SMÄRTLINDRING VID FIBROMYALGI

SMÄRTLINDRING VID FIBROMYALGI HAR TENS OCH AKUPUNKTUR NÅGON EFFEKT? LOUISE OLSSON MAJA THURÉN Examensarbete i omvårdnad 15hp Sjuksköterskeprogrammet Januari 2018 Malmö Universitet Hälsa och samhälle 205 06 Malmö

SMÄRTLINDRING VID FIBROMYALGI HAR TENS OCH AKUPUNKTUR NÅGON EFFEKT? LOUISE OLSSON MAJA THURÉN Olsson, L & Thurén, M. Smärtlindring vid fibromyalgi. Har TENS och akupunktur någon effekt? Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö universitet Fakulteten för Hälsa och samhälle, Institutionen för vårdvetenskap, 2018. Bakgrund: Fibromyalgi är en kronisk sjukdom där smärta är en stor del av sjukdomen. 3-5% av världens befolkning beräknas vara drabbade av sjukdomen. Sjuksköterskan ska i omvårdnaden hjälpa patienten att återfå eller förbättra sin hälsa. Smärtlindring är en del av denna process. Det finns inget läkemedel som botar sjukdomen, behandlingen är inriktad på att lindra symtomen. Idag vänder sig många patienter till alternativa behandlingsmetoder för att bli smärtlindrande. Syfte: Att undersöka om TENS och/eller akupunktur har smärtlindrande effekt vid fibromyalgi. Ger någon av metoderna en sänkning på VAS? Är minskningen större vid någon av metoderna? Metod: Studien utfördes som en litteraturstudie med kvantitativ ansats. Resultatet byggde på 11 artiklar som fanns på databaserna CINAHL och Pubmed. Artiklarna granskades och kvaliteten bedömdes med hjälp av en anpassad kvalitetsmall. Resultat: Åtta artiklar handlade om akupunktur och tre om TENS. Studien visade att akupunktur och TENS hade en viss sänkning på VAS. Sänkningen varierade beroende på interventionens längd och var inte signifikant efter 12 veckor. Sänkningen var inte alltid signifikant. Konklusion: Akupunktur hade en större sänkning på VAS än TENS. Det fanns fler artiklar som handlade om akupunktur och fler personer var med i studierna än TENS. Detta bidrar till att sjuksköterskan inte kan rekommendera akupunktur över TENS på grund av att det inte fanns lika många artiklar. Nyckelord: Akupunktur, Fibromyalgi, Smärtlindring, TENS, VAS 1

PAIN RELIEF IN FIBROMYALGIA DO TENS AND ACUPUNCTURE HAVE ANY EFFECT? LOUISE OLSSON MAJA THURÉN Olsson, L & Thurén, M. Pain relief in fibromyalgia. Does TENS and acupuncture have any effect? Degree Project in nursing 15 credit points, Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2018. Background: Fibromyalgia is a chronic, widespread disease which mostly revolves around pain. 3-5 % of the world population is estimated to be suffering from the disease. The nurse s mission is to help patients to recover and to improve their health. Pain relief is a vital part of this process. Since the disease has no cure, the treatment is instead focused to ease the symptoms. There are many patients that seek pain relief from non-pharmaceutical treatments. Aim: To study if TENS and/or acupuncture have pain relieving effects in patients suffering from fibromyalgia. Do any of the methods a reduction on VAS? Do any of the methods have a larger reduction? Method: The study was a quantitative literature review. 11 articles were found on literature databases (e.g. PubMed and CINAHL). The quality and nature of these articles were assessed through a template. Result: Eight of the chosen articles regarded acupuncture as a treatment option and the rest regarded TENS. The study showed that both acupuncture and TENS caused a reduction on the VAS. The decrease was dependent on the duration of the treatment and was proven to be nonsignificant if treated longer than 12 weeks. Conclusion: Acupuncture caused a larger reduction on the VAS than TENS. Though more articles regarding acupuncture as a treatment were used and these studies were performed on larger populations than the studies regarding TENS. Thus, the nurse may not recommend acupuncture over TENS as a treatment option for fibromyalgia. Keywords: Acupuncture, Fibromyalgia, Pain relief, TENS, VAS 2

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 4 BAKGRUND Personcentrerad vård 4 Säker vård 4 Fibromyalgi 5 Patofysiologi 5 Diagnos 5 Behandling 6 Transkutan elektrisk nervstimulering 6 Akupunktur 7 Smärtskattning 7 4 PROBLEMFORMULERING 8 SYFTE 8 METOD 8 Inklusions- och exklusionskriterier 8 Datainsamling 9 Urval 9 Granskning 10 Etiska överväganden 10 Analys och sammanställning av resultat 11 RESULTAT 11 Akupunktur 13 TENS 16 DISKUSSION 16 Metoddiskussion 16 Resultatdiskussion 18 TENS 18 Akupunktur 19 Säker vård 19 Personcentrerad vård 20 KONKLUSION 20 FORTSATT KUNSKAPS-UTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE 21 REFERENSER 21 BILGOR 25 BILAGA 1 26 BILAGA 2 27 BILAGA 3 30 BILAGA 4 33 BILAGA 5 35 3

