familjer med barn i åldern 0-3 år som har komplexa hälsoproblem och behov av extra stöd och hjälp. Vid enheten finns en sjuksköterska och en psykolog på vardera 100 %, som tillsammans med barnhälsovårdsöverläkaren utgör ett team. Hjälpinsatserna baseras på en noggrann kartläggning och utredning av barnets/familjens behov och ges tills problemen förbättrats eller försvunnit helt. Arbetet görs i nära samarbete med barnsjukhusets specialister, barnspecialistmottagningarna i öppen vård och länets barnavårdscentraler. Antalet familjer som önskar hjälp från Special-BVC har successivt ökat. Under år 2016 var antalet nya barn 177 varav 10st kom från Stockholm län. Beroende på problemens svårighetsgrad kan kontakttidens längd variera från några månader till mer än ett år. De vanligast förekommande problemen som Special-BVC arbetar med är svåra sömn- eller uppfödnings/ätproblem, tillväxtavvikelser, extremt skrikiga barn, ofta i kombination med föräldrasvikt och/eller diffusa utvecklingsavvikelser. Amningsproblem och behov av utökat stöd i föräldraskapet är också vanliga remissorsaker. Special-BVC:s team finns också till hands för BVC:s personal för konsultation och handledning. 35

Special-BVC har även som uppgift att utveckla arbetsmetoder för handläggning av komplexa hälsoproblem och sprida dessa till länets barnhälsovårdspersonal. Detta sker genom regelbundet återkommande undervisningstillfällen. För Rikshandboken har ett kapitel "Vanliga frågor om barns sömn" skrivits på Special-BVC av psykolog Veronica Vikström. Det materialet planeras att kommuniceras ut under år 2017-2018 till länets Barnavårdscentraler. Under hösten 2016 föreläste Special-BVC:s sjuksköterska och psykolog för barnhälsovårdspersonal i Värmland om att arbeta med små barns sömn på BVC. Problem vid Uppfödning/ätande har ofta en mycket mångfasetterad bakgrund och kräver individualiserade och ibland långvariga insatser. En enhetlig metodik har ännu inte utvecklas på liknande sätt som för sömnproblem. Målsättningen är att under 2017 färdigställa ett kapitel för Rikshandboken "När det krånglar med ätandet", innehållande olika former av råd och stödinsatser. När den är klar kommer materialet att på samma sätt som sömnmaterialet kommuniceras ut till barnhälsovårdspersonal. Tanken är att personalen själva ska kunna arbeta med barnets ätproblem i större omfattning än vad som görs för närvarande, med råd och stöd från Special-BVC. 2016 skrevs en magisteruppsats Special-BVC - en hjälp för barn och föräldrar vid uppfödningsproblem? av Special-BVC:s sjuksköterska Ulrika Lindahl. Under 2016 påbörjades ett examensarbete av distriktssköterskestudenter. Det kommer att färdigställas 2017 och avser att utvärdera Special-BVC:s arbete med ätproblem genom föräldraintervjuer. Under september 2016 deltog Special-BVC:s sjuksköterska och psykolog i en fyra dagars utbildning i Uppsala; The S.O.S. - Sequential Oral Sensory approach to Feeding, att arbeta med barn som har svåra uppfödningsproblem. Medarbetare på barnhälsovården Barnhälsovårdens länsavdelning hade under 2016: en barnhälsovårdsöverläkare två vårdutvecklartjänster fördelade på tre personer en logopedtjänst som tillhör länslogopedin (fördelad på två personer) en assistenttjänst (uppdelat på två 50 %) Koordinator för Cosmic BHV-journalen (20%) Special-BVC: en psykolog och en sjuksköterska. Ofinansierade: en docent i samhällsmedicinsk forskning om barn. Barns Vård och Hälsa Sedan januari 2014 tillhör Barnhälsovårdens länsenhet, Barnskyddsteamet, Barnspecialistmottagningarna i länet samt Mödra- och barnhälsovårdspsykologerna en gemensam sektion, Barns Vård och Hälsa, Akademiska barnsjukhuset. Under 2016 finns alla dessa verksamheter inklusive Hälsofam lokaliserade i Muninhuset, Islandsgatan 2. Forskargruppen Child Health and Parenting (CHAP) har fram till 2016 varit lokaliserade i Muninhuset, men i och med institutionsbyte har de from 2017 flyttat ut. 36

