Titel: Akademiska sjukhuset Division: Psykiatridivisionen Verksamhetsområde: Enhet: Barn- och ungdomspsykiatri ID.nr Handlingsprogram för utsatta barn och ungdomar Barn- och ungdomspsykiatri Dokumenttyp Vårdprogram Godkänt av: A / Agneta Rosling, verksamhetschef Godkänt den: 2010-11-22 Kategori: Organisation, Vård/medicinska riktlinjer, Skapat av: Monica Hartzell, psykolog och Per Boork, psykolog Skapat den: 2010-10-25 Reviderat av: Reviderat den: Inledning Detta är ett handlingsprogram som avser att beskriva hur arbetet med barn och ungdomar som har eller misstänks ha varit utsatta för övergrepp och/eller upplevt trauma är organiserat inom Barn- och ungdomspsykiatrin i Uppsala län. Det avser också att ge vägledning i vart man kan vända sig och hur man kan agera om man i sitt yrkesutövande inom BUP kommer i kontakt med ärenden med inslag av övergrepp och/eller trauma. Bakgrund Inom BUP finns en specialiserad grupp som arbetar med barn och ungdomar som har eller misstänks ha varit utsatta för övergrepp och/eller upplevt trauma. Verksamheten benämns Trossen och den bildades 2003. Den består av psykologer och socionomer. Behandlarna inom Trossen finns lokaliserade på Svartbäckens mottagning, samt på ytterteamens mottagningar. Trossen har möten 1 gång per månad då bland annat gruppens verksamhet, metodutveckling, utbildning och information diskuteras. Dessa möten protokollförs. Behandlare tillhörande Trossen erhåller också traumaspecialiserad handledning. Målgrupp Trossens arbete riktar in sig på barn och ungdomar (0-18 år) som har eller misstänks ha varit utsatta för övergrepp och/eller upplevt trauma som till sin art kan vara psykiska, fysiska, sexuella och/eller depraverande/försummande. Trossens ansvar och roll BUP:s och således också Trossens ansvarsområde handlar om bedömning, utredning och behandling. BUP utfärdar även intyg om barnpsykiatrisk bedömning/utredning samt deltar i arbetet på Barnahus (se utförligare beskrivning under rubriken Barnahus). Uppgiften att bedöma, utreda och behandla barn och familjer med denna problematik ställer stora krav på kompetens och erfarenhet. Handläggning och behandling vid misstänkta övergrepp mot barn och ungdomar kräver samverkan mellan flera myndigheter och instanser. BUP behöver i varierande grad samverka med socialtjänst, polis och åklagare samt även med skola/förskola. Det är också viktigt med ett snabbt bemötande där familjen bör erbjudas en snar tid för ett första samtal. Trossen kan konsulteras av andra enheter inom BUP vid pågående ärenden där övergrepps- och traumaproblematik föreligger. Medarbetare i Trossen kan erbjuda viss utbildning eller konsultation till andra organisationer vid förfrågan. Trossen deltar även på ett organisatoriskt plan i förebyggande arbete. Titel Handlingsprogram för utsatta barn och ungdomar Sidan 1 av 8
Samverkan och avgränsningar Barnahus Sedan hösten 2006 finns i Uppsala ett Barnahus för Uppsala län, som arbetar med barn och ungdomar som misstänks vara utsatta för vålds- eller sexualbrott. Syftet med verksamheten är att anpassa de utredningar som görs i samband med misstankar om att barn utsatts för brott till barnen. Barnahus är en länsövergripande verksamhet och bygger på en tvärprofessionell samverkan mellan polismyndigheten, socialtjänsterna i länet, åklagarkammaren, rättsmedicinska avdelningen, landstinget och länsstyrelsen. När en anmälan om våld och/eller sexuellt övergrepp kommer till polis eller socialtjänst kallas berörd personal till samrådsmöte i Barnahus. Vid dessa samrådsmöten finns polis, åklagare, socialsekreterare, psykolog eller socionom från BUP och barnläkare med. Vid behov kan även annan som har bedömts lämplig medverka, till exempel skolsköterska, lärare eller någon annan som har mer kännedom om barnet. Vid ett gemensamt möte är förutsättningarna för samverkan större. Ett annat syfte med Barnahus är att samla kompetens och kunskap