Rapport från Kollegial dialog 2008 angående kursen i öronnäsa hals sjukdomar (ÖNH) på Läkarprogrammet i Göteborg Vårt arbete grundas på skriftlig information om kursens mål och innehåll på kursportalen, samtal med kursansvarig (Gösta Granström) och kursledare (Luaay Aziz), sammanställda kursenkäter från V08, samt intervju med studenter (n=5) som nyligen gått kursen och STläkare (n=4) som har funderat över vad de hade med sig från sin grundutbildning. ÖNH-kursens innehåll i stort: ÖNH-kursen ges samordnat med ögonkursen, vilka läses parallellt, under termin 9 (gäller för både nya och gamla läkarprogrammet). Kursen är på 6 högskolepoäng och sträcker sig över 7 undervisningsveckor. Kursen inleds med repeterande anatomi (föreläsning och självstudier). Merparten av första kursveckan ägnas åt undervisning och träning av undersökningsteknik, vilket avslutas med praktiskt prov. Under de följande kursveckorna ges specifika ÖNH-föreläsningar under det att studenterna deltar i mottagningsarbete, operationer, audiologiverksamhet och tumörrond. Därtill kommer patientdemonstrationer och kandidatmottagningar. En dugga på inbringade kunskaper äger rum mitt i kursen. De två sista veckorna innehåller seminarier. Kursen avslutas med skriftlig tentamen. ÖNH-kursens lärandemål: Enligt befintlig kursbeskrivning ska studenten efter avslutad kurs: - självständigt kunna utföra ett komplett ÖNH-status - kunna primärt handlägga samt ge förslag på behandling och eventuell utredning av de vanligaste sjukdomarna inom ÖNH-området - kunna avgöra när remissindikation för specialistbedömning föreligger - ha en övergripande insikt om verksamheten inom den specialiserade ÖNH-vården ÖNH-kursens starka sidor: Från den kollegiala dialogens olika delar framträder följande moment som särskilt uppskattade (utan inbördes rangordning): - kandidatmottagningen - att kursen är tydligt AT-förberedande - stor andel självständigt arbete med patienter - praktiskt prov med feedback - bra kontakt med amanuenser och kursledning - anatomiföreläsningen med efterföljande dugga - kursens progression med statusövning i början, samt att flertalet föreläsningar ges under kursens första hälft så att tillräcklig tid medges för inläsning - tydlig målbeskrivning - CD med allt kursmaterial
- samverkan med ögonkursen, vilket innebär att kursen löper över en längre tidsperiod än vad som annars vore fallet, vilket i sin tur möjliggör att praktiska moment som kräver handledning kan förmedlas oftare och i smågrupper ÖNH-kursens brister enligt studenter som nyligen gått kursen: - vissa föreläsningar utgår inte från målbeskrivningen - repetition av relevant fysiologi är bristfällig eller undervisas inte alls - information om bakgrundskunskap som är nödvändig inför praktiska moment saknas - grundläggande kunskap om audiogram (teori, tolkning av resultat) saknas - onödig dubbelundervisning förekommer inom vissa områden - i vissa fall har information om egen forskning tagit för stor del av en föreläsning (dock bejakas rimlig redogörelse av aktuella forskningsrön och andra specialistkunskaper) - studentaktiva moment på mottagningar där man går bredvid är få och begränsade - ÖNH-sjukdomar som förväntas kunna behandlas inom öppenvården uppfattas som ofullständigt redovisade ÖNH-kursens svårigheter enligt kursledningen: I huvudsak uppfattar man kursens innehåll som väl lämpad för grundutbildningen av läkare och att den har relativt goda möjligheter att genomföras på ett tillfredsställande sätt med nuvarande storlek på kliniken och studentantalet. Man befarar dock problem om intaget av läkarstudenter ökar, då befintliga lokaler för undervisning och praktik inte kommer att räcka till. Det finns också en allmän oro för ytterligare rationalisering av sjukvården i framtiden, vilket menligt skulle inverka på möjligheterna att ge god undervisning och praktisk handledning. Någon ambition från kursledningen sida att förändra den nuvarande kursens form och innehåll framkommer inte. Kollegial dialogs fyra frågeområden 1. Aktivt lärande och förståelse Förutsättningar för aktivt lärande i ÖNH-kursen