Intensivträning av nedre extremitet för personer med stroke Bakgrund Nedsatt styrka i nedre extremitet är en vanlig funktionsnedsättning efter insjuknande i stroke, vilket kan påverka balansen, förflyttnings -och gångförmågan. Detta kan i sin tur påverka individens förmåga att utföra olika vardagsaktiviteter och att vara delaktig i samhället (1) Inom strokerehabilitering används olika träningsmetoder för att förbättra de nedsatta funktionerna i nedre extremitet, t.ex. styrketräning, uppgiftsspecifik träning och intensiv forcerad träning. Styrketräning har visat sig vara ett effektivt sätt att öka styrkan utan några negativa konsekvenser som t.ex. ökad spasticitet (2,3). I en studie fann de en korrelation mellan styrka i nedre extremitet och hastighet vid gång och trappgång (4). Andra studier visar att det är oklart om en ökad styrka leder till en ökad aktivitetsförmåga och delaktighet (1) Uppgiftsspecifik träning av olika gång- balansövningar som genom cirkelträning i grupp, har visat sig vara en effektiv träningsform för att förbättra strokepatienters gånghastighet och uthållighet(5,6). I en översiktsartikel ingick det sex randomiserade kontrollerade studier med sammanlagt 307 deltagare, de såg signifikanta förbättringar av gånghastighet och gångsträckan vid 6-minuters gångtest (7). Intensivträning för nedre extremitet, så kallad Forced Use Therapy (FUT) eller Constraint Induced Movement Therapy (CIMT) eller CI-terapi är en annan träningsmetod som har fått allt mer uppmärksamhet. Träningsmetoden utvecklades under 90- talet i USA (8) och innebär en intensiv, repetitiv träning för den svaga extremiteten. Träningen är övervakad och pågår vanligen flera timmar/dag under två till tre veckor. Metoden användes ursprungligen för träning av övre extremitet hos strokepatienter. De studier som hittills publicerats för nedre extremitet har genomförts på litet olika sätt. I en studie användes en immobilisering av det starka benet i form av en knäortos i vissa moment (12), i en annan användes en speciell sula i skon på den ickeparetiska sidan (2). I två studier användes ingen immobilisering (13, 14). Studierna visar på förbättrad balansförmåga, symmetri i stående, ökad gånghastighet och gångsträcka efter träningen. Effekterna av intensiv träning positiva men det är få publikationer som utvärderat effekten av intensiv träning av nedre extremitet för strokepatienter enligt CI-konceptet. Syfte Syftet med studien var att undersöka effekten av intensiv träning för personer som insjuknat i stroke avseende gång- balansförmåga.
Metod Deltagare Fyra personer (tre män och en kvinna) som tidigare rehabiliterats vid Rehabiliteringsmedicinska kliniken, Skånes universitetssjukhus deltog i studien. Medelåldern var 40,5 år (range 24-63 år). Två av deltagarna hade fått stroke på grund av infarkt och två på grund av blödning. Tre var svaga i sin vänstra kroppshalva och en i höger kroppshalva. Två personer använde käpp vid gång längre sträckor utomhus. I genomsnitt hade det gått 25 månader sedan insjuknandet (range 6-35 månader). Inklusionskriterierna för att delta var: (i) stroke för minst tre månader sedan med kvarstående pares i nedre extremitet, (ii) kunna gå 10m vända och gå tillbaka 10m på högst 40s; (iii) minst 35p/56p i Bergs balanstest; (iv) kunna förstå muntliga och skriftliga instruktioner. Exklusionskriterier: (i) smärta från nedre extremiteter. Utvärderingsinstrument Följande tester användes för att utvärdera gångförmågan: 10 meter komfortabel (Comfortable Gait Speed; CGS) och snabb gånghastighet (Fast Gait Speed; FGS (15). Testen har visat på en god reliabilitet och förmåga att mäta förändring över tid (16). Timed up and go (TUG), detta test innebär att personen