Vårdrutin 1 (7) Perifer kärlsjukdom - handläggning Utgåva: 4 Godkänd av: Divisionschef Tobias Kjellberg, Divisionschef Karin Malmqvist Utarbetad av: Överläkare Birgitta Sigvant, AKO Bengt Hanson Revisionsansvarig: AKO Reviderad: 2013-02-07 Överenskommelse mellan kärlkirurgisektionen vid kirurgkliniken Centralsjukhuset Karlstad och allmänmedicin, Värmland CHECKLISTA FÖR REMISSER TILL KIRURGKLINIKEN AVSEENDE AR- TERIELL INSUFFICIENS I BENEN Anamnes: Ange uppgift om följande; Aktuella symtom? Funktionsgrad? Gångsträcka? Vilosmärta - nattlig eller hela dygnet? Övriga sjukdomar av betydelse, ex. kardiovaskulär sjukdom, diabetes, njursjukdom. Rökning? Aktuell medicinering? Status: Sår/gangrän: storlek och lokalisation. Finns palpabla pulsar i ljumskar, knäveck och vid anklar? Sidoskillnad? ABI (Ankel-Brachial Index)! ABI = Systoliskt blodtryck i ankel dividerat med systoliskt blodtryck i arm.(normalvärde 0,9 eller högre. Ofta symtomfrihet ner till 0,7-0,8. Claudicatio vid 0,5 0,8. Kritisk ischemi < 0,4 0,5. Diabetiker behöver ofta högre perifert tryck för sårläkning, (0,5-0,7))
Vårdrutin 2 (7) Enligt överenskommelse med primärvården görs ankeltrycksmätning i första hand på den egna vårdcentralen, av läkare eller fotterapeut. Om detta inte är tillfylles eller om ytterligare utredning avseende misstänkt perifer kärlsjukdom är indicerad, remitteras patienten i första hand till claudicatiomottagningen på CSK för vidare handläggning. På Klinisk Fysiologi utförs huvudsakligen tåtrycksmätningar, framför allt på remiss från kärlkirurgen. Remittering: Vid akutremiss: Telefonkontakt med kärlkirurgisk bakjour /kirurgbakjour (sök via växeln 054-615000). Remissen kan alternativt skickas med patienten. Vid icke brådskande fall: via post till: Kärlkirurgiska sektionen Kirurgkliniken Centralsjukhuset 651 85 KARLSTAD Du är också välkommen att telefonkonsultera bakjouren vid tveksamhet om remissindikation eller andra frågor! Det är önskvärt att remiss innehåller klar frågeställning, anamnes och adekvat status (ABI, pulspalpation) och inte kopia på senaste mottagningsbesök. Handläggning av patienter med akut extremitetsischemi Orsak: embolus/trombos Klinik: snabbt insättande ischemiska symtom såsom Smärta Pulsbortfall Sensibilitetsbortfall Paralys Åtgärd: Akut arteriell ischemi påkallar snabbt handläggningstempo! Tag snarast kontakt med kirurgjour, akutremittering sker enl ovan.
Vårdrutin 3 (7) Handläggning av patienter med kronisk extremitetsischemi Åtgärder i primärvården: 1.Diagnostisera claudicatio intermittens Möjlighet finns att remittera till sjuksköterskeledd claudicatiomottagning (Remiss enligt ovan) Vid egenhandläggning rekommenderas: 2. Alla patienter skall rekommenderas rökstopp! Medikamentellt/annat stöd till detta skall erbjudas. 3. Initierar gångträning (3 månader; förslagsvis ca ½- 1 h promenad minst 3 ggr/vecka, till smärtgräns) överväg FaR (fysisk aktivitet på recept) 4. Samtliga patienter skall (om ej kontraindikation) ha ett välreglerat blodtryck, medicinera med ASA i lågdos samt erbjudas statinbehandling (oavsett lipidstatus) om ej kontraindikation finns. NSAIDs är ej lämpliga analgetikapreparat vid perifer kärlsjukdom. 5. Uppföljning av patienterna. Ökande symtom? Välreglerat blodtryck/lipidstatus? Tolereras insatta läkemedel? När skall patienten remitteras till kärlkirurg? A. VID KRITISK ISCHEMI 1. Progredierande arteriellt sår/gangrän oberoende av ankel-bt 2. Ej progredierande sår/gangrän med analgetikakrävande smärta och ankel- BT < 60 mm Hg eller ankel/arm index < 0,4 0,5. 3. Analgetikakrävande vilosmärta längre än 2 veckor och ankelblodtryck under 50 mm Hg och/eller ankel/arm-index < 0.4 0,5. Patient med kritisk ischemi är subakuta fall och skall beredas tid på kärlkirurgiska sektionens mottagning inom 1 vecka. Remiss sändes efter telefonkontakt med kärlkirurgisk bakjour.
