Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version 13943 su/med 2018-10-05 10 Innehållsansvarig: Pia Watson, Ivasjuksköt/natt, Thoraxintensivavdelning (piawa3) Godkänd av: Helena Rexius, Verksamhetschef, Verksamhetsledning thorax (helre3); Per Albertsson, Områdeschef, Områdesstab (peral2) Denna rutin gäller för: Operation 3 Sahlgrenska; Thoraxintensivavdelning Sahlgrenska Universitetssjukhuset Aortaballongpump IABP Cardiosave Omvårdnadsrutin och teknisk information Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 21)
Innehållsförteckning BAKGRUND... 3 INDIKATION... 3 KONTRAINDIKATION... 4 FUNKTION... 4 Monitor... 5 Fiberoptisk ballongkateter... 5 Placering... 6 Timing... 7 Trigger... 8 Potentiella effekter... 10 KOMPLIKATIONER... 11 TILLVÄGAGÅNGSSÄTT... 12 Skötsel av innerlumen... 12 Helium... 13 A-HLR... 13 Defibrillering... 13 Strömförsörjning... 13 Tid i standby... 13 Infektionsprofylax... 14 Antikoagulantia... 14 Transport av patient... 14 Avveckling/borttagning... 14 Rengöring av pumpkonsol... 14 LARM... 15 OMVÅRDNAD... 17 Andning... 17 Cirkulation... 17 Elimination... 17 Hud/Vävnad... 17 Omläggning... 17 Aktivitet/mobilisering... 18 Sömn... 19 ANSVARSFÖRDELNING... 19 DOKUMENTATION... 20 Dokumentationsmall... 20 Checklista... 20 BILAGA 1: Vanligaste larmen IABP, Cardiosave... 21 Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 2 (av 21)
BAKGRUND Intra-Aortic Balloon Pump (IABP) är ett mekaniskt cirkulationsstöd som ger tillfälligt stöd för vänster kammare genom att öka koronarperfusionen och minska arbetet för vänster kammare. Behandlingstid vanligen 1-5 dygn. Systemet består av ballongkateter och pumpkonsol. INDIKATION Behandlingen ges till patienter med grav vänsterkammarsvikt före, under och efter PCI eller kirurgi och vid MI och VSD. Dessutom används ballongpumpen för att avlasta vänsterkammaren vid veno arteriell ECMO och inför implantation av LVAD (Left Ventricular Assist Device). Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 3 (av 21)
KONTRAINDIKATION Svår aortainsufficiens, aortaaneurysm, svår aortoiliakal förkalkning eller grav perifer kärlsjukdom FUNKTION Aortaballongkatetern läggs in via perkutant instick i arteria femoralis och skjuts upp i aorta. Principerna är att under diastole fylls (inflation) ballongen med helium vilket ökar trycket i aorta (augmentation) och därmed förbättras koronarperfusionen. Ballongen töms (deflation) precis innan systole vilket gör att det enddiastoliska blodtrycket sänks. Därmed minskar vänster kammares afterload och då hjärtat förhoppningsvis kan tömma sig bättre, ökar slagvolymen. Inflation i diastole Deflation i systole Effekter av inflation: 1. ökat diastoliskt tryck 2. ökad koronarperfusion 3. ökad syrgastillförsel till myokardiet Effekter av deflation: 1. minskat afterload 2. minskat arbete för hjärtat 3. minskad syrgaskonsumtion 4. ökad cardiac output Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 4 (av 21)
Monitor Fiberoptisk ballongkateter På toppen av ballongkatetern finns en fiberoptisk sensor som reagerar på tryckförändringar i blodet. Den fiberoptiskt överförda signalen skickar information vidare till pumpen som presenterar invasiva tryck, monitorerar och kontrollerar funktionen. Vid tillfälle då fiberoptiken inte fungerar tas artärtryckssignalen, via spoldroppslumen, från det vätskefyllda artärtrycket. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 5 (av 21)
