MEDICINSK INSTRUKTION 1 (25) INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1. Medicinsk indikation... 2 2. Akut... 5 3. Rygg... 6 4. Axel och överarm... 9 5. Armbåge... 12 6. Hand och underarm... 13 7. Höftled och bäcken... 16 8. Knäled... 17 9. Underben, fotled och fot... 20 10. Amputationer... 23 11. Referenser... 24
MEDICINSK INSTRUKTION 2 (25) 1. MEDICINSK INDIKATION Remiss till ortopedkliniken Huvudsyftet med en remiss till ortopedklinken ska vara att man där kan erbjuda ytterligare behandling, framför allt kirurgisk sådan. Patienten ska vara färdigutredd och konservativt färdigbehandlad med primärvårdens resurser. Indikation för remiss: Ställningstagande till operation Oklar diagnos där korrekt diagnos ger möjlighet till behandling Second opinion Vid osäkerhet om hur patienten ska utredas eller behandlas kan med fördel telefonkontakt tas med ortopedläkare innan remiss skrivs. Telefonkontakt med ortopedklinikens konsultläkare vardagar sökare 1630 eller jourtid till ortopedklinikens primärjour sökare 1590. Röntgen Patienten ska ha genomgått nödvändig utredning inför besök hos ortopedläkare. Det innebär bland annat att med remissen ska bifogas resultatet av slätröntgen, inte äldre än sex månader, i samtliga fall där remissen innehåller en operationsfrågeställning (undantag uppenbar mjukdelsdiagnos t ex Dupuytrens kontraktur, karpaltunnelsyndrom) magnetkameraundersökning inför bedömning av ryggsjukdom. Magnetkamera ska inte utföras före remiss vid tillstånd som kräver akut/subakut ortopedisk bedömning. Beskrivs närmare under respektive avsnitt. Behandlingsansvar När en patient träffar en läkare inom specialistvården tas beslut om huruvida behandlingsansvaret tas över eller inte. Information om fortsatt behandlingsansvar ska tydligt lämnas till patienten och anges i journal samt remissvar. Specialistvården ansvarar för att efter avslutad behandling avrapportera detta till primärvården i form av meddelande för kännedom i de fall fortsatta insatser från primärvården inte bedöms nödvändiga eller återremittering till primärvård när patienten behöver fortsatt uppföljning. Sjukskrivning och läkemedel Huvudprincipen är att sjukskrivning och recept följer behandlingsansvaret. Den läkare som vid kontakt med en patient bedömer att behov av sjukskrivning föreligger ansvarar för att utfärda intyg om detta. Samma gäller om patienten behöver läkemedel.
MEDICINSK INSTRUKTION 3 (25) en ansvarar för sjukskrivning och recept fram till ett första besök inom specialistvården. Specialistvården ansvarar för sjukskrivning av patienter och nödvändiga recept under behandling inom specialistvården och vid utremittering tills primärvården tagit över ärendet. Sjukskrivning i akuta sammanhang Patienter som skickas till röntgen för att utesluta skelettskada behöver inte passera akutmottagningen varför eventuellt sjukintyg utfärdas inom primärvården. Ortopedjour ansvarar för sjukskrivning av patienter som handläggs vid ortopedakuten. Om ortopedjour bedömer att patienten sannolikt kommer i arbete utan återbesök utfärdas nödvändig sjukskrivning av ortopedjour. Patienten ska tydligt informeras om vart han/hon ska vända sig om behovet visar sig kvarstå längre. Remiss/motsvarande ska skickas till primärvården i de fall ortopeden/ortopedjouren bedömer att uppföljning ska ske där. Rehabilitering efter skada och operation Ansvar för sjukgymnastik och arbetsterapi följer med det medicinska ansvaret. Ortopedkliniken ansvarar för rehabilitering efter skada som handläggs inom kliniken och efter ortopediska operationer. Om patienten opererats utanför ortopedkliniken enligt vårdgaranti eller fritt vårdval får patienten information om att kontakt kan tas med ortopedkliniken för postoperativ rehabilitering och i vissa fall även preoperativ information och hjälpmedelsutprovning. Hjälpmedel Ansvar för ordination av hjälpmedel följer det medicinska ansvaret. Det innebär att nödvändiga tekniska hjälpmedel som ingår i konservativ behandling, såsom gånghjälpmedel, toalettstolsförhöjning, griptång och dyna, ska vara utprovade innan patienten remitteras till ortopedkliniken. Ortopedkliniken ansvarar för de hjälpmedel som krävs i anslutning till operation eller skada som handläggs inom ortopedkliniken inklusive ortopedakuten. Ortopedtekniska hjälpmedel Ortopedkliniken har förskrivningsrätt för behandlingshjälpmedel såsom frakturortoser, proteser och hjälpmedel till barn inskrivna vid habiliteringen. Övriga hjälpmedel förskrivs från primärvård eller ortopedklinik utifrån det medicinska ansvaret. Se hjälpmedelshandboken (1). Remiss och svar innehåll Remiss från primärvården ska innehålla adekvata uppgifter inklusive svar på beställda undersökningar. Det underlättar vid bedömning och minskar risken att remissen måste återsändas för komplettering. Preliminär diagnos Frågeställning Vad önskas?
