TBE hos barn Åsa Fowler, Barnläkare, PhD Akutsjukvård Barn, Astrid Lindgrens Barnsjukhus i Huddinge Inst för Kvinnor och Barns Hälsa, KI
Vad är TBE? Tick-borne Encephalitis = Fästingburen hjärninflammation Virussjukdom som sprids via fästingar Orsakar allt från asymtomatisk infektion till svår CNS-infektion och dödsfall Endemisk utbredning i delar av Europa, Baltikum, Norden samt Asien
TBE i Sverige Flest fall i Stockholms, Södermanlands, Uppsala och Västra Götalands län. De flesta har smittats längs Östersjökusten, i områden nära Mälaren, Vänern och Vättern. Spridning ses fr.a. västerut. Fall rapporterade från Skåne i söder till Gävleborg i norr. TBE står för ca 30-40% av det totala antalet fall av meningoencefalit.
Antalet anmälda fall av TBE per år under perioden 1998 2017 Källa: Folkhälsomyndigheten
TBE-incidens 2012 i Sverige i olika åldersgrupper (totalt antal fall år 2012 = 287) Läkartidningen 2013;110:CEYZ, Inga Fröding, Marika Hjertqvist
TBE-fall hos barn i Sverige anmälda till Smittskyddsinstitutet under 2005 2012 (n= 195) Läkartidningen 2013;110:CEYZ, I Fröding, M Hjertqvist
Varför ökar TBE? Spridning av TBE till nya områden och en ökning av antalet fall i områden med känd TBE förekomst Klimatfaktorer, socio-ekonomiska faktorer, ökad förekomst av fästingar samt värddjur Sann ökning, inte enbart en ökande medvetenhet och rapportering
Tick-borne encephalitis virus Ett RNA-virus tillhörande gruppen Flavivirus (West Nile Virus, Denguevirus och Zikavirus) De flesta Flavivirus är sk arboviruses (arthropod borne viruses), smittas via bett av mygga eller fästing Tre subtyper av TBEv, Far Eastern, Siberian samt Europeisk TBE Det europeiska TBE-viruset sprids via fästingen Ixodes Ricinus
TBE Fästingen blir aktiv vid en medeltemp på 5 grader Trivs i fuktiga miljöer Ca 0,5-2 % av fästingar bär på TBE-viruset TBE är vanligast april-december
Från bett till CNS-infektion TBEv finns i fästingens saliv och överförs direkt vid bettet tidigt avlägsnande förhindrar således ej smitta. Infektion i huden initial virusreplikation sker dendritiska celler och neutrofiler DC transporterar viruset vidare till regionala lymfkörtlar Virusreplikation i lymkörtlarna viremifas spridning av viruset vidare i kroppen till bla mjälte, lever, CNS Inflammation i CNS med symtom av varierande grad.
TBE - klinik Inkubationstid vanligen 1-2 veckor (4-28 dgr) Vanligast med subklinisk eller helt asymtomatisk infektion (75-90%) De som får symptom har ofta ett bifasiskt insjuknande 1) Influensaliknande symtom i några dagar till en vecka 2) Friskt intervall 1-2 v 3) 30% insjuknar sedan med varierande grad av CNS påverkan CNS symtom i form av varierande grad av meningoencefalit samt myelit
TBE hos barn
Leo 18 månader Insjuknar med feber och aptitlöshet några dagar efter fästingbett Söker upprepade gånger på vårdcentral, föä oroliga för TBE och Borrelia. Vid 3:e besöket (efter 5 dagar) tas prov för TBE i blod. Fortsatt feber, trött och har blivit vinglig vill/kan inte gå. Remitterad till barnläkare i öppenvård. Besök där efter ytterligare ngr dgr, därifrån inskickad till barnakuten med frågeställning viral CNSinfektion? (TBE antikroppar neg) Prov för TBE och Borrelia, lumbalpunktion visar cellstegring i likvor, inlägges med iv ab, ev neuroborrelios? TBE-antikroppar nu positiva, Borrelia neg, ab utsättes. TBE meningit Leo skrivs ut med planerat återbesök om 2 månader.