Ballongen fylls genom att helium förs in i ballongen. Som drivgas används helium då denna gas, på grund av sin låga molekylärvikt, kan förflyttas snabbt. Det är viktigt med rätt volym för optimal funktion och ballongens storlek bestäms efter patientens längd: 50 ml vid längd >162 cm, 40 ml vid längd <162 cm. Placering Placeringen är viktig för korrekt funktion och för att undvika artärobstruktion. Katetern ska ligga med spetsen 1-2 cm nedom vänster arteria subclavias avgång från aorta. Basen ska sluta ovan njurartären. Placeringen verifieras med t.ex. genomlysning, ultraljud och röntgen (ballongkatetern är röntgentät). Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 6 (av 21)
Timing Ballongens fyllnad och tömning måste ske synkront med hjärtcykeln för att åstadkomma de positiva hemodynamiska effekterna. För optimal timing måste den diastoliska fasen identifieras, vilket görs med vald triggerkälla. Fyllnaden av ballongen ska ske precis efter att aortaklaffen har stängts. Aortaklaffens stängning ses på artärtryckskurvan, benämns Dicrotic notch : Dicrotic notch Ballongen skall fyllas innan dicrotic notch är synlig på artärkurvan. Innan aortaklaffen öppnas skall ballongen tömmas. För att möjliggöra optimal timing har pumpen två driftlägen: Auto och Halvautomatisk Väljer automatiskt avledning och trigger Automatisk inflations- och deflationstiming Automatisk arytmikontroll Automatisk in vivo kalibrering AUTO ÄR ALLTID FÖRSTAHANDSVAL! Användaren väljer avledning och triggerkälla. Vid förlust av triggerkälla stannar pumpen. Användaren ställer in timing, pumpen justerar därefter timingen beroende på hjärtfrekvens och arytmier Automatisk arytmikontroll Automatisk in vivo kalibrering När du går från läge Auto till läge Halvautomatisk kommer pumpen ställa sig i standby läge. Tryck på Starta för att återuppta behandlingen. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 7 (av 21)
Trigger Trigger är den signal som pumpen använder sig av för att identifiera början på nästa hjärtcykel. I driftläge Auto väljer pumpen automatiskt den lämpligaste EKG-avledningen och triggerkälla, EKG eller Tryck. Signalen tas i första hand via direktuppkopplat 5 avlednings- EKG. I andra hand tas signalen från den fiberoptiskt överförda signalen från trycksensor i ballongtoppen och i tredje hand från den vätskefyllda artärtryckssignalen. I driftläget Halvautomatisk väljer användaren triggerkällan. I detta driftläge finns flera alternativ men på TIVA används oftast EKG eller Tryck-trigger. TRIGGER: EKG och pacemaker TRIGGER: TRYCK När EKG används som trigger kommer frekvensen visas med gröna siffror När Tryck används som trigger kommer frekvensen visas med röda siffror Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 8 (av 21)
För att pumpen ska kunna arbeta på ett optimalt sätt krävs det att pumpen erhåller så störningsfria signaler som möjligt. Fixerade elektroder med god EKG-signal är avgörande för pumpens funktion. Vid dålig EKG-signal: 1. Skrubba huden ren från avlagringar med sandpapper 2. Tvätta huden med klorhexidinsprit 3. Kontrollera på IABP-displayen att EKG signalen är så störningsfri som möjligt genom att knacka på elektroderna. Sträva efter ordentligt positiva eller negativa QRS-komplex. 4. Fixera elektroderna med t.ex. Mefix 5. Märk förbandet med IABP Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 9 (av 21)