MEDICINSK INSTRUKTION 4 (25) Symptom Status inklusive blodtryck Röntgen Erhållen behandling Sjukgymnastiska/arbetsterapeutiska åtgärder Arbetsplatsåtgärder Sjukskriven för aktuella besvär Patientens allmäntillstånd Övriga upplysningar Vill patienten bli opererad? Röker patienten? Upplys om rökuppehåll 4 veckor före och efter op. Vid behov hänvisa till tobaksenheten Tolkbehov Remissvar från ortopeden ska innehålla: Diagnos och genomförda åtgärder Prognos (avseende besvär, arbetsförmåga etc) Vad förväntas primärvården göra (medicinering/smärtlindring etc)? Vilken uppföljning har planerats? Förväntad utläkningstid/rehabiliteringstid? Tydligt ange om patienten inte förväntas återfå tidigare funktion eller återgå i tidigare arbete (och då vara beredd att utfärda intyg som kräver ortopedspecialistkompetens)
MEDICINSK INSTRUKTION 5 (25) 2. AKUT Akuta skador allmänt Anamnes och status Noggrann anamnes med bland annat tidsförlopp, energi i samband med skada, eventuella förändringar i tillståndet mellan uppkomst och undersökningsögonblick. Status innefattande distalstatus. Remiss till akutmottagning utfärdas av läkare som bedömt patienten enligt ovan. Hänvisning kan ske av sjuksköterska enligt gällande akutdokument eller beslutsstöd för 1177 Vårdguiden. Läkare på ortopedakuten kan komma att bedöma patienter både med och utan remiss och avvisa eller hänvisa till familjeläkare om ärendet inte bedöms akut. Remiss till röntgen respektive ortoped Handläggning på vårdcentral av patient med misstänkt fraktur. När en patient behöver akut bedömning av ortoped ska i normalfallet konsultationsremiss medskickas. Konsultationsremiss behöver inte skrivas om patienten primärt skickas via röntgen för uteslutande av fraktur, varvid patienten i normalfallet går hem eller tillbaka till vårdcentralen efter utförd undersökning. För smidig handläggning på röntgen, kom ihåg att markera "akut" respektive "preliminärsvar". Kortfattat beskriv skadeförlopp och status vilket kan ha betydelse för hur röntgenundersökningen utförs. Ange vad som ska ske efter röntgen om positivt respektive negativt svar t ex: Om undersökningen är positiv avseende skelettskada hänvisas patienten till ortopedjouren Om undersökningen är negativ avseende skelettskada sänds preliminärsvaret med patienten åter till vårdcentralen/patienten skickas hem. Om patienten kommer sent på eftermiddagen eller på kvällen och det inte är en uppenbar fraktur eller luxation kan röntgenundersökningen med fördel ske nästföljande morgon. Misstänkt bakteriell infektion i skelett eller led Tillstånd som stått mindre än ett dygn behöver inte ha SR och CRP förhöjda. Vid symtom mer än ett dygn talar normal CRP emot bakteriell infektion. Handläggning i primärvård Misstanke om infektion i led eller skelett remitteras direkt till ortoped utan att
MEDICINSK INSTRUKTION 6 (25) passera röntgen. Om tillståndet stått mer än ett dygn och normal CRP bör telefonkontakt tas med ortopedjour för diskussion. Artrit med liten misstanke om bakteriell artrit exempelvis lågt CRP, anamnes på gikt, kristallartrit, multipelt ledengagemang handläggs av medicinläkare/reumatolog i första hand. Ta alltid kontakt med ortoped vid misstanke om infektion i anslutning till ledplastik Handinfektioner remitteras till ortopedjour Misstanke om osteit hos barn ska remitteras till barnjour 3. RYGG Akuta ryggsmärtor Torticollis acuta, cervikal rhizopati Lokala ryggsmärtor utan aktuellt trauma Ischialgi utan påverkan av blåsa eller sfinkterfunktion Rygginsufficiens Symtom på spinal stenos med bevarad motorik Thoracic Outlet Syndrome Vid trauma mot ryggen av den art att frakturrisk föreligger bör patienten skickas akut till röntgen för att utesluta fraktur (osteoporos kan orsaka fraktur trots litet trauma). Halsryggdistorsion (whiplash) sänds ofta akut till röntgen. Vid skelettskada eller prevertebral svullnad skickas patienten via remiss till ortopedjour. Prevertebral svullnad ses som mjukdelsuppdrivning i svalgets bakvägg och ska uppfattas som tecken på instabilitet. Kompressionsfrakturer utan neurologiska symptom och med smärtor som kan kuperas med vanliga analgetika. Röntga om smärttillståndet är nytillkommet. (Om färsk fraktur vid akut röntgenundersökning hänvisas patienten direkt till ortopedakuten). Om patienten nyligen (< 3 mån) är röntgad men fått mer smärtor utan tillkommande patologisk neurologi behöver ingen ny röntgen utföras. Sakrumsmärta- och os coccyxsmärta efter mindre trauma (sittrauma) behöver endast röntgas och remitteras vid neurologisk påverkan. Till ortopedjour Akut ryggtrauma med neurologiska symtom - skickas direkt utan att passera röntgen Ryggsmärtor som patienten inte "står ut" med och där vanliga analgetika inte hjälper Ischialgi med blås- eller sfinkterstörning Påtaglig motorisk påverkan, t.ex. att patienten inte kan stödja
MEDICINSK INSTRUKTION 7 (25) Misstanke på diskit/spondylit - ta SR, vita och CRP, remiss utan att passera röntgen Halsrygg med rizopati När behandling behövs i första hand sjukgymnastik och samtalskontakt (psykolog, kurator) (2) Vid misstanke om neurologisk påverkan, det vill säga stickningar, domningar, svaghet och framför allt mycket besvärande och handikappande värk i en arm, av sådan art att patienten kan tänka sig att bli opererad, bör remiss till MR halsrygg skickas efter 6-8 veckor Eventuellt kan konventionell röntgen göras på de patienter som är < 20 år. Om MR visar diskbråck eller annan neurologisk påverkan och patienten har fortsatta besvär och önskan om diskussion kring operation remiss till ortopedklinik och beslut om eventuell operation Rehabiliteringen efter en diskbråcksoperation tar mellan 3-6 månader och sköts av sjukgymnast på ortopedkliniken. Halsryggsmärtor, distorsion, pisksnärtskada WAD 0 - frånvaro av både symtom och kliniska fynd WAD 1 - patienten upplever värk, stelhet eller ömhet men inga kliniska fynd kan göras WAD 2 - patienten upplever besvär och läkaren kan göra muskuloskeletala fynd (3) handläggs inom primärvården Under förutsättning att konventionell röntgen är normal ska dessa patienter inte remitteras till ortoped då ortopeden inte har något ytterligare att erbjuda Vid behov sjukgymnastkontakt för rådgivning och rörlighetsträning (4) I sällsynta fall kan patienten ha ådragit sig halsryggsdiskbråck med tecken på neurologisk påverkan. I dessa fall bör remiss till MR skickas efter 6-8 veckor, visar denna diskbråck eller annan neurologisk påverkan remiss till ortopedklinik. Sällsynta fall behöver remitteras till ortopedklinik efter MR WAD 3 - patienten upplever besvär och läkaren finner neurologiska fynd WAD 4 - patienten upplever besvär och frakturer och/eller luxationer kan konstateras (3) ska handläggas efter konsultation med ryggsektionen på ortopedkliniken. Ländrygg Lumbago