INLEDNING Smärta, sömnsvårigheter, utmattning, specifika ömmande punkter, koncentrations- och minnessvårigheter är exempel på symtom vid sjukdomen fibromyalgi (Anderberg & Bojner Horwitz 2007). Just smärta är en väsentlig del av denna sjukdom, därför tror vi att kunskap om sjukdomen kan hjälpa sjuksköterskan att lindra lidande vid omvårdnaden av dessa patienter. 3-5% av världens befolkning beräknas vara drabbade av denna sjukdom (a.a.). Den grundutbildade sjuksköterskan kommer med största sannolikhet att vårda dessa patienter någon gång under sin yrkeskarriär. Fokus i detta arbete kommer vara på Transkutan elektrisk nervstimulering (TENS) och akupunktur. Vanligtvis utför inte sjuksköterskan dessa moment utan det är fysioterapeuten. Däremot är rådgivning och samverkan i team en del av sjuksköterskan uppgift och en del av omvårdnaden (Svensk sjuksköterskeförening 2017). BAKGRUND Att erbjuda människor en ökad möjlighet att bibehålla, förbättra eller att återfå hälsa är en grund som beskrivs i Svensk sjuksköterskeförening (2017). Kompetensen som sjuksköterskan har ska bygga på den enskilde patientens helhetsperspektiv där smärta, vila, aktivitet, rörlighet och sömn ingår. Det är också sjuksköterskans ansvar att konsultera med andra yrkeskategorier och medarbetare inom hälso- och sjukvården för att hjälpa patienten (a.a.). Evidensbaserad omvårdnad är att arbeta utifrån beprövade metoder och erfarenheter för att främja hälsan för patienten. Svensk sjuksköterskeförening (2017) beskriver också att sjuksköterskan arbete ska vara proaktivt och att sjuksköterskan ska vara medveten om risker. Personcentrerad vård Personcentrerad vård innebär att patienten och dess närstående ses som unika individer. De ska ses och förstås som detta utifrån deras behov, resurser, värderingar och förväntningar. Vårdmötet ska karaktäriseras av öppenhet för varandras kunskaper. Sjuksköterskan ska utifrån patientens berättelser och syn på hälsa och med hjälp av teamet, skapa förutsättningar för att den ska främjas. Sjuksköterskan ska även värna om patientens behov och skapa förutsättning för kontinuitet i vårdkedjan (Svensk sjuksköterskeföreningen 2017). Säker vård Vården i Sverige utvecklas konstant, nya behandlingsmetoder och läkemedel tas fram och sjukvården kan behandla många sjukdomstillstånd som det tidigare inte fanns något botemedel för. Vården kan även göra skada. Var tionde patient drabbas av någon form av vårdskada. Säker vård innebär att arbeta för att minimera riskerna för vårdskador och ha kunskap om riskerna som finns i vården. För att kunna säkerställa en säker vård för patienterna behöver sjuksköterskan och de olika professionerna arbeta tillsammans i team och utnyttja varandras kompetensområden (a.a.). 4

Fibromyalgi Fibromyalgi är en kronisk sjukdom som karakteriseras av smärta i muskler, sömnproblem och utmattning. Fibromyalgi kan även leda till depression (Walitt m.fl. 2016). Andra symtom är morgonstelhet, smärtsam menstruationsvärk, känslighet för höga ljud och starkt ljussken samt temperaturkänslighet (Feinberg m.fl. 2017). Patofysiologi Orsaken till sjukdomen går ännu inte att förklara (Walitt m.fl. 2016). Däremot finns det kopplingar till biologiska och psykologiska riskfaktorer såsom hereditet, depression, fetma, fysisk inaktivitet, sömnproblem, och rökning. Det finns flera faktorer som kan associeras till patofysiologin vid fibromyalgin, men kopplingarna är inte helt klarlagda. Det som forskning har visat är att personer med fibromyalgi har en förändring i bearbetningen av sensoriska intryck i hjärnan, samt ökad proinflammatoriska och nedsatt antiinflammatoriska mekanismer. Dessutom finns det en störning i transmittorsubstanserna dopamin och serotonin (a.a.). Enligt Anderberg och Bojner Horwitz (2007) är det visat i forskning att personer med fibromyalgi har lägre nivåer av serotonin eller tryptofan i blodet än normalt. Tryptofan hjälper till att bilda serotonin och har en påverkan på vår sinnesstämning. Dessa låga nivåer av serotonin kan förklara några av symtomen eftersom serotonin i låga nivåer kan orsaka trötthet, oro och nedstämdhet (a.a.). Diagnos American College of Rheumatology (ACR) 1990 utformade tre punkter som ett diagnostiskt hjälpmedel för att kunna diagnostisera sjukdomen (Gittins m.fl. 2017). Ett av ACR:s utformade diagnospunkter är specifika ömmande punkter som vid palpation och tryck gör ont på patienter med fibromyalgi. Det kartlades 18 ömmande punkter och för att kunna sätta diagnosen behöver patienten reagera på 11 av 18 punkter (se figur 1). Ett annat kriterium för att fastställa diagnos var att patienten skulle ha känt smärta i mer än tre månader. Det tredje kriteriet var att smärtan skulle finnas på höger och vänster kroppshalva, ovanför och nedanför midjan. Även axialt som till exempel bröstrygg, främre bröstrygg, halsrygg eller ländrygg (a.a.). ACR 2010 är ett nytt diagnostiskt hjälpmedel vilket innebär att Tender points-testet ersätts med ett index av generell smärta och med hjälp av en skala på svårighetsgraden av symtomen (Kim m.fl. 2012). Det som kvarstår från ACR 1990 diagnostiska hjälpmedel är att personen ska ha upplevt smärta i mer än tre månader. Dessutom ska smärtan som personen upplever inte kunna relateras till en annan sjukdom (Kim m.fl. 2012). 5

Figur 1. ACR-Kriteriernas Tenderpoints. Behandling Enligt Lesley m.fl. (2017) finns det inget botemedel så behandlingen av fibromyalgi är inriktad på att lindra symtomen. Läkemedel är ofta ordinerat vid behov. I Kanada rekommenderas det att den farmakologiska behandlingen ska börja med en låg dos och att stegringen ska ske med försiktighet. Vanliga läkemedel är icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel. Patienter med svår smärta kan ordineras svaga opioider. Antidepressiva preparat hos patienter med fibromyalgi används också (a.a.). Anderberg och Bojner Horwitz (2007) beskriver att kombination av olika behandlingar är den bästa effektiva behandlingen vid fibromyalgi. Sjukdomen är mångfacetterad och engagerar stress-, hormon-, immun- och smärtsystem. Därför behöver behandlingen vara riktad mot flera olika system för att uppnå effekt (a.a.). Alla läkemedel kan ge oönskade effekter, så kallade biverkningar (Läkemedelsverket 2016). Transkutan elektrisk nervstimulering Transkutan elektrisk nervstimulering (TENS) är en apparat som skickar ut elektriska impulser via två elektrodplattor och används ofta i smärtlindrande syfte. Detta kan ske via en lågfrekvent stimulering eller en högfrekvent stimulering. Den lågfrekventa stimuleringen verkar genom att musklerna kontraherar sig och det uppstår ett muskelarbete, vilket påverkar endorfinerna i kroppen och ger en 6