Potentiella effekter Ballonginflationen direkt efter att aortaklaffen stängts ökar trycket i aorta under diastole. Det maximala trycket under inflationen benämns Augmentation. Ökat tryck under diastole förbättrar koronarperfusionen med ökad oxygentillförsel till myokardiet som följd. Ballongdeflationen som sker precis innan aortaklaffen öppnas gör att det enddiastoliska blodtrycket sänks. Därmed minskar vänster kammares afterload, dess arbetsbelastning och myokardiets oxygenkonsumtion. Slagvolymen ökar då hjärtat kan tömma sig bättre och fyllnadstrycket (preload) sjunker då hjärtat kan pumpa undan bättre. Observera att det systoliska blodtrycket kan sjunka 10-20 mm Hg på grund av afterloadreduktion, medan MAP oftast förbättras eftersom det diastoliska trycket stiger. MAP kan därmed vara högre än det systoliska trycket eftersom MAP beräknas som medeltrycket över hela hjärtcykeln. Illustration av ökat MAP vid IABP: Augmenterat tryck Systoliskt tryck Det augmenterade trycket ska vara högre och/eller lika med det systoliska trycket. När det augmenterade trycket är mycket högre än det systoliska får hjärtat mycket hjälp, när de är nästan lika får hjärtat endast lite hjälp. Vid start av behandling ställs Augmentationslarm automatiskt till ungefär 10 mmhg lägre än patientens augmenterade tryck. Orsaker till dålig augmentation kan vara timingfel, hög cardiac output, låg systemvaskulär resistens, hypovolemi, ballongen för lågt placerad eller ballongen är för liten i relation till hjärtats slagvolym. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 10 (av 21)
Dicrotic Notch B D F A C E A = Oassisterat enddiastoliskt tryck B = Oassisterat systoliskt tryck C = IABP inflation D = Augmenterat diastoliskt tryck E = Assisterat enddiastoliskt tryck F = Assisterat systoliskt tryck KONTROLLERA EFFEKT AV IABP (OBS! Läkaruppgift) 1. Sätt pumpen i 1:2, under en hel skärmbild 2. Frys därefter skärmen 3. För god afterload-reduktion skall E<A och F<B 4. För god effekt av inflationen (koronarperfusion) skall D>B 5. Återställ skärmen OBS! Att ha god effekt av pumpen är inte detsamma som att patienten är beroende av pumpen. KOMPLIKATIONER Artär/aorta perforation Emboli ( klott, plaque eller gas) Infektion Hemolys Ballongruptur/läckage i ballongen Cirkulationsstörning i benen Trombocytopeni Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 11 (av 21)
TILLVÄGAGÅNGSSÄTT Ballongpumpen skall stå i driftläge Auto om inte något annat har angetts. Den väljer då trigger och timing helt automatiskt med samtidig arytmikontroll. Gäller även pacemakerbehandlade patienter. IAB-frekvens ska alltid vara 1:1 (pumpen assisterar varje pulsslag). Fler valmöjligheter finns: 1:2 (vartannat pulsslag) och 1:3 (var tredje pulsslag), dessa används enbart vid avveckling (s.k. weaning) av pumpen. Vid samtidig ECMO-behandling, då pumpen har svårt att uppdatera tidsinställningarna i Auto-läge kan man behöva välja Halvautomatisk och då välja triggerkälla EKG. Det kan då vara nödvändigt att ställa in timingen. När ECMO:n avvecklas är det viktigt att återigen återgå till Auto-läge. Dessa inställningar görs av läkare eller perfusionist. Skötsel av innerlumen För att hålla innerlumen av katetern ren och ge möjlighet till sekundär tryckmätning är ett tryckset med koksalt i övertrycksmanschett kopplat till ballongkatetern. Detta tryckset byts inte rutinmässigt, men se till att det finns koksalt i påsen och byt denna vid behov. Kontrollera att övertrycksmanschetten alltid är uppumpad till 300 mm Hg för att säkerställa ett adekvat flöde så att kateterlumen inte klottar. Observera att kateterlumen är väldigt tunn och man ska inte ta några blodprover ur denna då risken är stor att innerlumen klottar. Utan fungerande spoldropp finns det risk att koagel bildas och sätter sig för fiberoptiksensorn så denna slutar fungera. Om innerlumen klottar kopplas spoldroppet bort. På TIVA kontaktas perfusion för denna åtgärd. Manuell spolning behöver inte utföras, men om det ska göras måste pumpen sättas i Standbyläge för att minska risken för cerebral tromboembolism. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 12 (av 21)