Forsknings- och utvecklingsaktiviteter Barnhälsovårdens länsavdelning har uppdrag att bedriva metod- och verksamhetsutveckling. Flera projekt inom barnhälsovården har under 2016 varit knutna till Child Health and Parenting (CHAP) där Anna Sarkadi är forskningsledare. Flera av forskarna som tidigare tillhört CHAP har bildat en egen grupp, Research Enhancing Adolescent and Child Health (REACH), inom Institutionen för kvinnors och barns hälsa, Uppsala universitet. Forskargruppen driver projekt som har nära anknytning till barnhälsovården. Nedan presenteras aktuella barnhälsovårdsprojekt. Språkscreening av barn vid 2,5-års ålder med 3-års 3 språkscreening screening Margaretha Magnusson, Monica Westerlund, Anna Fäldt, Laleh Nayeb, Steven Lucas I det nationella barnhälsovårdsprogrammet från 2014 ingår ett teambesök då barnet är 3 år. Det blir svårt att, vid detta tillfälle, samtidig genomföra språkscreening. Därför pågår försök med att screena alla barn i Uppsala län med den s.k. 3-årsscreeningen redan vid 2,5 år. Tre examensuppsatser i logopedi har skrivits under 2015-2016 med syfte att studera utfall vid 2,5 år samt undersöka huruvida utfallen är falska eller sanna. Margaretha Magnusson och Monica Westerlund har varit handledare. Resultatet från uppsatserna visar att andelen barn som inte klarar screeningen vid 2,5 år är något högre än när screeningen görs vid 3 år. Då man sänker screeningsåldern var detta förväntat. Dessutom överensstämmer det resultatet också med resultat från studier av en 2,5-årsscreening som används i en del landsting. Andelen falskt/sant positiva och negativa får också betraktas som acceptabel, då screeningresultatet överensstämmer relativt väl med logopedens bedömning i nära anslutning till screeningtillfället. Sammanfattningsvis tyder resultatet av studentuppsatserna således på att 3-årsscreeningen kan användas redan vid 2,5 år. Det behövs dock en större mängd data för att kunna ta ställning till om 3-årsscreeningen kan användas vid bedömning av 2,5-åringar. Därför har data från några BVCer i Gävle och Uppsala insamlats och kommer att utvärderas under 2017. Ytterligare omfattande data där både positiva och negativa utfall på minst 100 barn kommer att valideras genom logopedbedömning. Ett preliminärt resultat på delar av projektet beräknas kunna presenteras på de nationella BHV-dagarna, sep 2017. Språkscreening av flerspråkiga barn vid 2,5-3 års ålder på BVC Laleh Nayeb, Anna Sarkadi, Eva Kristina Salameh, Monica Westerlund, Anders Hjern I Sverige genomförs en språkscreening på BVC, antingen vid 2,5 eller 3 års ålder, för att identifiera kommunikativa och språkliga avvikelser. Det finns nationella rekommendationer och konsensus om att vetenskapligt utvärderade metoder ska användas. I dessa rekommendationer har man dock utgått ifrån enspråkiga barn. Nationell konsensus kring språkscreening av flerspråkiga barn saknas helt. Således upptäcks flerspråkiga barn med språkstörning oftast senare än enspråkiga barn, Det är också oklart hur språkbedömning av dessa barn genomförs. Trots ökade krav på jämlik vård, baserad på vetenskaplig kunskap, är området dåligt utforskat. En enkätstudie genomfördes då svarade samtliga vårdutvecklare och ca 900 sjuksköterskor med erfarenhet av att regelbundet träffa flerspråkiga barn. Enkäterna innehöll frågor om metoder och praktiskt arbetet med språkscreening/språkbedömning av såväl en- som flerspråkiga barn. Resultaten visade att a) fler landsting använde vetenskapligt utvärderade screeningmetoder vid 2½- eller 3-årsbesöket jämfört med resultat från några år tidigare samt att b) flerspråkiga 2,5- och 3- åringar inte bedömdes med lika kvalitetssäkra metoder som enspråkigt svensktalande jämnåriga. Det framkom också att c) sjuksköterskor kände sig osäkra när de screenade flerspråkiga barn, sänkte ribban och var mer benägna att avvakta med remiss till logoped. Detta utgör en utmaning för barnhälsovården. Mer forskning inom området behövs för att kravet på jämlik och likvärdig vård för alla barn ska kunna uppfyllas. 37