och att utveckla metoder som kan spridas i de berörda organisationerna. I Barnahus arbetar en polis och en socionom som samordnare på heltid. En psykolog från BUP är knuten till verksamheten på deltid och har bland annat som uppgift att handleda och arbeta med metodutveckling. Övriga behandlare verksamma inom Trossen står till förfogande för Barnahus. BUP är via Trossen verksamma inom Barnahus totalt 16 timmar per vecka. Vid misstänkta sexuella övergrepp är det ofta viktigt att polisen får utföra videoinspelat förhör med barnet i ett mycket tidigt skede. Detta sker på Barnahus, särskilt om barnet är under 15 år. Polisens barnutredare ansvarar för dessa förhör på Barnahus. Anmälan till socialtjänsten och socialtjänstens ansvar Var och en som får kännedom om något som kan innebära att socialtjänsten behöver ingripa till ett barns skydd bör anmäla detta. Alla som arbetar inom barnomsorg, skola, sjukvård eller kommunal familjerådgivning har skyldighet att anmäla sin misstanke till socialtjänsten om de i sin verksamhet får kännedom om något som kan innebära att socialtjänsten behöver ingripa till ett barns skydd. Den som uppmärksammar eller får kännedom om ett allvarligt missförhållande i omsorgerna om någon enskild skall genast anmäla detta till socialtjänsten. Myndigheter, befattningshavare och yrkesverksamma är skyldiga att lämna socialtjänsten alla uppgifter som kan vara av betydelse för utredning av ett barns behov av skydd (SoL 14 kapitlet). Vid oklara och svårbedömda situationer kan fallet dras anonymt för socialtjänsten och råd erhållas. Socialtjänstens ansvar och uppgift i samband med en anmälan om misstänkta övergrepp kan sammanfattas i följande punkter: Anmälan till polisen Göra en första skyndsam värdering av misstanken Bedöma och tillgodose barnets behov av skydd och insatser Bedöma och tillgodose familjens behov av omhändertagande och stöd Ta ställning till eventuell polisanmälan Bedöma eventuellt behov av information till berörda Samordna samarbetet med andra myndigheter Konsultera barn- och ungdomspsykiatrin. De sociala myndigheterna avgör vanligtvis om polisanmälan ska göras eller ej. Personal inom sjukvården har ingen skyldighet att göra polisanmälan, men får göra sådan anmälan. Sekretessen utgör inget hinder mot att polisanmäla sexualbrott/misshandel mot den som är under 18 år ( 14:2 sekretesslagen). Titel Handlingsprogram för utsatta barn och ungdomar Sidan 2 av 8
Definitioner Våld och övergrepp I ett större sammanhang kan övergrepp och trauma inräknas under det mer övergripandet begreppet våld. WHO (2002) definierar våld som:...uppsåtligt fysiskt våld eller makt, hotande eller faktisk, mot sig själv, annan person eller mot en grupp eller ett samhälle, som antingen leder till eller med stor sannolikhet leder till dödsfall, psykiska skador, utvecklingsavvikelser, eller depravering. Vidare enligt WHO (2002) kan våldsamma handlingar (dvs. övergrepp) te sig på fyra olika sätt: fysiskt, sexuellt, psykiskt eller depraverande/försummande. Fysiska övergrepp kallas förövande handlingar som orsakar barnet faktisk fysisk skada eller som har potential att orsaka skada. Sexuella övergrepp innebär utnyttjande av annan för egen sexuell tillfredsställelse. Sexuella övergrepp mot barn kan definieras som handlingar eller situationer med sexuell innebörd där en vuxen eller en ung person utnyttjar en underårig för att tillfredsställa egna sexuella eller andra behov (Jakobsson, Hartzell & Sörbom, 2001). Även barn och unga kan förgripa sig sexuellt på andra barn. Övergrepp blir det fråga om när den enes behov kommer före ett hänsynstagande till den andre och där tvång eller hot ingår, eller då ett barns underlägsenhet utnyttjas. Sexuella övergrepp kan delas in i fyra olika typer: - Övergrepp utan fysisk kontakt. - Övergrepp med fysisk kontakt. - Sexuell exploatering av barn och unga i kommersiella och liknande sammanhang. - Övergrepp via