Helium Pumpen tar helium från heliumtanken som finns längst ner i pumpkonsollen. En indikator för Helium (He) finns längst ner i högra hörnet på displayen (se bild nedan). När indikatorn blir röd är det dags att byta heliumflaska. Vid första informationsmeddelandet återstår cirka 72 timmars drift. Kontakta perfusionist för byte av gasflaska. A-HLR Utför hjärtkompressioner som vanligt, pumpen kommer själv välja bästa trigger under hjärtlungräddning. Defibrillering Pumpen är skyddad och isolerad från patienten och elektroderna. Strömförsörjning Pumpkonsol ska alltid vara ansluten till prioriterad nätström förutom vid förflyttning av patient. Pumpen har 2 stycken batterier, total batteritid är 180 min. Systemet övergår automatiskt till batteridrift när nätanslutning inte finns. När det återstår 30 minuter av batteritiden kommer det ett larmmeddelande. Tid i standby Att ställa pumpen i standby-läge är alltid förenat med viss risk för trombbildning. Denna risk ökar ju längre tid pumpen står i standby. På grund av detta ska tiden i standby vara så kort som möjligt. När pumpen ställs i standby-läge kommer ett meddelande Tid i standby visas på skärmen. Om standby-läget är under en minut visas <1 min. När pumpen varit i standby-läge i 10 minuter visas Förlängd tid i standby. Efter 20 minuter i standby kommer det ett larmmeddelande var 30e sek. Maquet avråder starkt från att låta ballongen vara inaktiv i mer än 30 min på grund av risk för trombbildning. Om ballongen varit inaktiv under en längre tid bör man överväga byte av ballong. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 13 (av 21)
Infektionsprofylax IABP-behandling kräver i sig ingen extra antibiotikabehandling. Ballongkatetern sitter i ljumsken där risken för infektion, p.g.a. hudfloran, är stor. Antiseptiskt handhavande är av stor vikt. Antikoagulantia IABP-behandling kräver i sig ingen extra antikoagulantia. Transport av patient Vid transport av patient från TIVA, t.ex. vid undersökning på annan enhet, kontaktas läkare eller perfusionist som ansvarar för IABP:n vid transport. Avveckling/borttagning När det är aktuellt att avveckla IABP (s.k. weaning) ställs den ofta om från att gå in vid varje pulsslag till att gå in vart tredje, d.v.s. från 1:1 till 1:3. Visar patienten inte tecken på hjärtsvikt inom 1-2 timmar stängs IABP av och läkaren drar ballongkatetern och anlägger FemoStop enligt PM. Rengöring av pumpkonsol Använd en mjuk trasa lätt fuktad med milt rengöringsmedel och vatten för rengöring, därefter desinfektera med desinfektionsmedel. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 14 (av 21)
LARM Vid larm ges både ljudlarm och visuella larmsignaler för att ge information om att pumpen behöver uppmärksamhet. Ikon för larm med hög prioritet. Pumpen stänger av sig och tömmer hela systemet på helium. Omedelbar åtgärd krävs Ikon för larm med medelhög prioritet. Vid detta larm upphör inte pumpningen men kan visa att korrigerande åtgärd krävs omgående. Ikon för larm med låg prioritet. Visar att användarens uppmärksamhet krävs. Vid larm visas den visuella larmsignalen på skärmens nedre vänstra del (se bild nedan). Här kan en initial tolkning göras. Om ytterligare information om larmet finns, visas ikonen Hjälp Tillgänglig på touchskärmens nedre högra del (se bild nedan). När man trycker på denna ikon presenteras tillgänglig information om larmet. Om det finns mer än ett larm kommer först en meny upp där man får välja vilket larms information som ska presenteras. Tryck på det larm du vill ha mer information om. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 15 (av 21)