Julia 4 år Insjuknar med huvudvärk och feber, nedsatt aptit och illamående. Efter 5 dagar söker man på vårdcentral, bedöms som ospecifik viros. Prover visar inget alarmerande. Går hem. 3 dagar senare söker på barnakuten, ej blivit bättre. Blodprover ua. Fästingburen sjukdom?? (långdraget förlopp, bor i område med mycket fästingar, både TBE och borrelia förekommer.) Lumbalpunktion visar ökat antal vita blodkroppar i likvor = CNS-infektion! Borrelia? TBE? - Antikroppar tagna. Inlägges då hon har svårt att äta och dricka. 2 dagar senare: TBE-serologi positiv Under vårdtiden EEG: Väsentligen normal bild. Diagnos TBE meningit Hem efter några dagar med lugnande besked utan planerad uppföljning
Tova 10 år Hög feber (> 40 grader) i hemmet sedan 2 dagar. Trött, huvudvärk, illamående. Bara velat sova. Inkommer till barnakuten då hon uppträtt förvirrad hemma. På barnakuten mkt trött men väckbar, svarar inte adekvat. Blir tilltagande somnolent och svårväckbar, misstänkta kramper rycker kring ena mungipan och tuggar. Inlägges på IVA Genomgår lumbalpunktion som visar en kraftig cellstegring i likvor EEG uttalad generellt förlångsammad aktivitet som vid encefalit MR hjärna visar mindre lesioner bilateralt i thalamus TBE antikroppar positiva = TBE-encefalit
Tova 10 år Förbättras ngt och kommer till barnavdelning Närmaste dagarna, sover i princip hela dygnen. Dålig balans, behöver stöd vid gång, ataktisk och dysartri. Successiv förbättring och kan skrivas hem efter ca 1 vecka på sjukhus. Vid utskrivning fortsatt mkt trött, besvärande huvudvärk och lättare ataxi Planerad uppföljning på avdelning efter 1 vecka.
Lucas 15 år Ursprungligen från Östeuropa, bosatt i Sverige sedan 5 år, tidigare frisk Varit sjuk med feber och ont i huvudet i 2-3 dagar, sedan bra i en vecka Nu åter sjuk med huvudvärk och feber Senaste dagarna inte orkat vara uppe Illamående, ont i magen, ingen aptit Gått ned 6 kg (!) på ett par veckor Inkommer med ambulans tillsammans med mamma då han uppträtt förvirrad i hemmet, svarar inte på tilltal
Lucas - på barnakuten Verkar rädd och förvirrad, lyder inte uppmaningar, pratar inte, svarar inte på tilltal Lite skakig i armarna, kan inte förmås att sitta eller stå upp Tar sig mot magen och värjer sig vid bukpalpation Feber 39.5, blek Sepsis? Bukfokus? CNS-infektion? CT skalle ua Lumbalpunktion visar cellstegring (80 mono) Akut EEG visar kraftig generell påverkan med långsam aktivitet som vid encefalit
Lucas 15 år Dagen efter inläggning förbättrad, fortsatt trött och feber Ataxi i bål och armar Har börjat prata, men verkar inte förstå svenska Kan inte att skriva sitt namn, stavar fel Enligt mamman svarar han inte alltid adekvat, upprepar samma frågor Har inte haft några fästingar (?) och vistas inte i skog och mark. TBE serologi kraftigt positiv, inte vaccinerad TBE encefalit
Symtom vid TBE hos barn
Varierande och ofta ospecifik symtombild vid TBE hos barn Huvudvärk Feber Illamående Trötthet Buksmärtor Inte alltid tydligt CNS-engagemang viktigt med Lp! Diagnos: Blodprover ofta normala, TBE antikroppar i blod. Lumbalpunktion för att påvisa CNS engagemang. EEG för att påvisa tecken till encefalit. MR oftast normal, ibland förändringar i grå substans, såsom thalamus och basala ganglier. Hansson et al, Ped Inf Dis J, 2011; Sundin et al, Eur J Pediatr, 2011; Fowler et al, J Pediatr. 2013
66 barn med TBE i Stockholm 2004-2008 Andel barn med milda, måttliga, svåra symptom severe 37% mild 46% moderate 17% Motoriska problem förekommer, främst balansproblem/ataxi och uttröttbarhet, ovanligt med pareser hos barn. Oftast övergående svårigheter. Fowler A et al. J Pediatr. 2013
