Samverkan vid utskrivning

Samverkan vid utskrivning Utbildning för fast vårdkontakt på vårdcentral Barbro Nordström Pia Leierdahl Daniel Losköld Chefsläkare PV Projektansvarig PV/IT Vårdsystemssamordnare PV/IT

Utbildningsupplägg Ny lagen och uppdaterad riktlinje Hur arbetar vi i Prator? - SUV & SIP Hur arbetar vi i Cosmic? Syfte: lära sig processen och hanteringen i Prator och i Cosmic Lokalt arbetssätt hur ska samordnaren tänka? FIKA 14:30

Bakgrund Utskrivning från slutenvård är en lagstyrd process Lag om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård (1990:1404) Har gällt sedan januari 1992 (25 år) Reglerar bland annat kommunernas betalningsansvar för utskrivningsklara patienter

Utredning av lagen under 2015 (proposition 2016/17:106) Utvecklingen gått framåt mer avancerad vård bedrivs i patientens egna hem med hjälp från den kommunala hemsjukvården Planering inför utskrivning inleds sent i processen Patienter blir kvar inom slutenvården efter att de är utskrivningsklara Den landstingsfinansierade öppna vården är sällan delaktig i utskrivningsplaneringen

Beslut om ny lag Beslut om en ny lag fattades 22 juni 2017 Träder i kraft 1 januari 2018 Omfattar somatisk och psykiatrisk slutenvård, landstingsfinansierad öppenvård, kommunal hälso- och sjukvård samt socialtjänst Påverkar system för samverkan vid utskrivningen (Prator) pga ny process Utbildningsinsatser till berörda målgrupper pågår under november och december 2017

Ny lag nytt arbetssätt 2018 2017:612 lag om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård Kallelse till vårdplanering försvinner Planering av insatser efter hemgång inleds vid inskrivningen När en persons vård och omsorg kräver insatser från flera verksamheter eller huvudmän finns behov av samordning. Samordning och planering ska i sådana fall alltid ske vid utskrivning från sluten vård. Exempel på situationer när samordning behövs är när en person är försvagad av en tillfällig eller kronisk sjukdom och när det finns kognitiv svikt.

Vi lämnar ett tvåpartstänk som många gånger lämnat patienten i sticket Slutenvården Kommun en.. eftersom det i själva verket är tre parter som ska vara aktiva i samverkan Slutenvården Primär- och öppenvård Kommunen

Samordnad individuell plan, SIP SIP kan vara till hjälp vid följande vanliga situationer: När en person har behov av insatser från flera verksamheter. När ansvarsfördelning behöver tydliggöras. När en person haft upprepade besök i vården. När en person återinskrivits på sjukhus. SIP är Patientens plan

SIP-film https://skl.se/halsasjukvard/kunskapsstodvardochb ehandling/samordnadindividuellplansip.samordnadi ndividuellplan.html

Syfte med samordning förutsätter ett personcentrerat arbetssätt Hemsjukvård SIP Hemsjukvård Vårdcentral Vårdcentral Specialist Specialist Socialtjänstinsats Socialtjänstinsats

Alla gör sitt yttersta för att det ska bli bra för patienten 2018 Personal på hemsjukvård och hemtjänst Patienten - Ture Sjuksköterska vårdcentralen Personal på sjukhuset öppen- och slutenvård Anhöriga till Ture Teamet vårdcentralen

Vilka patienter kan vara aktuella för er? Vilka känner vi till idag? Vilka yrkesgrupper på vc berörs? Vilka samarbetar vi med utanför vc? Vilka kontakter blir särskilt viktiga för min vc? Diskutera!

Tre olika patientflöden Grön Gul Röd

Planeringssteg grön Patienten har enligt bedömning ett oförändrat behov av insatser och kan skrivas ut utan samordnad planering inför hemgång,

Planeringssteg gul Patienten har nytillkomna eller förändrade behov av vård och omsorg/socialtjänst efter sjukhusvistelsen och är i behov av en samordning av de planerade insatserna. Hemsjukvårdsinsatser som ges är på primärvårdsnivå.

Planeringssteg röd Patienten har behov av specialiserade medicinska insatser efter utskrivning. Riskanalys och utbildning behövs för att kunna säkerställa vård hos nästa vårdgivare då specialiserad vård skall utföras av hemsjukvården och specialistsjukvården har ett fortsatt medicinskt ansvar.

Går det att arbeta förebyggande? Kan akut slutenvård förutses? Kan planering minska behov av slutenvård? Vilka åtgärder kan vi på vc göra för att stabilisera en skör patients tillstånd? Diskutera!