smärtlindrande effekt. Den högfrekventa stimuleringen påverkar musklerna med ett tätare elektriskt intervall så att nervbanorna som är kopplade till muskeln stimuleras. Detta leder till att de smärtledande impulserna blockeras och en smärtlindrande effekt uppnås. Fördelen med TENS är att den är lätt att ta med då det är en liten apparat och att det inte finns några dokumenterade biverkningar. Däremot får inte patienter med pacemaker behandlas med TENS. Försiktighet vid patienter med nedsatt känsel och neurologiska sjukdomar bör även vidtas (Anderberg & Bojner Horwitz 2007). En kontrollerad studie på 12 veckor gjord av Mutlu m.fl. (2012) där 66 kvinnor deltog, visar att TENS har smärtlindrande effekt vid fibromyalgi. Akupunktur Akupunktur en terapeutisk metod där tunna nålar sticks in i kroppen, vilket leder till en sensorisk stimulering. Denna metod har funnits i Kina i mer än 2000 år och infördes i svensk sjukvård 1984 (Carlsson 2010). Under de senaste decennierna har det uppkommit vetenskapliga belägg för att akupunktur har positiva effekter på olika tillstånd och sjukdomar till exempel muskuloskeletal smärta, illamående och huvudvärk. Metoden får användas som symtomlindring mot de tillstånd där det finns vetenskap och beprövad erfarenhet som påvisar positiva effekter (a.a.). Grundtänkandet i akupunkturbehandlingen är att kroppen delas in i olika medianer. Mediansystemen beskrivs av Anderberg och Bojner Horwitz (2007) som organspecifika nätverk som kroppen delas in i. Mediansystemen går ihop med varandra och bildar olika punkter på kroppen, dessa punkter kallas för akupunkturpunkter och de har olika nummer. Den som utför akupunkturen kan ge behandling utifrån dessa punkter (a.a.). Vanligtvis är det inte sjuksköterskan som utför akupunktur. Generellt sett är akupunktur en ofarlig behandlingsform om den sköts av en medicinskt välutbildad utövare. Det finns en del biverkningar beskrivna men jämfört med farmakabiverkningar är det en säker metod (Carlsson 2010). Personer med fibromyalgi har en sensitiserad smärta som gör att dessa personer har en ökad känslighet vid beröring, vilket kan medföra att ett nålstick upplevs extra smärtsamt (Anderberg & Bojner Horwitz 2007). Däremot visar en randomiserad kontrollerad studie gjord av Vas m.fl. (2016) att akupunktur har en smärtlindrande effekt hos patienter med fibromyalgi. Resultatet efter 10 veckor av akupunktur gällande smärtlindring är signifikant (a.a.). Smärtskattning Sjuksköterskan ansvarar för omvårdnaden. Ansvaret inkluderar bland annat att se patienten i ett helhetsperspektiv. I perspektivet ingår att smärtskatta och smärtlindra (Svensk sjuksköterskeförening 2017). Smärtskattning gör att sjuksköterskan kan arbeta personcentrerat med hjälp av att förstå den enskilda personens smärta. Personcentrerat förhållningssätt är en av sjuksköterskans kärnkompetens (a.a.). Det finns olika smärtskattningsinstrument inom sjukvården. De vanligaste är numerisk skala (NRS) och verbal beskrivande skala och visuell analog skala (VAS) (Vårdhandboken 2016). Med hjälp av VAS skattar patienten sin smärta med en markering på en 10 cm lång linje. Varje ändpunkt av linjen har en betydelse. Den ena står för värsta tänkbara smärta och den andra för ingen smärta alls. Personalen kan sedan läsa av linjen med linjal. Det finns även de skalor som har en graderad sida på baksidan som personalen lätt kan läsa av (a.a.). 7

Detta arbete fokuserade på smärtskattningsinstrumentet VAS och var även effektmåttet i detta arbete. PROBLEMFORMULERING Målet med litteraturstudien var att sammanställa ny kunskap om alternativa smärtbehandlingsmetoder vid fibromyalgi, och fokusen kommer ligga på TENS och akupunktur. Enligt Walitt m.fl. (2016) är fibromyalgi en heterogen sjukdom som innebär att sjukdomens symtom, sjukdomsbild och bakgrundsorsak kan skilja sig åt mellan olika personer. Det är även känt att smärta vid fibromyalgi är svårbehandlad och att analgetika oftast inte har tillräcklig effekt (a.a.). Det finns forskning på både TENS och akupunktur som smärtlindringsmetod vid fibromyalgi. Däremot finns det inte någon forskning som jämför dessa. Det finns även få litteraturstudier som sammanställer effekten och har VAS som effektmått. SYFTE Att undersöka om TENS och/eller akupunktur har smärtlindrande effekt vid fibromyalgi. Frågeställningar Ger någon av metoderna en sänkning på VAS? Är minskningen större vid någon av metoderna? METOD Polit och Beck (2017) har tagit fram en modell för hur en litteraturstudie görs, denna låg till grund för detta arbete. Efter att intresseområdet formulerats gjordes en snabbsökning i databaserna PubMed och CINAHL, för att få en uppfattning om antalet tillgängliga och relevanta artiklar. Inklusions- och exklusionskriterier Empiriska primär studier med kvantitativ ansats om fibromyalgi och transkutan elektrisk nervstimulering (TENS) som gjorts mellan 1990 och 2017 inkluderades i arbetet. Studierna kunde inkludera både män och kvinnor över 18 år från hela världen. Deltagarna skulle vara diagnoserade med fibromyalgi. Artiklar som var skrivna på annat språk än svenska och engelska exkluderades. Även artiklar som kostade pengar valdes bort. Studier som inte använde VAS som effektmått exkluderades också. Artiklar som använde sig av fatigue syndrome exkluderades för att hade inte samma diagnostiska kvar och symtom som fibromyalgin. 8