Larminformationen som presenteras är först larmets namn följt av orsak till larmet. Sedan följer en punktlista vad man ska göra för att felsöka larmet. Informationen är i stort sett samma som finns att hämta i bruksanvisningen. Tänk på att det kan finnas flera sidor larminformation och att du bläddrar i dessa med sid-ikonerna till höger i larmrutan (se bild nedan). Viktigt! Ballongpumpen får under inga omständigheter omstartas om det finns blod i gasslangen vid pumpstopp.. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 16 (av 21)
OMVÅRDNAD Den omvårdnad som är specifik vid IABP-behandling är direkt relaterad till ballongkatetern och dess läge. Andning Den respiratoriska behandlingen av patienter med IABP skiljer sig inte ifrån den vanliga TIVA patienten. De kan vårdas med så väl som utan respirator och extubationskriterierna är desamma. Cirkulation Kontrollera temperatur och hudfärg på benet distalt om insticksstället. Kontrollera pulsationer i bägge fötterna samt vänster arm, med doppler, varje timma och markera med tusch var pulsationerna hörs på fötterna. Detta görs för att tidigt upptäcka cirkulationsstörningar i benen och armen. Om det är svårt att hitta pulsar i fötterna kopplas INVOS över muskulaturen på underbenets utsida (se särskilt PM). Detta för att kunna kontrollera att patienten har tillräcklig cirkulation i benen. Kontrollera ballongkatetern med avseende på blod och kondens. Ballongperforation kan ske om ballongmembranet varit i kontakt med skarpt instrument eller förkalkad aorta. Viktigt! Ballongpumpen får under inga omständigheter omstartas om det finns blod i gasslangen vid pumpstopp. Katetern måste då dras ut. Elimination Timdiures skall mätas som vanligt. Observera att en försämrad diures kan bero på att ballongkatetern ligger för långt ner och hindrar blodflödet till njurarna. Kontakta läkare för ev. kontrollröntgen. Hud/Vävnad Förband, insticksställe, suturering och fixering inspekteras varje pass. Inspektera insticksstället varje timma när pumpen är nyanlagd. Detta kan sedan ske mer sällan, och var observant på hematom och infektionstecken. Viktigt att katetern är ordentligt fixerad. Omläggning Rengöring av insticksställe och byte av förband utförs var fjärde dag. Om förbandet lossnat, är fuktigt eller förorenat bör omläggning ske omedelbart. Desinfektera med DesCutan och Klorhexidinsprit 5 mg/ml. Täck insticksstället med transparent förband. Dokumentera åtgärder på checklistan. Se vidare under Dokumentation. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 17 (av 21)
Aktivitet/mobilisering Höjd huvudända med 30 grader och täta vändningar är utgångsläge. För att undvika knick i gasslangen och säkerställa god cirkulation i benen rekommenderas att man generellt försöker hålla höftleden, i benet där IAB-katetern är inlagd, relativt rak. Vid böjning i höftleden får den max ha en vinkel på 45 grader. Dessa patienter ska, när patientens tillstånd tillåter och efter ordination av läkare, mobiliseras så snart som möjligt för att minska risken för respiratoriska komplikationer samt bibehålla eller öka fysisk funktionsförmåga. Förberedelse inför mobilisering Läkare, perfusionist och fysioterapeut kontaktas och är i möjligaste mån delaktiga vid första tillfället. Läkare verifierar kateterläge på röntgenbilder och bedömer patientens kärlstatus vad gäller förkalkning och dissektionsrisk. Sjuksköterska kontrollerar läge, suturering och fixering av kateter. Perfusionist kan ev vid första tillfället placera referenslinjen på ballongtryckskurvans platåtryck för att bedöma påverkan på gasflödet