Principer för den nya processen Inskrivningsmeddelande skickas för pat som har eller förväntas behöva insatser efter hemgång. Innehåller planerat utskrivningsdatum Kvitteras och besvaras inom 24 h med namn på fast vårdkontakt Planering inför hemgång startar när inskrivningsmeddelandet kommer. Varje berörd enhet ansvarar för sin egen planering av framtida insatser med ledning av planerat hemgångsdatum Initiativ till SIP startas av ÖV om samordning behövs UNDANTAG - vid röd process ansvarar slutenvården för initiativ och kallelse till SIP, som ska genomföras innan patienten lämnat slutenvården Fördelning av medicinskt ansvar måste göras vid röd process Utskrivningsklarmeddelande skickas när patienten är utskrivningsklar Kallelse till SIP ska vara skickad senast 3 dagar efter meddelande om utskrivningsklar. Kallelse kan skickas före meddelandet om utskrivningsklar SIP genomförs efter hemgång när det är lämpligt för patienten

Åtgärder för landstingsfinansierad öppenvård Ha ett arbetssätt så att följande kan uppfyllas: Kontrollera nya meddelanden i Prator 2 ggr/dag Påbörja utskrivningsplaneringen när inskrivningsmeddelandet kommit Utse och meddela fast vårdkontakt innan patienten skrivs ut från sjukhus Kommunicera under vårdtiden med slutenvård, kommunen och patient Vid behov kalla till SIP, dock senast inom 3 dagar efter att meddelande kommit om att patienten är utskrivningsklar Säkra rutiner så att SIP kan genomföras där och när det är bäst för den enskilde Delta i SIP, fysiskt eller via digital mötesteknik i förekommande fall Ta ställning till verksamhetens behov av aviseringar på nya meddelanden i Prator

Relaterade rutiner att ha kunskap om Fast vårdkontakt Egenvård Fördelning av medicinskt ansvar och arbetsuppgifter i kommunal hemsjukvård SIP Hänvisningar till dessa finns i riktlinjen

Andra rutiner som kan vara relevanta Begränsad behandling - uppmärksamhetssignalen Palliativ vård Rehabilitering i samverkan Medicintekniska förbrukningsartiklar och kommunala basförråd Se Vård i samverkan

Hemsida Prator Vård i Samverkan - ViS SIP SKL Utskrivningsprocessen för primärvård IT-avdelningen för primärvård (samlad informationsplats)

Dagens utskrivningsprocess i Prator 1 2 3 4 Patient skrivs in på vårdavdelning Slutenvården skickar inskrivningsmeddelande i Prator Patient bedöms vara utskrivningsklar inom 1-2 dagar Slutenvården skickar kallelse till vårdplanering i Prator Vårdplaneringsmöte med kommunen genomförs på avdelningen Vårdplan upprättas i Prator Patient kan tas emot av kommunen skrivs ut Slutenvården skickar utskrivningsmeddelande i Prator

SVU samverkan vid utskrivning Processen innehåller följande meddelandetyper Inskrivningsmeddelande Utskrivningsklarmeddelande Extrameddelande* Utskrivningsmeddelande

SIP samordnad individuell plan Förberedelse Genomförande Avslut Initiativ Plan Kallelse till utvärdering SBAR Uppföljning Utvärdering/avslut Kallelse Informationsmeddelande*

Utskrivningsprocess efter 1 januari 2018

Hur arbetar vi praktiskt i systemen?

Extrameddelande Meddelande SUV Informationsmeddelande Meddelande SIP

Inskrivningsmeddelande Skickas av ansvarig sjuksköterska på vårdenhet, då patient har eller förväntas ha behov av socialtjänst och/eller hemsjukvård till PV och kommunen.

SVU- Samverkan vid utskrivning Inskrivningsmeddelande

SIP-översikten

Kvittens av inskrivningsmeddelande Kvittens av inskrivningsmeddelande Kommunen kvitterar och fyller i de uppgifter som behövs PV kvitterar samt namnger Fast vårdkontakt i PV. Psykiatrins öppenvård kvitterar och anger Fast vårdkontakt i Psyk.

Kvittens av inskrivningsmeddelande samt information om vem som är fast vårdkontakt

Inskrivningsmeddelande- kvitterat!

Exempel på kommunens information vid ett inskrivningsmeddelande Är patienten är känd av kommunen eller inte Omfattningen och vilka insatser patienten ev. har av hemtjänst Känd överkänslighet Uppgifter om patientens läkemedelshantering Aktivitetsförmåga/funktionsförmåga

Planering av insatser under sjukhusvistelsen Planering av insatser som behövs inför utskrivning görs av alla som berörs av utskrivningen.