ska resa sig från en karmstol gå 3m vända, gå tillbaka och sätta sig på stolen igen, aktiviteten utförs på tid. Det har testats på en grupp äldre personer och den studien visade på en god validitet och reliabilitet (18). Dessutom användes 6-minuters gångtest (6 Minutes Walk; 6MW), för att mäta hur långt personerna kunde gå under sex minuter. Testet har visat på hög reliabilitet efter stroke (16). Följande test användes för att utvärdera balansen: Step-test: Testet utföres så att personen står 5cm framför en 7,5 cm hög pall, sätter upp det ickeparetiska benet så många gånger som möjligt på 15s. Testet bedömer förmågan att belasta det paretiska benet samt balansförmågan. Studier har visat på en signifikant korrelation mellan steptestet, förmågan att nå och sträcka sig efter saker samt gånghastighet och steglängd (19). Bergs balansskala: Detta test består av 14 moment, varje moment poängsätts efter en femgradig ordinalskala (0-4), maximal poäng 56. Testet har utvecklats av Berg och medarbetare för att bedöma balansförmågan hos äldre personer (20), men har visat sig ha god validitet, reliabilitet och känslighet för förändring för personer som insjuknat i stroke (21). Övriga test: Stroke Impact Scale (SIS) användes för att mäta hur hälsa och livssituationen påverkas efter insjuknande i stroke. Den innehåller åtta olika domäner: styrka, handfunktion, förflyttningar, ADL, känslor, minne, kommunikation samt delaktighet i sociala aktiviteter. I denna studie användes tre domäner, fysiska problem, rörelseförmåga i och utanför hemmet samt delaktighet i sociala aktiviteter. Canadian Occupational Performance Measure (COPM) är en individuell bedömning av personernas självupplevda förändring av aktivitetsutförande över tid (22). Varje deltagare fick ange konkreta mål som hade med gång och balans att göra. De fick sedan på en skala 1-10 ange dels hur de tyckte att de kunde genomföra aktiviteten samt även ange hur nöjda de var med det.
Testerna genomfördes veckan före och efter träning samt vid uppföljning efter tre månader av två sjukgymnaster och två arbetsterapeuter på kliniken. Träningsupplägg Träningen genomfördes i grupp, cirka 4 timmar per dag, fyra dagar i veckan under tre veckor. Fokus var intensivträning av det paretiska benet genom styrketräning i olika maskiner, styrkeoch balansträning i stående med varierande övningar (cirkelträning), gång på olika underlag och i olika miljöer, bassängträning samt stretching. Ett pass var en självvald aktivitet de skulle utföra i stående t.ex. hushålls- eller hantverksaktivitet. Träningen stegrades successivt genom att öka vikten vid styrketräning, öka antalet repetitioner, tid och svårighetsgrad vid varje träningsmoment. Statistik Deskriptiv statistik har använts för att beskriva varje individs testresultat vid de olika mättillfällena (före träning, efter träning samt vid uppföljning efter tre månader). För att utvärdera om det finns några statistiska skillnader mellan de olika testtillfällena på gruppnivå har Wilcoxon signed rank test använts. Resultat Alla fyra deltagarna genomförde träningsprogrammet utan några negativa konsekvenser. Alla deltog också i uppföljningen efter tre månader. Resultatet visade inga statistiskt signifikanta förbättringar, varken efter träningen eller vid uppföljningen efter tre månader se tabell 1. Tabell 1. Median (Range) för samtliga test för de fyra deltagarna. Wilcoxon signed rank test visade på gruppnivå inga skillnader i något mätinstrument mellan de olika mättillfällena. Före träning Efter träning Uppföljning 3 mån CGS (s) 10,6 (7-14,8) 8,6 (5,8-12,7) 8,8 (5,8-12,2) FGS (s) 7,8 (5-12,5) 6,4 (4,4-10,8) 6,6 (3,8-10,9) 6MW (m) 356 (253-428) 433 (262-626) 405 (280-640) TUG(s) 11,2 (6,8-17) 8,6 (6,7-14) 8,4 (4,9-13) Bergs balansskala 52 (50-56) 54 (51-56) 54 (51-56) (0-56p) Step-test 10 (6-16) 12 (8-20) 14 (8-18) SIS % Fysiska problem Rörelseförmåga Delaktighet 47 (25-69) 81 (64-92) 52 (38-66) 53 (44-62) 86 (83-100) 59 (39-86) 50 (31-69) 88 (81-97) 62 (39-81) COPM Utförande Tillfredsställelse 4,4 (2,8-5) 5,2 (2-5) 6,8 (4-5) 6,5 (2,7-5) 6,4 (5,5-8) 6,8 (3,7-5)