Datainsamling Databaserna PubMed och CINAHL användes. För att underlätta sökningen användes PIO-modellen. PIO-modellens bokstäver står för population, intervention och outcome (Polit & Beck 2017). Modellen som utgav grunden för detta arbete kan ses nedan (tabell 1). Tabell 1. PIO-modell Population Intervention Outcome Män och kvinnor med fibromyalgi TENS och akupunktur Smärtlindrande effekt De bärande begreppen för arbetet blev fibromyalgi, transkutan elektrisk nervstimulering, akupunktur och smärtlindring. De bärande begreppen blev sökord som sedan utgjorde grunden i blocksökningar (Tabell 2). För att få fram sökord på engelska användes en Svensk MeSH, som är en sida skapad av Karolinska institutet som tar fram medicinska sökord. Sökningar gjordes även i fritext. Tabell 2. Blocksökning Fibromyalgi Transkutan elektrisk nervstimulering Akupunktur Fibromyalgia Transcutaneous Electric Nerve Stimulation TENS Acupuncture Acupuncture therapy Acupuncture analgesia Acupuncture anesthesia Sökningen gjordes i databaserna CINAHL och PubMed. Både CINAHL och PubMed är inriktade på omvårdnad. PubMed har även en medicinsk inriktning (Polit & Beck 2017). Databaserna taggar sina artiklar på olika sätt. PubMed använder sig av Mesh-termer medan CINAHL taggar sina artiklar med CINAHL headings (a.a.). Sökningen gjordes både i fritext och med Mesh-termer och CINAHL headings. Sökningen kan ses i Bilaga 1 och 2. Urval Efter att sökningen gjorts lästes alla rubriker igenom och sorterades ut efter relevans. Abstrakt lästes hos de artiklar med relevant rubrik. Därefter sorterades artiklarna igen och de som stämde överens med detta arbetes inklusionskriterier och syfte lästes i fulltext. Sammanlagt lästes 99 abstrakt och 22 artiklar i fulltext (se tabell 3). De abstrakt som valdes bort stämde inte in i denna studies inklusionskriterier. Studierna kunde vara gjorda på patienter under 18 år, eller hade andra effektmått som inte var VAS. Även artiklar som var skrivna på annat språk eller inte var en primär empirisk studie, såsom metaanalyser valdes bort Tabell 3. Sökträffar och antal genererade artiklar. 9

Databas Antal träffar Lästa titlar Lästa abstrakt Lästa artiklar Kvalitetsgranskade artiklar Inkluderad e artiklar PubMed 221 221 61 17 11 9 CINAHL 455 455 38 5 3 2 Granskning Kvalitetsgranskningen gjordes enskilt. Därefter jämfördes granskningen. Som stöd användes SBUs mall för kvalitetsgranskning av randomiserade studier (SBU 2014). Granskningsmallen användes även för studier som inte var randomiserade och då bortsågs delarna som omfattade randomiseringen. De frågor som var av störst betydelse i mallen var om en lämplig randomiseringsmetod användes, om utfallet var definierat på ett lämpligt sätt samt om bortfallet var tillfredsställande lågt (SBU 2014). En fråga angående studiernas etiska godkännande lades till i granskningen (Se bilaga 3). Var studierna etiskt godkända ansågs de ha högre kvalitet. Artiklarna som granskades bedömdes vara antingen av hög kvalitet, medel, eller av låg kvalitet. Jämförelsen gick ut på att författarna presenterade kvaliteten för varandra. Enighet kring artiklarna genomgick hela presentationen. Artiklar med hög kvalitet hade en tydlig röd tråd, där alla delar förklarades tydligt. Studien skulle vara randomiserad och inte ha ett för stort bortfall. Enligt SBU (2017) påverkas resultatets tillförlitlighet markant vid bortfall på över 30%. Artiklar med medelhög kvalitet behövde inte ha lika tydliga delar. Däremot skulle alla delar ändå kunna förstås. Studien behövde inte vara en randomiserad studie. De artiklar med låg kvalitet exkluderades. Sammanlagt valdes 11 artiklar ut. Artiklarna och dess kvalitet sammanställdes i artikelmatriser (Bilaga 4 och 5). Etiska överväganden Codex (2015) beskriver fyra etiska huvudkrav vid forskning, dessa är informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet. Informationskravet innebär att forskaren ska informera deltagarna om deras uppgifter och vilka villkor som gäller för deras deltagande. Det ska tydligt framgå att deltagandet är frivilligt och att materialet endast ska användas i forskningssyfte. Samtyckeskravet innebär att deltagarna själva godkänt sin medverkan i studien. Är deltagaren under 18 år ska en förälder/vårdnadshavare ge sitt godkännande. Samtyckeskravet innebär också att personen har rätt att avbryta sin medverkan när denne vill. Konfidentialitetskravet bygger på att det råder tystnadsplikt för all personal inom forskningsprojektet så att ingen känslig information om deltagarna når någon obehörig. Det fjärde kravet är nyttjandekravet som innebär att informationen enbart får användas till forskningen (a.a.). I denna litteraturstudie var dessa etiska aspekter från Codex (2015) en utgångspunkt på hur den etiska granskningen gick till. Att vara med i en studie om sin sjukdom kan anses som privat och det var därför väsentligt att studierna fanns ett etiskt förhållningssätt och att studierna blivit godkända av en etisk kommitté. Informationen som studierna innefattar skulle vara av nytta för hälso- och sjukvården och kunna bidra till ny kunskap. 10