Sedan vinter 2015 pågår en omfattande datainsamling på tre BVCer i Gävle. Både en- och flerspråkiga barn som uppfyller kravet för studien screenas på BVC vid 2,5 års ålder. I nära anslutning till screeningen genomgår samtliga barn också en klinisk bedömning hos logoped. En uppföljande logopedbedömning görs även när barnet har fyllt 3 år. Testningarna kommer vara klara under hösten 2017. Projektets huvudsyfte är att pröva och validera ett screeningförfarande för undersökning av språkutveckling hos flerspråkiga barn vid 2,5-3 år på BVC. Två artiklar är publicerade och ett Tv-reportage i Vetenskapens värld har sänts. Se publikationslistan. Språknätet Margaretha Magnusson och Laleh Nayeb samt projektledare bibliotekskonsulent Solveig Hedenström, från och med april 2013 bibliotekskonsulent Anneli Lidström Under 2016 gjorde Länsbibliotek Uppsala en utvärdering av Språknätet, den samverkan kring små barns språk som bedrivs av Barnhälsovården, länsbiblioteket, öppna förskolor och biblioteken i länet. Språknätet startade som ett projekt 2010 och övergick 2013 till att ingå i ordinarie verksamhet. Nu finns det 15 lokala Språknät i länet. De samverkar kring arbetet med små barns språk, till exempel gåvoboken, föräldraträffar, logopedväskor med mera. Samarbetet regleras av en överenskommelse mellan parterna. På länsbibliotekets webb finns mer information om Språknätet och utvärderingen som gjordes av Ulrika Danielsson, www.regionuppsala.se/kultur. Slutsatser Behövs en förankring på lokal chefsnivå, det räcker inte med hög nivå. Behövs mer av regional samordning för lärande, sammanhang och utveckling. Logopedsamverkan är en viktig potential. Grundtanken med lokala språknät var att hålla samverkan vid liv och även fördjupa den. Att mötas och samtala regelbundet med varandra bygger personliga relationer som är viktiga för det man sedan utför i samverkan. Det kan vara värt att fundera på betydelsen av mötes-frekvensen. Fler träffar kan intensifiera samverkan och göra det lättare att komma vidare. Språknätets idé rymmer stor utvecklingspotential. De lokala språknäten tillsammans med den regionala fortbildningen utgör två viktiga nivåer i Språknätet som helhet. För att öka legitimiteten för språknätssamverkan behövs en aktiv och synlig chefsnivå. Samverkan gentemot prioriterade grupper behöver tydliggöras och utvecklas. Genom att utveckla den potential som finns, kan Språknätet framöver inte bara betraktas som ett koncept, utan som ett begrepp. Ett begrepp liktydigt med ett tvärprofessionellt engagemang för små barns språkutveckling, där de ingående samverkansparterna tillsammans åstadkommer mer än parterna var för sig. KOMITID: Kommunikationssvårigheter under barnets två första år. Upptäckt vid 18 månader och o utvärdering av tidig insats Anna Fäldt Kommunikation ses som en av de mest fundamentala mänskliga förmågorna, och god kommunikativ förmåga är central för att barnet ska utvecklas. Idag upptäcks barn med avvikelser i utveckling av tal, språk och kommunikation sent, vid 3 års ålder. En anledning är att barnhälsovården saknar evidensbaserade metoder för att tidigt identifiera barn med misstänkt språkstörning, utvecklingsstörning eller autism. Avvikande kommunikation är ett funktionshinder som påverkar barnets funktion, aktivitet och delaktighet, ofta under hela livet. Föreliggande studie avser att utvärdera en metod att upptäcka kommunikations- och språksvårigheter hos barn vid 18 månaders ålder och samtidigt införa och utvärdera en utbildningsinsats till föräldrar för främjande av barnets kommunikativa utveckling. 38