Diskussion Syftet med denna studie var att utvärdera effekten av tre veckors intensiv träning för nedre extremitet avseende gång- och balansförmåga efter stroke. Alla fyra deltagare ökade sin gånghastighet något både beträffande CGS och FGS. Gångsträckan mätt med 6-minuters gångtest ökade också för alla deltagare efter träningen. TUG förbättrades också något i hela gruppen. Vad gäller balanstesten Bergs balansskala och Step-testet var det små positiva förändringar för tre av deltagarna. Även om deltagarna förbättrades något i dessa test var skillnaderna inom normala variationen. På gruppnivå fanns det ingen statistisk säkerställd skillnad i något av mätinstrumenten vid de olika mättillfällena. Vad det gäller Stroke Impact Scale var det en deltagare som bedömde sin rörelseförmåga bättre efter träningen och vid uppföljningen samt en som bedömde en ökad delaktighet efter träningen samt vid uppföljningen. För övriga var det inga stora förändringar. Vid uppföljningen efter tre månader kvarstod de förbättringar vid alla gångtesten för tre av deltagarna. En försämrade sina resultat i gånghastighet, gångsträcka och i TUG. Andra studier med syfte att förbättra gång- och balansförmåga har visat på (signifikanta förbättringar) positiva resultat. Jorgensen visade att 12v träning 5d/vecka 1,5h/ dag förbättrade gånghastighet och aerob kapacitet (6). I Marklunds studie som var intensiv träning under två veckor såg de också en ökad gånghastighet hos 3 av 5 individer (5). I båda dessa studier kvarstod dessa förbättringar vid uppföljningen efter tre och sex månader. I en studie började de tidigt efter insjuknandet träna intensivt med fokus på gångträning, träningsperioden var 5 veckor. Gånghastigheten hade förbättrats mer jämfört med kontroll grupp vid uppföljning efter sex veckor, vid uppföljningen tre månader fanns ingen skillnad vilket de tolkade som att träningsperioden var för kort, att det mellan sex veckor och tre månader skedde förbättringar och att de i experimentgruppen inte hade fortsatt fokus på gången. I en studie av Vearrier och medarbetare tränade 12 personer med stroke intensivt under två veckor sex h/ dag med syfte att förbättra balansen och minska deras fallrisk. De såg signifikanta förbättringar av balansen och en förbättrad förmåga att ta tyngd på det svaga benet (13). I en studie av Fritz tränade de 10 dagar 3h/ dag med intensiv träning av gång och balans men med mest fokus på balans och det syntes också i resultatet där förbättringar syntes i balansförmågan men inte vad gäller gång, det var också den analys de gjorde att träningen innehöll för få moment vad gäller gång (14). Detta visar att individen blir bättre på det de tränar men att det är oklart vilken intensitet som är den optimala (26). Det är även oklart vad som egentligen är intensivträning. Olika upplägg av behandlingsperiodens längd och träningstid/ dag förefaller kunna förbättra både gång och balansförmåga hos personer som drabbats av stroke. Vad som är optimal träning för respektive individ med tanke på graden av funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning är inte heller klarlagt. Träningsintensiteten i vår studie tyckte vi var hög, de tränade ca 4 h/dag men ingen i gruppen upplevde intensiteten för hög. Vi försökte variera träningen så mycket som möjligt med inslag av tid för återhämtning.
