Med förtydligade av psykiatriavtalet för Dalsland Primärvården Mellerud NU - sjukvården Melleruds kommun

Transkript

1 Samverkansplan Melleruds kommun Med förtydligade av psykiatriavtalet för Dalsland Primärvården Mellerud NU - sjukvården Melleruds kommun

2 Samverkansavtal Melleruds kommun. Bakgrund Mellerud har sedan tidigare (1992) en uppbyggd verksamhet för personer med psykiska funktionshinder och sedan 2000 också en beroendegrupp för dubbeldiagnos. Samarbete med IFO pågår, vilket innebär att personer med missbruk, beroende utan dubbeldiagnos kan delta i denna grupp. Aktörerna kring personer med missbruk, beroende alternativt dubbeldiagnos är många. En begränsad samverkan och samsyn på problem och arbetssätt mellan vårdgivare har uppfattas begränsa kvalitén i de tjänster som ges den enskilda. Efter ett forskningsprojekt utfört av företrädare från kommunpsykiatrin Mellerud och i Fyrbodalinstitutets regi framkom förslag på åtgärder för att öka samverkan och kvalité. Medel ansöktes och beviljades av länsstyrelsen för detta. Styrgrupp tillsattes och påbörjade planeringen av projektet. Nuläge Utvecklingsprojektet startade praktiskt med en utbildningsserie på sex tillfällen och har omfattat organisationskunskap kring kommunpsykiatrin, specialpsykiatri, IFO, primärvård, hemvård, hemsjukvård, frivård, försäkringskassa, arbetsförmedling/rehab, skola, biståndsenhet mm samt samverkansavtal och övriga lagar och avtal. Projektet har hyrt in föreläsare kring missbruk, beroende, droger, psykiatri dubbeldiagnos. Det bildades också en arbetsgrupp vid namn MISSAM med representanter från primärvård, specialpsykiatri, kommunpsykiatri, hemvård, hemsjukvård, IFO. Efter sju arbetsmöten så presenterades avtalet för den stora utbildningsgruppen , varvid detta avtal fastställdes. Framtid MISSAM kommer att fortsätta sitt arbete som bl a kommer att bestå i att regelbundet följa upp samverkan, vårdplanering och vid fyra tillfällen/år tillsammans med de personer från olika verksamheter som deltagit i vårdplanering genomföra handledning kring samarbetet samt aktuella vårdplaneringar. Syftet är att ytterligare utveckla effektivitet och kvalité. Henry Einestedt Socialtjänsten Mellerud Lars Helldin NU-Sjukvårdens psykiatriatiska klinik Margareta Wårlen Primärvården Mellerud

3 Primärvårdens roll Utgångspunkten är att basresurserna för stödet till människor med psykiska störningar liksom för människor med fysiska sjukdomar och handikapp är socialtjänst och primärvård. Primärvårdens roll beträffande de psykiskt störda är i de flesta fall tidig upptäckt, diagnostik, vård- och behandling. Vid vissa svårare sjukdomstillstånd remitteras patienten till specialistpsykiatrin, alternativt sköter vård och behandling utifrån gemensamt upprättade vårdprogram. Vissa grupper av psykiska störningar är en del av primärvårdens kärnverksamhet. Det gäller framförallt demens, psykosomatiska sjukdomar/psykosociala problem samt enklare former av kriser. Specialistpsykiatrins roll för dessa patienter är konsultativt till primärvården. Utbildningsbehovet för att nå och vidmakthålla kompetens i primärvården är stort för att rätt möta dessa patientgrupper. Primärvården ska informera och delta i samverkan med övriga verksamheter inom region och kommun samt i övrigt bidra till att förverkliga intentionerna i detta avtal. Många söker idag sjukvårdens stöd, där orsaken inte är sjukdom. Patienten mår psykiskt dåligt mera som en effekt av brist på socialt nätverk och ensamhet, de sk tillitssjukdomarna och även ibland vid normala livskriser eller vid andra påfrestningar i livet. I dessa fall bör primärvården visa patienten på möjlighet att etablera eller förstärka sitt sociala nätverk. Lokala krisgrupper kan i vissa fall fylla en sådan roll. Behov av stöd, handledning och utbildning. För att kunna garantera kvalitén i hela vårdkedjan krävs kontinuerligt stöd och handledning, utbildning av primärvårdens personal samt en anpassad organisation med rätt kompetens för att ta hand om dessa patienter. Stöd och handledning från specialistpsykiatrin i enskilt fall kan enklast ges genom telefonsamtal eller vid gemensamma och regelbundna träffar. Utifrån diskussion i enskilt ärende kan man diskutera mera principiellt beträffande utredning, behandling, stöd och handledning för olika patientgrupper. Primärvården har psykosocial yrkeskompetens på vårdcentralerna som kan genomföra psykosociala utredningar. Sådana utredningar kräver dels mer tid än ordinarie läkarbesök, men också en annan kunskap hos personalen. Vårdintyg Specialistpsykiatrin kan utfärda vårdintyg för av dem kända patienter när legitimerade läkare är i tjänst, annars är det primärvårdens uppgift. Möjlighet till konsultinsats från specialistpsykiatrin till primärvården ska finnas dygnet runt.

