LILLA EDETS KOMMUN Socialtjänst VÄSTRA GÖTALANDSREGIONEN Psykiatrisk vård Primärvård SAMVERKANSPLAN Socialtjänst-psykiatri-primärvård i Lilla Edet Föreliggande samverkansplan, daterad den 4 september 2001, har utarbetats i enlighet med gällande lagstiftning och skriftliga överenskommelse mellan Västra Götalandsregionen och kommunerna i Västra Götalands län. För Lilla Edets kommun Socialtjänst För Västra Götalandsregionen Psykiatriska kliniken, NU-sjukvården Henry Einestedt Göran Björling Primärvården Fyrbodal Claes Hegen
2(11) INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1 BAKGRUND... 3 2 MÅL... 3 2.1 KOMMUNEN OCH REGIONEN HAR GEMENSAMMA MÅL... 3 3 ANSVARSOMRÅDEN... 3 3.1 KOMMUNEN... 3 3.2 REGIONEN... 4 3.2.1 DEN SPECIALISERADE PSYKIATRIN... 4 3.2.2 PRIMÄRVÅRDEN... 5 3.2.3 VÅRDINTYG... 5 3.2.4 STÖD, HANDLEDNING OCH UTBILDNING... 5 4 UPPGIFTER... 5 4.1 REGIONENS UPPGIFTER... 5 4.2 KOMMUNENS UPPGIFTER... 6 4.2.1 PSYKIATRISK HEMSJUKVÅRD... 6 5 REHABILITERING... 6 5.1 REGIONENS ANSVAR... 6 5.2 KOMMUNENS ANSVAR... 6 5.3 REHABSAMARBETE... 6 6 SAMARBETE MELLAN ENHETERNA... 6 7 INFORMATIONSÖVERFÖRING OCH SAMORDNAD VÅRDPLANERING 7 7.1 VÅRDPLANERING... 7 8 PERSONER SOM VÅRDAS ENLIGT LAG OM PSYKIATRISK TVÅNGS- VÅRD (LPT) OCH LAG OM RÄTTSPSYKIATRISK VÅRD (LRV)... 8 9 SAMVERKAN KRING UNGA I RISKZON... 8 10 SAMVERKANSFORMER... 9 10.1 LOKAL SAMVERKANSGRUPP, LSG... 9 10.2 SAMARBETSGRUPP HANDLÄGGARE... 9 10.3 SAMVERKANSGRUPP PSYKIATRI-PRIMÄRVÅRD-SOCIALTJÄNST... 9 10.4 KOMPETENSUTBYTE OCH FORTBILDNING... 9 11 KVALITETSUTBILDNING OCH KVALITETSSÄKRING... 9 12 ÅRLIG ÖVERSYN... 9 13 ADRESSLISTA... 9
LILLA EDETS KOMMUN Socialförvaltningen SAMVERKANSPLAN 2001-09-01 3(11) Västra Götalandsregionen Psykiatri Primärvård SAMVERKANSPLAN FÖR SOCIALTJÄNST-PSYKIATRI PRIMÄRVÅRD I LILLA EDET 1 Bakgrund I juni 1994 beslutade riksdagen att genomföra psykiatrireformen från och med 1 januari 1995. Några av de grundläggande förändringar som eftersträvades i reformen var: Heltäckande behovsbedömning som utgår från individens egna val och prioriteringar En individuell planering som klargör hur behovet skall tillgodoses och vem som har ansvaret för åtgärderna Ett organ skall ha huvudansvaret för att initiera behovsbedömningen, den individuella planeringen och samordningen av insatserna Det huvudansvariga organet skall utse personligt ombud med uppgift att stödja och hjälpa den enskilde En väsentlig förutsättning för att psykiatrireformens syften skall uppnås är att samverkansformerna mellan psykiatri-primärvård-socialtjänst utvecklas och att ansvars- och uppgiftsindelningen klargörs och att huvudmännen kommer överens om gemensamma mål och utformningen av olika insatser. 2 Mål 2.1 Kommunen och regionen har gemensamma mål Optimal livskvalitet för personer med psykiska funktionshinder Vården av personer med psykiska funktionshinder skall i görligaste mån ges i lokalsamhället i så normaliserade former som möjligt för att den enskilde skall uppnå integritet och god livskvalitet. 3 Ansvarsområden 3.1 Kommunen Ansvarar för särskilt boende, varvid avses boendeformer till enskilda med olika funktionshinder som inte kan bo i ordinärt boende. Ansvaret omfattar personer som får bostadsbehovet tillgodosett både genom socialtjänstlagen och lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade. Ansvaret gäller omvårdnad och hälso- och sjukvårdsansvar exklusive läkarinsatser. För den sjukvårdande behandlingen skall kommunens ansvar motsvara insatserna upp till och med distrikts- och psykiatrisjuksköterskekompetens.