Vårdrutin 4 (7) B. VID INVALIDISERANDE CLAUDICATIO TROTS RISKFAKTOR- SANERING OCH 3 MÅN GÅNGTRÄNING ELLER DÅ PATIENTEN P G A BESVÄREN EJ KLARAR SITT ARBETE. Operationsindikation för patienter med invalidiserande claudicatio intermittens Operationsindikationen är relativ För operation/pta (perkutan transluminal angioplastik) talar: - Högt hinder (ovan inguinalligamentet) - Låg operationsrisk - Aktiv patient - Progress av sjukdomen trots riskfaktorsanering och gångträning - Låg ålder Mot operation/pta talar: - Symtomgivande angina pectoris trots rörelsehandikappet - Hjärtinfarkt under de senaste 3 månaderna - Kraftigt nedsatt njurfunktion Ange egfr. - Svår respirations - Svårbehandlad hjärtsvikt - Cerebrala genomblödningsrubbningar - Kort förväntad återstående livslängd (ex vis vid malignitet) - Dåligt ben ex vis artros, reumatoid artrit, status post CVL, kontraktur - Kärlförändringar främst lokaliserade distalt (underbensartärer, arteria poplitea) - Hög ålder (> 80 år) Efter remiss får patienten tid på mottagningen inom 1 3 månader.
Vårdrutin 5 (7) Handläggning av patienter med aneurysmsjukdom Sedan 2011 tillämpar landstinget i Värmland screeningdiagnostik av bukaortaaneurysm. Alla män erbjuds ultraljudsundersökning det år de fyller 65 år. Screeningverksamheten kommer att resultera i att ett antal män med bukaortaaneurysm identifieras. Några av dessa kommer att ha så stora bukaortaaneurysm att de bedöms inför operation. Andra kommer att ha aneurysm som är mellan 30 och 50 mm i diameter. Dessa kontrolleras av kärlkirurgen genom regelbundna ultraljudsundersökningar. Speciellt utbildad sjuksköterska på kärlkirurgiska mottagningen ansvarar för administrationen av ett särskilt kallelsesystem för dessa individer. Samtliga bör kontrolleras och monitoreras avseende blodtryck och blodfetter och vid diagnos går remiss från kärlkirurgiska mottagningen till respektive vårdcentral.. De patienter med bukaortaaneurysm som upptäcks vid utredning av annan sjukdom (t.ex. bifynd vid CT buk) eller vid utredning av bukresistens och som inte bedöms vara operationsfall ska följas av läkare på vårdcentral med regelbundna ultraljudskontroller. Dessutom ska självfallet blodtryck och blodfetter följas och eventuellt behandlas analogt med ovan. Följande gränser och intervall gäller: Bukaortaaneurysm 30-40 mm i diameter kontrolleras vart annat år Bukaortaaneurysm 40-50 mm i diameter kontrolleras varje år Bukaortaaneurysm som är 50 mm i diameter eller däröver remitteras till kärlkirurgisk specialist för ställningstagande till operation. Åtgärder på vårdcentral: 1. Alla patienter skall rekommenderas rökstopp! Ev medikamentellt/annat stöd till detta skall erbjudas. 2. Kontrollera och reglera blodtrycket. ACE-hämmare är lämpligt förstahandsmedel. 3. ASA och statiner skall erbjudas samtliga patienter med aneurysmsjukdom såvida ej kontraindikation föreligger.
Vårdrutin 6 (7) Operationsindikationer A. Bukaortaaneurysm 1. Kvinnor med bukaortaaneurysm > 5 cm i diameter med måttlig betydande operationsrisk. 2. Män med bukaortaaneurysm > 5 cm i diameter med måttlig operationsrisk. 3. Män med bukaortaaneurysm > 6 cm med relativt betydande operationsrisk. Vårdprioritering Akut: Aneurysm med symtom buksmärtor, låga ryggsmärtor, embolisering. Subakut undersökning ( inom 1 vecka): 1. Nyupptäckta bukaortaaneurysm med diameter > 7 cm. 2. Bukaortaaneurysm med måttliga symtom utan tecken till ruptur (lokal palpömhet). B. Iliacaaneurysm Samma indikationer som vid bukaortaaneurysm, men vid lägre diameter: 3-4 cm C. Popliteaaneurysm (pga trombos/embolirisk) 1. Alla symtomgivande (chock, smärta, perifer embolisering) aneurysm bör opereras oavsett storlek. Asymptomatiska popliteaaneurysm >2 cm i diameter Remittering sker enligt ovanstående, vid akuta fall kontaktas alltid kirurgjour via telefon 054-61 50 00.
Vårdrutin 7 (7) Handläggning av patienter med ytlig venös, varicer Åtgärder i primärvården/vårdprioritering: Det stora flertalet patienter är asymptomatiska eller rapporterar måttliga symptom som förbättras av kompressionsstumpor Vid adekvat kompressionsbehandling är risken för progress med komplikationer som eksem och/eller bensår mycket liten. Lugnande besked kan ges till patienter som ofta är oroliga för sårutveckling, amputationsrisk etc. Operationsindikationer - Sår på underben med varicer som sannolik genes - Hudförändringar med klåda och missfärgning - Upprepade tromboflebitepisoder. Övriga patienter med bensvullnad, tyngdkänsla och kosmetiska besvär rekommenderas stödstrumpor kontinuerligt och får vända sig privat för ev operation.