4 1.2 Definitioner, gränsdragningar och samarbetsformer. Psykiatrisk hemsjukvård Kommunen ansvarar för hälso- och sjukvårdande insatser av omvårdnadskaraktär liksom understödsbehandling i ordinärt boende (hemsjukvård). Understödsbehandling av omvårdnadskaraktär är t.ex. att ge ordinerade läkemedel, stödsamtal, social träning, ADLträning. Kommunen förutsätts ha den psykiatriska kompetens som krävs för utförande av dessa insatser och för bedömning av när specialistpsykiatrins vård- och behandlingsinsatser erfordras. Den psykiatriska hemsjukvården i ordinärt boende bör ombesörjas av sjuksköterska med psykiatrisk kompetens. Kommunerna och regionspsykiatrin har gemensamt följande mål: Optimal livskvalitet för människor med psykiska störningar. Vården av människor med psykiska störningar ska ges i lokalsamhället i så normaliserade former som möjligt. Delmål Att erbjuda vård- och stödinsatser så nära den enskilde som möjligt. Att erbjuda vård- och stödinsatser av god kvalitet efter individuella behov och prioriteringar. Att erbjuda en allsidig och flexibel rehabilitering utifrån den enskildes behov. Att samverka på ett sådant sätt att ovanstående mål kan uppnås.

5 Regionens ansvar: Regionen ansvarar för läkar- och specialistinsatser med de yrkeskompetenser som den psykiatriska öppenvården har dvs läkare, psykolog, kurator, arbetsterapeut och sjukgymnast, sjuksköterska och mentalskötare. Öppenvårdens personal ska hålla sig underrättad om patientens hälsoläge genom hembesök och genom kontakt med kommunens psykiatrisjuksköterska. Öppenvårdspersonalen ska ha regelbunden kontakt med personal i övriga verksamheter för att utbyta information om den enskildes vård. Vid försämring i den enskildes situation/vårdsituation ska berörd personal (enligt vårdplan) informeras och komma överens om eventuella förändringar av vårdinsatser. Det förutsätter att öppenvården tillsammans med övriga verksamheter aktivt deltar i samverkan och på ett ömsesidigt sätt ger och tar emot information samt följer de överenskommelser som görs. Om sjukdomen går in i en akut fas tar regionen över det psykiatriska hemsjukvårdsansvaret med vård och behandling tills ett stabilt tillstånd har uppnåtts. Detta gäller även vid tidiga tecken på insjuknande för att förebygga/underlätta inläggning. Regionen har ansvaret för vård och behandling vid permission från LPT och LRV vare sig patienten bor i ordinärt boende eller särskild boendeform. Det är regionens ansvar att följa upp ändrad behandling genom t ex information till den det berör och kommunens personal. Information till samverkande verksamheter (enligt vårdplan) ska ges snarast samt att regelbundna avstämningar ska göras för anpassning av vårdinsatser och vårdplan. Regionen ansvarar även för stöd, handlednings och konsultationsinsatser samt utbildning i individärenden med respekt för den kompetens/erfarenhet som kommunens personal har. Denna kan ges av skilda personalkategorier beroende på den personliga kännedomen om patienten och de specifika yrkeskunskaper som behövs i det enskilda fallet. Regionens personal skall med efterfrågad kompetens vara tillgänglig för kommunens/primärvårdens personal vid behov av konsultation/handledning och fördjupad information. Med tillgänglighet avses att kunna nås dagligen. Vid förhinder ska berörd personal återkomma snarast. Primärvårdens ansvar enl. fördelning sida 4-5. Kommunens ansvar: Det är kommunens ansvar att tillhandahålla ordinerad medicin. Personalen ska hålla sig underrättad om patientens hälsotillstånd och behov av insatser i det dagliga livet. Patienten ska få det stöd i vardagen han behöver genom rehabilitering, stödsamtal, socialt stöd och ADL-träning. Detta kan ges i form av insatser från hemsjukvård, hemtjänst, boendestöd eller stödverksamhet (dagverksamhet).