Analys och sammanställning av resultat Efter att artiklarna blivit granskade skulle informationen analyseras (Polit & Beck 2017). Artiklarna lästes åter. Varje artikel sammanfattades med hjälp av artikelmatriser (bilaga 4 & 5). Enligt Polit och Beck (2017) innefattar analysen bland annat att hitta mönster i den data som insamlades. Även likheter och skillnader identifieras. Artiklarnas metoder och deltagare tillkännagjordes och likheter sammanställdes. Interventionen i de olika studierna lästes också och skrevs upp på ett separat papper. Syftet med detta var att hitta likheter och skillnader i till exempel var nålen sattes, eller var TENS elektroderna placerades i de olika studierna. I de artiklar där akupunktur var intervention ströks de punkter över som upprepats i de olika artiklarna. De studier som inte beskrivit de specifika akupunkturpunkterna skrevs vid sidan om. För att göra resultatet mer överskådligt kategoriserades lokalisationen på nålarna efter olika kroppsregioner och en tabell gjordes. De artiklar med TENS som intervention var inte lika många och kunde därför sammanställas utan att behöva använda överstrykningspenna. Interventionens längd ansågs även vara av värde och sammanställdes därför. Även likheter och skillnader gällande användning av läkemedel granskades. Vid sammanställningen av resultatet lästes artiklarnas resultat upprepade gånger. Genom att göra tabeller (se tabell 4,5,6 och 7) kunde resultatet i de olika artiklarna beskrivas överskådligt. Fokusen låg på VAS i början av studien samt VAS efter interventionen. Även studiernas signifikans avlästes. RESULTAT Resultatet byggdes på 11 kvantitativa artiklar där VAS fanns med som ett effektmått och syftet var att mäta den smärtlindrande effekten. Sju av artiklarna var av hög kvalitet och fyra av artiklarna var av medelhög kvalitet. Tre av artiklarna hade TENS som intervention och åtta artiklar hade akupunktur som intervention. Syftet med dessa interventioner var bland annat smärtlindring. Studierna gjordes i Brasilien, USA, Spanien, Italien och Iran. Sex av studierna som studerade akupunktur var randomiserade kontrollerade studier och omfattade sammanlagt 362 deltagare. De andra två studierna som inte var randomiserade och hade akupunktur som intervention var en quasi studie och den andra en kontrollerad studie utan kontrollgrupp. Sammanlagt hade dessa studier 54 deltagare. Av studierna som rörde TENS var två av dem randomiserade och omfattade sammanlagt 82 deltagare. En studie där TENS var interventionen var en kontrollerad studie med 28 deltagare. Majoriteten av deltagarna var kvinnor. Sammanlagt 473 kvinnor och 32 män deltog i de olika studierna. Nästan alla deltagare var i arbetsför ålder med en medelålder mellan 32-56 år. Dock var inte alla deltagare verksamma i arbete. I studien gjord av Singh m.fl. (2006) var 46% arbetslösa under studien. Sammanlagt var 72 personer hemmafruar och 32 personer jobbade (Alves Targino 2008; Carbonario m.fl. 2012; Hadianfard & Hosseinzadeh Parizi 2012). I sex av studierna framgick det inte vad deltagarna hade för sysselsättning. Resultatet visas i tabeller, som sorterats efter intervention och kvalitet (Tabell 4, 5, 6 och 7). Patienterna har markerat sin smärtupplevelse på skalan som sedan har 11

lästs av i centimeter eller millimeter. Resultatet har skrivits i centimeter. Resultatet står för medianen ±standardavvikelsen om sådan funnits med. Tabell 4. Akupunktur som intervention, hög kvalitet. Författare, år VAS före intervention Interventionens längd VAS efter intervention Signifikans Assefi m.fl. 2005. 7.0 12 veckor 5.8 Ej signifikant Alves Targino m.fl. 2008. 8,0 104 veckor. VAS kontrollerades vid 12 veckor, 24 veckor, 52 veckor och 104 veckor. 12 veckor: 5,0 24 veckor:7,0 52 veckor: 7,0 104 veckor: 7,0 Resultatet var signifikant vid 3 månader. De andra månaderna var ej signifikant. Hadianfar d MJ, Hosseinza deh Parizi M, 2012. 8,0 52 veckor. Kontroller togs vid vecka 2, 4, 8 samt vecka 52. Vecka 2: 5,0 Vecka 4: 7,0 Vecka 8: 7,0 Vecka 52: 7,0 Resultatet vid mätningen v 2 var signifikant. Resten var ej signifikant. Casanueva m.fl. 2013. 7,7 6 veckor. Uppföljning efter 12 veckor. Vecka 6: 6,5 Vecka 12: 6,9 Båda mätningarna var signifikanta Saray Marchesin i Stival m.fl. 2014. 7,27±2,66 En gång (30 minuter) 2,91±2,38 Signifikant 12

Tabell 5. Akupunktur som intervention, medelhög kvalitet Författare, år VAS före intervention Interventione ns längd VAS efter intervention Signifikans Singh m.fl. 2006 5,45 8 veckor 3,85 Signifikant Itoh K, Kitakoji H, 2010. 7,78 10 veckor Vecka 5: 4,74 Vecka 10: 3,63 Resultatet vid 5 veckor var signifikant. Vid 10 veckor var resultatet ej signifikant jämfört med kontrollgruppe n. Iannucceli m.fl. 2012. 7,66 10 veckor. VAS kontrollerade s före och efter behandlingar na vid vecka 5 och 10. Vecka 5: före behandling: 6,6 efter behandling: 3,0 vecka 10: före behandling: 5,04 efter behandling: 3,16 Signifikant Tabell 6. TENS som intervention, hög kvalitet. Författare, år VAS före intervention Interventionens längd VAS efter intervention Signifikans Rocha Lauretti m.fl. 2013 8,5 1 vecka En TENS: 6±1 Två TENS: 4,3±2 Båda signifikanta Dailey m.fl. 2013 I vila: 5,0±0,5 Vid aktivitet: 5,3 ±0,4 Efter interventionen Vid aktivitet:4,0 ±0,4 Ej signifikant i vila. Signifikant vid aktivitet. Tabell 7. TENS som intervention, medelhög kvalitet Författare, VAS före Interventionens VAS efter Signifikans år intervention längd intervention Carbonario m.fl. 2012 7,7 ± 2,7 8 veckor 5,4 ±2,3 Signifikant Akupunktur Alla studier satte inte nålarna på samma punkter. En av artiklarna beskrev inte vilka punkter som användes (Assefi m.fl. 2005). Casanueva m.fl. (2013), beskrev 13

