Hjärtsviktsprojektet Förändrade arbetsprocesser Sammanhållen vård och omsorg för äldre personer med diagnosen hjärtsvikt ett samarbetsprojekt mellan Avesta och Hedemora kommuner, medicinkliniken, ambulanssjukvården, Avesta lasarett och palliativa teamet Avesta/Hedemora inom ramen för Hand i Hand och ledningskraft i Södra Dalarna
Varför ville vi genomföra projektet? Oplanerade återinläggningar i slutenvård kan många gånger medföra lidande för den sjuka äldre. Långa väntetider på en akutmottagning innebär risk för vårdskador, infektioner, oro, förvirringstillstånd mm. Minska oplanerade återinläggningar (hjärtsviktspatienter är en patientgrupp med hög risk för återinläggning inom 30 dagar).
Varför ville vi genomföra projektet? Få en bättre rutin och process för samordnad vårdplanering : Välfungerande samordning mellan vårdgivare Delaktiga patienter och närstående
Varför ville vi genomföra projektet? Patienter och närstående ska känna trygghet vid vård i hemmet. Patienterna visste inte vem de skulle kontakta när de blev dåliga eller när de hade funderingar kring sin sjukdom. God kvalitet på hälso- och sjukvårdsinsatser samt omsorgsinsatser
För att rätt insatser ska kunna riktas till rätt personer och på rätt vårdnivå inom vård och omsorg är det avgörande med en bra arbetsprocess. Det är en utmaning i dagens hälso- och sjukvård att koordinera insatser mellan professioner, vårdaktörer och huvudmän för personer med stort vård och omsorgsbehov. Ett sätt att öka tryggheten hos patienten och minska risken för oplanerade återinläggningar som skulle kunna förhindras kan vara samverkan mellan olika vårdgivare t.ex. ambulansen och kommunen.
Syfte Syftet med arbetet var att genom ett intensifierat samarbete mellan vård och omsorgsaktörer utveckla en arbetsprocess som stödjer sammanhållen vård för den enskilde äldre personen med hjärtsvikt för att öka trygghet och stöd i hemmet så att risken för oplanerade återinläggningar minskas.
Mått Antal eliminerade inläggningar i slutenvård för de patienter som är anslutna i projektet Antal återinskrivningar totalt för Avesta och Hedemora jämfört med samma tid föregående år. Antal patienter med vårdplan Patientens egen erfarenhet av det förändrade arbetssättet/uppföljning i webbkollen hemma
Kriterier Patient > 70 år Patient med > 1 återinläggning inom 30 dagar Patient med för individen uppnått acceptabelt målvärde och optimerad läkemedelsbehandling NYHA IIIB och IV Högriskpatient enligt bedömningsinstrument vid hemgång Som läkare ska du tänka till om patienten har: Hjärtsvikt samt njursvikt > 3 vårdtillfällen senaste året NYHA IIIB och IV EF <20 PA-tryck >50 Systoliskt BT < 90 NT > 10000 Kakexi > 70 år Behov av höga Diuretikadoser
Tillvägagångssätt Arbetsordning avd 3: Patienten identifieras enligt framtagna gällande kriterier av samordningssjuksköterska och läkare. Riskbedömning för återinläggning (enligt mall från SKL). Informationsmaterial om hjärtsvikt samt egenvård lämnas och gås igenom med patient och närstående av läkare/hjärtsjuksköterska.
Tillvägagångssätt Brytpunktsamtal med patient och anhöriga genomförs med läkare. Vid behovsläkemedel ordineras av läkare och indikationerna ska tydligt framgå av läkemedelslistan.
Tillvägagångssätt Individuell samordnad vårdplan upprättas - diagnos - Mål - Planering (åtgärder och vem ska utföra dem ska tydligt framgå t.ex. kontroller, provtagningar, hjälp med egenvård och eventuell vid behovs behandling som patienten behöver) - Vårdplanen lämnas till patienten vid hemgång
Vårdplan På vårdplaneringen idag deltog XXX har lämnat samtycke till att delta i hjärtsviktsprojektet och detta innebär att du får symtomlindrande behandling i hemmet. Följande symtom bör du och dina anhöriga vara uppmärksamma på: Viktökning, regelbunden vägning är att rekommendera, varje/ varannan dag (skriv gärna ner vikten för att lätt kunna följa den) Svullnad i kroppen, tryck med ett finger mot tex. underbenet, om det blir en grop som kvarstår tyder det på vätskeansamling i kroppen.
Vårdplan Andfåddhet. (om det känns jobbigt med andningen kan du testa sätta en fläkt intill dig och ev. öppna ett fönster) Trötthet, nedstämdhet och oro. Det är även viktigt att du tar dina läkemedel som läkaren ordinerat. Kom ihåg att inte vänta för länge vid tilltagande besvär innan du kontaktar kommunsjuksköterskan tel: XXX om du tex går upp 1-2kg i vikt på kort tid eller har övriga symtom.
Vårdplan 2-3 dygn efter du skrivs ut så kommer en sjuksköterska från avd. 3 att kontakta dig och höra efter hur det fungerar hemma. Information till kommunsjuksköterskan i hemsjukvården. XXX är ordinerad Furix inj intravenös vid behov (vid blodtryck över 100/ ges XX mg, vid blodtryck under 100/ ges XX mg). Recept finns på apoteket. Är även ordinerad XXX vid behov. Ni från hemsjukvården ska även hjälpa till med XXX Vid fundering kontakta hjärtsviktssjuksköterskan på Avesta lasarett tel: 0226-496226 el. samordningssjuksköterskan 0226-496422.