6 Kommunen ska kontakta regionspsykiatrin om man bedömer att det finns behov av vård och behandlingsinsatser av dem. Kommunen ska kontakta regionen när man ser en försämring hos den enskilde, vilket även gäller för övriga berörda verksamheter. När det gäller patientansvar är huvudregeln att stöd/samarbete ska ske mellan ansvarig sköterska i kommunpsykiatri, hemsjukvård och regionpsykiatri. PAS för Axet är kommunens psykiatrisköterska och PAS för de vårdtagare som inte har kontakt med kommunpsykiatrin är hemsjukvårdens sköterska. Där båda parter är inblandade förutsätts ett nära samarbete ske. Samarbete mellan enheterna: När HSL ansvaret ska övergå från regionspsykiatrin till kommunen hålls en gemensam vårdplanering genom gällande vårdplaneringsrutiner från , se bil. Kommunen upprättar tillsammans med samverkanspartner en individuell plan där ansvarig sjuksköterska och insatser anges. Det skall finnas en kontaktperson från regionspsykiatrin angiven i planen. Det ska också finnas en krisplan för akuta lägen där det framgår vilka individuella tecken som tyder på att sjukdomen kan gå in i en akut fas, vem som är PAL (patientansvarig läkare) och vart man vänder sig när öppenvården har stängt. Rehabilitering Målet med rehabilitering av människor med psykiska funktionshinder: Människor med psykiska funktionshinder ska kunna leva ett så normalt liv med så god/hög livskvalitet som möjligt. Rehabiliteringsinsatserna utgår från individens behov och ges i samverkan mellan rehabiliteringsenheterna. Verksamheterna har ett gemensamt ansvar att tillsammans med den enskilde förverkliga dennes behov av rehabilitering. Vägledande för rehabiliteringen är intentionerna i WHOs och Psykiatriuppföljningens definitioner av psykiatrisk samt psykosocial rehabilitering som lyder enligt följande: Psykiatrisk rehabilitering syftar till att minimera effekterna av de funktionshinder som psykiska störningar ger upphov till. Eftersom sådana funktionshinder genomgående innebär beroenden av olika slag, kan målen för rehabilitering vara ökad relativ autonomi. (Psykiatriuppföljningen) Psykosocial rehabilitering är en process som underlättar möjligheten för individer med skador, oförmågor, psykiska funktionshinder att nå sin optimala funktionsnivå. Vilket innefattar både att öka individens kompetens och förmågor och att åstadkomma förändringar i individens livsmiljö med mål att åstadkomma bästa möjliga livskvalitet. (WHO och Psykiatriuppföljningen) Vidare innebär det att de samverkande parterna gemensamt med individen definierar vad som avses med optimal funktionsnivå utifrån den aktuella situationen och sätter upp realistiska och inte för många mål i vårdplanen.