istället hur nålarna har placerats i muskler och vid ben. Även Itoh och Kitakoji (2010) beskrev att de satte nålar i muskler. Ingen studie satte nålarna på exakt samma ställe som andra. Däremot var fanns det återkommande punkter i samma kroppsregion (se tabell 8 och figur 2). Det området där flest studier satte nålar var område nummer sju som var lokaliserat vid knät och nummer tio som var på handen. Tabell 8. Visar vilka muskler och akupunkturpunkter och hur återkommande de var. Siffra/ kroppsr -egion Muskler och annan lokalisation Akupunkturpunkte r Summa av studier som placerade nålar i området 1 Trapezius, supraspinatus, nedersta halskotan, sternocleidomastoideus GB-20, GV-14, GB-21, SI-12 3 2 Epicondyle C-11 2 3 Gluteus maximus GB-30, BL-25 2 4 Trocanter major, gluteus medius 5 Pectoralis major, andra revbenet 2 KL-25 3 6 Quadratus lumbrum BL-23 2 7 Vid knä, ST-36, GB-34, E- 36, ST-40, S-36 6 8 Hamstrings BL-40 3 9 SP-36, LR-3, R-3, F-3, V-62, R-6 10 LI-4, PC-6, C-7, HT-7, P-7 11 RN-6, 12 Ren, 4 Ren, 25 St, 26 St, 9 Ren, 11 K, 17 K 5 6 2 12 DU-20, DU-23 2 13 4 IC 1 14

Figur 2. Lokalisation på siffrorna i tabell 8. I två av studierna fick deltagarna fortsätta använda de läkemedel de använt innan. Det var dock viktigt att de inte byttes ut under de veckorna som studien höll på för då blev deltagarna exkluderade (Casanueva m.fl. 2013; Itoh & Kitakoji 2010). Tricykliska antidepressiva tilldelades till både kontrollgruppen och interventionsgruppen i studien gjord av Alves m.fl. (2008). I två av studierna framgick det inte om deltagarna tog några läkemedel under interventionen (Itoh & Kitakoji 2010; Singh m.fl. 2006). I studien gjord av Assefi m.fl. (2005) använde sig deltagarna antingen av ibuprofen, paracetamol eller naproxen. I en annan studie med akupunktur jämfördes akupunktur med selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI-preparat) där akupunktur hade en signifikant smärtlindrande effekt efter två veckor. Deltagarna som hade akupunktur som intervention fick alltså inga läkemedel (Hadianfard & Hosseinzadeh Parizi 2012). I studierna gjorda av Assefi m.fl. (2005) och Saray Marchesini Stival m.fl. (2014) fick kontrollgrupperna sham-akupunktur. Sham-akupunktur är placeboakupunktur. I studien gjord av Saray Marchesini Stival m.fl. (2014) använde de sig av nålar i storlekarna 0,20 x 40 mm som interventionsgruppen fick och shamgruppen fick nålar i storleken 0,18 x 8 mm. Sham-gruppen fick endast en ytlig stimulering 15 mm vänster om akupunkturpunkten. I studien gjord av Assefi m.fl. (2005) kombinerades tre sham-akupunkturer som kontrollgrupper till interventionsgruppen, dessa fick istället verum akupunktur då nålarna gick in djupare och på beprövade akupunkturpunkter. I en sham-akupunktur av de tre kombinerade, var att behandla ett tillstånd som inte är relaterat till fibromyalgi. Den andra sham-akupunkturen satte inte nålarna i akupunkturpunkterna utan 15

bredvid. Den tredje sham-akupunkturen var att de använde sig av att stimulera samma punkter som interventionsgruppen fick men de använde sig av en tandpetare som inte gick igenom skinnet (Assefi m.fl. 2005). En av de åtta studierna som inkluderades i litteraturstudien gjord av Assefi m.fl. (2005) visade att den smärtlindrande effekten av akupunkturen ej var signifikant, de andra sju studierna visade att akupunktur hade en signifikant smärtlindrande effekt. Den studien som visade störst sänkning på VAS var Saray Marchesini Stival m.fl. (2014) med en sänkning på 4,36 centimeter. Inga allvarliga biverkningar till sju av de åtta studierna rapporterades. De biverkningar som rapporterades var ödem på vänster hand hos två av deltagarna som försvann efter en timme (Alves Targino m.fl. 2008). TENS Studierna om TENS använde sig inte av samma punkter. Rocha Laurtti m.fl. (2003) behandlade områdena vid ryggslutet (vid femte ländryggskotan) och mellan C7 (sjunde cervikalkotan) samt T1 (första thorakalkotan). Elektrodplattorna placerades på dessa ställen för att personer med fibromyalgi upplevde mer smärta på kvällarna, nätterna, på morgonen och att smärtan då var värst i ländryggen och nacken (a.a.). Studien gjord av Carbonario m.fl. (2013) placerade TENS-behandlingen på de bilaterala ömmande punkterna på Trapezius och Supraspinatus. Den tredje studien av Dailey m.fl (2013) behandlade deltagarna på två bilaterala ställen men de varierade dessa mellan deltagarna. Antingen fick deltagarna behandling två centimeter lateralt om C3 (tredje cervikalkotan) och två centimeter lateralt om C5 (femte cervikalkotan) eller två centimeter lateralt om L3 (tredje lumbalkotan) och två centimeter lateralt om L5 (femte lumbalkotan). Studien gjord av Dailey m.fl. (2013) visade att den smärtlindrande effekten ej var signifikant i vila. Däremot var studien signifikant vid aktivitet. Den studie som visade störst minskning på VAS var studien gjord av Rocha Lauretti m.fl. (2013) med 4,2 centimeters minskning när de använde sig av två TENS-behandlingar. Biverkningar rapporterades endast i en artikel. Två av deltagarna i studien hade använt TENS-apparaten i över 70 minuter och kände sedan en ömhet i musklerna när elektrodplattorna suttit, denna ömhet försvann efter att musklerna fick vila (Rocha Lauretti m.fl. 2013). DISKUSSION Metoddiskussionen beskriver både styrkor och svagheter som fanns med i metoden. I resultatdiskussionen diskuteras de viktigaste delarna i resultatet. Metoddiskussion Denna studie är en litteraturstudie som gjorts med hjälp av tidigare forskning. Själva metoden har inspirerats av Polit och Beck (2017). Modellen valdes då författarna är bekanta med boken sedan tidigare. Dessutom var modellen både övergripande och djupgående, och därför lätt att följa. 16