MEDICINSK INSTRUKTION 8 (25) I första hand vid behov behandling enligt SBU:s rekommendationer (5), det vill säga rådgivning och sjukgymnastisk behandling samt ergonomisk rådgivning. Sjukgymnastkontakt är viktig då återfall är vanligt Konventionell röntgen bör göras vid lumbalgi >6 veckor med frågeställning olistes/lys/kotkompression vilket denna modalitet utmärkt lämpar sig för Denna us utesluter dock aldrig malignitet varför remiss för MR ska ombesörjas om anamnes eller andra kliniska omständigheter talar för sådan misstanke. Infektionsmisstanke utgör av samma anledning också indikation för MR (spondylit/diskit) Upprepad slätröntgen endast för att följa eventuell progress i en spondylolistes/lys, kan vid behov utföras efter samråd med ortopedläkare Långvarig (>6 mån) lumbalgi med negativ slätröntgen bör föranleda differentialdiagnostisk utredning i första hand enligt ovan. Vid osäkerhet i bedömning i första hand telefonkontakt med ortopedklinikens konsultläkare för diskussion angående eventuell remissindikation. Ländrygg Lumbago/ischias med misstanke om diskbråck/spinal stenos Vid behov snabb kontakt med sjukgymnast för rådgivning och träning samt ergonomisk rådgivning hos arbetsterapeut Konventionell röntgen vid besvär mer än sex veckor och på patienter < 20 år eller > 50 år. Konventionell röntgen utesluter inte malignitet, vid sådan misstanke (hos patient > 50 år) kan annan kompletterande utredning (såsom skelettskintigrafi eller MR) vara av värde Vid misstanke om diskbråck, det vill säga ischiassmärtor som följer ett dermatom samt besvär av sådan art och intensitet att det är handikappande och patienten önskar diskutera en operation bör remiss till MR skrivas efter sex veckor Vid misstanke om spinal stenos med betydande besvär under minst 12 månader, där förbättring inte skett av aktiv sjukgymnastik och där patienten önskar diskutera en operation genomförs MR MR ska alltid vara utförd innan remiss till ortoped OBS! Vid påverkan på blåsa eller snabb progress remiss till ortopedakuten för ställningstagande för akut MR Överväg alltid tidig MR om anamnes på tidigare malignitet eller vid samtidig förekomst av allmänpåverkan i form av feber, matleda och viktnedgång Om MR visar stenos eller nervrotspåverkan och dessa fynd överensstämmer med klinik remiss till ortopedklinik. Operation eller diskussion kring operation Postoperativ kontroll görs av sjukgymnast två veckor efter operationen därefter finns möjlighet till telefonkontakt sex veckor efter operation. Diskbråcks- och
MEDICINSK INSTRUKTION 9 (25) spinalstenospatienter kan ofta utremitteras till primärvården efter cirka sex veckor Övrig rehabilitering/sjukskrivning på patient med specifik ryggdiagnos där operation inte är aktuell av olika skäl sköts fortsatt av primärvården Långvariga ryggbesvär > 12 månader Multidisciplinärt rehabiliteringsteam för fortsatt omhändertagande med träning, ergonomisk rådgivning och KBT kan rekommenderas (5) Vid intensiv lumbalgi där träning/kbt inte varit framgångsrikt och tidigare radiologi inte påvisat förklaring är MR önskvärt Efter ryggkirurgisk värdering av utredning och klinik kan eventuell fusionskirurgi diskuteras. Eventuell fusionskirurgi. 4. AXEL OCH ÖVERARM Akuta tillstånd axel och överarm Smärttillstånd utan föregående trauma såsom peritendinitis calcarea, degenerativ sjukdom, artros i AC- och humeroskapularled och där man inte misstänker infektion Akuta skador - sänd till röntgen och remiss till ortopedakut enligt stycke 2. Subluxation eller luxation i AC-led - remiss endast på patienter som har höga krav på axeln i arbete eller idrott där arbetsområdet ligger över axelnivå. Till ortopedjour Alla frakturer Luxation i humeroskapularleden Om patienten haft upprepade luxationer och är lättreponerad behövs ingen akutröntgen eller akutremiss. Skicka däremot en remiss till ortopedmottagningen för upplysning om att ny luxation inträffat. Speciellt viktigt är detta om patienten är okänd för ortopedkliniken. Subakromiala smärtor inklusive inklämning (impingement) Sjukgymnastisk behandling i 3-6 månader. Studier visar att skulderstabiliserande träning minskar behovet av operation (6) Subakromiell kortisoninjektion (1 ml Lederspan blandat med 1 %-ig Carbocain), vid utebliven effekt kan ny injektion ges efter åtta veckor Konventionell röntgen
MEDICINSK INSTRUKTION 10 (25) Kommer besvären tillbaka kan man med fördel ge ytterligare minst en till två subakromiella injektioner och fortsatt sjukgymnastik. Vid fortsatt besvär efter sex månader trots adekvat sjukgymnastik och subakromiala kortisoninjektioner remiss till ortopedklinik. Om terapiresistent inklämning föreligger är det indikation för akromioplastik med artroskopisk teknik Rehabilitering hos sjukgymnast efter akromioplastik cirka 3-4 månader Vid oklar symtomatologi kan MR och ultraljud vara av värde. Rotatorkuffrupturer Tidigare axelfrisk person som efter trauma mot skuldran har svårt att lyfta eller använda armen och har inklämningsliknande besvär Om patienten efter diagnostisk subakromiell injektion (10 ml 1 %-ig Carbocain), får tillbaka fullgod funktion i axeln kan man fortsätta behandling enligt impingementmodell Men om patienten inte får tillbaka full rörelseförmåga och