Nr 36. Depression och ångest - en kartläggning av behandlingsstrategier inom allmänmedicin och psykiatri i Örebro läns landsting

Nr 36 Depression och ångest - en kartläggning av behandlingsstrategier inom allmänmedicin och psykiatri i Örebro läns landsting Stefan Jansson Fides Schückher-Ugge 26

ISSN: 143-6827 Rapporten finns att hämta på www.orebroll.se/pfc eller kan beställas från Psykiatriskt forskningscentrum, Box 1613, 71 16 Örebro, telefon 19-62 58 9, e-post pfc@orebroll.se

Innehållsförteckning Förord...4 Sammanfattning...5 Bakgrund...5 Syfte...7 Metod och material...7 Resultat...8 Diskussion...14 Referenser...16 Tidigare utgivna rapporter i Mementumserien...17

Förord Behandling av depression och ångest har under senare år varit föremål för ett betydande intresse. Inte minst har SBU-rapporterna som utkommit kring dessa områden varit omdiskuterade och uppmärksammade. Den typen av rapporter är synnerligen gedigna dokument som på ett strikt vetenskapligt sätt sammanfattar kunskapsläget inom respektive område med utgångspunkt från evidensinriktade studier. Vi vet dock att det som sker i den praktiska sjukvården inte alltid motsvarar den teoretiska kunskap som finns tillgänglig. Det är därför utomordentligt viktigt att det görs studier av hur behandlingen faktiskt sker i vardagssjukvården. När det gäller depressioner och ångest så behandlas den stora andelen patienter i primärvården, medan de med svårare sjukdomsgrad behandlas inom psykiatrin. Denna studie har betydande metodologiska problem, främst vad gäller bortfallet, men innehåller ändå viktig och intressant information rörande ett par hundra patienter och deras behandling i primärvård och psykiatri. Såvitt vi känner till finns det ingen liknande studie i Sverige, varför intresset för resultaten redan varit stort. Studien har genomförts som en s.k. audit, där deltagande läkare noterat åtgärder rörande ett antal patienter på ett enhetligt sätt. Det torde därför avspegla vårdens vardag på ett tämligen adekvat sätt. Ansvariga för studiens genomförande har varit överläkaren i psykiatri Fides Schückher- Ugge och distriktsläkaren Stefan Jansson som båda innehar deltidstjänster på CAMTÖ (Centrum för evidensbaserad medicin och utvärdering av medicinska metoder i Örebro län). Vi hoppas att denna studie blir föremål för diskussion ute i vården och att det kan fungera som underlag för reflektion och kvalitetsutveckling. Ingemar Engström forskningschef Psykiatriskt forskningscentrum Peter Engfeldt forskningschef Allmänmedicinskt forskningscentrum 4 Mementum

Sammanfattning SBU-rapporten om behandling av depressionssjukdomar utkom 24. I denna framkommer att depression är en av de vanligaste orsakerna till ohälsa, produktionsbortfall och arbetsoförmåga världen över. Studier talar för att depressioner har blivit vanligare under senaste 5 åren och att debuten sker i allt lägre åldrar. I allmänhet upptäcks bara hälften av alla med depression. Rapporten redovisar olika behandlingsstrategier vid depression. Utifrån SBU-rapporten om behandling av depression och den då förväntade och nu utgivna SBU-rapporten om ångestsjukdomar (september 25) ville vi göra en kartläggning av aktuella behandlingsstrategier som används inom allmänmedicin och psykiatri i Örebro läns landsting och utifrån dessa få en uppfattning om hur den kliniska verksamheten ser ut i förhållande till nuvarande kunskapsläge. Vi skapade en patientenkät som skickades till alla läkare inom allmänmedicin och psykiatri i Örebro län som behandlar personer med depression och/eller ångest i öppenvård. Vi erhöll svar från 26 % av allmänläkarna och 21 % av psykiatrikerna, vilket motsvarade totalt 197 patienter. Av resultatet framkom det att skattningsskalor används i låg omfattning och att annan information än muntlig användes i liten utsträckning. Det fanns en god följsamhet till lokala terapirekommendationer vid val av antidepressiv behandling. Allmänläkarna använde genomgående lägre doser än psykiatrikerna. Få patienter erbjöds kognitiv terapi. Den planerade behandlingstiden var hos flertalet av patienterna 6 månader eller längre. Läkarna fick också svara på ett par öppna frågor där man framför allt önskade ett bättre samarbete mellan primärvården och psykiatrin. Om dessa resultat skulle vara representativa, kan en ökad användning av skattningsskalor, utvecklade informationsinsatser, anpassade antidepressiva doser samt alternativa behandlingsstrategier som kognitiv terapi/kognitiv beteendeterapi leda till ett förbättrat omhändertagande av dessa patientgrupper. Bakgrund Depression är en av de vanligaste orsakerna till ohälsa, produktivitetsbortfall och arbetsoförmåga världen över. I en internationell kartläggning som Världsbanken och WHO publicerade 1997 var det bara luftvägsinfektioner, diarrésjukdomar och spädbarnssjukdomar som orsakade större ohälsoeffekter (Murray & Lopez, 1997). Senare analyser antyder att depression kan vara den ledande orsaken till ohälsa, åtminstone i västländerna (Üstün & Kessler, 22). Ett försök att beräkna summan av direkta och indirekta kostnader i Sverige under 1997 gav siffran 12 miljarder kronor på 1 år (SBU, 24a). År 24 var de svenska kostnaderna för antidepressiva läkemedel i öppenvård 1254 miljoner kronor, och i Örebro län 32 miljoner kronor (försäljningsstatistik från Apoteket AB, opublicerad). Uppskattningsvis gällde minst två tredjedelar av dessa kostnader depressionsbehandling (SBU, 24a). Mementum 5