Internet, vilket innefattar så kallad digital våldtäkt samt dokumenterade sexuella övergrepp. Psykiska eller känslomässiga övergrepp innebär att förmågan till att ge barnet en tillbörlig och stödjande omgivning brister och inkluderar handlingar som har en ogynnsam inverkan på barnets psykiska hälsa och utveckling. Sådana handlingar innefattar till exempel att begränsa rörelseförmågan, nedlåtande uttalanden, förlöjliganden, skrämsel och hotelser, diskriminering, bortstötning och annan icke-fysisk illvillig behandling, vilket också inkluderar manipulering av olika slag. Depravering/försummelse innebär att vårdnadshavaren inte ombesörjer barnets utveckling trots att denne besitter möjlighet att göra det på ett eller flera av följande områden: hälsa, utbildning, känslomässig utveckling, nutrition, skydd och säkra levnadsbetingelser. Trauma Alla människor har en varierande förmåga att hantera stressfyllda händelser i livet. Den enskilda individens medfödda sårbarhet och uppväxtmiljö påverkar denna förmåga. De flesta klarar av normal psykisk stress, men vissa händelser kan upplevas så svåra att barn och ungdomar inte klarar av att hantera dessa utan drabbas av psykiska symtom. Trauma innebär att barnet eller ungdomen upplevde, bevittnade eller konfronterades med en händelse eller en serie händelser som innebar död, allvarlig skada (eller hot om detta), eller hot mot egen eller andras fysiska integritet. Barnet eller ungdomen reagerade med intensiv rädsla, hjälplöshet eller skräck. Hos barn kan detta ta sig i uttryck i desorganiserat eller agiterat beteende (DSM-IV, 1998). En traumatisk händelse kan vara en enstaka dramatisk händelse såsom vid stora olyckor och katastrofer men också en del av ett återupprepat mönster av traumatiska Titel Handlingsprogram för utsatta barn och ungdomar Sidan 3 av 8
situationer, t.ex. misshandel i hemmet. En händelse är i sig inte traumatisk men upplevelsen och tolkningen av densamma definierar den som sådan. Tecken eller symtom hos barnet Barn som är traumatiserade kan uppvisa en rad olika psykiska symtom, beteendeproblem och svårigheter. Hur symtomen tar sig uttryck kan se olika ut beroende på ålder (för en utförlig lista relaterat till ålder se SKL, 2009). En del barn och ungdomar som har upplevt trauma kan utveckla PTSD, posttraumatiskt stressyndrom (efter engelskans posttraumatic stress disorder). PTSD är ett ångesttillstånd och karaktäriseras av tre olika typer av symtomgrupper: Återupplevande - Barnet eller ungdomen återupplever den traumatiska händelsen om och om igen genom återkommande och plågsamma minnesbilder, t.ex. när det försöker somna. Barn kan även upprepa ett visst beteende i lek, teckningar och tal. Undvikande - Barnet eller ungdomen vill inte prata om det som hänt, eller betraktar de hemska händelserna utifrån ett sakligt och oberört perspektiv. Håglöshet, likgiltighet, undvikande av sådant som förknippas med traumat och ovilja att leka med sina kamrater kan också vara tecken på undvikande. Överdriven vaksamhet eller överspändhet Tecken på överdriven vaksamhet eller överspändhet kan vara motvilja att gå till skolan, ängslan och panikreaktioner, sömnsvårigheter, mardrömmar, mörkerrädsla, retlighet och koncentrationssvårigheter. Barn och ungdomar som är traumatiserade kan också utveckla depression, andra ångesttillstånd, akut stressyndrom, uppvisa tecken på dissociation eller annan psykiatrisk problematik. Alla barn och ungdomar som upplevt trauma utvecklar dock inte några betydande psykiatriska problem. Ytterligare exempel på symtom/tecken på att barnet eller ungdomen har upplevt trauma är: Störning i tillväxt och utveckling hos barnet (så kallat Failure to thrive ) Psykomotoriska och kognitiva förseningar Svårigheter att föra och stanna kvar i en dialog, både gentemot vuxna och andra barn Brister i det sociala samspelet Utagerande och aggressivt beteende, eller passivt och tillbakadraget beteende Desorienterat förhållningssätt Blåmärken eller andra tecken på misshandel Patologisk lek, t.ex. tvångsmässiga sexuella lekar Sexualiserat beteende Oro och koncentrationssvårigheter i inlärningssituationen Försenad emotionell utveckling Inlärningssvårigheter Dissociation Självdestruktivitet som ett sätt att hantera ångest och självförakt Att ungdomen utsätter sig för risker och fara på olika sätt Missbruk Kriminalitet Titel Handlingsprogram för utsatta barn och ungdomar Sidan 4 av 8