är uttalat svag trots bedövning subakromiellt remiss till ortopedklinik. Bör opereras inom 6-8 veckor efter traumat (7). Patient med nytillkommen uttalad svaghet efter trauma ska remitteras direkt till ortoped utan MR och ska kallas inom någon vecka för bedömning Operation med kuffsutur Rehabilitering hos sjukgymnast efter rotatorkuffsutur under cirka 4-6 månader Patienter med tunga arbetsuppgifter eller arbete ovan mellangärdet återgår sällan till denna typ av arbete utan måste oftast byta arbetsuppgifter. Övrigt Vid trauma mot skuldran med en akut partiell eller total rotatorkuffruptur hinner inte andra muskler ta över de skadade senornas funktion och de dominerande symtomen förutom smärta är en uttalad rörelseinskränkning. Vid degenerativ kuffruptur är värk och rörelsesmärta mer dominerande symtom. Artros humeroskapulär artros Konventionell röntgen ger diagnos Utesluta andra åkommor som kan ge besvär till exempel inklämning/acledsartros Symtomatisk behandling med sjukgymnastik för att om möjligt förhindra tilltagande stelhet
MEDICINSK INSTRUKTION 11 (25) Om aktiv sjukgymnastbehandling fallerar och patienten har fortsatt mycket besvär med värk och rörelsesmärta efter 5-6 månader remiss till ortopedklinik (7). Operation med axelprotes - minskar värk och rörelsesmärta men ger inte alltid bättre rörlighet Rehabilitering hos sjukgymnast efter axelprotesoperation under cirka 3-6 månader. AC-ledsartros Många har röntgenverifierad artros i AC-leden men få har kliniska besvär Förekommer ofta i kombination med inklämning Pröva att ge subacromiell blockad (10 ml 1 %-ig Carbocain). Hjälper inte detta pröva att ge injektion i AC-leden (1 ml Lederspan) Om aktiv sjukgymnastisk behandling och injektionsbehandling inte förbättrar smärtan efter 6 månader remiss till ortopedklinik. Operation med lateral klavikelresektion Rehabilitering hos sjukgymnast efter lateral klavikelresektion under cirka 3-4 månader. Bicepsseneruptur Bicepsseneruptur i axeln är nästan alltid en degenerativ skada som man inte kan göra någonting åt Skadan ger sällan kvarstående besvär mer än kosmetiskt Popeye sign OBS! Distal bicepsseneruptur i armbågen på yngre och medelålders patienter med höga krav på funktion opereras inom ett par veckor (konservativ behandling kan ge nedsatt supinationsstyrka) Bicepssenesutur i armbågen Recidiverande främre axelluxationer/instabilitet Sjukgymnastisk behandling efter förstagångsluxation axel och skulderstabiliserande träning minst sex månader Om diagnosen är klar och patienten har höga krav på stabilitet i arbete eller idrott och själv önskar diskutera operation (7) remiss till ortopedklinik. Stabiliserande kirurgi, oftast med artroskopisk teknik.
MEDICINSK INSTRUKTION 12 (25) Rehabilitering efter lateral stabiliserande operation under minst 3-4 månader hos sjukgymnast. Recidiverande axelluxationer med multidirektionell instabilitet Konventionell röntgen Sjukgymnastisk behandling. Om inte förbättring efter sex till tolv månaders axeloch skulderstabiliserande träning hos sjukgymnast remiss till ortopedklinik. I undantagsfall eventuell stabiliserande kirurgi (7). 5. ARMBÅGE Armbåge akut Epikondyliter, bursiter, artros och liknande smärttillstånd. Pigluxation kan behandlas i primärvård. Patienter med negativ röntgen efter trauma. Septiska bursiter kan skötas av kirurgintresserad distriktsläkare med odling, dränage och antibiotika. Aseptiska bursiter behandlas med NSAID. Om den innehåller mycket vätska kan man punktera den, suga ut innehållet och ge kortison. Vid minsta infektionsmisstanke bör man ta odling och vänta på svaret innan kortison injiceras i bursan. Till ortopedjour Frakturer Armbågssmärta hos barn Armbågsluxation. Epikondylit Kontrollera arbetsmiljön och om möjligt uteslut utlösande faktorer (företagshälsovård) Remiss till sjukgymnast för träning och eventuell akupunkturbehandling (8). Remiss till arbetsterapeut efter två till tre veckor för eventuell ortosbehandling och ergonomisk rådgivning Om otillräcklig effekt av ovanstående behandling efter åtta veckor, ställningstagande till annan behandling, till exempel lokal kortisoninjektion. Långsiktigt bättre att avstå från kortison Epikondylit är vanligen självläkande på lång sikt.
MEDICINSK INSTRUKTION 13 (25) Epikondylit opereras i princip inte på grund av tveksamma resultat. Ska inte opereras enligt landstingets prioriteringsbeslut varför remiss till ortoped sällan är meningsfull Kontroll av andra orsaker till besvären till exempel nervinklämning eller instabilitet. 6. HAND OCH UNDERARM Hand och underarm akut Tendovaginiter utan infektionsmisstanke, distorsioner, dropphand, droppfinger. Saturday night palsy med dropphand. Förbättras vanligtvis efter några dagar men behöver annars träffa arbetsterapeut för handledsskena, träning och rådgivning. Ortopedremiss vid utebliven förbättring. N. ulnaris-påverkan utan trauma har oftast god prognos utan speciell behandling. Till ortopedjour Frakturer, kompartmentsyndrom eller trauma som ger risk för detta t ex allvarlig klämskada. Tecken på akut uppkomna nervskador i samband med trauma. "Knapphålsskador" (buotonnière) efter trauma remitteras till ortoped inom ett par dagar. Ulnar kollateralligamentskada vid tummen/skidåkartumme Konventionell röntgen. Vid instabilitet remiss till ortopedklinik inom några dagar Remiss till arbetsterapeut för ortos. Vid instabilitet operation, helst inom en vecka Rehabilitering efter operation tar cirka tre månader hos arbetsterapeut. Diagnos: Hand Malletfinger/droppfinger Vid minimalt trauma och oförmåga att extendera i fingrets DIP-led är röntgenundersökning inte nödvändig. Övriga röntgas Remiss till arbetsterapeut för ortosbehandling med hyperextension i DIP-leden (10) dygnet runt i åtta till tio veckor. PIP-leden ska vara fri. Tala om för patienten att slutresultatet inte blir perfekt. Behandling ska inledas så snart diagnos ställs även om det passerat någon vecka Vid större trauma, konventionell röntgen Vid skelettskada remiss till ortopedklinik.