Extrameddelande- inkommande!

Extrameddelandeläsa, kvittera och besvara

Skickat extrameddelande

Extrameddelande- nytt!

Initiativ till SIP skapas av PV eller Psyk öppenvård Om Röd patient skapas initiativ av slutenvård. SIP görs då under patientens vårdtid.

SIP-översikten- nytt ärende

Skapa nytt ärende!

SIP-initiativ, skapa!

SIP-initiativ, skicka!

SIP-initiativ, skickat!

Länkning mellan SVU och SIP

Kartläggning enligt SBAR Samtliga vårdgivare som fått initiativ dokumenterar sin del i kartläggningen

Kartläggning enligt SBAR- signera

Kartläggning enligt SBAR- låsa

Informationsmeddelande

Informationsmeddelande- skapa

Informationsmeddelande- inkommande

Informationsmeddelandeläsa och kvittera

Läkaranteckningar, slutenvård Löpande kronologiska journalanteckningar. Ny mall Utskrivningsklaranteckning. Förändrade eller nya behov av kommunala insatser Bedömning egenvård Delat medicinskt ansvar

Omvårdnadsanteckningar och paramedicinare, slutenvård Löpande kronologiska och anteckningar under Vårdåtagande. Nya sökord för att tillgodose avsaknad av vårdplan i Prator.

Läsa anteckningar skrivet på vårdåtagande

Kommunen åtkomst till information i NPÖ Kommunens hälso- och sjukvårdspersonal kan läsa information som skrivits i Cosmic via NPÖ Biståndsbedömare har enligt lag ej rätt att läsa i NPÖ Nationell patientöversikt -NPÖ

Nationell patientöversikt

Fast vårdkontakt Om ansvarig vårdenhet har utsett fast vårdkontakt på t ex mottagning/dagvård, dokumenteras det i Patientkortet.

Fast vårdkontakt sjukhuset? Lasarettansluten hemsjukvård använder anslutningsöversikten. Hur syns det om patienten har en fast vårdkontakt i öppenvården? Skrivs det i kronologisk journal? Möjlighet finns att registrera det i patientkortsfliken

Fast vårdkontakt Fliken Fast vårdkontakt i Patientkortet levereras samtidigt som Link2, dvs i R8.1 FP3. Det finns inget JIRA-ärende som är kopplat till projektet.

Fördelning medicinskt ansvar och egenvårdsplanering Löpande kronologiska journalanteckningar. Ny mall Utskrivningsklaranteckning. Blanketter i Cosmic

Utskrivningsklar Ansvarig sjuksköterska på vårdenhet meddelar datum och tid för utskrivning, då den behandlande läkaren har gjort bedömning om utskrivningsklar.

Utskrivningsklarmeddelande

Kvittera utskrivningsklarmeddelande

Information vid utskrivning Omvårdnadsepikris, uppdaterad läkemedelslista, utskrivningsmeddelande av läkare och om möjligt läkarepikris

Utskrivningsmeddelande

Informationsmeddelande Meddelande SIP Friståendemeddelande Meddelande mellan kommun och primärvård

Initiativ till SIP skapas av PV eller kommunen om det inte är gjort i samband med sjukhusvistelse

Kartläggning enligt SBAR Samtliga vårdgivare som fått initiativ dokumenterar sin del i kartläggningen

Kallelse till SIP Den som har samordningsansvaret kallar till SIP

SIP- kallelse till planering

SIP- skicka kallelse

SIP- inkommande kallelse

SIP- acceptera kallelse

Anslutningsöversikten Om enheten valt att använda anslutningsöversikten, ansluts patient som har hemsjukvård

Anslutningsöversikten Ansluts av person på vårdcentral och de ansvara för att hålla listan uppdaterad. Visar patientlistor med olika vårdformer Bestäms av vårdtyper t ex Hemsjukvård eller BVC Ikonen visas i patientöversikten om det finns en pågående anslutning

Skapa anslutning

Anslutningsöversikt Vi vill ha Om vårdcentralen önskar använda funktionen anslutningsöversikt Anmäl till PV/IT It.pv@regionuppsala.se Lathund finns på hemsidan

Fast vårdkontakt Skrivs i kronologisk journal och hittas med hjälp av filtrering

Fast vårdkontakt i primärvården Alla patienter är listad hos distriktsläkare eller listad på vårdcentral. Styrs via Huldra och GIS. Visas i patientkortsfliken samt i Prator. Skrivs i kronologisk journal och hittas med hjälp av filtrering Skrivs i prator vid kvittering av inskrivningsmeddelande