4(11) Kommunen har även ansvar för att patienter som vårdats enligt LPT och LRV ska ha ett boende att kunna permitteras till samt att under sådan vård även ge sedvanligt stöd som inte är aktiv behandling. Ansvarar för hemsjukvård i ordinärt boende för psykiskt sjuka vars psykiska funktionshinder motiverar att sjukvården ges i hemmet. Med hemsjukvård avses insatser till patienter med ett stabilt psykiatriskt tillstånd, vilket endast kräver understödsbehandling i form av tillhandahållande av ordinerade läkemedel, stödsamtal, socialt stöd och ADL-träning. Kommunen skall göra bedömning av när specialistpsykiatrins vård- och behandlingsinsatser kan behövas. Ansvarar för dagverksamhet när den enskilde behöver sysselsättning, social gemensam, träning eller annan aktivering samt när närstående har behov av avlastning. Om behov uppstår av sjukvårdande behandling under sådan vistelse ansvarar kommunen även för denna med insatser som motsvarar dem inom hemsjukvården. Ansvarar för den rehabilitering som ges till personer i särskilda boendeformer eller till personer i ordinärt boende med kommunal hemsjukvård. Detta sker genom allmänna och sociala omvårdnadsinsatser som syftar till att ge den enskilde ett så bra liv som möjligt i det egna boende med fungerande ADL-funktioner, social gemenskap och aktiv fritid. Ansvarar för att människor med psykiska störningar får del av det bistånd som ges enligt socialtjänstlagen vad gäller bland annat försörjningsstöd, bostad, arbete och meningsfull sysselsättning. Socialnämnden har ansvar för att barn och ungdom växer upp under trygga och goda förhållanden. 3.2 Regionen 3.2.1 Den specialiserade psykiatrin Ansvarar för utredning, diagnostik, behandling och specialiserad/samordnad rehabilitering av människor med psykiska funktionshinder. Har ett odelat ansvar för läkar- och specialistinsatser. Ansvaret omfattar även de personer som har insatser av kommunen i särskilda boendeformer och boende i ordinärt boende med kommunal hemsjukvård. Ansvarar för vård- och behandlingsinsatser vid tidiga tecken på insjuknande, respektive akut insjuknande, för att förebygga/underlätta inläggning. Ansvarar för de vård- och behandlingsinsatser som krävs för att tidigarelägga en utskrivning. Ansvaret omfattar även patienter med låg behandlingsmotivation, bland annat för att möjliggöra permissioner för patienter vårdade enligt LPT och LRV. Ansvarar för att uppföljning/utvärdering av ändrad behandling. Ansvarar för stöd, handlednings- och konsultationsinsatser samt utbildning i individärenden till kommunens personal. Ansvarar för psykiatrisk sjukvård till tillfälligt sjuk i hemmet. Ansvarar för rehabilitering till personer i ordinärt boende som inte erhåller kommunal hemsjukvård. Ansvarar för information till barn om förälders psykiska sjukdom.
