Riskfyllda läkemedel hos äldre LÄR UT 2013-04-23 Tobias Carlsson, Marie Elm Läkemedel på äldre dar (SBU) 2009 Frågor och svar. Mål för dagen Vilka läkemedel räknas som särskilt riskfyllda och olämpliga för äldre? Varför? 1.Fall de som står på DFRI som ger fallrisk och varför. Risk för undernäring - läkemedel som påverkar aptiten 1
Bakgrund Socialstyrelsen Kvalitetsindikatorer för god läkemedelsbehandling Läkemedelsgenomgångar, ny föreskrift 1/9 2012 Nationella riktlinjer för demens Sveriges Kommuner och Landsting Bättre liv för sjuka äldre, Undvikbar sluten vård och återinläggningar 30 dagar Prestationsersättning till kommuner och landsting Uppdraget Närvårdssamverkan Södra Älvsborg LÄR-UT 2
God och säker läkemedelsbehandling (2:3) Syfte: Öka kunskapen kring äldres läkemedelsanvändning Mål: Minska läkemedelsrelaterade problem Minskad förskrivning av olämpliga läkemedel, antipsykotiska läkemedel och inflammatoriska läkemedel till äldre. Olämpliga läkemedel God läkemedelsbehandlingadekvat och minskad användning över 75 år Benzodiazepiner lång halveringstid(diazepam,nitrazepam, flunitrazepam) Tramadol, propiomazin Antikolinerga effekter, Atarax Adekvat användning nd av läkemedel mot psykos över 65 år- dosexpedition Risperidon Haldol 75 år Anti inflammatori Diklofenak, Voltaren, Ipren, Naproxen ska läkemedel Kort perspektiv Snabbutbildning LÄR UT LÄR UT- sjuksköterskor(299)och TryggVE- kontaktpersoner (100) Symtomskattning. Använd LÄR UTs symtomskattning på äldre som står på riskläkemedel Lämna symtomskattning till primärvårdsläkare för bedömning av läkemedelsbehandling Ny fråga om läkemedel Sjuksköterska uttömmer ickefarmakologiska åtgärder innan fråga till läkare om medel för sömn, oro. 3
Snabbutbildning LÄR UT våren 2013 Tid och Plats Tisdag 23 april kl.13.30-16.30 Spishörnan, SÄS, Borås Tisdag 30 april kl.13.00-16.00 Utbildningscentrum, Sparbankssalen, Alingsås Tisdag 7 maj kl.13.00-16.00 Arne Aldman, Skene lasarett Fredag 24 maj kl. 9.00-12.00 Spishörnan, SÄS, Borås Längre perspektiv Snabbutbildning LÄR UT LÄR UT- sjuksköterskor(299)och TryggVEkontaktpersoner (50) Symtomskattning. Använda LÄR UTs symtomskattning på äldre som står på riskläkemedel Sjuksköterska uttömmer icke- farmakologiska åtgärder innan fråga till läkare om medel för sömn, oro Baskompetens LÄR UT Sjuksköterskor får fyra halvdagar start 24/9 Utbilda omvårdnadspersonal Använda symtomskattning Läkemedelsgenomgångar Strukturerat arbetsätt i samverkan med primärvården Riskfyllda läkemedel för äldre 4
Läkemedel och äldre Fördubbbling av läkemedelsanvändningen hos våra äldre under de senaste 20 åren Behandlingsmöjligheter men också ökad risk för interaktioner och biverkningar Äldre har inte nödvändigtvis för många läkemedel men alltför många ordineras olämpliga läkemedel Läkemedel och äldre Att tänka på: Läkemedelsomsättningen förändras med åldern Känsligheten för läkemedel förändras med åldern Ökad risk för interaktioner med fler läkemedel Över- och underdiagnostik Riskläkemedel till äldre Läkemedel som är särskilt riskfyllda och olämpliga till den äldre sköra individen Läkare kan i det enskilda fallet bedöma att det går bra ändå 5
Informationskällor REKListan 2013 RMR Läkemedel och äldre Socialstyrelsens Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre www.vgregion.se/vardgivarstod/aldre Olämpliga läkemedel Läkemedel enligt SoS kvalitetsindikatorer bör undvikas till äldre Benzodiazepiner med lång halveringstid Läkemedel med betydande antikolinerga effekter Tramadol Propiomazin (Propavan) Finns även andra läkemedel som är olämpliga Långverkande benzodiazepiner Flunitrazepam, Nitrazepam och Diazepam Dagtrötthet Kognitiva störningar Muskelsvaghet Yrsel Fall Frakturrisk Bör undvikas vid nyinsättning Risk för abstinensbesvär vid utsättning 6
LM med antikolinerga effekter En förhållandevis stor blandad grupp läkemedel som hämmar kolinerga nervbanor i kroppen. Exempel på läkemedel: Oro, ångest, sömnlöshet: Atarax, Nozinan, Saroten m fl Inkontinensmedel: Detrusitol, Emselex, Vesicare m fl Antihistaminer: Theralen, Lergigan m fl Antikolinerga biverkningar I hjärnan Förvirring (konfusion) Kognitiva störningar (tänkande, minne, uppmärksamhet och språk) Ute i kroppen Muntorrhet Förstoppning Urinretention Tramadol Illamående Centralnervösa biverkningar såsom förvirring och yrsel Bör inte kombineras med andra läkemedel som påverkar signalsubstansen serotonin, t ex SSRI 7
Propiomazin (Propavan) Kan ge upphov till dagtrötthet Extrapyramidala symptom, b la restless legs Överväg ickefarmakologisk behandling om möjligt Läkemedel och njurfunktion Njurfunktionen börjar avta från 30-40 års ålder i regel halverad vid 80 års ålder Minskad utsöndringshastighet leder till högre koncentrationer för vissa läkemedel. Njurfunktionen skall beräknas regelbundet, inte bara när läkemedel sätts in. Använd S-kreatinin och/eller Cystatin-C. 8