Denna litteraturstudie har gjorts i kvantitativ ansats. Syftet var att undersöka om TENS och/eller akupunktur har smärtlindrande effekt vid fibromyalgi. Enligt Polit och Beck (2017) används kvantitativa ansatser för att undersöka effekten av något. De innehåller också ofta en intervention. Den kvantitativa ansatsen sågs därför som relevant för syftet. Efter den första överskådliga sökningen hittades mest kvantitativa artiklar vilket bidrog till valet av ansatsen. Den kvalitativa studiedesignen ger en mer holistisk hållning jämfört med den kvantitativa (Polit & Beck 2017). Sjuksköterskan ska se hela patienten i sitt omvårdnadsarbete (Svensk sjuksköterskeföreningen 2017). Genom att bara kvantitativa artiklar använts i detta arbete faller delar som har relevans för sjuksköterskans kompetens och omvårdnad bort. Även om det kunde vara till nytta för författarna. Två databaser valdes för att få en bredare sökning. Sökningen efter artiklar gjordes i och CINAHL. Enligt Polit och Beck (2017) är både PubMed och CINAHL databaser med inriktningen omvårdnad. PubMed har även en medicinsk inriktning. Dessa databaser ansågs vara relevanta för sjuksköterskor (a.a.). Användningen av två databaser kan anses vara för snäv. För att få fram sökorden användes PIO-modellen som beskrivs av Polit och Beck (2017). Modellen är en bra start för att utveckla en välformulerad frågeställning (a.a.). Sökningarna gjordes i fritext kombinerat med ämnesord. PubMed använder sig av medical subject headings (MeSH) och CINAHL använder sig av CINAHL-headings. Ämnesorden var inte alltid samma i de olika databaserna, och de fick därför anpassas till databasen. Litteraturstudien skrevs under en begränsad tid, och av studenter med begränsad ekonomi. Detta medförde att artiklar som kostade pengar eller behövdes beställas valdes bort. Medvetenhet kring att detta kunde påverkat resultatet fanns. Artiklar som var skrivna på annat språk än svenska och engelska valdes också bort även om de kunde varit relevanta. Detta på grund av att annat språk ej behärskades i tillräckligt stor utsträckning. Det kan även ha funnits en risk för bortfall av artiklar som vid första anblick av rubriken inte verkat relevant, och därför inte heller blivit lästa. Granskningen av artiklarna gjordes på olika håll av författarna. Enligt Polit och Beck (2017) är granskning på olika håll en styrka i en studie då olika perspektiv kommer fram. Kritiken ska vara objektiv och innefatta studiens styrkor och svagheter. En granskningsmall från SBU (2014) användes. Granskningsmallen bestod av bland annat frågor som kunde besvaras på ett subjektivt sätt. Som tidigare nämnts är det viktigt med objektivet. Bias kan enligt Polit och Beck (2017) hota en studies validitet och trovärdighet. Engelska är inte författarnas modersmål även om det är det språket författarna kan bäst efter svenskan. Det har kunnat medföra en risk för att innebörden av vissa meningar förvrängts. Endast 14 valdes ut till kvalitetsgranskningen. Det kan ha berott på att inklusionskriterierna var specifika med till exempel bara ett effektmått. Detta kunde eventuellt ha lösts genom att fler effektmått användes. En annan orsak till detta kan ha varit att sökorden som användes inte var tillräckligt många så att sökningen inte blev tillräckligt bred. 17