finns genom att stora delar av kursens praktiska moment (ÖNH-status) sker med riktiga patienter (remitterade) där studenten själv får ta upp anamnes och genomföra undersökning, som därefter följs av upp av handledare/ansvarig läkare. Praktiken sker i smågrupper med relativt hög lärartäthet (2 lärare/6-8 studenter), vilket borgar för en tillfredsställande återkoppling och diskussion av funna undersökningsresultat. Praktiska moment så som fiberskopi, öronmikroskopering, tamponadsättning för näsblod övas på studenterna själva samt på patienter då tillfälle bjuds. Vid kursstart utges en CD som förutom föreläsningsmaterial och andra uppgifter av värde att tillgå under kursen innehåller en film med undersökningsteknik vid ÖNH-status. Teoridelen av kursen baseras på föreläsningar, kompendier samt seminarier. Under kursens gång har man seminarier i infektion och audiologi där man jobbar med fall i grupp med
efterföljande redovisning, samt seminarium i foniatrik med bl.a. patientredovisning och videodemonstration. Under examinationsveckan har man förutom tentamen även ett avslutande fördjupningsseminarium, som gruppvis förberetts under kursens gång rörande aktuella fall och viktiga diagnoser inom ÖNH-området. Grupparbetet redovisas inför helklass, men även i skriftlig form. En videogenomgång av epiglottit ingår i kursen. Kursen examineras i huvudsak med skriftlig tentamen av patientfall där sannolik diagnos och behandlingsförslag ska anges. ÖNH-status examineras praktiskt under kursens tidiga del (körkort). Detta tillfredsställer kursens nuvarande lärandemål. Det finns dock ingen aktiv integration med andra kliniska specialiteter där patienter med ÖNH-sjukdomar eller andra sjukdomar med implikationer för ÖNH-området också handläggs och behandlas. 2. Integration biomedicin-klinik och progression Kursen fokuserar på att lära ut praktisk kunskap om de vanligaste ÖNH-sjukdomarna som företrädesvis handläggs inom öppenvården. Därför repeteras den kliniskt relevanta ÖNHanatomin tidigt under kursen och nödvändiga kunskaper examineras skriftligt i form av en dugga. Till detta hör att larynx anatomi vällovligt gås igenom på obduktionsmaterial (gruppundervisning). Det finns dock inga riktade återkopplingar till andra biomedicinska kurser med relevans för ÖNH-området. Sådan fördjupning med biomedicinska inslag och interaktion med andra kliniska discipliner skulle kunna diskuteras och läras ut i form av återkommande temadagar. Detta skulle kunna stärka förståelsen för den akademiska kunskapsprogressionen inom denna del av medicinen. Förslag på lämpliga områden som skulle kunna belysas, gärna i ett interaktivt forum med studentaktiverande metoder samt paneldiskussion, är hörselfysiologi, hörselskadors patogenes med orsakade av bullerskador, yrselpatogenes, head and neck cancer med resonemang runt patogenes, specifika onkogener och nya targets för riktad molekylär behandling, samt avslutningsvis utvecklingsbiologi med kraniofaciella missbildningar/syndrom och deras multidisciplinära handläggning. 3. Studenternas relation till programmet (om curriculum overload, fragmentering och dubbelundervisning) Målbeskrivningen anses vara relevant och välbalanserad relativt kursens storlek. Positivt är att föreläsningarna till stor del är förlagda till kursens första hälft, vilket medger tid att senare rekapitulera stoffet med utgångspunkt från målbeskrivningen och komplettera eller fördjupa sig efter intresse. Detta motverkar fragmentering av kursinnehållet. Allmänt är relationen till lärare bra. Särskilt uppskattas att kursens amanuenser har möjlighet att följa enskilda studenter genom hela kursen och bistå med särskilda insatser om problem uppstår som riskerar att lärandemålen inte klaras. Dubbelundervisning sker vid flera tillfällen t.ex. om head and neck cancer, esofagussjukdomar och allergi, som bekant tas upp åtskilliga gånger på andra kurser tidigare terminer. Dock anser många studenter att viss dubbelundervisning av olika företrädare är av godo då man på så vis får en repetition av ämnet, samt även belysning från olika utgångspunkter.