Ansvarar för anmälan enligt 71 socialtjänstlagen när barn far illa. Se särskild rutin för anmälan. 5(11) 3.2.2 Primärvården Utgångspunkten är att basresurserna för stödet till människor med psykiska störningar liksom för människor med fysiska sjukdomar och funktionshinder är socialtjänst och primärvård. Primärvårdens roll beträffade de psykiskt störda är i de flesta fall tidig upptäckt, diagnostik, vårdoch behandling. Vid vissa svårare sjukdomstillstånd remitteras patienten till specialistpsykiatrin, alternativt sköter vård och behandling utifrån gemensamt upprättade vårdprogram. Vissa grupper av psykiska störningar är en del av primärvårdens kärnverksamhet. Det gäller framförallt demens, psykosomatiska sjukdomar/psykosociala problem samt enklare former av kriser. Specialistpsykiatrins roll för dessa patienter är konsultativt till primärvården. Utbildningsbehovet för att nå och vidmakthålla kompetens i primärvården är stort för att rätt möta dessa patientgrupper. Många söker sjukvårdens stöd, där orsaken inte är sjukdom. Patienten mår psykiskt dåligt mera som en effekt av ensamhet, brist på socialt nätverk och de så kallade tillitssjukdomarna och även ibland vid normala livskriser eller vid andra påfrestningar i livet. I dessa fall bör primärvården visa patienten på möjlighet att etablera eller förstärka sitt sociala nätverk. 3.2.3 Vårdintyg Specialistpsykiatrin kan utfärda vårdintyg för av dem kända patienter när legitimerade läkare är i tjänst, annars är det primärvårdens uppgift. Möjlighet till konsultinsats från specialistpsykiatrin till primärvården ska finnas dygnet runt. 3.2.4 Stöd, handledning och utbildning För att kunna garantera kvalitén i hela vårdkedjan krävs kontinuerligt stöd och handledning, utbildning av primärvårdens personal samt en anpassad organisation med rätt kompetens för att ta hand om dessa patienter. Stöd och handledning från specialistpsykiatrin i enskilt fall kan enklast ges genom telefonsamtal eller vid gemensamma och regelbundna träffar. 4 Uppgifter 4.1 Regionens uppgifter Regionen ansvarar för specialistinsatser till exempel från läkare, psykolog, kurator, arbetsterapeut, sjukgymnast, sjuksköterska och skötare. Öppenvårdens personal skall hålla sig underrättad om patientens hälsoläge antingen via mottagning, hembesök eller via kommunens psykiatrisjuksköterska. Om patienten går in i en akut fas, tar regionen över det psykiatriska hemsjukvårdsansvaret tills ett stabilt tillstånd inträtt. Detta gäller även vid tidigt tecken på insjuknande för att förebygga eller underlätta inläggning. Regionen har ansvar för vård och behandling vid permission från LPT och LRV vare sig patienten bor i ordinärt boende eller i särskild boendeform. Det är regionens ansvar att följa upp ändrad behandling genom till exempel information till den det berör inklusive ansvarig personal i kommunen. Kommunens personal skall få stöd, handledning och utbildning i individärenden så att personalen kan fullgöra sitt ansvar för den psykiatriska hemsjukvården. Insatserna kan utföras av olika personalkategorier beroende på personlig kännedom om patienten och de specifika yrkeskunskaper som behövs i det enskilda fallet.
6(11) 4.2 Kommunens uppgifter Kommunen har ansvar för att administrera ordinerad medicin i de fall den enskilde själv inte kan handha denna. Personalen skall hålla sig väl underrättad om den enskildes hälsotillstånd och behov av insatser i det dagliga livet.. Den enskilde skall få stöd i vardagen till exempel med rehabilitering, stödsamtal, socialt stöd och ADL-träning. Detta kan bland annat ges i form av insatser från hemsjukvård, hemtjänst, boendestöd och dagverksamhet. Kommunens personal skall kontakta regionen när det bedöms föreligga behov av insatser från regionens psykiatri. 4.2.1 Psykiatrisk hemsjukvård Målgrupp för psykiatrisk hemsjukvård med kommunalt ansvar: Personer som bor i ordinärt boende och har en psykisk sjukdom, där det psykiatriska tillståndet bedöms som stabilt. Det psykiska funktionshindret skall motivera att sjukvården ges i hemmet. 