Studier talar för att depressioner har blivit vanligare under de senaste 5 åren och att debuten sker i allt lägre åldrar. Det är huvudsakligen de lindriga och måttliga depressionerna som ökat. Någon vetenskapligt accepterad förklaring till dessa förändringar har inte kunnat presenteras (SBU, 24a). Vid en viss tidpunkt uppfyller mellan 4 och % av den vuxna befolkningen kriterier för egentlig depression. Livstidsrisken anges i olika studier till 5-25 % för kvinnor och 3- % för män. Det föreligger således en könsskillnad med en överrepresentation för kvinnor (SBU, 24a). Patienter med depression löper större risk att drabbas av olika kroppsliga sjukdomar. Det föreligger också en ökad risk att insjukna i depression vid många kroppsliga tillstånd. Depression är här en riskfaktor för försämring i sjukdomsförlopp och för ökad dödlighetsrisk (SBU, 24b). Sjukdomar som visat samband med depression är bland annat diabetes, hjärtkärlsjukdom, stroke, samt vissa neurologiska tillstånd såsom Parkinsons sjukdom. Vid depressionsdiagnostik används två olika klassifikationssystem (DSM-IV och ICD) som är symtombeskrivande och jämförbara med varandra, med en indelning av lätt, måttlig och svår depression. I det depressiva syndromet är nedstämdhet en central komponent. Utöver detta är de vanligaste symtomen depressivt tankeinnehåll, minskat emotionellt engagemang, koncentrationsstörningar, oföretagsamhet, störd sömn, nedsatt alternativt ökad aptit, ångest, kroppsliga symtom samt livsleda och självmordstankar. I allmänhet upptäcks bara hälften av alla med depression, men det är de svårast deprimerade som identifieras (SBU, 24a). Det finns ett flertal strukturerade diagnostiska intervjuer och skattningsskalor (både intervjubaserade och egenbedömning) som kan underlätta diagnostiseringen. Februari 24 utkom SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering) med en systematisk litteraturöversikt om behandling av depressionssjukdomar. Litteratur t.o.m. sommaren 23 har tagits med. Rapporten utmynnade i en sammanfattning och en rad slutsatser som evidensgraderats. Vid depression är information och psykologiskt stöd viktigt och närstående bör om möjligt engageras (Läkemedelsverket, 24). Terapin kan effektiviseras om depressionens svårighetsgrad registreras under behandlingens gång. Detta kan göras med olika skattningsskalor (Läkemedelsverket, 24). Det finns ingen evidens för att införandet av rutinmässiga frågor om depressiva symtom som enda åtgärd automatiskt leder till bättre behandling eller behandlingsresultat, däremot om den ingår som en integrerad del i en strukturerad behandlingsorganisation liknande den som organiserats för personer med vissa kroppsliga sjukdomar (SBU, 24c). Det finns ett stort antal läkemedel med väldokumenterad antidepressiv effekt. Det finns dock inga säkerställda skillnader i effekt mellan preparaten vid lindriga till måttliga depressioner. Vid akutbehandling av lindriga och måttliga depressioner hos vuxna är flera slags psykoterapier lika effektiva som antidepressiva läkemedel. Bästa stödet har beteendeterapi, kognitiv terapi, kognitiv beteendeterapi samt interpersonell terapi. Ljusbehandling har i studier ej gett en säkerställd större effekt än placebo. 6 Mementum

