2017-11-24 Känd/okänd patient endast behov av insatser/åtgärder från socialtjänsten t.ex. hemtjänst, personlig assistans eller kontakt med socialsekreterare. Inga tidigare eller nya insatser av hälso- och sjukvård eller rehabilitering. Inget behov av samordning, ingen SIP. Känd patient som har insatser/åtgärder sedan tidigare och som vid utskrivning har oförändrade behov. Om SIP saknas ska öppenvården i samråd med patienten ta ställning till om SIP ska upprättas efter utskrivning. Om SIP finns ska öppenvården i samråd med patienten ta ställning till om SIP ska uppdateras efter utskrivning. Känd patient med stabil planering förutsätter hemgång så snart som möjligt efter utskrivningsklar. Känd eller okänd patient med behov av nya eller förändrade insatser/åtgärder. Med eller utan tidigare upprättad SIP. Samordnad individuell planering alternativt uppföljning ska genomföras senast inom 4 veckor efter utskrivning. Känd eller okänd patient med behov av omfattande nya eller förändrade insatser/åtgärder. Med eller utan tidigare upprättad SIP. SIP ska upprättas på sjukhus innan hemgång och följas upp efter utskrivning inom 4 veckor.
Identifiering Bedömning Planering Utskrivning Uppföljning Försämrat hälsotillstånd Blir inskriven på sjukhus Får bedömning och behandling Dialog och information ges kontinuerligt under hela vårdprocessen Beslutsstöd används av ssk när patienten har hemsjukvård Ta del av Beslutsstöd vid utfall vårdnivå primärvård, ta ställning till vidare åtgärder Ambulans blankett Ev. remiss Skriva in Beslutsstöd i Vårdbegäran Läsa och kvittera Inskrivningsmed. Besvara frågor och starta utskrivningsplanering Läsa och kvittera Inskrivningsmed. Besvara frågor och starta utskrivningsplanering Komplettera ev. Vårdbegäran i Lifecare Läsa i NPÖ Ta del av patientens journal Planeringsunderlag i Lifecare SP Checklista blå, grön, gul, röd Läsa Vårdbegäran i Lifecare och kvittera Läsa ev. remiss Skicka Inskrivningsmeddelandet med prel. utskrivningsdatum inom 24 tim Ta del av information från kommun och öppenvård och starta utskrivningsplanering Skriva i
Blått spår Möjlighet att förbereda sig och anhöriga inför utskrivning med hjälp av info broschyr visar blått spår Utskrivningsklarmeddelandet Planera för nya eller åter upptagande av tidigare socialtjänstinsatser och ev. möte för uppföljning. Skriva i informationen visar blått spår Lämna information och broschyr inför utskrivning Bedöma utskrivningsklar Säkerställa hemgångsklar Skicka Utskrivningsklarmeddelandet Skriva i informationen
Blått spår Får skriftlig information: Vårdsammanfattning, Läkemedelslista, information i Lifecare SP samt får med sig ev. läkemedel Utskrivningssamtal Blir utskriven så snart som möjligt när hen är utskrivningsklar. Känner till sina läkemedel, vet vem hen kan kontakta och har varit delaktig i vilka insatser hen får Utskrivningsmeddelande Möta upp hemma efter överenskommelse Utskrivningsmeddelandet Skicka Utskrivningsmedelandet Skriva Slutanteckning Utskrivning enligt checklista blå Utskrivningssamtal Kontakta och avtala tidpunkt för utskrivning och hemresa
Grönt spår Möjlighet att förbereda sig och anhöriga inför utskrivning med hjälp av info broschyr visar grönt spår Utskrivningsklarmeddelandet Återkoppla snarast att det är OK med hemgång grönt spår Läsa i NPÖ. Planera för återupptagande av tidigare insatser och ev. möte för uppföljning Skriva i informationen visar grönt spår Utse fast vårdkontakt Utskrivningsklarmeddelandet och ange fast vårdkontakt Läsa i patientjournalen ev. kontakt med patient och annan vårdgivare Skriva i informationen visar grönt spår Lämna information och broschyr inför utskrivning Bedöma utskrivningsklar Säkerställa hemgångsklar Skicka Utskrivningsklarmeddelandet Skriva i informationen
Grönt spår Får skriftlig information: Vårdsammanfattning Läkemedelslista, information i Lifecare SP samt får med sig ev. läkemedel och hjälpmedel Utskrivningssamtal Blir utskriven så snart som möjligt när hen är utskrivningsklar. Känner till sina läkemedel, vet vem hen kan kontakta och har varit delaktig i vilka insatser hen får. Får information om uppringning Webbkollen. Utskrivningsmeddelande Ta del av slutanteckning och övrig information i NPÖ Möta upp hemma Utskrivningsmeddelandet Ta del av dokumentation Skicka Utskrivningsmedelandet Skriva Slutanteckning Utskrivning enligt checklista grön Utskrivningssamtal Kontakta och avtala tidpunkt för utskrivning och hemresa