MEDICINSK INSTRUKTION 14 (25) Stiftning vid subluxation och övervägs om >1/3 av ledytan är engagerad. Dupuytrens kontraktur Börjar oftast som små hårda lätta ömmande knutor i handflatan. Dessa ska inte behandlas Om patienten har svårt att plana ut handen, sammanlagd extensionsdefekt i MCP-led och PIP-led 30 grader (9) remiss till ortopedklinik Om osäkerhet vid handstatus kan patienten gärna bedömas även av arbetsterapeut. Injektionsbehandling med kollagenas kan nu erbjudas i de flesta fall. Multipla injektioner ges i ärrsträngarna som efter någon dag kan knäckas så att fingrarna rätas ut. Rörelseinskränkning enligt ovan krävs även för injektionsbehandling. Efterbehandling med skena. Injektionsbehandling kan upprepas vid behov. Operation med borttagande av ärrsträng eller lösning av ledkapsel i fall som inte kan injektionsbehandlas eller vid otillräcklig effekt av denna behandling. CMC-ledsartros Radiologisk (konventionell röntgen) och klinisk diagnos. I första hand symtomatisk behandling Remiss till arbetsterapeut för utprovande av hjälpmedel och ortoser Kontrollera arbetsmiljö och eventuell ändring av arbetsuppgifter och genomgång av ledskyddande arbetssätt Om trots detta stora besvär med vilovärk, rörelsesmärta och om patienten önskar kirurgisk åtgärd remiss till ortopedklinik. Operation vanligen med resektion av trapezium och senplastik. Ger reducering av smärta men sällan normal greppstyrka. I vissa fall på yngre utförs istället artrodes som kan ge bibehållen styrka men något sämre rörlighet. Arm Ulnarisinklämning Differentiera mellan inklämning i armbågen respektive handleden Vid låg handledsnivå (ulnariskompression) finns normal känsel på handryggen samt god kraft vid flexion i lillfingrets PIP-led Remiss till arbetsterapeut för nattskena 2-3 mån Vid besvär i armbågen mjuk ortos som förhindrar full flexion av armbågen Vid besvär i handleden, handledsskena Remiss för ENG
MEDICINSK INSTRUKTION 15 (25) Om trots behandling besvär med domningar i ulnaris utbredningsområde och i synnerhet vid motorisk påverkan remiss till ortopedklinik. Operation med nervfriläggning. Handled Karpaltunnelsyndrom Till arbetsterapeut för nattortos två till tre månader och ergonomisk rådgivning (11) Antiflogistika Om tilltagande domningar eller utebliven effekt av ortosbehandling remiss till ortopedklinik Gravida kvinnor med karpaltunnelbesvär under senare delen av graviditeten blir oftast besvärsfria efter partus Ett fåtal patienter med akut symtomdebut och domningar hela dygnet akut remiss till ortopedklinik Remiss med bifogat neurografisvar medför snabbare handläggning I fall med typisk anamnes och status för karpaltunnelsyndrom kan beslut om operation tas utan neurografi (men patienten kan då inte kallas direkt till operation). Operation med friläggning av nervus medianus i handledsnivå. Patienten som har positiv neurografi och typiska besvär trots konservativ behandling kan kallas direkt till operation. Mb de Quervain Arbetsterapi med ortosbehandling dygnet runt i tre veckor Utred arbetssituationen Lokal kortisoninjektion i första dorsala facket när tekniken behärskas av läkaren (12) Antiflogistika Om oklarhet i diagnos konventionell röntgen för att utesluta artrosförändringar radialt i handleden. Alltid röntgen innan ortopedremiss Beroende av grad av besvär och arbetshinder remiss till ortopedklinik. Operation (med klyvning av första dorsala senfacket,) polikliniskt i lokalanestesi. Triggerfinger Arbetsterapi med ortosbehandling i fyra veckor Kortisoninjektion lokalt i senskidan när tekniken behärskas av läkaren (13)
MEDICINSK INSTRUKTION 16 (25) Antiflogistika Spontanläker oftast, om kvarstående besvär efter tre månader trots behandling remiss till ortopedklinik. Operation med klyvning av annularligamentet, polikliniskt i lokalanestesi. Patienten kallas oftast till ingreppet utan föregående mottagningsbesök. 7. HÖFTLED OCH BÄCKEN Höftled och bäcken akut Handlägges av primärvård Kontusioner och distorsioner med negativ röntgen. Ramusfrakturer med så måttliga symtom att patienten kan klara sig hemma kan behandlas inom primärvård. Var liberal med röntgen av både bäcken och höftleder! En höftfraktur kan ge smärta strålande nedåt knäleden. Vid kvarstående besvär trots negativ röntgen var beredd att upprepa röntgen. Misstänkt proteslossning, ta SR och CRP samt vita. Om patienten kan stödja och inget föregående trauma, beställ röntgen men inte akut, remiss till operatören. Om patienten inte kan stödja, sänd till röntgen med remiss till ortopedjour. Till ortopedjour Frakturer (undantag enligt ovan). Vid status som ger stark misstanke om höftfraktur och negativ slätröntgen görs ofta MR. Smärttillstånd som gör att patienten måste mobiliseras inneliggande. Luxationer. Lårben akut Kontusioner, distorsioner med måttliga blödningar. Till ortopedjour Frakturer efter positiv röntgen. Stora hematom med kompartmentrisk. Muskelhematom som ger påtaglig motorisk störning. Artros höftled Vårdprogram vid höft- och knäartros Ur vårdprogram för höft- och knäartros: Samtliga artrospatienter skall genomgå artrosskola innan remiss till ortoped (undantag snabbt progredierande artros eller misstanke om annan diagnos som kräver utredning). Om grundbehandling inklusive smärtlindrande läkemedel