Vid läkemedelsbehandling är det viktigt med underhållsbehandling ½ - 1 år efter uppnådd symtomfrihet, då det annars föreligger ökad risk för återinsjuknande. Patienter med återkommande och särskilt svåra depressiva episoder rekommenderas långtidsprofylax. Bättre behandlingsresultat än av rutinvård har uppnåtts i utländska primärvårdsstudier om organisationen innehållit patientundervisning, telefonstöd till patienten, elektroniska påminnelser om behandlingsprinciper samt god tillgång till psykiatriker och psykologer med utbildning i korttidspsykoterapi. I Sverige har nyligen genomförts liknande undersökningar kring depression, dels av Familjemedicinska institutet (Fammi) (Familjemedicinska institutet, odaterad) och dels av Gävleborgs läns landsting (opublicerad). Socialstyrelsen arbetar för närvarande med praxisundersökningar och utarbetande av kliniska riktlinjer gällande depressions- och ångestbehandling. Syfte Utifrån SBU-rapporten om behandling av depression och den då förväntade och nu utgivna SBU-rapporten om ångestsjukdomar (september 25) ville vi göra en kartläggning av aktuella behandlingsstrategier som används inom allmänmedicin och psykiatri i Örebro läns landsting (ÖLL) och utifrån dessa få en uppfattning om hur den kliniska verksamheten ser ut i förhållande till nuvarande kunskapsläge. Vi inriktade oss framför allt på följande frågeställningar: I vilken utsträckning används skattningsskalor vid diagnostisering, behandling och uppföljning? Hur informeras patienterna kring sitt tillstånd och dess behandling? Vilka behandlingsåtgärder förekommer förutom psykofarmaka? Vilka preparat, doser och vilken behandlingslängd används vid antidepressiv farmakologisk behandling? I vilken utsträckning förekommer psykoterapi som alternativ åtgärd till psykofarmaka? Enkäten genomfördes som del av vårt uppdrag inom CAMTÖ (Centrum för evidensbaserad medicin och utvärdering av medicinska metoder i Örebro län). Metod och material Vi skapade en patientenkät som skickades till alla läkare inom allmänmedicin och psykiatri i Örebro län som behandlar personer med depression och/eller ångest i öppenvård. Enkäten innehöll 15 (allmänmedicin) respektive 16 (psykiatri) frågor med olika antal svarsalternativ. Frågorna var identiska förutom en fråga som bara utgick till psykiatrin och som handlade om psykoterapi. Enkäten skickades till totalt 188 läkare, 148 inom allmänmedicin och 4 inom psykiatri. Inom allmänmedicin skickades den till 1 distriktsläkare verksamma på vårdcentraler, 9 ST-läkare i allmänmedicin, 21 privatpraktiserande allmänläkare och 8 läkare inom företagshälsovården. Inom psykiatrin skickades enkäten till 25 psykiatriker, 4 ST- Mementum 7