Det som saknas i flera studier är om de förbättringar vad det gäller gång- och balansförmåga ökar individens delaktighet. I vår studie använde vi i detta syfte Stroke Impact Scale (SIS). Av instrumentets åtta domäner användes i denna studie tre domäner: fysiska problem, rörelseförmåga i och utanför hemmet samt delaktighet. Detta instrument visade inte så stora förändringar, en deltagare skattade sin rörelseförmåga i och utanför hemmet högre vid test 2 och vid uppföljningen och en skattade sin delaktighet högre vid test 2 samt vid uppföljningen. Två deltagare skattade sin fysiska förmåga bättre efter träningsperioden men detta kvarstod inte vid uppföljningen, en deltagare skattade sin fysiska förmåga lägre jämfört med första skattningen. En omständighet vid denna typ a v skattning är att de kan t.ex. skatta sin fysiska förmåga relativt högt men när de sedan deltar i någon träningsform blir de mer medvetna om vilka problem de har och skattar sig lägre vid nästa bedömning. Trots att alla fyra deltagare förbättrade sin gånghastighet, gångsträcka och balans var det bara en patient som skattade sin förmåga att röra sig inom- och utomhus med Stroke Impact Scale förbättrad under träningsperioden. Här finns en svårighet att kunna mäta gångförmågan i komplexa miljöer, även om man går snabbare finns det ingen koppling till att de känner sig säkrare t.ex. ute i samhället och i miljöer som ställer högre krav på flexibilitet och säkerhet. I denna studie använde vi Bergs balanstest, alla deltagare hade över 50p vid första testet, alla ökade något till test två och denna förbättring höll i sig vid uppföljningen. Nackdelen med detta test är att personen kan ha en hög poäng trots balansproblem, kanske i mer komplexa miljöer. De flesta moment i Bergs balanstest är med fötterna i en statisk position. Vi kompletterade därför med Step-testet som har visat sig var ett reliabelt instrument att använda för personer med stroke. I några studier visade den dock på en tak- och golveffekt så rekommendationen är att kombinera testet med andra balanstest (23). Slutsatsen från dessa studier är att steptestet är ett reliabelt och valitt och kliniskt användbart instrument för strokepatienter. Det kan användas som en del i en allsidig bedömning av en strokepatients balans (19,24). Gångtesten som användes i vår studie har visat sig vara tillförlitliga att använda på denna patientgrupp (16). För att fånga upp aktiviteter som var betydelsefulla för deltagarna användes COPM, de angav mellan två och fyra olika aktiviteter som de ville uppnå eller förbättra. Aktiviteterna skulle vara något i stående eller gående. Vid intensivträning av övre extremitet enligt CI används en vante på den ickeparetiska sidan. Detta för att förhindra användandet av den sidan i aktiviteter. Vid intensiv träning nedre extremitet har det i någon studie använts en immobiliserande ortos vid vissa övningar (12) samt i en studie en speciell sula i skon på icke påverkad sida i syfte att öka tyngdupptagningen på det svaga benet (2). Det är oklart om användandet av en immobliserande ortos vid t.ex. gångträning befrämjar ett mer normalt gångmönster. Vi har i denna studie inte använt någon ortos. Vi har försökt att på olika sätt i övningarna fokusera på det svaga benet och immobilisera det starka benet. Det ställer dock krav på deltagarna att de är medvetna om hur de ska utföra övningarna så de belastar det svaga benet så mycket som möjligt. Begränsningarna och tänkbara orsaker till resultatet i vår studie är att det var få antal deltagare. Vi använde ingen immoblisering på det starka benet utan vi planerade att de skulle göra övningarna med fokus på det svaga benet. Det är möjligt att det inte var tillräckligt och att de då hade lättare att kompensera med det starka benet. Träningsinnehållet kan också diskuteras. För effektiv styrketräning rekommenderas en belastning på 70 % eller högre av