7 Regionens ansvar: Regionens psykiatriska rehabiliteringsansvar innebär en målinriktad behandlingsinsats som är avgränsad i tiden. Insatsen baseras på en utredning där funktionsbedömning och motivationsanalys ingår. Insatsen pågår så länge den ger önskad effekt och upplevs som meningsfull. Insatserna kan genomföras i såväl sluten som öppen vård. Kommunens ansvar: Kommunens rehabiliteringsansvar innebär att ge allmänna och sociala omvårdnadsinsatser för att den enskilde ska få ett så bra liv som möjligt i det egna boendet med fungerande ADLfunktioner, social gemenskap och aktiv fritid. Insatserna inriktas på att upprätthålla sociala funktioner och anpassa miljön för långvarigt psykiskt funktionshindrade. Det är också kommunens ansvar att erbjuda möjlighet till meningsfull sysselsättning och främja den enskildes rätt till arbete och utbildning. Samarbete mellan enheterna: När den enskildes rehabilitering kräver insatser från olika huvudmän skall den personal där den enskilde får insatserna ta initiativ till en vårdplanering. Mötet kan initieras antingen per telefon eller via blankett/fax. Samtliga samverkanspartners skall underteckna vårdplaneringen för att den skall räknas som upprättad och som en förbindelse att följa vårdplaneringen och stödja övriga samverkanspartners 1.3 Personer som vårdas enligt LPT och LRV Då det tidigare funnits en del oklarheter i ansvarsfördelningen kring denna grupp kan följande principer för samverkan slås fast: Vårdas man enligt dessa lagar betraktas man inte som medicinskt färdigbehandlad och något kommunalt betalningsansvar för vistelse på vårdinrättning kan inte uppkomma under pågående vård. Kommunala insatser enligt SoL eller LSS i form av boende, sysselsättning (dagverksamhet), socialt stöd och social rehabilitering behöver övervägas och ofta komma till stånd redan under pågående tvångsvård i samband med permission för att förbereda att tvångsvården skall kunna upphöra. Vid rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning är sådana insatser en nödvändig förutsättning för att länsrätten vid prövning enligt 16 LRV skall kunna besluta om tvångsvårdens upphörande. Det finns inte några bestämmelser i SoL eller LSS, som innebär att patienter som vårdas enligt LPT eller LRV är undantagna från det kommunala ansvaret. Därför omfattas de även av det bistånd som ges enligt Socialtjänstlagen vad gäller bl a försörjningsstöd, bostad, arbete och meningsfull sysselsättning. Specialistpsykiatrins ansvar för denna grupp är omfattande. Under pågående vård, vare sig den sker på vårdinrättning eller under permission har man ansvar för vårdoch behandlingsinsatser. Hemsjukvårdsansvaret kan inte överlåtas på kommunen. Vårdplaneringen måste påbörjas tidigt. Den enhet som ansvarar för vården initierar vårdplaneringen. 2.0 VÅRDPLANERING Regionen och kommunerna har ett gemensamt ansvar för att samverkan kommer till stånd mellan huvudmännen i såväl det löpande arbetet som i övergripande planering och utveckling av vård, stöd och service till människor med psykiska funktionshinder.

8 I Psykiatrireformen har kommunerna fått ett huvudansvar för att, planera och samordna de sociala insatserna. Avsikten med denna formulering är att ingen person ska falla mellan stolarna. Man har också betonat kommunernas ansvar för att upprätta en övergripande individuell plan där insatserna bestäms efter en behovsbedömning tillsammans med den enskilde och ev anhörig eller annat socialt nätverk. Under pågående vård inom regionens ansvar har dock behandlande läkare ansvar för att vårdplanering påbörjas enl. lagen om betalningsansvar och vårdplanering. Den övergripande planen kan utgöra en sammanfattning av planer inom olika verksamheter, där alla har ansvar för att följa sin del av vårdplaneringen och stödja samverkanspartners. Den verksamhet som initierar kontakten ska undersöka vilka andra verksamheter som vårdtagaren har eller bör ha kontakt med. För att systematisera rutinerna för screening av verksamhetskontakter ska alla verksamheter ha en likadan samverkansplan med tillhörande checklista som fylls i vid första träffen med patienten. Berörda verksamheter kallas därefter till vårdplanering. Det är av stor vikt att vårdplanen består av realistiska och tydliga mål, att samtliga närvarande skriver under och fortsättningsvis ansvarar för sin del i planen. Olika vårdinsatser kräver ofta delaktighet från flera verksamheter vilket förutsätter flexibelt samarbete. Det är därför viktigt att, som samarbetande verksamheter, ge stöd åt varandra, motivera vårdtagaren till förståelse för att vi alla arbetar för bästa möjliga livskvalitet för denne och därmed följer vårdplanen. Vid oklarheter kring vilket stöd respektive verksamhet kan/bör ge ska man träffas före vårdplanering/uppföljning och stämma av med varandra för att skapa samsyn. Krisplan ska påbörjas vid första vårdplaneringen. Om vårdplanen brister kontaktas övriga verksamheter för att tidigarelägga uppföljningen och bli överens om förnyade insatser. Avslutar vårdtagaren en insats under pågående vårdperiod ska verksamheterna ombesörja att denne medverkar till ett riktigt avslut. För att utvärdera insatserna genomförs ett gemensamt uppföljningsmöte av vårdplanen och den aktuella insatsen. Genom ett bra avslut ökar förutsättningarna för en eventuell fortsättning av övriga insatser och stöd. För att systematiskt upptäcka och åtgärda brister ska dessa avvikelserapporteras och delges berörda verksamheter. Avvikelserapporteringen syftar till att kvalitetssäkra insatser och vårdsamverkan för de enskildas bästa. En grundregel bör vara att den som för tillfället har ansvar för vård- och/eller stödinsatser till den psykiskt funktionshindrade även ansvarar för att nästa länk i vårdkedjan får adekvat information. Respektive deltagare i vårdplaneringen ansvarar för att vårdplanering och dokumentation samt förvaring av dokumentation sker i enlighet med för respektive verksamhet gällande lagstiftning.