läkare i psykiatri, 7 barn- och ungdomspsykiatriker, 2 ST-läkare i barn- och ungdomspsykiatri och 2 privatpraktiserande psykiatriker. Till enkäten bifogades ett par sidor där varje läkare fick ange bakgrundsdata om sig själv (kön, specialistår alternativt start av ST-läkarutbildning samt vilken del av länet man arbetar inom), egna önskemål man hade gällande omhändertagande av denna patientgrupp samt synpunkter på samarbete mellan primärvård och psykiatri. Enkäten genomfördes under fyra veckor i mars 25 och föregicks av ett brev, utsänt till alla verksamhetschefer (ej till privatläkare och företagshälsovård) en vecka innan där studien beskrevs i korthet. Ett följebrev skickades sedan med enkäten till varje läkare och där beskrevs studien samt tillvägagångssättet för ifyllande av enkäten. Vi bad varje läkare fylla i enkäten för patienter vardera. Vi fick hjälp av en sekreterare på CAMTÖ med distribution och insamlande av enkäterna. En kodning skedde initialt för möjliggörande av påminnelseutskick. Specifika påminnelser skickades dock aldrig ut, utan en allmän påminnelse skickades ut via e-post en vecka innan sista svarsdag. Svaren registrerades sedan i Excel (2 9,). Svarsfrekvensen från läkarna i allmänmedicin var 26 % (n = 31). 28 var specialister och 1 STläkare, varav 18 kvinnor och 11 män. 2 läkare hade ej fyllt i bakgrund om sig själva. Från läkarna inom psykiatri blev svarsfrekvensen 21 % (n = 8), alla specialister, 6 kvinnor och 2 män. 6 arbetade inom vuxenpsykiatrin och 2 inom barn- och ungdomspsykiatrin. 117 läkare inom allmänmedicin svarade ej, av dessa var 88 distrikts- eller ST-läkare medan övriga 29 var privat- eller företagsläkare. 32 läkare inom psykiatri svarade ej, av dessa var 23 specialister och ST- läkare inom vuxenpsykiatri och 7 specialister och ST-läkare inom barn och ungdomspsykiatri samt 2 privatpraktiserande. Inom de två specialiteterna har de läkare verksamma inom FHV och privata mottagningar ej medräknats vid presentationen av svarsfrekvensen då de inte inkommit med svar, inte önskat delta eller ej behandlar denna patientkategori. Resultat Totalt kunde 197 patienter analyseras, 135 från allmänmedicin och 62 från psykiatrin. Av tabell 1 framgår att det i undersökningen deltog mellan 2-3 gånger fler kvinnor än män. Flertalet patienter inom bägge specialiteter var välkända och kom på återbesök till sin doktor. Den dominerande åldersgruppen bland patienterna inom bägge specialiteter var 4-6 år med ett medelvärde på 51,7 år inom allmänmedicin och 37,4 år inom psykiatrin. En förklaring till skillnaden i medelvärdet kan vara förekomsten av ungdomar i 15-2 års ålder bland patienterna som följdes upp inom psykiatrin. Patienterna hade redan tidigare behandlats för depressioner i 47 % respektive 63 % och för ångest i 3 % respektive 4 % av fallen inom allmänmedicin respektive psykiatri (Tabell 1). 8 Mementum

Tabell 1. Patientbakgrund Kvinnor/ män Medelålder Välkänd Nybesök Tidigare depression Tidigare ångest Tidigare ej behandling % år % % % % % Allmänmedicin 71/29 52 83 29 47 3 33 Psykiatri 69/31 37 77 16 63 4 23 Merparten av allmänläkarna respektive psykiatrikerna använde inte någon skattningsskala vid kontakten med patienten (Fig. 1). Patienten bedömdes ha depression i 76 % respektive 85 % och ångest i 27 % respektive 29 % enligt allmänläkarna respektive psykiatrikerna. Vid frågan om suicidrisk och anledning att diskutera denna fråga svarade 27 % respektive 63 % ja medan 77 % respektive 37 % svarade nej av allmänläkarna och psykiatrikerna. Använd skattningsskala 9 8 7 6 5 4 3 2 77 58 37 13 8 Ja Ja tidigare Nej Figur 1. Använd skattningsskala Allmänmed n=135 Psykiatri n=62 I stort sett alla patienter informerades muntligen kring sin sjukdom både inom allmänmedicin och psykiatri medan annan information gavs i begränsad omfattning, framför allt inom allmänmedicin (Fig. 2). Information till patient 12 98 8 6 4 2 21 4 6 2 Muntlig Skriftlig Anhörig Patientutbildning Allmänmed n=124 Psykiatri n=61 Figur 2. Information till patient Mementum 9

Angående den öppna frågeställningen kring åtgärder utom psykofarmaka uppgav allmänläkarna kuratorskontakt, sjukskrivning samt snar återbesökstid som vanligaste åtgärd. Inom psykiatrin var de vanligaste åtgärderna psykiatrisk bedömning, kontakt med socialtjänst, sjukskrivning samt anhörigstöd (Fig. 3 och 4). Åtgärder utom psykofarmaka allmänmedicin 35 3 25 2 15 5 3 3 12 24 4 9 7 7 9 4 1 Kurator Sjukskr Psykiatri Sg FAR FHV Samtal Lab Som-utr Som-spec n=74 Figur 3. Åtgärder utom psykofarmaka allmänmedicin Sjukskr: sjukskrivning. Snar åb: snart återbesök. Sg: sjukgymnast. FAR: fysisk aktivitet på recept. FHV: företagshälsovård. Som-utr: somatisk utredning. Som-spec: remiss till somatisk specialist. Åtgärder utom psykofarmaka psykiatri 25 22 2 15 5 7 9 7 2 9 16 4 2 2 18 16 4 2 Kontakt somatisk s ec Kroppslig us Lab Samtal Sjukskr Intyg Handledning n=45 Skolkontakt Figur 4. Åtgärder utom psykofarmaka psykiatri Åtg: åtgärder. us: undersökning. Sjukskr: sjukskrivning Mementum