Risk- och skyddsfaktorer Riskfaktorer förknippade med vårdnadshavare Barn som lever i riskmiljöer och/eller där omsorgsförmågan hos vårdarna brister löper större risk att fara illa. Psykisk sjukdom, missbruk, kriminellt eller våldsamt beteende hos föräldrarna kan vara faktorer som leder till ökad risk. Även funktionshinder av olika slag, omsorgsbrist, brister i anknytning samt långdragna vårdnads- och umgängestvister som resultat av föräldrarnas konflikter kan utgöra riskfaktorer. Barn som kommer till Sverige utan vårdnadshavare (sk. ensamkommande flyktingbarn) kan också vara utsatta för förhöjd risk att fara illa. Riskfaktorer förknippade med barnet Fysiska handikapp, intellektuella svagheter, neuropsykiatriska problem, svårigheter inom det emotionellt instabila spektrat, medicinska problem, identitetssvårigheter eller barnets/ungdomens sexuella läggning (HBT-ungdomar) kan resultera i ökad känslighet eller sårbarhet och därför medföra en förhöjd risk att fara illa. Riskfaktorer förknippade med barnets miljö En förhöjd risk att fara illa kan finnas för barn och ungdomar som lever i miljöer utanför familjen där det finns risk att bli utsatt för fysisk misshandel, sexuella övergrepp, psykisk misshandel, kränkningar och allvarliga hotsituationer. Även mobbning, hot, våld och andra övergrepp från jämnåriga, involvering i destruktiva subkulturer, samt situationer på Internet kan innebära risker för att barn råkar illa ut. Flera riskfaktorer föreligger ofta samtidigt, vilket gör att problematiken förstärks. Skyddsfaktorer Att barnet/ungdomen får adekvat socialt och emotionellt stöd från föräldrar, nätverk och omgivande vuxna är av stor vikt vid all psykiatrisk problematik. När det gäller barn och ungdomar som upplevt eller misstänks ha upplevt trauma är detta särskilt viktigt. Förebyggande insatser från samhällets sida behövs för att minimera risken att det uppstår en situation i familjen där barnet/ungdomen far illa. Detta inkluderar stöd till föräldrar via MHV och BHV. Vid misstänkt eller konstaterat övergrepp skall även stöd till föräldrar via BUP erbjudas. Vidare är goda möjligheter till trygga och stabila relationer samt en god skolmiljö av stor vikt. Barnets/ungdomens intellektuella begåvning och mognad kan ha en förebyggande betydelse liksom en betydelse för vilka konsekvenser övergrepp får för den enskilde individen. Insatser Utredning och bedömning Efter den initiala bedömningen kan en vidare barnpsykiatrisk utredning göras och fungera som ett mer omfattande underlag för behandlingsinsatser. I de fall socialtjänst eller domstol så begär görs en barnpsykiatrisk utredning. I båda fallen kan det i dialog med dessa instanser avgöras vilka frågor som ska belysas. Vad som kan ingå i en barnpsykiatrisk utredning är en bedömning av barnets/den ungas psykiska hälsotillstånd, resurser, brister och behov, vilken art och grad barnets symptom och problem är av, den emotionella och kognitiva utvecklingen, eventuella tecken på traumatisering, samspels- och anknytningsmönster samt barnets egen beskrivning av sig själv. Utredningen bör även innefatta barnets uppfattning om omvärlden och sina relationer till andra, samt tydliggöra föräldrarnas förmåga att delta i en behandling. Utredningen ger underlag för att bedöma diagnos, differentialdiagnos, samsjuklighet, risk- och skyddsfaktorer och funktionsnivå. Titel Handlingsprogram för utsatta barn och ungdomar Sidan 5 av 8