MEDICINSK INSTRUKTION 17 (25) provats i minst 3 månader men inte gett tillräckligt resultat, remitteras artrospatienten vidare till ortoped. Inför remiss till ortopedspecialist är slätröntgen (belastade bilder vid knäartros), ej äldre än 6 månader, obligatorisk. MR har för närvarande ingen plats i standardutredningen av artros, och får vid behov initieras av ortopedspecialist. Patienten skall informeras om att ortopedkliniken i Västmanland för att minska komplikationsrisken ej genomför ledprotesoperation på en person som röker. Rökstopp krävs 4-6 veckor preop och 4 veckor postop. Dessa patienter skall erbjudas hjälp med rökstopp av primärvården och kan remitteras till tobaksenheten för hjälp med detta vid behov, innan remiss till ortoped. Patienter med ett BMI över 30 skall erbjudas viktreducerande behandling och träningsråd mm och ev. remiss till dietist. Vid ett BMI >35 skall patienten som önskar operation remitteras för viktreducerande kirurgi före artroplastik (dvs före remiss till ortoped). Önskvärt är att alla patienter ska vara välinformerade och adekvat tränade innan operation, så att förutsättningarna för det postoperativa förloppet optimeras. Ställningstagande till operativ åtgärd vid besvärlig värksituation med en livskvalitetssänkande funktionsinskränkning proteskirurgi. Preoperativ information av sjuksköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast, narkosläkare osv. I normalfallet kan en höftprotesopererad patient utremitteras till primärvård efter cirka tre månader. Protesopererade patienter följs dock kontinuerligt via ortopedklinikens höftdispensär med röntgen samt frågeformulär, 1 år, 6 år, 10 år, 13 år samt 16 år efter operationen. Ta alltid kontakt med ortoped vid misstanke om infektion i anslutning till ledplastik. Patienter med trochanteritbesvär tas om hand i primärvården (operation kan övervägas i enstaka fall. Patienter med icke övergående ljumskbesvär, där röntgen inte visat artros, kan remitteras till ortopedklinik för ställningstagande till eventuell höftartroskopi (14). 8. KNÄLED Knäled akut Kontusioner, distorsioner med negativ röntgen. Hemartrospatienter och instabila knän skickas med en remiss som påkallar ortopedklinikens uppmärksamhet inom 1 vecka. Under tiden förses patienten med kryckor och tubigrip/elastisk linda. Vid ordentligt utspänd kapsel som ger smärtor och
MEDICINSK INSTRUKTION 18 (25) kraftig rörelseinskränkning bör leden under sterila betingelser punkteras. Vid tecken på meniskskada sänds remiss till ortopedmottagningen. Hydrops utan trauma ge NSAID efter eventuell tappning under sterila betingelser. Patellaluxation -reponerad - skickas akut via röntgen till ortopedjour om det är en förstagångsluxation. Om den inte gått att reponera ska patienten sändas direkt till ortopedjour utan röntgen. Reluxation av patella med måttligt trauma sänds remiss till ortopedmottagningen inom en vecka för kännedom. Bakercysta. Till ortopedjour Alla frakturer, sårskador med misstänkt penetration in i leden. Luxation. Låst knä som inte går att häva skickas akut röntgenremiss tillsammans med remiss till ortopedjour. Artros knäled Vårdprogram vid höft- och knäartros Ur vårdprogram för höft- och knäartros: Samtliga artrospatienter skall genomgå artrosskola innan remiss till ortoped (undantag snabbt progredierande artros eller misstanke om annan diagnos som kräver utredning). Om grundbehandling inklusive smärtlindrande läkemedel provats i minst 3 månader men inte gett tillräckligt resultat, remitteras artrospatienten vidare till ortoped. Inför remiss till ortopedspecialist är slätröntgen (belastade bilder vid knäartros), ej äldre än 6 månader, obligatorisk. MR har för närvarande ingen plats i standardutredningen av artros, och får vid behov initieras av ortopedspecialist. Artroskopisk kirurgi i form av ledstädning med meniskresektion har ingen plats i behandling av artros i knäleden, med eller utan degenerativ meniskskada (ickegöra enligt Socialstyrelsens riktlinjer). Dessa patienter ska i första hand erhålla grundbehandling (artrosskola, sjukgymnastik och information) och kan skötas i primärvården. Patienten skall informeras om att ortopedkliniken i Västmanland för att minska komplikationsrisken ej genomför ledprotesoperation på en person som röker. Rökstopp krävs 4-6 veckor preop och 4 veckor postop. Dessa patienter skall erbjudas hjälp med rökstopp av primärvården och kan remitteras till tobaksenheten för hjälp med detta vid behov, innan remiss till ortoped. Patienter med ett BMI över 30 skall erbjudas viktreducerande behandling och träningsråd mm och ev. remiss till dietist. Vid ett BMI >35 skall patienten som önskar operation remitteras för viktreducerande kirurgi före artroplastik (dvs före remiss till ortoped). Önskvärt är att alla patienter ska vara välinformerade
MEDICINSK INSTRUKTION 19 (25) och adekvat tränade innan operation, så att förutsättningarna för det postoperativa förloppet optimeras. Ställningstagande till operativ åtgärd såsom avlastande vinkeloperation (osteotomi), enkammarprotes eller helprotes Preoperativ information av sjuksköterska, sjukgymnast och narkosläkare Rehabilitering efter knäprotesoperation tar cirka en till fyra månader och ombesörjs av sjukgymnast. Övrigt En knäprotesopererad patient utremitteras till primärvård efter cirka tre till fyra månader Ta alltid kontakt med ortoped vid misstanke om infektion i anslutning till ledplastik Meniskrupturer vid artros opereras inte artroskopiskt så länge de inte orsakar kvarstående låsningar (2). Knä Trauma (kontusion) Konventionell röntgen Punktion om knäet är svullet. Hemartros med fettpärlor akut remiss till ortopedklinik Remiss inom en vecka till sjukgymnast för tidig mobilisering. Remiss till ortopedläkare för bedömning av knäskadans svårighetsgrad MR vid oklar diagnos Alla knäskador med hemartros, instabilitet eller extensionsdefekt bör remitteras akut till ortopedklinik. Knä Trauma (distorsion) Konventionell röntgen Punktion om knäet är svullet. Kraftig hemartros kan tala för korsbandsskada alternativt patellarluxation Vid medial kollateralligamentskada tidig mobilisering och sjukgymnastik Vid misstanke om korsbandsskada och instabilitetsbesvär hos personer med hög aktivitetsnivå remiss till ortopedklinik för tidig mobilisering och sjukgymnastik samt ställningstagande till operation. Remiss till ortopedläkare för bedömning av knäskadans svårighetsgrad Vid oklar diagnos MR Vid korsbandsskada hos patient med höga krav på stabilitet i arbete eller idrott eller med associerade skador operation efter tidigast fyra till sex veckor, efter