Hänvisning till annan enhet 8 7 6 5 4 3 2 13 1 1 2 9 6 2 5 21 16 73 56 Social Psykoterapi Psyk Annan Allmänmed n=135 Psykiatri n=62 Figur 5. Hänvisning till annan enhet Social: socialtjänst. Fam-råd: familjerådgivning. Psyk: psykiatri. Prim-vård: primärvård. Allmänläkarna hänvisade i 27 % och psykiatrikerna i 44 % av fallen till annan enhet (Fig. 5). Den mest framträdande hänvisningen för allmänläkarna var psykoterapi 9 % och för psykiatrikerna socialtjänst 13 %. En grupp av annan hänvisning var 16 % hos allmänmedicin och 21 % hos psykiatriker vilket bland annat innebar sjukgymnastik, företagshälsovård eller remiss till annan somatisk eller psykiatrisk enhet. En förfrågan till psykiatrikerna visade att om patienten gick i psykoterapi gick 45 % av patienterna i dynamisk, 2 % i kognitiv terapi (KT)/kognitiv beteendeterapi (KBT) och 7 % i interpersonell terapi (IPT). I 28 % av fallen hade man inte kännedom om psykoterapiform. Antidepressiva sedan tidigare allmänmedicin 4 35 3 25 2 15 5 21 15 9 1 3 8 6 1 1 37 Citalopram Zoloft Efexor Seroxat Fluoxetin Remeron Cipralex Tryptizol Edronax Inga n=127 Figur 6. Antidepressiva sedan tidigare allmänmedicin Inom allmänmedicinen hade 8 patienter antidepressiv läkemedelsbehandling sedan tidigare och de tre vanligaste läkemedlen utgjordes av Citalopram mediandos 2 mg (-4 mg), Zoloft mediandos 5 mg (25- mg) och Efexor mediandos 75 mg (75-225 mg) (Fig. 6). 47 pati- Mementum 11

enter hade ingen läkemedelsbehandling mot depression. 2 patienter hade mer än ett antidepressivt läkemedel sedan tidigare. Inom psykiatrin hade 46 patienter antidepressiv läkemedelsbehandling sedan tidigare och de vanligaste läkemedlen var Remeron mediandos 3 mg (15-75 mg), Zoloft mediandos 75 mg (25-2 mg), Fluoxetin mediandos 2 mg (2-4 mg), och Klomipramin mediandos 15 mg (5-2 mg). 15 patienter hade ingen tidigare läkemedelsbehandling mot depression. 6 patienter hade mer än ett antidepressivt läkemedel (Fig. 7). Antidepressiva sedan tidigare psykiatri 3 25 2 15 5 7 18 8 3 23 2 3 2 25 Citalopram Zoloft Efexor depot Seroxat Fluoxetin Remeron Cipralex Tryptizol Edronax Klomipramin Ingen medicinering n=61 Figur 7. Antidepressiva sedan tidigare psykiatri I samband med besöket var den vanligaste läkemedelsåtgärden inom allmänmedicin att lämna dosen oförändrad och därnäst en nyinsättning där de vanligaste läkemedlen utgjordes av Citalopram och Zoloft. Inom psykiatrin var det också vanligast att lämna dosen oförändrad och därefter gjordes en höjning av befintligt antidepressivt medel. Många av patienter i primärvård och psykiatri erhöll ingen antidepressiv medicinering alls (Fig. 8). Antidepressiva, åtgärder vid besöket 6 5 4 3 2 25 6 7 13 4 5 4 5 2 39 52 19 19 Byte Inga Figur 8. Antidepressiva, åtgärder vid besöket Allmänmedicin n=126 Psykiatri n=62 12 Mementum

Den planerade behandlingstiden var hos merparten över 6 månader både hos allmänmedicin och psykiatri (Fig. 9). Planerad behandlingstid med antidepressiva 7 6 5 4 3 2 65 46 41 28 3 5 2 1-3 mån 4-5 mån 6-12 mån >12 mån Allmänmed n=92 Psykiatri n=4 Figur 9. Planerad behandlingstid med antidepressiva Annan pågående psykofarmakabehandling var vanligare hos psykiatriker jämfört med allmänläkare utom för besodiazepiner (Fig. ). Annan psykofarmaka 3 25 2 15 5 27 24 21 19 16 4 3 1 Neuroleptika Bensodiaz Annan sömnmed Annan psykof Figur. Annan psykofarmaka Allmänmed n=135 Psykiatri n=62 Det framkom vid de två öppna frågorna gällande omhändertagande och samarbete att allmänläkarna önskade bättre och snabbare möjligheter att remittera till kognitiv terapi, bättre tillgänglighet och kommunikation med psykiatrin samt att det saknades samarbete med psykiatrin. Psykiatrikerna å andra sidan tyckte att man borde använda skattningsskalor mer, ha ett snabbare omhändertagande vid allvarlig depression, bättre kontinuitet och individuellt anpassad vård. När det gällde samarbetet ville man ha klarare gränsdragning mot primärvården, vem ska göra vad? Mementum 13