den maximala styrkan (3). Det var svårt att bedöma den maximala kraften och även antalet repetitioner och hur många ggr/vecka de kunde styrketräna. Studien var inte heller någon randomiserad kontrollerad studie med kontrollgrupp och oberoende bedömare. Två sjukgymnaster gjorde alla bedömningarna förutom COPM och SIS som gjordes av två arbetsterapeuter. Dessa fyra personer genomförde också de olika träningspassen. Referenser 1. Bohannon RW. Muscle strength and muscle training after stroke. J Rehabil Med 2007; 39:14-20. 2. Stock R, Mork PJ. The effect of an intensive exercise programme on leg function in chronic stroke patients: a pilot study with one-year follow up. Clinical rehabilitation 2009; 23:790-799. 3. Flansbjer UB, Miller M, Downham D, Lexell J. Progressive resistance training after stroke: effects on muscle strength, muscle tone, gait performance and perceived participation. J Rehabil Med 2008; 40:42-48. 4. Kim CM, Eng JJ. The relationship of lower-extremity muscle torque to locomotor performance in people with stroke. Phys Ther.2003; 83:49-57. 5. Dean CM, Richards CL, Malouin F. Task-related circuit training improves performance of locomotor tasks in chronic stroke: a randomized, controlled pilot trial. Arch Phys Med Rehabil 2000; 81:409-417. 6. Jörgensen JR, Bech-Pedersen DT, Zeeman P, Sörensen J, Andersen LL, Schönberger M. Effect of intensive outpatient physical training on gait performance and cardiovascular health in people with hemiparesis after stroke. Phys Ther 2010; 90:527-537. 7. Wewers L, Van de Port I, Vermue M, Mead G, Kwakkel G. Effects of taskoriented circuit class training on walking competency after stroke, a systematic rewiew. Stroke 2009; 40:2450-2459. 8. Taub E, Wolf SL. Constraint induced movement techniques to facilitate upper extremity use in stroke patients. Top Stroke 1997; 3(4): 38-61. 9. Miltner WHR, Bauder H, Sommer M, Dettmers C, Taub E. Effects of Constraintinduced movement therapy on patients with chronic motor deficits after stroke. Stroke. 1999; 30:586-592. 10. Wolf SL, Lecraw DE, Barton LA, Jann BB. Forced use of hemiplegic upper extrtemities to reverse the effect of learned nonuse among chronic stroke and head-injured patients. Experimental neurology 1989; 104:125-132. 11. Wolf SL, Winstein CJ, Miller JP, Taub E, Uswatte G, Morris D, Giuliani C et al. Effect of Constraint-Induced movement therapy on upper extremity function 3 to 9 months after stroke. The EXCITE randomized clinical trial. JAMA 2006; 296(17): 2095-2104. 12. Marklund I, Klässbo M. Effects of lower limb intensive mass practice in poststroke patients: single-subject experimental design with long-term follow up. Clinical rehabilitation 2006; 20:568-576. 13. Vearrier LA, Langan J, Shumway-Cook A, Woollacott M. An intensive massed practice approach to retraining balance post.stroke. Gait&Posture 2005; 22:154-163.
, 14. Fritz SL, Pittman AL, Robinson AC, Orton SC, Rivers ED. An intense intervention for improvning gait, balance and mobility for individuals with chronic stroke: a pilot study. J Neurol Phys Ther 2007; 31(2): 71-76. 15. Wade DT, Wood VA, Heller A, Maggs J, Hewer RL. Walking after stroke. Scand J Rehab Med 1987; 19:25-30. 16. Flansbjer UB, Holmbäck AM, Downham D, patten C, Lexell J. Reliability of gait performance tests in men and women with hemiparesis after stroke. J Rehabil Med 2005; 37:75-82. 17. Guyatt GH, Sullivan MJ, Thompson PJ, Fallen EL, Pugsley SO, Taylor DWBerman LB. The 6-minute walk: A new measure of exercise capacity in patients with chronic heart failure. Can Med Assoc J 1985; 132:919.923. 18. Podsiadlo D, Richardson S. The timed up&go : Atest of basic functional mobility for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc 1991.; 39:142-148. 19. Hill KD, Bernhardt J, Mc Gann AM, Maltese D, Berkovits D. A new test of dynamic standing balance for stroke patients: reliability, validity and comparison with healthy elderly. Physiother Can 1996; 48:257-263. 20. Berg K, Wood-Dauphinnee S, Williams JI, Gayton D. Measuring balance in the elderly: preliminary development of an instrument. Physiother Can 1989; 41:304-311. 21. Jensen J, Lundin-Olsson L, Lindmark B, Nillbrand A, Gustafson Y. Bergs balansskala: Prövning av interbedömarreliabilitet. Nordisk fysioterapi 1998;2:3-7. 22. Law M, Baptiste S, McColl MA, Opzoomer A, Polatajko H, Pollock N. The Canadian Occupational performance Measure: An outcome measure for occupational therapy. Can J Occup Ther 1990; 57(2):82-87. 23. Blum L, Korner-Bitensky N. Usefulness of the Berg balance scale in stroke rehabilitation: A systematic rewiew. Phys Ther 2008; 88:1-8. 24. Bernhardt J, Ellis P, Denisenko S, Hill K. Changes in balance and locomotion measures during rehabilitation following stroke. Physiother Res Int 1998; 3(2):109-122. 25. Brogårdh C, Sjölund BH. Constraint-induced movement therapy in patients with stroke: a pilot study on effects of small group training and of extended mitt use. Clin Rehabil 2006; 20:218-227. 26. Kwakkel G. Impact of intensity of practice after stroke: issues for consideration. Disability and rehabilitation 2006;28:823-830.