Patientens mål- och aktivitetsplan görs i SIP När SIP görs beror på patientens behov

Byta samordningsansvarig

Byta samordningsansvarigvälj användare

Dokumentera SIP- Deltagare

Dokumentera SIP- övergripande information

Dokumentera SIP- Mål

Dokumentera SIP- välj ny aktivitet

Dokumentera SIP- aktivitet

Dokumentera SIP- lägga till fler aktiviteter

Dokumentera SIP- signera

Låsa SIP-planen

Skriva ut färdig plan

Skriv ut färdig plan

Generell info skapa ny plan

Generell info avbryt deltagande

Generell info - makulering

Digitala möten Delta i SIP, fysiskt eller via digital mötesteknik i förekommande fall. Ex digitala möten med sjukhus eller kommunal hemsjukvård i samband med utskrivningsprocessen och SIP Möjlighet att genomföra möten digitalt via Skype Skrivs i kallelsen till SIP i fritext Varje vårdcentral utrustas med ytterligare en kamera och headset med syfte, specifikt för digitala möten. Lathund Vad gör jag om det inte fungerar?

Dokumentation av insatser och åtgärder Specifik sökordsmall skapas, så strukturerad dokumentation möjliggörs. Besök/Tel ssk PV utskrivningsplanering Journalmallen läggs på ssk och dsk

Uppföljning Uppföljning och utvärdering av SIP

Aktivera uppföljning

Följ upp aktivitet

Avsluta SIP/skapa utvärdering

SIP-process avslutad

Hur stora volymer? 2016 skickades drygt 8000 inskrivningsmeddelanden och 4000 kallelser till vårdplanering Antaganden inför 2018 (???) Av 10.000 inskrivningsmeddelanden är kanske 4000 gröna, dvs sådana som inte behöver någon samordnad planering 6000 patienter behöver någon samordning Om 40 vc blir det 150 nya ärenden per år att hantera (2-3/vecka). Tillkommer uppföljning av gjorda SIPar samt nya SIPar på hemmaboende pat

Bevakningsrutin Daglig koll på meddelanden i Prator, 2 ggr per dag

Inför uppgraderingen från Prator 5.2.1 till Prator 5.3.0 Skickade inskrivningsmeddelanden konverteras till det nya utseendet. Alla kallelser som är skickade innan uppgraderingen försvinner. Alla påbörjade vårdplaner kommer att finnas kvar.

Avvikelsehantering hjälp varandra! Vi måste alla hjälpa varandra att göra rätt! Meddela när det inte fungerat som det ska genom att rapportera i MedControl Orsaksutredning och åtgärder genomförs på händelseplatsen Kommunärenden hanteras med pappersrutin via chefsläkaren Läkemedel, hjälpmedel, fördelning av medicinskt ansvar, frånvaro från SIP är viktigt att rapportera

Uppsamlingsheat Centrala förvaltningen ordnar uppföljning av införandeprocessen om den nya lagen och riktlinjerna 28 februari på em i Grönvallsalen

Tillsammans gör vi så det blir bra för patienten! Personal på hemsjukvård och hemtjänst Patienten - Ture Sjuksköterska vårdcentralen Personal på sjukhuset öppen- och slutenvård Anhöriga till Ture Teamet vårdcentralen

Bengt 85 år Inkommer med bruten höft efter halkat på isfläck. Bor ensam och sköter sig själv. Opereras och är utskrivningsklar efter 7 dagar Vilka insatser behöver Bengt från primärvården? Vilka insatser behöver Bengt från kommunen?

Emma 78 år Har diabetes och hjärtsvikt sedan många år, flera läkemedel. Bor med make som är pigg. Behöver hjälp att komma ihåg att ta läkemedlen och att äta mat. Klarar inte att sköta hushållet utan hjälp. Akut inlagdmed förvärrad hjärtsvikt. Får diuretikabehandling och är utskrivningsklar efter 4 dagar. Vilket stöd behöver Emma när hon återvänder hem? Vilka insatser behöver samordnas?

Nils 43 år Kotfraktur och förlamning efter mc-olycka. Lång vårdtid på akutsjukhus. Nu stabil situation, kan svälja själv men behöver matas. Rullstolsburen. Utskrivningsklar efter 2 månader. Vilka insatser behöver Nils när han kommer hem? Hur planeras och samordnas insatserna? Vilken roll har primärvården/vc?