Diskussion I denna studie var svarsfrekvensen relativt låg men ändå utgör detta ett underlag på 197 patienter som möjliggör information kring de olika frågeställningarna. En mängd orsaker finns rimligen till att ett begränsat antal läkare svarade på enkäten. När vi presenterade resultaten för läkarna framkom det muntligen orsaker såsom hög arbetsbelastning, tidsbrist, m.m. som skäl. Motsvarande bortfallsfrekvens ses också i andra enkäter (Familjemedicinska institutet, odaterad). I undersökningen framkom att fler kvinnor erhöll en depressions- och/eller ångestdiagnos jämfört med män både inom allmänmedicin och inom psykiatri. Detta stämmer överens med SBU-rapporten som konstaterar att prevalensen av egentlig depression är avsevärt högre hos kvinnor än hos män i så gott som alla undersökningar och att livstidsrisken för depression hos kvinnor är mellan 5 och 25 % och hos män mellan 3 och %. Merparten av patienterna var välkända och kom på återbesök. 67 % av patienterna inom allmänmedicin respektive 77 % inom psykiatri hade tidigare haft depression och/eller ångest vilket överensstämmer med SBU-rapporten som talar om återfall i 75-8% av fallen vid depression. Vid den aktuella bedömningen förelåg depression i 76 % (allmänmedicin) respektive 85 % (psykiatri). Ångestsyndrom bedömdes föreligga hos cirka en tredjedel av patienterna. Att psykiatrikerna upplevde sig ha större behov av att ta upp frågan kring suicid får hänföras till en förväntad ökad svårighetsgrad vid depressioner inom psykiatrin. En alternativ tolkning kan vara att psykiatrikerna har en ökad beredskap för denna fråga. Skattningsskalor används i låg omfattning, framför allt bland allmänläkarna men även bland psykiatrikerna. Information kring patientens problem lämnades framför allt muntligen. Endast ett fåtal patienter hade erbjudits skriftlig information, patientutbildning respektive anhöriginformation. Om användandet av kompletterande informationsinsatser ökar tillsammans med ett strukturerat omhändertagande skulle eventuellt ett bättre behandlingsresultat erhållas. Förutom psykofarmaka erbjöds patienterna olika åtgärder. Inom primärvård fick de ett snart återbesök till läkare och kurator, där en samtalskontakt ingick. Inom psykiatrin noterades behov av psykiatrisk bedömning. Inom vuxenpsykiatrin hade man ett flertal kontakter med socialtjänsten och inom barn- och ungdomspsykiatrin var behovet av anhörigstöd och skolkontakt som störst. En vanlig åtgärd såväl inom primärvård som psykiatri var sjukskrivning. Angående psykoterapeutiska insatser inom psykiatri framkom att endast 2 % respektive 7 % av patienter som gick i psykoterapi gick i KT/KBT respektive IPT, vilket är de terapiformer som har mest omfattande stöd i kliniska studier vid depression. Även andelen kognitiv terapi inom primärvården bedömdes som låg. Troligen beror den låga andelen på att det saknas resurser i länet för kognitiv terapi. Angående den antidepressiva behandlingen efterföljs ÖLL:s läkemedelsrekommendationer väl framför allt inom primärvården. Allmänt användes lägre antidepressiva doser inom allmänmedicin jämfört med psykiatrin, vilket kan tolkas som en ökad försiktighet inom pri- 14 Mementum