9 Vårdplaneringen kan t ex avse: behov av bostad, ordinär eller särskild boendeform behov av stöd och aktivering (t ex hemtjänst, boendestöd, fältenhet, kontaktperson). behov av meningsfull sysselsättning ( t ex dagverksamhet, arbetsträning). behov av hjälp för sin dagliga livsföring behov av ekonomiskt stöd behov av öppenvårdsrehabilitering inom psykiatrin behov av behandlingshem/familjevård behov av insatser från primärvård behov av hemsjukvård förmedlad av kommun/region behov av insatser enligt LSS 2.1 Vårdplanering i samband med öppen vård Om en psykiskt funktionshindrad person har behov av insatser från såväl kommun som region ska dessa samordnas vid vårdplanering. Denna vårdplanering avser enskilda som handläggarna möter i sin dagliga verksamhet inom kommunens eller regionens olika verksamheter. Det kan avse enskilda som bor i ordinärt boende, särskild boendeform eller enskilda sjukhem. Den behandlare/handläggare som ser behov av en vårdplanering, initierar den och ser till att övriga ansvariga behandlare/handläggare sammankallas, efter samråd med den enskilde. Den verksamhet som ser den enskildes behov skall i samråd med denne kalla övriga berörda verksamheter till en gemensam vårdplanering. Sekretess är aldrig något hinder då vårdtagaren gett medgivande. Till vårdplaneringen kan det även vara aktuellt att kalla andra samverkanspartners från t ex försäkringskassa, arbetsförmedling, kommunens arbetsmarknadsenhet, socialtjänsten, hemvård/hemsjukvård. Även anhöriga och andra från det sociala nätverket kan delta allt efter den enskildes önskemål och behov. Alla deltagande på vårdplaneringen som har ett åtagande i vårdplanen har ansvar för att följa planen och stödja samverkanspartner. Gällande sekretesslagstiftning skall gälla men får inte utgöra något hinder då den berörda är närvarande eller har i det fortsatta arbetet lämnat muntlig eller skriftligt samtycke till informationsöverföring. Det vid samtliga vårdplaneringar/utvärderingar skrivs ett medgivandeavtal så att information kan bytas mellan verksamheterna.

10 2.2 Vårdplanering i samband med sluten vård Vårdplanering ska inom psykiatrin även ske i samband med slutenvård. Formerna för detta finns reglerat i Regler för informationsöverföring och samordnad vårdplanering för medicinskt utskrivningsklara samt betalningsansvar som gäller från Lokala rutiner för NU-sjukvårdens upptagningsområde har utarbetats. Se bilaga vårdplaneringsrutiner. Läkaren kallar till vårdplanering och har ansvar för att uppgifter lämnas så att en realistisk vårdplan kan göras. Inbjudan till vårdplanering ska göras i så god tid att andra verksamheter har möjlighet att närvara/planera annars gäller inte kommunens betalnings - ansvar, se lagen om vårdplanering och kommunens betalningsansvar nr 1990:1404. Etik, enligt Johan Cullberg, Mats Fridell, Sigvard Persson och Stefan Sandström m.fl. Samverkan/samarbete ska präglas av ett gemensamt förhållningssätt, helhetssyn, långsiktighet och ska inte störas av symbiotiska allianser/idealterapeutiska förhållanden där man exempelvis undanhåller fakta för samverkanspartner eller på annat sätt skyddar vårdtagaren, så att rehabilitering/vårdplanering omöjliggörs. Det är viktigt som samarbetspartner att ge stöd åt varandra, vilket exempelvis kan innebära att man inte går med i vårdtagarens negativa tankar utan motiverar till förståelse för att alla samverkansparter arbetar målmedvetet för att vårdtagarens livskvalitet skall bli den bästa och därför följer vårdplanen.