Tillvägagångssätt Samordnad vårdplanering enligt rutin En vårdbegäran till hemsjukvård alternativt remiss till palliativt team samt en remiss till hjärtmottagningen. Läkemedelsgenomgång av apotekare under vårdtiden. Hembesök för bedömning av sjukgymnast och arbetsterapeut vb. Patienten får ett direktnummer till hjärtmottagningen samt till den enhet som tar över ansvaret i hemmet. Den samordnade individuella planen finns i i respektive huvudmans patientjournal och ett exemplar ska finnas hemma hos patienten.
Vid utskrivning till hemmet Utskrivningsmeddelande, läkemedelslista, samordnad individuell vårdplan samt information om kontaktvägar till hjärtmottagningen, hemsjukvård/palliativt team lämnas till patienten. Rapport ges till sjuksköterska/arbetsterapeut/sjukgymnast i hemsjukvård/palliativa teamet Uppföljning av utskrivningen görs inom 72 timmar av samordningssjuksköterska på avd 3 Webkollen hemma
I hemmet Patienten följs upp enligt vårdplan av sjuksköterska hemsjukvård/palliativt team. Behov av stödjande insatser bedöms av kontaktsjuksköterska i samråd med patienten/ närstående och vid behov kommunens vård- och omsorgspersonal. Vid uppkommit vårdbehov följs i första hand den individuella vårdplanen.
I hemmet Medicinska problem kan återkopplas till sjuksköterska/läkare på hjärtmottagningen. Vid akuta insatser då ambulans tillkallats skall det finnas läkemedelsordinationer att tillgå och i patientens vårdplan skall det framgå vilka insatser som kan ske i hemmet. Insatser gjorda av ambulansen återkopplas alltid till sjuksköterska i hemsjukvård/palliativa teamet för fortsatt vård och behandling i hemmet.
Projektgruppens arbete 121011 påbörjas Olgas vårdkedja i vårdens stuprör Samverkan/samarbetsformer Vårdprogrammet i palliativ vård (hjärtsvikt) Omvärldsbevakning (Nationella utbildningsdagar i hjärtsvikt),(hoppprojektet) Brainstorming Patientens väg i vården nu framtid Projektplan Risk och konsekvensanalys av tänkt flöde Handlingsplan Utbildning i hjärtsvikt till Sjuksköterskor och läkare i hemsjukvård, palliativa teamet och ambulansen. 98 personer
Projektgruppens arbete Information på samtliga enheter om projektet SKL dag inga onödiga sjukhusvistelser Vadstena Släktträffen (Konferens om utveckling av vård och omsorg för de mest sjuka äldre). Ta fram informationsmaterial, checklistor, kriterier, Standardvårdplan för patient med hjärtsvikt. Utbildning för läkare på medicin o hemsjukvård i Brytpunktsamtal vid två tillfällen Möte för samordningssköterskor/biståndshandläggare Möte för Rehabpersonal
Utvärdering 131107 Av 11 patienter har 9 patienter samordnade individuella vårdplaner upprättade Granskning av samordnade individuella vårdplaner har gjorts i Hedemora kommun. De håller en hög kvalité och det framgår tydligt vad som är planerat och ordinerat för patienten
Utvärdering 131107 Kontakt med läkare på medicinkliniken för hemsjukvårdens sjuksköterskor har fungerat mycket bra En grupp för Samordningssköterskor och Biståndshandläggare har bildats och är ett forum där man tar upp förbättringar som kan göras kring vårdens övergångar. Gruppen kommer att ses 4 ggr / år
Utvärdering 131107 Ett behov av ytterligare fortbildning i hjärtsvikt för sjuksköterskor i hemsjukvård finns och planeras Ett behov av ytterligare fortbildning i samordnad vårdplan/planering för sjuksköterskor på avdelning 3 finns och planeras Första patienten blev inskriven i projektet först i augusti
Utvärdering 131107 Informationsöverföring mellan rehabpersonal i kommun och landsting behöver struktureras och utarbetas i samverkan forum finns och är påbörjat En av patienterna har så här långt varit inlagd- Ej undvikbar slutenvård
Återinlagda < 30 dygn
Hur fungerar det nu när du har kommit hem?
Vad är det som fungerar dåligt? Tre upplever att hjälpen fungera bra från hemsjukvården och hemtjänsten Det som fungerat mindre bra är att patienten upplever det jobbigt att symtomen kvarstår
Var du med och planerade inför din hemgång?
Fick du med dig någon information om vad som planerats när du åkte hem
Dokumenterad vårdplan finns
Vet du till vem du ska vända dig med eventuella frågor?
Vet du vilken medicin du får och varför?
Uppföljning februari 2014 Sjuksköterskorna i hemsjukvården guld värda De ringer och hör hur man mår, alltså betyder man något. Det är en trygghet att veta vart man ska vändas sig. Jag slipper åka till sjukhuset och vårdcentralen när jag är sjuk.
Uppföljning februari 2014 Livskvalité har ökat för att man kan få vara hemma Alla är så rara och kommer och gör det de ska Besvikelse över att symtomen fortfarande kvarstår En patient besviken på vårdplaneringen och hur det blev i projektet
Hur jobbar vi vidare? Primärvård kommunerna Avd 3 Hjärtmottagningen Palliativa teamet Ambulansen Projektet Använda arbetssättet till andra patientgrupper med hög risk för återinläggning Införandet av Rikssvikt