märvården vad beträffar dosering, men även att patienterna har en lättare svårighetsgrad i sin depression/ångest. Att observera är den höga andel av patienter som efter besöket stod på oförändrad dosering alternativt ingen antidepressiv medicinering alls, vilket kan tolkas som en undermedicinering eller ett försök att välja andra behandlingsalternativ. Enligt SBU leder den första insatta läkemedelsbehandlingen till otillfredsställande resultat för var tredje patient, antingen på grund av utebliven effekt eller på grund av biverkningar. Den planerade behandlingstidens längd bedömdes korrelera väl med SBU:s rekommendationer. Flertalet av patienterna hade en planerad behandlingslängd på 6 månader eller mer, där primärvården dominerade i intervallet 6-12 månader och psykiatrin i mer än 12 månader, vilket kan förklaras av olika svårighetsgrader på patienternas depressiva och/eller ångestproblematik inom primärvård respektive psykiatri. Sammanfattningsvis går det inte att dra några säkra slutsatser av denna audit beroende på att svarsfrekvensen var väldigt låg. Utifrån vår kännedom finns inga liknande undersökningar gjorda i Sverige med undantag av en (Familjemedicinska institutet, odaterad), där resultatbearbetning pågår. Även här förelåg en låg svarsfrekvens. Utifrån SBU-rapporten samt om ovanstående praxisundersökning är representativ bör man diskutera åtgärder som kan förbättra behandlingen av depression och ångestsjukdomar i Örebro län och vårt förslag till diskussion är: Ökad användning av skattningsskalor som hjälp att identifiera och följa upp behandlingen av personer med depression och/eller ångest. En kombination av muntlig, skriftlig och anhöriginformation bör ges. Ökad andel terapeuter med kognitiv kompetens. Ändamålsenlig antidepressiv dos, höjd dos för bättre terapeutisk effekt vid behov. Förbättrat samarbete mellan allmänmedicin och psykiatri. Mementum 15

Referenser Familjemedicinska institutet (odaterad). Resultat audit om depressioner. Hämtad april 25 från http://www.fammi.se/fammi-web/jsp/polopoly.jsp?d=94&a=4157 Läkemedelsverket. (24). Farmakoterapi vid unipolär depression hos vuxna och äldre: Behandlings rekommendation. Information från Läkemedelsverket, 5:24. Murray, CJ., & Lopez, AD. (1997). Global mortality, disability and the contribution of risk factors: Global Burden of Disease Study. Lancet, 349, 1498-54. Statens beredning för medicinsk utvärdering. (24a). Behandling av depressionssjukdomar: en systematisk litteraturöversikt. Sammanfattning och slutsatser. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering. Statens beredning för medicinsk utvärdering. (24b). Behandling av depressionssjukdomar: en systematisk litteraturöversikt Vol. 1. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering. Statens beredning för medicinsk utvärdering. (24c). Behandling av depressionssjukdomar: en systematisk litteraturöversikt Vol. 2. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering. Üstün, TB., & Kessler, RC. (22). Global burden of depressive disorders: the issue of duration. British Journal of Psychiatry, 181, 181-3. 16 Mementum

Mementum är psykiatrins rapportserie sedan 1994. Under åren 1999 och 2 var Mementum gemensam för FoU-verksamheten inom Psykiatri och habilitering, Örebro läns landsting. Från och med 21 är Mementum åter endast en psykiatrisk rapportserie och utges av Psykiatriskt forskningscentrum. Tidigare utgivna rapporter i Mementumserien 1 (1-1994) Försäljning av psykofarmaka i Örebro län 1979-1992. Bogren, Lennart. 1994. 2 (1-1995) Behandling av anorexia nervosa - En jämförelse mellan två metoder 1983-1987. Holmgren, Siv. 1995. 3 (2-1995) Utvärdering av korttidspsykoterapier i psykiatrisk öppenvård. Rasmussen, Dag. 1995. 4 (3-1995) Vägen till skolan, Frejgårdsbarnens skolsituation. Larsson, Bo. 1995. 5 (4-1995) Psykiatrisk omvårdnad ur personal- och patientperspektiv - en jämförande studie. Palmblad, Bert; Sjöberg, Erik. 1995. 6 (1-1996) Anhörigstudie - Belastning på föräldrar till barn med schizofreni. Bogren, Lennart. 1996. 7 (1-1997) Ett mänskligt sammanhang. Miljöterapins framträdelseformer på Familjeenheten, BUP, Örebro 1996. Sundberg-Ljunggren, Barbro. 1997. 8 (1-1998) Patienternas syn på den psykiatriska öppenvården i Örebro Läns Landsting 1998. Blomqvist, Jan. 9 (2-1998) 5 års vårdutveckling sett ur ett patientperspektiv. Blomqvist, Jan. 1998. (3-1998) Anhörigas uppfattningar om vårdkvalitet i den akutpsykiatriska vården. Schröder, Agneta. 1998. 11 (4-1998) Mobilt psykiatriskt team möjligheter och begränsningar. Engström, Ingemar. 1998. 12 (5-1998) Ringen. 1965-1994 En beskrivning av barnpsykiatrisk dagavdelning i Örebro. Sjölander, Annbritt; Peter Bjuhr. 1998. 13 Personlighetsbedömning med Object Relations Technique (ORT) inom psykosvård. Betydelse vid vårdplanering. Ekberg, Martin. 1999. 14 Från utredning till behandling? En deskriptiv studie av barnpsykiatrins insatser vid misstänkta sexuella övergrepp. Scherp, Lilian. 1999. 15 Det är inte fel på mig det är fel på världen! Vuxna med Asperger syndrom/högfungerande autism i Örebro län. Ekström, Leif; Emilsson, Barbro. 1999. 16 Ordination: Psykoterapi! Tankar om förändring i psykoterapi och psykiatri utifrån en patientintervju. Einar, Ulla-Britt. 1999. 17 Lära tillsammans ett rehabiliteringsprogram för personer med avancerad multipel skleros och deras personliga assistenter. Ahlström, Gerd (red.); Anshelm, Margareta; Ehrenbåge, Ylva; Holmström, Ulrika; Martinsson, Gunilla; Nilsgård, Ylva. 1999. 18 Anhöriga till psykiskt störda och deras uppfattningar om psykopedagogisk undervisning. Fridenberger, Ann-Charlotte; Johansson, Gun. 1999. 19 Tidsbegränsad grupterappi vid bulimia nervosa. Alm, Elisabeth; Engström, Ingemar. 2. 2 Den svåra balansgången personliga assistenters möjligheter att tillämpa de etiska värdegrunderna i LSS. Ahlström, Gerd; Klinkert, Pia. 2. Mementum 17