Hur går det för barn med TBE? Vuxna med TBE: Kvarstående/långdragna besvär hos ca 1/3-1/2 Framförallt huvudvärk, kognitiva problem, trötthet, ibland pareser. Barn med TBE: Konsensus har tidigare varit att prognosen är god, men att det finns enstaka fall med svåra kvarstående symtom, men... De flesta studier har främst studerat mortalitet och allvarliga sequele Få studier som tittat på de problem som vuxna får efter TBE
Ett par undantag Schmolck et al 2004, uppföljning av 19 barn med TBE: Higher likelihood of having an impairment of attention and psychomotor speed after TBE compared to controls ML Engman et al, 2011, 1-års uppföljning av 8 barn med TBE: Signifikant mer trötthet, huvudvärk och irritabilitet efter TBE jmf med Neuroborrelios. Längre akut sjd och konvalescent-tid (upp till 1 år) efter TBE Signifikant mer problem på 5-15 (minne, exekutiva funktioner, perception och emotionella problem) efter TBE
Långtidsuppföljning av barn med TBE i Sockholm, 2004-2008 Uppföljning 2-7 år efter TBE (genomsnitt 4.2 år), 42/55 barn deltog Hypotes: TBE meningit har en bättre prognos än TBE encefalit Frågeformulär: Rivermead post-concussion symptoms questionnaire Behavior Rating Inventory of Executive Functioning (BRIEF) Neuropsykologisk testning med WISC-IV (Wechsler Intelligence Scale for Children, 4th ed) Fowler A et al. J Pediatr. 2013
Långtidsuppföljning TBE 29/42 barn hade kvarstående subjektiva besvär vid uppföljning (3 symtom eller mer) Huvudvärk (24) Minnesproblem (20) Koncentrationsproblem (17) Trötthet (18) Irritabilitet (18) Ingen skillnad mellan barn med TBE-meningit eller TBE-encefalit! Fowler A et al. J Pediatr. 2013
BRIEF Problem med exekutiva funktioner hos 39% 11/28 barn uppvisade signifikanta problem på 1 subskala på BRIEF Mest problem sågs inom områden som berör Initiering av uppgifter Arbetsminne Planering och organisering Känslomässig kontroll Ingen skillnad mellan gruppen med TBE-meningit eller TBE-encefalit Fowler A et al. J Pediatr. 2013
WISC-IV problem med arbetsminne Signifikant sämre resultat på arbetsminnestest jämfört med normalmedelvärdet (p<0.05). Ingen skillnad barn med TBE-meningit och TBEencefalit! Medelvärde och 95% CI. Normalmedelvärde=100, SD=15. Fowler A et al. J Pediatr. 2013
Hur gick det för Leo, Julia, Tova och Lucas?
Leo 18 mån TBE meningit 2 mån: Återbesök. Är tröttare än innan TBE, sover mer och lägger sig spontant för att vila flera gånger per dag. Fungerar i övrigt bra. 6 mån: Återbesök. Mår bra, har börjat förskola och orkar som sina kompisar, ej längre tröttare än innan TBE. Föräldrar upplever honom som återställd. Julia 4 år TBE meningit 2 mån: Söker själv hos barnläkare. Mycket huvudvärk, ilske-utbrott, nedsatt koncentration och trötthet, orkar inte med hela dagar på förskolan. 6 mån: Ingen tydlig förbättring, remitteras till neuro/rehab för fortsatt uppföljning. Föräldrarna önskar en utredning avseende ev ADHDproblematik.
Tova 10 år, TBE-encefalit 1 vecka: Fortsatt mkt trött, hv, lättare balansproblem. Kan ej återgå i skola. Sjukskrivs ytterligare 1 månad. 1 mån: Uttröttbarhet, huvudvärk, balansproblem när trött. Har precis börjat gå tillbaks till skolan, klarar ca 1-2 tim/dag. Remiss till barnneurolog. 2 mån: Samma besvär, men ngt förbättrad, klarar 4 tim/dag i skolan. 5 mån: Ytterligare viss förbättring, går 50-100% i skolan. Besväras av en uttröttbarhet som ej fanns innan TBE, mer huvudvärk innan TBE. Balansproblemen nu helt bra.
Lucas 15 år, TBE-encefalit Kvar på sjukhus ca 1 vecka. Vid utskrivning fortsatt kognitivt påverkad med svårigheter att hitta ord, uttröttbar, lättare ataxi. Inskriven i rehab under ca 1 års tid. Men relativt snabb förbättring, kan efter någon månad återgå i vanlig skola med lite extra stöd initialt. Helt återställd inom 1 år.