MEDICINSK INSTRUKTION 20 (25) operation rehabiliteras patienterna på ortopedklinikens sjukgymnastik i sex månader till ett år Övriga patienter med korsbandsskada behandlas med sjukgymnastik i fyra till fem månader. Knä Extensionsdefekt efter trauma Konventionell röntgen Vid extensionsdefekt akut remiss till ortopedmottagning. Operation inom 7-10 dagar vid låst knä Vid upprepade låsningar och upphakningar ställningstagande till eventuell operation. Knä Chondromalacia/femuropatellär smärta Sjukgymnastisk behandling och ergonomisk utredning (15) Ortos kan ordineras från primärvården Konventionell patellaaxialröntgen vid oklara besvär eller oklar diagnos Vid oklar diagnos har ortopeden lite att tillföra. Långvarig men godartad åkomma. Ingen indikation för kirurgisk behandling. 9. UNDERBEN, FOTLED OCH FOT Underben, fotled och fot akut Kontusioner, distorsioner med negativ röntgen. Stressfraktur på underben och fot behöver inte akutremiss. Handläggningen innebär röntgen. Vid negativ bild men positiv klinik ska skint utföras. MR kan övervägas men först efter kontakt med ortoped som skriver remissen. Misstänkta tåfrakturer utom dig I behöver inte röntgas. Misstanke om metatarsalfraktur ska föranleda röntgen för diagnos. Behöver inte remitteras till ortopedmottagningen om inte omlottställning föreligger. Till ortopedjour Frakturer med undantag enligt ovan. Hemartroser med ordentlig smärta (kan behöva punkteras). Alla luxationer förutom tåledsluxationer. Fotledsinstabilitet (distorsion)
MEDICINSK INSTRUKTION 21 (25) Sjukgymnastik med styrke-, koordinations- och rörelseträning (16) Stabiliserande bandage Konventionell röntgen. Avslitet benfragment/ledbandsfäste behandlas som distorsion Kvarstående besvär efter sex månader trots ovanstående behandling remiss till ortopedklinik Upprepade distorsioner och kvarstående besvär efter sex månader trots sjukgymnastik remiss till ortopedklinik. Konventionell provokationsröntgen +/- MRT Ställningstagande till operativ åtgärd som utförs i utvalda fall Kirurgi innebär stabilisering av den laterala ligamentapparaten med påföljande sex veckors gips- eller ortosbehandling Rehabilitering efter stabiliserande operation tar minst sex månader och erbjuds på ortopedklinikens arbetsterapi och sjukgymnastik. Hälsenebesvär inklusive hälsenetendinos Avstå från smärtutlösande aktiviteter Råd om inlägg och klackförhöjning Sjukgymnastik med intensiv excentrisk träning, stretching och koordinationsövningar (17) Antiflogistika peroralt eller lokalt som gel under ocklusionsförband Ultraljudsundersökning vid långvariga besvär, > sex månader Om ultraljudsundersökning visar tendinosförändringar med eller utan kärlinväxt remiss till ortopedklinik Ge inte kortisoninjektion. När ultraljud visar tendinosförändringar med kärlinväxt så skickas patienten till Uppsala Akademiska Sjukhus för skleroserande behandling. På senare tid har försök med plasmainjektioner i tendinosförändringarna gjorts och visat sig ha effekt. Ingen uppföljning finns dock för dessa patienter Ställningstagande till kirurgisk behandling, som är mycket ovanlig. Vid kirurgi görs en så kallad skarifiering som innebär längsgående snitt i tendinoshärvan med syfte att skapa blödning och en läkning. Knölen blir således kvar, syftet är att minska patientens smärta. Efter operation gipsbehandling i 6-8 veckor. Hallux valgus/hammartå Breda mjuka skor Lästa ut skor hos skomakare Avlastande skumgummihylsa, silikonavlastning (hjälper mest för hammartåbesvär)
MEDICINSK INSTRUKTION 22 (25) Remiss till ortopedtekniker för inlägg med främre pelott Om besvärlig värk och belastningssmärta eller uttalade skoproblem trots adekvat konservativ behandling remiss till ortopedklinik Konventionell röntgen ska vara utförd Remiss till sjukgymnast för rådgivning och träning. Ställningstagande till kirurgi. Vid kirurgi för hallux valgus-besvär utförs olika typer av osteotomier och exostosen sågas av medialt i syfte att göra foten smalare och knölen mindre samt att räta upp stortån. Vid kirurgi för hammartåbesvär görs en falangresektion i PIP-leden i syfte att räta ut den böjda tån. Vid hammartåkirurgi används stiftfixation i sex veckor, stiften lämnas utanför tån och dras ut sex veckor postoperativt. Hallux rigidus Antiflogistika och eventuellt kortisoninjektion kan lindra och fördröja symtomutvecklingen en tid Utprovning av MBT och MBT-liknande skor som behandling. Konventionell röntgen. Vid kvarstående besvär remiss till ortopedkliniken. Ställningstagande till operation. Kirurgi innebär utvidgad rensning av exostospålagringar kring stortåns grundled med eller utan osteotomi som dekomprimerar leden. Finns inget brosk kvar i leden gör i första hand en steloperation genom att fixera leden med två korslagda skruvar. Patientens gångmönster förändras. Hos äldre patienter kan en debasering, så kallad slinkled, göras. En bit av stortåns grundfalang tas bort, tån blir kortare och något slapp men en begränsad rörlighet finns kvar. Plantar fasciit och hälsporre Sjukgymnast för tejpning enligt MAS-modellen (18), utförs inom primärvård Eventuellt akupunktur Avlastande inlägg med avtryck i tejpad fot Antiflogistika peroralt eller lokalt som gel under ocklusionsförband Undvik injektioner i hålfoten Normalt inte remiss till ortoped Vid kraftiga kvarstående besvär >6 månader, konventionell röntgen samt remiss till ortopedkliniken. Vid besöket på ortopedkliniken tas ställning till ytterligare utredning med magnetkamera och eventuella plasmainjektioner.