Oavsett vem som i första hand initierar en utredning, är det viktigt att lägga sig vinn om ett gott samarbete med familjen vid uppläggning, genomförande och delgivning av utredningen. Behandling En generell erfarenhet från såväl Trossen i Uppsala som övriga behandlingsenheter i Sverige (t.ex. BUP Elefanten i Linköping) och utomlands är att man arbetar utifrån varje enskild patient/familj och utgår från terapeutens egen kunskap och förutsättningar, med lyhördhet för patientens preferenser. Barnet och familjen är ofta i kris när de kommer till BUP, varför manualbaserade insatser eller utarbetade program inte självklart är användbara i alla lägen. Den troligen viktigaste faktorn för hur barn lyckas hantera övergrepp och trauma är hur föräldrarna kan ge barnet stöd (Scheinberg & Fraenkel, 2001), varför barnets familj och närmaste omgivning ses som den bas vilken behandlingen sker i samarbete med. Det hindrar inte att man i olika skeden träffar barnet eller föräldrarna såväl enskilt som tillsammans. Barn, föräldrar och syskon kan behöva både individuellt stöd och familjesamtal. Terapeuten har en aktiv hållning och hjälper såväl barnet/tonåringen som familjen att i deras takt tydliggöra och sätta ord på det som hänt. Kognitiva inslag är viktiga då det gäller behandling av traumatiserade personer för att lyfta fram barnens och familjernas resurser. Även affektiva, relationella, dynamiska och kognitivt beteendeterapeutiska moment kan förekomma i behandlingen. Utvecklingspsykologiska kunskaper samt familjesystemperspektiv är också viktiga i dessa ärenden. Behandlingen innehåller ofta flera komponenter, däribland: Konsultation åt socialtjänsten, polisen, primärvården/barnhälsovården, barnmedicin, skola/förskola. Krisintervention för barn och familj Individualterapi (olika psykoterapeutiska ansatser finns att tillgå) Familjestöd/familjeterapi Gruppterapi (endast på planeringsstadiet) Behandlingen anpassas också efter ärendets art där det är viktigt att ta hänsyn till: Typ av övergrepp eller traumatisk upplevelse Misstänkt eller konstaterat övergrepp Pågående/inte pågående övergrepp Om övergrepp skett vid enstaka eller vid upprepade tillfällen Om övergrepp skett inom eller utom familjen Om övergreppen skett nyligen Barnets ålder Typ av symtom Barnets/ungdomens motivation och känsla av meningsfullhet inför kontakten med BUP Anknytningsmönster Samarbetspartners Den misstänkte förövarens ålder Titel Handlingsprogram för utsatta barn och ungdomar Sidan 6 av 8
Riktlinjer för kollegor - vid misstanke om att ett barn far illa När Du som inte är knuten till Trossen kommer i kontakt med ett ärende där du misstänker eller får bekräftat att ett barn (0-18 år) utsatts eller utsätts för fysiska eller sexuella övergrepp, alternativt kränkningar eller försummelse, tänk på följande: Gå inte för snabbt fram Fatta inte egna beslut Diskutera med andra, exempelvis kolleger, någon i Trossen eller Barnahus, innan Du agerar (t.ex. gör anmälan till socialtjänsten). Du har fått ett stort förtroende i och med att barnet har berättat för Dig (om det är så). Det kan vara det bästa för barnet att få behålla kontakten med Dig (eventuellt med handledning från någon i Trossen) och inte byta behandlare. Om Du oroar Dig för om barnet är skyddat från fortsatta övergrepp och kränkningar eller inte, är det en fråga för socialtjänsten, inget som Du är skyldig att aktivt åtgärda. I vissa fall finns det mycket att vinna på att anmälan till socialtjänsten görs i överenskommelse med de parter i barnets familj som barnet upplever står på hans eller hennes sida. Som personal är Du vid misstanke skyldig att anmäla till socialtjänsten. Det är Din misstanke Du anmäler; Du behöver inte ha några "bevis". Du bör dock berätta för barnet att det är Din skyldighet att anmäla till socialtjänsten när Du misstänker att ett barn far illa. När det gäller polisanmälan, görs det i första hand