Syfte: Att studera om instrumentet CSBS-DP- föräldraformulär finner barn med avvikande kommunikation vid 1,5 års ålder. Att utvärdera effekten av föräldrautbildning som ger föräldrar kunskap och strategier att hjälpa sitt barn. Metod: CSBS-DP-frågeformulär ifylles av 700 föräldrar vid 18-månadersbesöket på BVC. Vid utfall på formuläret erbjuds familjen hembesök där barnet bedöms vidare och föräldern får strategier och coaching kring de svårigheter som blottläggs vid observationen. Av de barn som visar sig ha kommunikativa svårigheter erbjuds en grupp föräldrautbildning och övriga ett uppföljande hembesök. Effekt av utbildningen mäts på föräldern och barnet. Långsiktiga utfall i form av barnets psykiska hälsa, framtida vårdkontakter, resultat på nationella prov insamlas i samarbete med annan studie. Betydelse: Att erbjuda en evidensbaserad och tidseffektiv bedömning av barnets kommunikativa förmåga på BVC är nödvändigt. Undersökningsmetoden ger patientsäkerhet samt att barnet får insatser tidigt innan pålagringar skett vilket gynnar den psykiska hälsan. Evidensbaserad föräldrautbildning tidigt i barnets utveckling påverkar barnets välbefinnande, kommunikativa miljö och den framtida kommunikations- och språkutvecklingen. Ojämlik barnhälsovård Social position och etnicitet som determinanter för barns hälsa och kon- takter med BVC Thomas Wallby och Margaretha Magnusson Syftet med projektet är att studera skillnader i barns hälsa och kontakter med barnhälsovård under BVC-perioden baserat på socioekonomiska bakgrundsvariabler och uppgift om föräldrarnas födelseland. En första delstudie med syfte att få kunskap om hur amningsfrekvensen mellan olika inkomst-, ålders- och utbildningsskikt skiljer sig är genomförd. Resultat från denna studie visade att amningen har minskat i alla samhällsgrupper av mödrar/barn. Skillnaderna mellan kategorier inom de olika grupperna pekar dock snarare på en minskning av skillnaderna än en ökning. Denna studie kan således inte enstämmigt peka ut riskgrupper där amningen minskat mer över tid än i andra grupper. Studien har resulterat i en rapport publicerad av Socialstyrelsen Har sociodemografin betydelse för amningsfrekvensen? samt en artikel publicerad i en vetenskaplig tidskrift. Ytterligare en delstudie som syftar till att studera om amningens längd påverkar vikt och fetmautvecklingen hos barn publicerades 2016. Resultaten pekar på att amning har en skyddande effekt mot fetma vid 4 års ålder. En tredje delstudie om amning och kejsarsnitt är under utarbetande och beräknas publiceras 2017. Konsekvenserna av utsatthet för våld, övergrepp och omsorgssvikt samt prevention och tidig upp- täckt av och tidiga insatser vid psykiska, motoriska och beteendemässiga problem hos barn inom barnhälsovården Steven Lucas En enkätstudie om utsatthet för våld och övergrepp genom hela livsloppet och kopplingar till psykisk och fysisk hälsa hos vuxna, tillsammans med Nationellt centrum för kvinnofrid har genomförts och analyser av det omfattande datasetet pågår. Tillsammans med professor Staffan Janson på universiteten i Karlstad och Örebro studeras ungdomars upplevelser av fysisk misshandel och bevittnat våld i hemmet, med kopplingar till vad som händer i skolan. Pågående och planerade projekt inom barnhälsovården handlar om autism och kommunikationsstörningar, motoriska bedömningar på BVC samt långtidseffekter av föräldrastödsinsatser. Strukturerad observation av motorisk förmåga inom Barnhälsovården Kine Johansen, Kristina Persson, Anna Sarkadi, Margaretha Magnusson, Steven Lucas Projektet är nu avslutat, och avhandlingen Towards an evidence-based assessment of early motor performance in the child health services: Psychometric properties and clinical utility of the Structured Observation of Motor Performance in Infants kommer att försvaras 12 maj 2017. 39