Grönt spår Blir uppringd av fastvårdkontakt och svarar på frågor från Webbkollen Ringa upp patienten utifrån Webbkollen vårdcentral/hälsocentral Samtycker till ev. SIP Bevaka ev. kallelse till SIP Ta ställning till behov av ev. SIP (underlag) Kalla till ev. SIP Deltar och beskriver sina behov på ev. SIP-möte Delta i ev. SIP-möte och planera för fortsatta insatser Samordningsansvar för ev. SIP-möte Utse dokumentationsansvarig för SIP En samordnad individuell plan (SIP) färdigställs vid behov i vilket följande framgår: Huvudmål Delmål Insatser Uppföljningsdatum Sjukhus
Gult spår Möjlighet att förbereda sig och anhöriga inför utskrivning med hjälp av info broschyr visar gult spår Läsa i NPÖ, påbörja planering för första tiden hemma Utskrivningsklarmeddelandet Skriva i informationen visar gult spår Utse fast vårdkontakt Läsa i patientjournalen och påbörja planering Utskrivningsklarmeddelandet och ange fastvårdkontakt Skriva i informationen Sjukhus visar gult spår Lämna information och broschyr inför utskrivning Bedöma utskrivningsklar Säkerställa hemgångsklar Skicka Utskrivningsklarmeddelandet Skriva i informationen
Gult spår Blir uppringd och tillfrågas om samtycke till SIP och att delta i kartläggning till SIP. Får skriftlig information: Vårdsammanfattning Läkemedelslista, information i Lifecare SP samt får med sig ev. läkemedel och hjälpmedel Blir utskriven så snart som möjligt när hen är utskrivningsklar. Känner till sina läkemedel, vet vem hen kan kontakta och har varit delaktig i vilka insatser hen får. Har fått kallelse till SIP. Utskrivningsmeddelande Ta del av Slutanteckning och övrig information i NPÖ Möta upp hemma enligt överenskommelse Fast vårdkontakt ska ringa upp patienten och få samtycke till SIP-möte. Kalla till SIP senast 3 dagar efter mottaget Utskrivningsklarmeddelande Utskrivningsmeddelandet Ta del av dokumentation Skicka Utskrivningsmedelandet Skriva Slutanteckning Utskrivning enligt checklista gul Kontakta och avtala tidpunkt för utskrivning och hemresa
Gult spår Bevaka kallelse till SIP Delta och beskriver sina behov på SIP-möte Delta i SIP-möte och planera för fortsatta insatser Samordningsansvar för SIP-möte, utse dokumentations ansvarig för SIP. Planera för fortsatta insatser En samordnad individuell plan (SIP) färdigställs eller följs upp i vilket följande framgår Huvudmål Delmål Insatser Uppföljningsdatum
Rött spår Tillfrågas om samtycke till SIP och möjlighet att förbereda sig och anhöriga inför SIP-möte på sjukhus med hjälp av info broschyrer Delta och beskriva sina behov på SIP-möte visar rött spår kallelsen i SIP Delta i SIP-möte på sjukhus. Förbered utifrån checklista röd (kommun) Utskrivningsklarmeddelandet visar rött spår Fastvårdkontakt kallar till SIPmöte på sjukhus Samordningsansvar för SIP-möte på sjukhus. Utse dokumentationsansvarig för SIP Utskrivningsklarmeddelandet visar rött spår Lämna information och broschyr inför SIP och utskrivning kallelsen i SIP Delta i SIP-möte. Förbered utifrån checklista röd Bedöma utskrivningsklar Säkerställa hemgångsklar Skicka Utskrivningsklarmeddelandet. Hemgång ska ske på vardagar
Rött spår Får skriftlig information: Vårdsammanfattning Läkemedelslista, SIP-planen i Lifecare, samt får med sig recept/apodos och hjälpmedel Utskrivningssamtal Blir utskriven en vardag så snart som möjligt efter utskrivningsklar. Känner till sina läkemedel, vet vem hen kan kontakta, har varit delaktig i SIP och vilka insatser hen får. Har fått information om uppföljning SIP Planerar insatser inför hemgång utifrån SIP Utskrivningsmeddelande Ta del av slutanteckning och övrig information i NPÖ Möter upp hemma efter överenskommelse Planerar insatser inför hemgång utifrån SIP Utskrivningsmeddelande Ta del av dokumentation Skicka Utskrivningsmedelandet Utskrivningssamtal Slutanteckning skrivs Utskrivning enligt checklista röd Kontaktar och avtalar tidpunkt för utskrivning och hemresa
Rött spår En samordnad individuell plan (SIP) har genomförts på sjukhus och ska följas upp efter utskrivning. I planen ska följande framgå: Får insatser enligt planering SIP Planera för fortsatta insatser enligt SIP Blir kallad till uppföljning SIP Bevaka kallelse till uppföljning SIP Delta i uppföljning av SIP Delta i uppföljning av SIP Huvudmål Delmål Insatser Uppföljningsdatum Planera för fortsatta insatser enligt SIP Kalla till uppföljning av SIP Delta i uppföljning av SIP Samtycke - Samtycke till sammanhållen journalföring (NPÖ) och samtycke till informationsöverföringen finns i Lifecare SP som obligatorisk uppgift. en måste inhämta samtycke av patienten inför upprättandet av en SIP. Ska dokumenteras under SIP i Lifecare SP. Webbkollen - Vid grönt spår ska öppenvården ringa upp patienten och använda webbkollen-vårdcentral/hälsocentral inför ställningstagande till SIP.