4. Medicinsk professionell utveckling Den befintliga kursen har redan starka inslag av professionell utveckling där praktiskt diagnostiska hands on moment demonstreras, övas och examineras. Vidare tränas varje student i bemötande av patient och riktat upptagande av anamnes vid ett flertal tillfällen (i medeltal sex gånger i samband med kandidatmottagning samt ytterligare möjligheter då man går bredvid på mottagning och jourhavande läkare). Sammantaget borgar det för att studenten bereds möjlighet att förvärva en grundläggande skicklighet och säkerhet att undersöka och bedöma patienter som söker för ÖNH-sjukdomar inom primärvården. I ljuset av att det har varit och fortfarande är svårt att organisera praktikplatser på vårdcentral i anslutning ÖNH-kursen ses inget ytterligare behov av eller möjligheter att stärka denna del av utbildningen. Som tidigare nämnts, det biomedicinska inslaget i kursen är svagt. Belysning av kliniskt relevant biomedicinsk forskning med potential att befrämja sjukvården i framtiden, och som inte enbart utgår från enskilda lärares specialintresse (men kan göra det), borde vara en naturlig beståndsdel i varje klinisk kurs på läkarprogrammet. Dialoggruppens förslag till förbättringar Förslagen som listas nedan utgår från dialoggruppens sammansättning och har därför både studentpraktiska och akademiska utgångspunkter. Det finns ingen gradering i angelägenhetsgraden dem emellan. 1. Inför en temadag ÖNH i primärvården. Eftersom det är praktiskt svårt att låta alla studenter utlokaliseras till en vårdcentral med fokus enbart på ÖNH sjukdomars diagnostik och handläggning förordas en temadag där vårdcentralsläkare redogör för sin verksamhet ur ett ÖNH perspektiv. Den skulle kunna hållas ihop med ögonkursen (halva dagen var). Idéer om tillvägagångssätt skulle kunna inhämtas från företrädare på kirurgkursen, som ger temadagen Kirurgin inom öppenvåden där en paneldiskussion med representanter för olika specialiteter utgör ett uppskattat inslag. 2. Inför en temadag som belyser en eller flera forskningsintensiva ÖNH-områden från ett translationellt, biomedicinsk-kliniskt perspektiv. Förslag på intressanta teman finns angivna ovan (punkt 2). Det faktum att enskilda föreläsare sporadiskt berättar om sin forskning tillfredsställer inte denna ambition. 3. Det finns ett önskvärt behov av att audiometri och audiogrammets tolkning undervisas enhetligt för hela kursen. Basala kunskaper och typexempel på autogram vid olika typer av hörselnedsättning får gärna ta plats i ÖNH-CD:n. 4. Nuvarande kurs har många föreläsare. Färre föreläsare rekommenderas för att undvika dubbelundervisning och fragmentering. 5. Många studenter har erfarit att praktiska tips vid tagande av ÖNH-status, som ibland kom alltför sent i kursen i samband med kandidatmottagningen eller vid examinationen, skulle vara värdefullt veta redan innan status övas första kursveckan. En stencil med de bästa praktiska tipsen skulle uppskattas.
6. Interaktion med andra specialiteter som har med vården av ÖNH-patienter att göra bör övervägas som undervisningsmoment kring ett gemensamt tema, t ex kraniofaciella missbildningar (pediatrik, radiologi, anestesiologi, plastikirurgi, audiologi, logopedi). Detta skulle ge värdefull information om den kliniska handläggningen av komplexa sjukdomstillstånd där många olika delar i vårdkedjan engageras. 7. En lathund över diagnoser som primärt bör diagnostiseras, utredas och behandlas av allmänläkare inom öppenvården efterfrågas. 31 oktober, 2008 Moa Svensson läkarstuderande termin 10 Mikael Nilsson professor i anatomi Institutionen för biomedicin