Det övergripande syftet med projektet var att undersöka om Structured Observation of Motor Performance in Infants (SOMP-I) är en användbar metod för att bedöma tidig motorisk utveckling inom det reguljära arbetet på barnavårdscentralen (BVC). Projektet har visat att sjuksköterskor på ett tillförlitligt sätt kan bedöma motorisk nivå mätt med SOMP-I, men att det var svårare att uppnå en god överensstämmelse vid bedömning av det motoriska utförande. Sjuksköterskorna upplevde att SOMP-I var förenlig med deras yrkesroll och att processen att lära sig och att använda SOMP-I i det dagliga arbetet gav dem ökad kunskap och högre upplevt kvalitet i bedömningarna. SOMP-I bidrog också till ett förbättrat förhållande mellan sjuksköterskan och föräldern, eftersom det blev enklare att diskutera eventuella avvikelser utifrån den standardiserade metoden. Dock upplevde sjuksköterskorna metoden som omfattande och uttryckte en oro för att införa en mer tidsomfattande bedömning i ett redan fullt schema. Men sjuksköterskorna kunde integrera undersökningen i sin ordinarie verksamhet, och det metoden verkar stödja sjuksköterskorna i att vidta adekvata åtgärda vid misstänkta motoriska problem. Sjuksköterskorna rapporterade främst logistiska och praktiska hinder, såsom mer tid för varje besök och större ytor för att kunna genomföra undersökningen, för en eventuell implementering av metoden inom det reguljära arbetet på BVC. Vikten av utbildning och handledning i SOMP-I samt typisk och atypisk motorisk utveckling framhölls som angeläget för att bli skickliga bedömare. Artiklarna som avhandlingen bygger på: Early detection of cerebral palsy in neonatal intensive care recipients achieved using the Structured Observation of Motor Performance in Infants, Montgomery C, Johansen K, Lucas S, Strömberg B och Persson K. Inskickat till Early Human Development våren 2017. Can nurses be key players in assessing early motor development using a structured method in the child health care setting? Johansen K, Persson K, Sarkadi A, Sonnander K, Magnusson M och Lucas S. Journal of evaluation in clinical practice 2015;21:681-687. Now I use words like asymmetry and unstable: nurses experience in using a standardized assessment for motor performance within routine child health care, Johansen K, Lucas S, Bokström P, Persson K, Sonnander K, Magnusson M och Sarkadi A. Journal of evaluation in clinical practice 2016;22:227-234. Testing a standardized method for assessing early motor performance within the child health services, Johansen K, Persson K, Sonnander K, Magnusson M, Sarkadi A och Lucas S. Under granskning PLOS ONE april 2017. BarnSäkert - en randomiserad kontrollstudie med fokus på tidig upptäckt av psykosociala problem hos småbarnsföräldrar och hjälp till rätt åtgärd Steven Lucas, Maria Engström I dagsläget finns det nästintill inga evidensbaserade metoder inom barnhälsovården eller barnsjukvården för att identifiera barn som lever i miljöer där de riskerar att fara illa. Det medför sannolikt att många barn blir utsatta där möjlighet kan ha funnits att fånga upp riskfaktorer och förebygga misshandel och försummelse. Syftet med BarnSäkert är att testa ett arbetssätt inom barnhälsovården som bidrar till att förhindra att barn och föräldrar far illa. Arbetssättet bygger på Safe Environment for Every Kid (SEEK) modellen, utvecklad vid University of Maryland, USA och består av fyra moment: grundläggande utbildning av BVC-personalen i de riskområden som igår i SEEK-förädraformuläret (barnsäkerhet, ekonomiska problem, stress, nedstämdhet, alkohol- och drogmissbruk, våld i nära relationer). användning av SEEK-föräldraformuläret i samband med förutbestämda rutinbesök på BVC. 40