Läkemedel och njurfunktion De vanligaste läkemedlen/grupper, vilkas användning och/eller dosering behöver anpassas till njurfunktionen metformin kalcium digoxin atenolol ACE-hämmare ARB (Angiotensinreceptorblockerare) simvastatin opioider kaliumsparande diuretika Läkemedel och ortostatism Vid stigandande ålder blir det svårare att reglera blodtrycket. Detta kan leda till blodtrycksfall vid uppresning eller i stående. Läkemedel som kan leda till ortostatism Blodtrycksänkare: Diuretika, Betablockerare, ACE-hämmare, ARB, Kalciumantagonister Antidepressiva Medel vid parkinsonism (dopaminerga) Antipsykotiska läkemedel Läkemedel och fall Fallolyckor är den vanligaste orsaken till skada hos personer över 60 år Hög dödlighet för de drabbade Läkemedel är en av de vanligaste orsakerna till fall hos äldre 9
Läkemedel och fall Exempel på läkemedel som kan ge upphov till fall: Läkemedel som kan ge upphov till ortostatism Opioider: Fentanyl, Norspan, Morfin m fl Lugnande medel: Bensodiazepiner (Stesolid, Sobril mfl) Antidepressiva läkemedel: Citalopram, Sertralin m fl Antipsykotika: Risperdal, Haldol, Nozinan mfl Sömnmedel: Propavan, Zopiklon, Flunitrazepam mfl Läkemedelsinteraktioner Gör alltid en bedömning av interaktionsrisken innan ett nytt läkemedel sätts in Använd t ex www.janusinfo.se/interaktioner Glöm inte naturläkemedel, kosttillskott och liknande Exempel på interaktioner Warfarin ASA/Cox-hämmare. Beakta även interaktionsrisken för paracetamol, tramadol och antibiotika Spironolakton Digoxin ACE-hämmare och ARB Cox-hämmare Diuretika, Betablockerare, ACE-hämmare/ARB SSRI Trombocythämmare, antikoagulantia 10
Korrekt och aktuell indikation krävs Så få som möjligt ska behandlas med: COX-hämmare vid smärttillstånd där enbart smärtstillande behandling med paracetamol bör vara tillräcklig Paracetamol utan att aktuell indikation (smärta) finns Protonpumpshämmare utan att korrekt indikation föreligger ulcussjukdom, refluxsjukdom, ulcusprofylax vid behandling med COX-hämmare Opioider utan att aktuell indikation (smärta) finns, eller utan att man påvisat att effekten är bättre än med enbart lätta smärtstillande medel Korrekt och aktuell indikation krävs Så få som möjligt ska behandlas med: Antipsykotiska läkemedel utan att aktuell indikation finns psykotiska symtom, svår aggressivitet SSRI och relaterade antidepressiva läkemedel utan att korrekt och aktuell indikation föreligger oftast depression Digoxin utan att aktuell och korrekt indikation föreligger förmaksflimmer, måttlig-svår hjärtsvikt Loopdiuretika utan känd aktuell indikation Olämplig regim Så få som möjligt ska behandlas med: Glukokortikoider för systemiskt bruk, i kontinuerlig behandling under mer än 1 år utan omprövning och/eller försök till utsättning Sömnmedel varje kväll under mer än en månad utan omprövning COX-hämmare dagligen under mer än två veckor utan omprövning Tarmirriterande medel dagligen under mer än en vecka, där särskilda skäl för detta (t.ex. obstipationsprofylax vid behandling med starka opioider) saknas 11
Läkemedel och viktnedgång Kan påverka nutritionstatus via biverkningar: Aptitlöshet Illamående Muntorrhet Diarré Förändrad smakupplevelse Förändrat ämnesupptag Utsättning av läkemedel Ompröva regelbundet Sätt ut läkemedel Indikation saknas Effekt ej påvisats Biverkningar Interaktioner Görs i samråd med patienten, anhöriga och informerad och delaktig omvårdspersonal Risker vid utsättning av läkemedel Symtomförstärkning Utsättningsreaktioner Sjukdomen återkommer Interaktion upphör 12
God läkemedelsterapi hos äldre - Överväg icke-farmakologiska behandlingsalternativ - Skräddarsy behandling grundad på helhetsbedömning av patientens sjukdomsbild - Överväg om symtom kan vara läkemedelsutlösta undvik att ordinera ytterligare läkemedel för att behandla en biverkan - Behandla bakomliggande orsaker till symtom - Ompröva regelbundet med avseende på indikation och dos Uppdraget Ha dialog med patientens PAL kring kommande arbetet Gå igenom dina patienters läkemedelslistor Står de några av dessa läkemedel? Ja - gör symtomskattning Fundera själv och i teamet. Vad kan göras? Vid varje ny fråga vid sömn, oroproblem gör en kartläggning ev. med stöd av beteendeschema Ta upp med läkare Andra bedömningsinstrument? Fallrisk? MNA? HAD? AUDIT? Registrera symtomskattningarna- återför Symtomskattning LÄR UT 13
Symtomskattning LÄR UT, sid. 2. Symtomskattning PHASE-20 Läkemedelsgenomgång Lär ut 14
Läkemedel på äldre dar (SBU) 2009 Frågor och svar. 15