av socialtjänsten. Ibland kan socialtjänsten avvakta med att göra polisanmälan om de t ex bedömer att andra, pågående insatser kan leda till att det blir bättre för barnet. Det är inte alltid som man kan utgå från att en polisanmälan blir till barnets bästa. Som personal på BUP kan Du kan göra en anmälan direkt till polisen. Anmälan till socialtjänsten ska då rutinmässigt göras av polisen. Ta inte ställning i skuldfrågan, eftersom det kan leda till en polarisering i hela ärendet. Att ta reda på vad som hänt och om någon är skyldig till brott är polisens sak att utreda. Sammanfattningsvis: Ta ställning för barnet, men se upp med att låsa Dig i ett ställningstagande kring skuldfrågan eller vad som kan ha hänt. Agneta Rosling verksamhetschef Titel Handlingsprogram för utsatta barn och ungdomar Sidan 7 av 8
Statistik gällande hur våldet kan ta sig uttryck i Sverige Under 2007 anmäldes över 82 000 misshandelsbrott till polisen, av dessa var ungefär 16 % mot barn och ungdomar under 18 år (Socialstyrelsen, 2009). Underrapporteringen är dock stor för våld i nära relationer och i privata miljöer utan insyn, liksom för sexualbrott och barnmisshandel. I en nyligen genomförd svensk studie rapporterar Annerbäck, Wingren, Svedin och Gustafsson (2010) att 15% av barnen (som var 13, 15 och 17 år) uppger att de har blivit slagna av föräldrar eller vårdnadshavare. Positiva attityder till och praktiserandet av barnaga har minskat kraftigt under de senaste decennierna. Ungefär 1 till 2 % av skolbarnen rapporterar att de ofta blivit fysiskt bestraffade under det senaste året. Kroppslig bestraffning är vanligare i familjer med svag ekonomi. Därtill är barn med någon långvarig sjukdom, särskilt neuropsykiatriska funktionsnedsättningar, mer utsatta för kroppsliga bestraffningar, liksom barn i familjer där det förekommer våld mellan föräldrarna. Knappt tio procent av alla föräldrar anger att de använt sig av fysiskt våld som en uppfostringsmetod någon gång under det senaste året (SOU, 2001). Mellan 7-8 % av kvinnorna och 1-3 % av männen i Sverige uppger att de någon gång utsatts för sexuella övergrepp. Mellan 1-2 fall per 1000 barn under 15 år anmäls årligen till polisen pga. att det misstänks att de varit utsatta för sexuellt övergrepp. Endast en mindre del av dessa leder till åtal och fällande dom. Sexuella övergrepp är överrepresenterade hos barn, ungdomar och vuxna i psykiatrin, vilket gör sexuell traumatisering till en viktig bakgrunds-/orsaksfaktor till psykisk ohälsa (Svedin, ur Svedin och Banck, 2002). Referenser Annerbäck, E-M, Wingren, G, Svedin, CG och Gustafsson, PA (2010). Prevalence and characteristics of child physical abuse in Sweden findings from a population-based youth survey. Acta Pædiatrica, Early view. American Psychiatric Association (1998). MINI- D IV. Diagnostiska kriterier enligt DSM- IV. Danderyd: Pilgrim press. Jakobsson, E., Hartzell, M. och Sörbom, K. (2001). Vårdprogram Misstänkta sexuella övergrepp mot barn och ungdomar - barn och ungdomspsykiatrins ansvar och insatser. Akademiska sjukhuset, Psykiatricentrum, Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken. Sheinberg, M. och Fraenkel, P. (2001). The relational trauma of incest. A family-based approach to treatment. New York: The Guilford Press. Sveriges Kommuner och Landsting (2009). Rätt insats på rätt nivå för barn och ungdomar med psykisk ohälsa en kunskapssammanställning. WWW: http://brs.skl.se/brsbibl/kata_documents/doc39561_1.pdf. Socialstyrelsen (2009). Folkhälsorapport 2009. WWW: http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/8495/2009-126- 71_200912671.pdf. SOU (2001). Barnmisshandel Att förebygga och åtgärda, 2001:72 World Health Organization (2002). World report on violence and health. WWW: http://www.who.int/violence_injury_prevention/violence/world_report/chapters/en/inde x.html. Titel Handlingsprogram för utsatta barn och ungdomar Sidan 8 av 8