5 Rehabilitering Målet är att personer med psykiska funktionshinder skall kunna leva ett så normalt liv som möjligt. Rehabiliteringsinsatserna utgår från individens behov och ges i samverkan med rehabiliteringsenheterna, 5.1 Regionens ansvar Regionens psykiatriska rehabiliteringsansvar innebär en målinriktad behandlingsinsats som är avgränsad i tid. Insatsen baseras på en utredning där funktionsbedömning och motivationsanalys ingår. Insatsen pågår så länge den ger önskad effekt och upplevs som meningsfull. Insatserna kan genomföras i såväl sluten som öppen vård. 5.2 Kommunens ansvar Kommunens rehabiliteringsansvar innebär att ge allmänna och sociala omvårdnadsinsatser för att den enskilde skall få ett så bra liv som möjligt i det egna boendet med fungerande ADLfunktioner, social gemenskap och aktiv fritid. Insatserna inriktas mot att upprätthålla sociala funktioner och anpassa miljön för den långvarigt psykiskt funktionshindrade. Kommunen skall också erbjuda möjlighet till meningsfull sysselsättning och främja den enskildes rätt till bostad, arbete och utbildning 5.3 Rehabsamarbete När den enskildes rehabilitering kräver insatser från olika vårdgivare skall den personal där den enskilde erhåller rehabilitering ta initiativ till vårdplanering. Mötet kan initieras via telefon, krypterad e-post eller på annat säkert sätt. Blankett för samordnad vårdplanering kan användas. 6 Samarbete mellan enheterna När hälso- och sjukvårdsansvaret skall övergå från regionpsykiatrin till kommunen skall det genomföras en gemensam vårdplanering. Omvårdnadsepikris och Behandlingsanvisning skrivs av regionpsykiatrin och överlämnas till kommunen. När så är behövligt skall även primärvården medverka och erhålla nödvändig information. All samverkan mellan olika vårdgivare i ett individärende bygger på samtycke från den enskilde om det inte klart framgår av lag eller annan författning att uppgift ändå kan lämnas ut. Även i dessa fall bör eftersträvas att den enskilde underrättas om uppgiftsutlämnande. Kommunen upprättar en individuell plan med mål, insatser och där det framgår vem som är ansvarig sjuksköterska och läkare. Det bör finnas en kontaktperson från regionpsykiatrin i planen. Vidare bör finnas en krisplan för akuta situationer, där det framgår vilka individuella tecken som
7(11) tyder på att sjukdomen övergår i en akut fas och vart man vänder sig när öppensjukvården inte är tillgänglig. 7 Informationsöverföring och samordnad vårdplanering Om en psykiskt funktionshindrad person har behov av insatser från såväl kommun som region ska dessa samordnas vid vårdplanering. Denna vårdplanering avser enskilda som handläggarna möter i sin dagliga verksamhet inom kommunens eller regionens olika verksamheter. Det kan avse enskilda som bor i ordinärt boende, särskild boendeform eller enskilda sjukhem. Den handläggare som ser behov av en vårdplanering, initierar den och ser till att övriga ansvariga handläggare sammankallas, efter samråd med den enskilde. Till vårdplaneringen kan det även vara aktuellt att kalla andra samverkanspartner från till exempel försäkringskassa, arbetsförmedling, kommunens arbetsmarknadsenhet. Även anhöriga och andra från det sociala nätverket kan delta allt efter den enskildes önskemål och behov. Vårdplanering ska inom psykiatrin även ske i samband med sluten vård. Formerna för detta finns reglerat i Regler för informationsöverföring och samordnad vårdplanering för medicinskt färdigbehandlade samt betalningsansvar som gäller från 1 januari 1999. Föreskrifterna följs i tillämpliga delar. 