Allmän uppfattning i Sverige och internationellt är att små barn inte får problem efter TBE
Barn 7 år med TBE inom SLL 1995-2017 Totalt 92 barn Ca 4 barn/år Motsvarar 2-5% av alla TBE-fall i SLL Ålder Antal 1 år 3 st 2 år 6 st 3 år 17 st 4 år 23 st 5 år 13 st 6 år 13 st 7 år 17 st Statistik från Smittskydd Stockholm
TBE hos barn < 7 år Engman et al 3 st barn < 7 år Alla tre hade problem på 5-15 och/eller hade subjektiva besvär vid uppföljning Fowler et al 10/55 barn < 7 år 8 st deltog i uppföljning varav 5 st ej var helt återställda 8/11 barn som var yngre än 7 år när de fick TBE var inte återställda vid långtidsuppföljning
Vilka barn ska vi följa upp? Finns det prognostiska faktorer?
Korrelerar den akuta sjukdomsbilden vid encefalit med outcome? Behov av intensivvård MR-förändringar Status epileptikus Låga poäng på Glasgow Coma Scale Sämre prognos, kanske. Men även barn som tillfrisknat helt (enligt doktorns bedömning) vid utskrivning riskerar att ha problem vid uppföljning.
Hur ska vi följa upp barn efter TBE? Finns inget vårdprogram för TBE hos barn Infektionsläkarnas råd är att alla vuxna bör erbjudas återbesök efter TBE De barn som tillfrisknar efter encefalit gör det inom 6-12 månader. Flera studier på barn som visar att utvärdering efter 3-6 månader förutsäger kvarstående besvär vid långtidsuppföljning Fowler et al, Pediatrics. 2010
Mina rekommendationer Alla barn/familjer ska informeras om vilka besvär som kan förekomma efter TBE. Alla barn med TBE ska erbjudas minst ett återbesök efter 3-6 månader, ev tidigare vid behov. Återbesök bör ske hos barnläkare (öppenvård alt allmänpediatrisk mottagning på sjukhus). Remiss till Fysioterapeut om motoriska problem. Om besvär vid uppföljning vid 3-6 månader remiss till barnneurolog. Om återställd vid 3-6 månader ingen ytterligare uppföljning. Om kvarstående besvär vid 6-12 månader stor risk att full återhämtning ej sker
Vaccinera barn mot TBE eller inte?
Kampanj för TBE-vaccination av små barn oetisk och felaktig. Medicinskt sett finns ingen anledning att vaccinera små barn (0 7 år) mot fästingburen hjärninflammation (TBE). Läkartidningen 2004 Replik: TBE en allvarlig infektion som kan förebyggas. Läkartidningen 2004 Inför nästa fästingsäsong: TBE-vaccinera barn över 7 år i endemiska områden, men låt de små barnen slippa. Läkartidningen 2004 Svår TBE med resttillstånd kan drabba även yngre barn - Vaccinationsråd till barn bör individualiseras, grad av exponering avgörande. Läkartidningen 2013
TBE-vaccination av barn Rekommendationerna kring vaccination av barn har förändrats de senaste 10-15 åren Tidigare rekommendationer var att vaccination kan ges från 7 års ålder 3 års ålder 1 års ålder Individuell riskbedömning
Pros and Cons TBE-vaccination - TBE riskerar att ge långvariga problem med trötthet, hv och kognitiva besvär - Även barn riskerar att insjukna i allvarlig TBE - Vaccinet ger ett effektivt skydd mot TBE - Upprepade boosterdoser krävs för bevarad immunitet - Dyrt vaccin - Riskerar att vara en klassfråga - Ofta svårt att värdera smittrisken
Sammanfattning En betydande andel barn som haft TBE med CNS-påverkan får långdragna besvär De symtom som dominerar är: - Huvudvärk - Trötthet - Kognitiva problem Rehabilitering kan ibland behövas och stöd till skola och familjer behövs troligen i större utsträckning än vad som ges idag. Det förekommer motoriska problem efter TBE hos barn, vanligast med balansproblem och nedsatt ork, ovanligt med pareser. Viktigt att alla barn erbjuds uppföljning efter TBE även om de verkar vara återställda vid utskrivning från sjukhus!
Tack!