diskussion av formuläret och eventuella utfall i samband med BVC besöket. BarnSäkert använder en klusterrandomiserad kontroll-design. Alla barnavårdscentraler inom Landstinget i Dalarna erbjuds deltagande. Randomisering till SEEK eller kontroll-center sker genom parvis matchning av BVC utifrån antal inskrivna barn och socioekonomiskt index med slumpvis lottning till respektive grupp. SEEK-BVC arbetar enligt SEEK-modellen och kontroll-bvc arbetar enligt nuvarande rutiner. BarnSäkert innefattar fyra dimensioner 1) Validering av SEEK-modellen samt analys av effekten av interventionen. Föräldrar som deltar i valideringsstudien svarar på ett batteri av väletablerade frågeformulär på svenska för att bedöma förekomsten av samma riskfaktorer som efterfrågas i SEEK. 2) Kartläggning av förekomsten av riskfaktorer för våld och försummelse i hemmiljön för barn 0-5 år. 3) Utvärdering av SEEK-interventionen för upptäckt, bemötande och åtgärd av riskfaktorer med mätning av effekt på vårdgivarnas 1) upplevelse av professionell kompetens och trygghet, 2) vidtagna åtgärder när riskfaktorer uppdagas och 3) tendens att fortsätta arbeta med frågorna på längre sikt. 4) Hälsoekonomiska analyser av SEEK-modellens kostnadseffektivitet. Eftersom BarnSäkert-modellen fyller ett tomrum i arbetet på BVC förväntar vi oss att det kommer att finnas ett naturligt intresse inom barnhälsovården i hela Sverige att ta till sig metoden om den visar sig vara lämplig. Modellen kan vara ett verktyg för barnhälsovårdens personal i hela Sverige att erbjuda viktigt psykosocialt stöd till många barn och deras föräldrar. Projektet är ett samarbete med organisationerna Barnombudsmannen i Uppsala (BOiU) och Rädda Barnen, som arbetar med barnrättsfrågor, och Mind, som sprider information och kunskap om psykisk hälsa och ger stöd till personer som mår dåligt psykiskt. BHV-journal i Cosmic Sara Nielsen, Maria Engström Dokumentation på BVC har tidigare gjorts i pappersjournal och kvalitetsmåtten har registrerats separat i Basta-systemet. Från och med 2016 har dokumentationen övergått till Cosmic. Däremot registrerades fortsättningsvis vaccinationsdata i Basta. Projektet är avslutat och under 2016 har Sara Nielsen stått för support till primärvården på 20%. Svenska barnhälsovårdsregistret BHVQ Thomas Wallby Sveriges Kommuner och Landsting har sedan 2012 beviljat medel för att bygga upp och driva ett nationellt kvalitetsregister för barnhälsovård, Svenska barnhälsovårdsregistret, BHVQ. Registret har formellt bildat en styrgrupp med ordförande, registerhållare (Thomas Wallby) samt 7 ledamöter representerande olika professioner och regioner i Sverige. Centralt personuppgiftsansvarig myndighet är Region Östergötland. BHVQ är fysiskt samlokaliserad inom Svenska Barn- och Vuxenregister på den tekniska plattformen Compos. Compos driftas av IT-företaget Carmona AB i Halmstad. Insamling av data till registret kommer att automatiseras direkt från journalsystem via Nationella tjänsteplattformen. Samarbete är etablerat mellan Svenska Barnhälsovårdsregistret och Registercentrum Sydost. Syftet med BHVQ är bl.a. att Ge underlag för verksamheternas kontinuerliga förbättringsarbete och därigenom upprätthålla och utveckla kvalitén på dagens barnhälsovård. Skapa en jämlik och rättvis barnhälsovård enligt intentionerna i hälso- och sjukvårdslagen. 41

Följa täckningsgraden i den svenska barnhälsovården utifrån Barnkonventionens princip om alla barns rätt till hälsovård och alla barn och föräldrars rätt till undervisning om barnhälsovård. Möjliggöra jämförelser inom och mellan landets landsting och regioner. Beskriva verksamheten med hjälp av gripbara mått för den politiska styrprocessen. Registret kommer att utgöra en grund för kontinuerlig kvalitetsförbättring inom svensk barnhälsovård genom möjligheten att följa och jämföra kvalitetsindikatorer nationellt, regionalt och på lokal nivå. En framtida möjlighet blir också att mäta föräldrarnas och barnens uppfattning om barnhälsovården via PREM-data. För närvarande pågår ett antal anslutningsprojekt med målet att starta rutinmässig dataöverföring till registret. Landsting/regioner som avser att starta dataöverföring under 2017 är