7.1 Vårdplanering Vårdplanering måste påbörjas tidigt. Den enhet som ansvarar för vården initierar vårdplaneringen. Regionen och kommunerna har ett gemensamt ansvar för att samverkan kommer till stånd mellan huvudmännen i såväl det löpande arbetet som i övergripande planering och utveckling av vård stöd och service till människor med psykiska funktionshinder. I Psykiatrireformen har kommunerna fått ett huvudansvar för att initiera, planera och samordna de sociala insatserna. Avsikten med denna formulering är att ingen person ska falla mellan stolarna. Man har också betonat kommunernas ansvar för att upprätta en övergripande individuella plan där insatserna bestäms efter en behovsbedömning tillsammans med den enskilde och eventuellt anhörig eller annat socialt nätverk. Den övergripande planen kan utgöra en sammanfattning av planer inom olika verksamheter. Det är också väsentligt att samverkan sker mellan psykiatrin och primärvården och att information ges efter den enskildes samtycke eller efter sekretessprövning även i de fall socialtjänsten inte är berörd. En grundregel bör vara att den som för tillfället har ansvar för vård och/eller stödinsatser till den psykiskt funktionshindrade även ansvarar för att nästa länk i vårdkedjan får adekvat information. Respektive deltagare i vårdplaneringen ansvarar för att vårdplanering och dokumentation samt förvaring av dokumentation sker i enlighet med för respektive verksamhet gällande författning. Vårdplaneringen kan till exempel avse: Behov av bostad, ordinär eller särskild boendeform. Behov av stöd och aktivering (till exempel hemtjänst, boendestöd, fältenhet, kontaktperson). Behov av meningsfull sysselsättning (till exempel dagverksamhet, arbetsträning). Behov av hjälp för sin dagliga livsföring. Behov av ekonomiskt stöd. Behov av rehabilitering i öppna former inom psykiatrin. Behov av behandlingshem/familjevård. Behov av insatser från primärvård. Behov av hemsjukvård förmedlad av kommun/region. Behov av insatser enligt LSS. Se bilaga Vårdplaneringsrutiner
8(11) 8 Personer som vårdas enligt lag om psykiatrisk tvångsvård (LPT) och lag om rättspsykiatrisk vård (LRV) Vårdas någon enligt dessa lagar kan den enskilde inte betecknas som medicinskt färdigbehandlad, vilket medför att betalningsansvarighetslagen inte kan bli tillämplig. Kommunala insatser enligt socialtjänstlagen och lag om stöd och service till vissa funktionshindrade i form av till exempel boende, dagverksamhet, socialt stöd och social rehabilitering kan övervägas och beviljas efter ansökan som individinriktad insats eller i vissa fall erbjudas som allmänt inriktad insats. Insatsen kan ges under pågående tvångsvård vid permission i syfte att förbereda att tvångsvården skall upphöra. Vid rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning är sådana insatser nödvändig förutsättning för att länsrätten vid prövning enligt 16 LRV skall kunna besluta om vårdens upphörande. Det finns inte några bestämmelser i SoL och LSS, som innebär att patienter som vårdas enligt LPT eller LRV är undantagna från det kommunala ansvaret. Därför omfattas även de av det bistånd som ges enligt socialtjänstlagen vad gäller till exempel försörjningsstöd, bostad, arbete och meningsfull sysselsättning. Psykiatrins ansvar för denna grupp är omfattande. Under pågående vård, vare sig den sker i vårdinrättning eller under permission, har regionen ansvar för vård- och behandlingsinsatser. Hemsjukvårdsansvaret kan inte överlåtas till kommunen. 9 Samverkan kring unga i riskzon Nedanstående förfarande gäller i samtliga barn- och ungdomsärenden förutom accelererande allvarlig kriminalitet, barnmisshandel, sexuella övergrepp, eller andra allvarliga akuta situationer. Före anmälan om förhållanden som kan föranleda att individ- och familjeomsorgen (IFO) kan behöva ge stöd till barn/familj ska anmälaren: ge information till föräldrarna om vad som väcker oro ha genomgång av vilka insatser som görs varför det inte räcker att IFO måste involveras i arbetet för att förhållandena ska bli bättre (skyldighet) bestämma tid och plats för möte med föräldrarna och socialsekreteraren (avstämt i förväg med IFO för att klara tidsgränsen 2-3 dagar) Gemensamt möte förälder, socialsekreterare, anmälare (inom 2-3 dagar, ej helg, helst inte fler än 2-3 personer sammanlagt som möter föräldrarna ) vad väcker oro? vad görs och vad ska fortsättas att göras? information om vad och hur IFO gör i det aktuella läget, allmän information bestäm tid o plats för återkoppling/uppföljning (socialsekreterare) Återkopplingsmöte föräldrar, anmälare, socialsekreterare (inom två månader) gemensam bild av behoven vilket bistånd ger IFO? vad görs gemensamt och av vilka? andra som ev. involveras eventuell tid och plats för ny uppföljning