i katetern. Viktigt att begränsas vinkeln i höften där IAB-katetern ligger. Detta ordnas genom att sitthöjden på säng och stol är högre än normalt. Benet kan då hållas relativt sträckt så att vinkeln i höftleden blir <45 grader. Att tänka på vid mobilisering Vid mobilisering till sängkant ska patienten instrueras att luta ryggen mot personal som finns bakom. Höftleden kan då hållas relativt sträckt. Vid uppresning ska patienten instrueras att hålla höftleden i pumpbenet sträckt och inte luta överkroppen alltför mycket framåt. Observationer och kontroller vid och efter mobilisering Augmentationstryck. Ska vara lika med eller högre än det systoliska blodtrycket. Om augmentationstrycket faller kan det vara en indikation på att ballongen inte fylls tillräckligt. Adekvat vävnadsperfusion vä. arm och nedre extremiteter. Om kateter förskjuts proximalt kan ballongen ockludera vä a. subclavia. Pulskontroll utförs med saturationsklämma eller artärnål i vä arm. Om alltför stor böjning i höftled kan detta försämra cirkulationen till benen. Fotpulsationer kontrolleras med doppler och vid avsaknad av pulsationer används INVOS (rso2). Elimination. Om markant minskad diures kan katetern ligga alltför lågt och ballongen kan ha orsakat ocklusion av a. renalis. Om plötsliga buksmärtor kan ballongen ha ockluderat a. mesenterica. Neurologstatus. Bedöm patientens medvetande och reaktion. Om kateter förskjuts kan det orsaka nedsatt perfusion till a.carotis Om larm från IAB-pumpen och/eller något av ovanstående kontaktas läkare och/eller perfusionist Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 18 (av 21)
Sömn IABP behandling är ingen indikation för sedation. Patientens totala status bedöms för ställningstagande till sedation. Tänk dock på att patienten kan vara störd av lägesrestriktioner och ljud från pumpen och kan ha svårt att få ordentlig nattsömn. ANSVARSFÖRDELNING Läkare är medicinskt ansvarig för IABP-behandlingen och avlägsnande av IABP. Perfusionist har det tekniska ansvaret för IABP:n Sjuksköterska ansvarar för omvårdnaden av intensivvårdspatienten, dokumentation och rapportering av avvikelser i pumpens funktion samt avgör när läkare respektive perfusionist ska tillkallas. Sjuksköterskan får starta om pumpen vid de vanligaste larmen enligt larmlathunden; Vanligaste Larmen IABP, Cardiosave (se Bilaga 1). Vid ytterligare problem kontaktas läkare eller perfusionist. Undersköterska ska tillsammans med sjuksköterskan sköta omvårdnaden av intensivvårdspatienten samt veta vad och hur man dokumenterar. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 19 (av 21)
DOKUMENTATION Dokumentationsmall På TIVA dokumenteras IABP-behandling varje timma på övervakningskurvan enligt exemplen nedan. På övervakningskurvan dokumenteras det artärtryck som presenteras på pumpens monitor: Systoliskt, diastoliskt, MAP och augmenterat tryck. Det augmenterade trycket markeras med en röd bock. I Melior registreras IABP vid Infarter, utfarter. Om insticksstället kräver ytterligare utvärdering öppnas en sårjournal. Checklista För att kvalitetssäkra patientvården och underlätta vid kontroll av patient och IABP:n används TIVA s Checklista vid IABP. Uppdaterad checklista finns på TIVA. Checklistan är en journalhandling. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 20 (av 21)
BILAGA 1: Vanligaste larmen IABP, Cardiosave En snabböversikt av de vanligaste larmen som användaren kan ta till hjälp vid larm. För ytterligare felsökning följ alltid pumpens anvisningar Hjälp Tillgänglig och kontakta läkare och/eller perfusionist. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 21 (av 21)