Dalarna, Uppsala, Örebro, Västerbotten och Jönköping. Barnhälsovårdens Nationella Programråd BNP Margaretha Magnusson Då Socialstyrelsen tog fram Vägledningsdokumentet för barnhälsovård i april 2014 föregicks det av ett samarbete med professionen (Evelinagruppen). Baserat på vägledningsdokumentet presenterades det Nationella barnhälsovårdsprogrammet som nu implementeras i hela landet, men i olika takt. Det finns behov av att bevaka att programmet implementeras, att man följer det aktuella kunskapsläget och att nya riktlinjer skrivs när det finns behov. Därför har det bildats ett programråd Barnhälsovårdens Nationella Programråd (BNP). Rikshandboken Margaretha Magnusson De flesta landsting använder den nationella metodboken (www.rikshandboken-bhv.se) som huvudmetodbok. Detta har kunnat genomföras då det finns möjlighet att lägga in nödvändig lokal text i en så kallad regionalisering. Barnhälsovårdsprogrammet finns beskrivet i RHB. Ett gemensamt barnhälsovårdsprogram och gemensam metodbok bäddar för jämlik och likvärdig barnhälsovård i landet. Rikshandboken ägs och förvaltas av Inera. RHB har förvaltnings- och redaktionsråd som består av verksamma sjuksköterskor, läkare och en psykolog där Margaretha Magnusson varit ordförande under perioden 2012-2016. 42

Forskargruppen child health and parenting (chap) Anna Sarkadi Forskargruppen består av 15 personer, varav 8 är doktorander, 5 är forskare och 2 är forskningsassistenter. Gruppen tar fram och sprider kunskap om samhällets insatser för föräldrar. Forskningen är tvärvetenskaplig och verksamhetsnära. Visionen är att bli en ledande forskargrupp inom tidigt föräldrastöd både i Sverige och internationellt. Målet är att producera och sprida högkvalitativ forskning samt stödja verksamheter i implementering av nya metoder och arbetssätt inom föräldrastödsområdet, med slutmålet att förbättra barns psykiska hälsa. Gruppen finansieras huvudsakligen av externa medel. Vidare får gruppen ALF-medel baserat på vår produktion och struktur i form av doktorander och docenter. År 2012 blev vi en av åtta grupper i Sverige som fick ett programanslag på 29,4 miljoner kronor under sex år för vår forskning för att minska beteendeproblem hos förskolebarn på populationsnivå. Fokus barn och föräldrar en studie om 3-5-åringar 3 i Uppsala län Helena Fabian, Anna Sarkadi, Raziye Salari, Elisabet Fält, Anton Dahlberg Genomförandet av studien Fokus föräldrar och barn påbörjades under 2012 och kommer att pågå fram till 2017. Bakgrunden till studien är att kunskap om små barns hälsa saknas. Syftet med studien är att undersöka hur barn i förskoleåldern mår och om deras hälsa kan förbättras med olika former av föräldrastöd. I studien skickar barnavårdscentralen (BVC) ut enkäter tillsammans med kallelsen till 3-5-årsbesöket med frågor till föräldrar och förskola om barnet. Barnets psykiska hälsa mäts med SDQ (Strenghts and Difficulties Questionnaire), www.sdqinfo.org som skattar barns beteende och sociala förmågor. Introduktionen av datainsamlingen på förskolor och BVC innebar ett helt nytt arbetssätt för personalen och krävde mycket förarbete. Tidigt i planeringen visade förskolan ett ideologiskt motstånd, utfallsmåttet SDQ stämde inte överens med den rådande filosofin. Frågorna har därför anpassats för att bättre harmoniera med förskolans filosofi och arbetssätt. Införandet av den nya informationsöverföringen mellan barnhälsovård, förskola och föräldrar utvärderas i en avhandling. Likaså utvärderas inom ramen för studien ett föräldrastödsprogram - föräldravägledning genom Triple P som erbjuds till föräldrar med förskolebarn i Uppsala. Under studiens första år 2013 deltog i stort sett alla BVC i Uppsala län och alla förskolor, och under resterande år har enbart BVC:er och förskolor i Uppsala kommun deltagit. En kortversion av frågorna de s.k. Hälsoformulären infördes i länets övriga kommundelar då verksamheten 43