9(11) Denna rutin för samverkan kring anmälningsansvaret enligt 71 socialtjänstlagen är framtagen av skola, barnomsorg, LSS, vård och omsorg, kommunal psykiatri, öppenpsykiatrin, vårdcentral och IFO. 10 Samverkansformer 10.1 Lokal samverkansgrupp, LSG I kommunen finns en lokal samverkansgrupp, som består av cheferna/delegerade representanter för arbetsförmedling-försäkringskassa-socialtjänst-vårdcentral samt hälsoplanerare. Vid behov kan andra adjungeras till gruppen. Syftet med gruppen är att utveckla och förbättra samverkan i de former som är väsentliga för ett effektivt resursutnyttjande vad gäller allmänt inriktade och strukturinriktade insatser. 10.2 Samarbetsgrupp handläggare Gruppen träffas dels för att utveckla samarbetet, dels för att tillsammans med den enskilde planera, genomföra och följa upp insatser i enlighet med uppgjord plan. 10.3 Samverkansgrupp psykiatri-primärvård-socialtjänst Gruppen svarar för planering i gemensamma ärenden på allmän och strukturinriktad nivå, vilket bland annat innebär ansvar för upprättande och årlig översyn av samverkansplan. I gruppen ingår chefer, handläggare och vårdpersonal. 10.4 Kompetensutbyte och fortbildning En gång per år bör utbildning anordnas för personal som ansvarar för utredning och behandling av psykiskt funktionshindrade. Aktuella ämnen kan tas upp liksom tid för utbyte av erfarenheter och information om huvudmännens olika verksamheter och arbetssätt. 11 Kvalitetsutbildning och kvalitetssäkring Kvaliteten i verksamheterna skall systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. Det kan bland annat ske genom olika former av dialog med enskilda och huvudmän. 12 Årlig översyn Samverkansplanen skall ses över en gång per år. Kommunens psykiatrisjuksköterska tar initiativ till översynen. Avvikelser rapporteras till samverkansgrupp (se pkt 10.3). 13 Adresslista Se bilaga. Se även kommunens hemsida: www.lillaedet.se, klicka fram till socialtjänst, Kontakta oss.
10(11) Bilaga VÅRDPLANERINGRUTINER Från slutenvården Underlaget för vårdplanering och medicinskt färdigbehandlad faxas till medicinskt ansvarig sjuksköterska (mas) tfn 0520 65 18 36. Mas vidarebefordrar underlaget till kommunala psykiatrisjuksköterskan i de fall kommunala insatser behövs. Psykiatrisjuksköterskan kallar berörda till vårdplanering. Övriga myndigheter som initierar ett behov av vårdplanering Handläggare som bedömer att enskild med psykiska funktionshinder behöver insatser i form av boendestöd, dagverksamhet och/eller psykiatrisk hemsjukvård kan anmäla det till den kommunala psykiatrisjuksköterskan. Förutsättning är att den enskilde lämnar sitt medgivande. Anmälan bör vara skriftlig. Enskild eller annan som initierar ett behov av vårdplanering Den enskilde eller annan kan också anmäla till socialsekreterare/biståndshandläggare om att behov föreligger. Socialtjänstens handläggare inleder då utan dröjsmål utredning enligt gällande författning om det bedöms föranleda någon åtgärd inom socialtjänsten. Den enskilde har alltid rätt att få sin ansökan prövad. Kommunal handläggare tar kontakt med psykiatrisjuksköterskan när så behövs. Psykiatrisjuksköterskan sammankallar till vårdplanering. Adress Carita Weckström, kommunal psykiatrisjuksköterska Socialförvaltningen 463 80 Lilla Edet Besöksadress Dagverksamhet Emanuel Ekaråsvägen 6 463 31 LILLA EDET Tfn: 0520 65 85 00
11(11) Föreliggande samverkansplan har utarbetats våren 2001 av: Annika Gustafson Britta Granath Stig Öberg Helena Prochazka Tomas Kanter Ulla Andersson Kerstin Karlsson Ellinor Seth Bertil Jonsson Ann-Marie Marmebro Carina Mikkelsen Karl Willborg Henry Einestedt Carita Weckström vårdcentralchef psykiatrisjuksköterska skötare överläkare enhetschef enhetschef psykiatrisjuksköterska medicinskt ansvarig sjuksköterska områdeschef LSS m m biståndshandläggare biståndshandläggare områdeschef IFO socialchef kommunal psykiatrisjuksköterska