MEDICINSK INSTRUKTION 23 (25) Kirurgi utförs sällan dock har man i enstaka fall delat partiellt tvärgående plantarfascian något distalt om fästet. Mortons neurom Inlägg med främre pelott Skoråd. Bekväma, mjuka breda skor Kortisoninjektion i den mest ömmande punkten Vid långvariga besvär >6 månader remiss till ortopedklinik Konventionell röntgen ska vara utförd innan besök på ortopedkliniken. Eventuellt MRT Ställningstagande till kirurgi Kirurgisk behandling utförs genom att nervknutan reseceras för att minska patientens smärta. Operationen innebär att känseln mellan de affekterade tårna försvinner helt. De flesta patienter med Mb Morton har redan före operationen nedsatt känsel. Postoperativt används kryckkäppar för att avlasta såret. Plattfothet I smärtsamma fall av plattfothet inlägg Ensidig smärtande plattfothet med tecken på tibialis posteriorinsufficiens, patienten kan inte stå på tå på den affekterade sidan remiss till ortopedkliniken Röntgen ska vara utförd (frågeställning plattfot vilket innebär att belastade bilder tas). MRT Ställningstagande till kirurgi. Kirurgisk behandling innebär hälosteotomi där hälen flyttas medialt och att den trasiga senan förstärks, steloperation av TMT-leden för att återskapa fotvalvet. Ibland förlängs laterala delen av foten genom att ta ben från höften. Postoperativ gipsbehandling i 8-12 veckor. Har patienten artros i lederna i bakfoten kan istället göras en trippelartrodes i subtalara, talunavikulara och calcacubiodala leden. Tre månaders postoperativ gipsbehandling. Syftet med operationerna är att minska patienternas smärta. Rehabilitering efter operation erbjuds på ortopedklinikens arbetsterapi och sjukgymnastik. 10. AMPUTATIONER
MEDICINSK INSTRUKTION 24 (25) Specialistvården ansvarar för den amputerade patienten under tiden i anslutning till operationen och så länge det krävs av medicinska skäl. Eftersom en amputation innebär ett livslångt handikapp kommer delar av ansvaret även långsiktigt att kvarligga under specialistvården, medan andra delar kan återföras till primärvården genom en tydlig återremittering. Ansvaret bör då fördelas som följer: ens ansvar för den amputerade patienten Sjukintyg Intyg för parkeringstillstånd, bil- och bostadsanpassning, färdtjänst, personlig assistent m m Remiss för behandlingsskor Kontroll av frisk fot Förskrivning av hjälpmedel Ortopedklinikens ansvar för den amputerade patienten Ställningstagande till operation Sjukskrivning i samband med operation Protesförsörjning i relevanta fall Sårkontroll Rehabilitering Justering av protes Nytillkomna komplicerade sår Nytillkommen smärta i amputerat ben. 11. REFERENSER 1. www.ltv.se/hmc 2. Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar 2010 Socialstyrelsen 3. www.whiplashkommissionen.se 4. Verhagen AP, Scholten-Peeters GGGM, van Vijngaarden S, de Bie R, Bierma- Zenistra SMA. Conservative treatements for wiplash. The Cochrane collaboration2011;2:1-45 5. Rehabilitering vid långvarig smärta. 2010 SBU 6. Kromer T O, Tauthenhan U G, de Bie R A, Staal,J B, Bastianenen G H G. Effects of Physiotherapy in patients with shoulder impingement syndrome: A systematic review of the literature. J Rehabil Med 2009;41:870-880 7. Indikationer för behandling inom ortopedi 2006 Socialstyrelsen. www.nko.se 8. Trinh K V, Phillips S-D, Ho E, Damsma K. Acupuncture for the alleviation of lateral epicondyle pain: a systematic review. Rheumatology 2004;43:1085-1090 9. Swartz W, Lalonde D. Dupuytren s Disease. 2007 www.prsjournal.com 10. Smit J, Beets M, Zeebregts C, Rood A, Welters C. Treatement options for mallet finger: A review. 2010 www.prsjournal.com 11. Piazzini DB, Aprile I, Ferrara PE, Bertolini C, Tonali P, Maggi L, Rabini A, Piantelli S, Padua L. A systematic review of conservative treatement of carpal tunnel syndrome. Clin Rehabil. 2007;21:299-314
MEDICINSK INSTRUKTION 25 (25) 12. Peters-Veluthamaningal C, Winters J, Groenier K, Meyboom-deJong. Randomised controlled trial of local corticosteroid injections for de Quervain s tenosynovitis in general practice. BMC Musculoskelet Disord. 2009;10:131 13. Nimigan A, Ross D, Siang Gan B. Steroid injections in the management of trigger fingers. Am J Phys. Med. Rehabil. 2006;85:36-43 14. Singh PJ, O Donnell JM & Pritchard MG. Arthroscopic surgery of the hip. A justification. International Society for hip arthroscopy. 2010. 15. Metoder för behandling av långvarig smärta. 2006 SBU 16. McKeon P, Hertel J. Systematic review of postural control and lateral ankle instability, part: is balance training clinically effective. J Athl Train. 2008;43(3):305-315 17. Grävare Silbernagel K, Thomeé R, Thomeé P, Karlsson J. Eccentric overload training for patients with cronic Achilles tendon pain-a randomised controlled study with reliability testing of the evaluation methods. Scand J Med Sci Sports 2001;11:197-206 18. www.gipsteknik.com