21 Vara synlig men ändå osynlig personliga assistenters vardag. Ahlström, Gerd; Casco, Marie. 2. 22 Göra det bästa av det sämsta rörelsehindrades syn på sin livssituation. Ahlström, Gerd; Anshelm, Margareta. 2. 23 Psykoterapi inom psykiatrin kartläggning av en patientgrupp samt belysning av angelägenhets- och lämplighetskriterier. Freed-Klevmar, Kersti. 2. 24 Tre kärnfulla berättelser Anhörigas uppfattningar om vad assistans innebär för den funktionshindrade och hur de etiska värdegrunderna i LSS tillämpas. Ahlström, Gerd; Davidsson, Solveig. 2. 25 Utvärdering i teori och klinisk praktik utvärdering av ett psykiatriskt rehabiliteringsprojekt i Lindesberg. Sjöberg, Erik. 2. 26 Bemötande av suicidproblematik inom akutpsykiatri och intensivvård en enkät- och journalstudie. Ericson, Karin; Falk, Christina. 21. 27 Upplevelsen en möjlighet för personer med psykosproblematik. Andersson, Gunilla; Stigfur, Ann-Britt. 21. 28 Tio röster om psykoterapi i psykiatrin. Einar, Ulla-Britt. 21. 29 Svängdörrspatienter i psykiatrisk jourverksamhet en explorativ studie. Blomqvist, Suzanne. 21. 3 Enkopresbehandling utveckling och utvärdering av Toalettskolan, ett behandlingsprogram vid Psykosomatikteamet i Örebro. Sjödin, Bibbi; Dahlman Margareta. 22. 31 Lyckade processer i svåra utredningsuppdrag, finns de? En uppföljningsstudie av utredningsärenden vid familjeenheten, BUP, Örebro. Berge, Stefan. 22. 32 Attachmentmönster hos psykiatrins patienter samvariation mellan diagnos, symtom och grundaffekter i förhållande till attachmentmönster. Mårtensson, Anders. 23. 33 Bättre upplevd hälsa men lika många otillfredsställda behov. En uppföljning av personer med långvariga psykiska funktionshinder i norra Örebro län efter sju år med psykiatrireformen. Kjellin, Lars; Karlsson, Ulla; Öhnader, Rolf. 24. 34 Hur personer med svåra psykiska störningar upplever och förklarar förändringar i sitt psykiska tillstånd. Kazmierska, Maria. 24. 35 Att få en neuropsykiatrisk diagnos som vuxen - vad händer sen? En uppföljning av patienter utredda på Neuropsykiatriska enheten, Lindesberg. Nordlander Monica; Spångberg Gunilla. 24. Tidigare rapporter finns att hämta på www.orebroll.se/pfc. Äldre rapporter kan beställas från PFC, Box 1613, 71 16 Örebro, telefon 19-62 58 9, e-post pfc@orebroll.se. 18 Mementum

Mementum 19