Reliabilitet är enligt Polit och Beck (2017) tillförlitligheten till själva mätningen. Validitet motsvarar att det som mäts är avsett att mätas. En styrka i denna studie var att effekten mättes med samma mått i alla studier. VAS är som tidigare nämnts ett vanligt förekommande verktyg för smärtskattning inom vården. VAS har en god reliabilitet (Rolfsson 2009). Dessa begrepp kan dock ifrågasättas i denna studie. Vid alla interventioner som gjorts har olika metoder använts, även om de har gått ut på samma sak. Akupunkturen i de olika artiklarna sattes på olika ställen. Samma sak gällde TENS. Dessutom är artiklarna som användes av olika kvalitet och gjorda med olika metoder vilket påverkar validiteten i denna studie. Randomiserade kontrollerade studier har högre evidens än endast kontrollerade studier. Generaliserbarhet är ett kriterium som används för att se vilken utsträckning resultatet kan appliceras på andra grupper. För att det ska kunna vara generaliserbart måste studien ha en stark reliabilitet och validitet (Polit & Beck 2017). Resultatdiskussion Under denna rubrik diskuteras resultatet av de 11 artiklarna som har undersökts. Resultatet diskuteras även i från den grundutbildade sjuksköterskans perspektiv med inriktning på personcentrerad vård och säker vård. Tre vetenskapliga artiklar togs med i litteraturstudien om TENS och åtta om akupunktur. Slutsatser om att akupunktur skulle kunna vara att föredra framför TENS var svårt att dra då både TENS och akupunktur hade signifikanta smärtlindrande effekter på VAS. Det var även en liten skillnad i den största sänkningen. De studier med akupunktur som intervention var fler och hade ett större antal deltagare. Om underlaget består av många RCT studier ses evidensen preliminärt som stark (SBU 2016). Underlaget till akupunktur hade ett högre antal RCT studier än underlaget för TENS. För att göra jämförelsen skulle fler RCT studier med TENS som intervention gjorts. Kontexten i de olika studierna är annorlunda. Fyra av studierna som tagits med i denna litteraturstudie är gjorda i Brasilien (Alves m.fl. 2008; Carbonario m.fl. 2012; Rocha Lauretti m.fl. 2013; Saray Marchesini Stival m.fl. 2014). Brasilien är ett land med stora skillnader gällande tillgång till sjukvård mellan de olika samhällsklasserna. Alla har rätt till fri sjukvård men köerna till vården är långa (Liljefeldt & Franzén 2011). Tre av studierna gjordes i USA (Assefi m.fl. 2005; Dailey m.fl. 2013; Singh m.fl. 2006). I USA är generellt kostnaderna för sjukvården mycket höga, och det bästa är att ha en försäkring (Sveriges ambassad 2017a). Även sjukvården i Japan är dyr (Sveriges ambassad 2017b). I Spanien har 98,9% har rätt till fri sjukvård. Sjukvården håller dessutom en hög standard (MASA international 2017). Det finns en chans att de olika formerna av sjukvård har spelat roll för sänkningen på VAS. TENS Resultatet tyder på att TENS har en smärtlindrande effekt. Alla studier hade någon form av signifikant sänkning på VAS. Största sänkningen sågs vid användandet av två TENS-apparater (Rocha Lauretti m.fl. 2013). Den smärtlindrande effekten från TENS beror på utsöndringen av endogena opioider (Carbonario m.fl. 2013). Högfrekvent stimulering har visat öka delta-opioidreceptorer och lågfrekvent stimulering öka mu-opioid receptorer. Enkefaliner, endorfiner och dynorfiner är några exempel på endogena opioider som ökar vid TENS. Dessa endogena opioider har en smärtlindrande effekt. Det är bevisat att patienter med fibromyalgi 18

har förändringar i det opioderigiska systemet som har betydelse för hur smärta upplevs (Carbonario m.fl. 2013). I studien gjord av Dailey m.fl. (2013) var VAS-sänkningen signifikant vid aktivitet men inte vid vila. Enligt Fink och Lewis (2017) har fysisk aktivitet en positiv effekt på smärtan vid fibromyalgi. I studien gjord av Carbonario m.fl. (2013) var deltagarna aktiva och genomgick ett åtta veckors träningsprogram. I den tredje artikeln som togs med i litteraturstudien framgick inte om deltagarna hade utfört någon fysisk aktivitet i samband med interventionen eller inte. Deltagarna använde TENS-apparaten precis innan läggdags och precis vid uppvaknandet morgonen efter (Rocha Lauretti m.fl. 2013), vilket tyder på att patienterna inte var fysiskt aktiva under perioden. Det kan vara värt att fundera på om TENS är mer effektfullt vid fysisk aktivitet. Sjuksköterskan ska arbeta evidensbaserat för att främja hälsa (Svensk sjuksköterskeförening (2017). För att få en så stor smärtlindrande effekt som möjligt kan sjuksköterskan rekommendera både TENS och fysisk aktivitet. Dock är fibromyalgi en heterogen sjukdom (Anderberg & Bojner Horwitz 2007). Detta kan leda till att TENS ger en smärtlindrande effekt på vissa patienter i vila och ingen smärtlindrande effekt på andra. Interventionerna i artiklarna var olika långa. Den längsta studien var på åtta veckor. Den studien som hade kortats intervention använde endast TENS en gång och utvärderade VAS av smärtlindring direkt efter (Dailey m.fl. 2013). Detta kan ses som positivt eftersom det blir en överblick på effekten av TENS vid olika tidsförlopp. Det kan även ses som negativt då resultatet blir mer spritt. Akupunktur Det finns forskning på att akupunktur har smärtstillande effekt. Enligt Hong (2013) frisätts endogena opioider vid akupunktur, vilket ger den smärtstillande effekten. De studier med akupunktur som intervention hade ett blandat resultat. Det skedde en sänkning på VAS skalan i alla studier. Däremot var sänkningen signifikant i vissa studier, men inte signifikant i andra. Signifikansen i vissa studier skilde sig också beroende på interventionens längd. I tre av studierna var bara den första mätningen av VAS signifikant. Men även här skilde sig tidsintervallet. Det kortaste intervallet av dessa 3 studier var 2 veckor (Hadianfard & Hosseinzadeh Parizi 2012). Medan det längsta intervallet var 3 månader (Alves Targino m.fl. 2008). Ingen av studierna visade någon signifikant sänkning på VAS efter mer än 12 veckor. Det kan då vara värt att fundera på om akupunktur bara är en tillfällig smärtlindring och därför bara en tillfällig lösning. Säker vård Akupunktur kan orsaka obehag, ömhet, blåmärken och vasovagala symtom (Alves Targino m.fl. 2008). Varken studierna med akupunktur eller TENS visade några allvarliga biverkningar. I artikeln skriven av Rocha Lauretti m.fl. (2013) hade TENS-plattor suttit på längre än anvisat och ömheten uppkom på grund av överanvändning. Sjuksköterskan har i uppgift att utföra säker vård och beakta biverkningar (Svensk sjuksköterskeförening 2017). Med tanke på att så pass få biverkningar redovisats kan det ge stöd för att det är bra att ge patienterna råd till att prova denna form av alternativ behandling. Dessutom menar Carlsson (2010) att biverkningarna vid akupunktur är mycket mildare jämfört med vanliga 19

läkemedel. Dock redovisades det inte i alla artiklarna om det hade uppstått några biverkningar eller inte. Personcentrerad vård Studierna som är med i denna litteraturstudie behandlade patienterna efter sin sjukdom och fokuserade inte specifikt på patienternas olika smärta. I två av studierna fortsatte deltagarna med sina tidigare läkemedel (Casanueva m.fl. 2013; Itoh & Kitakoji 2010). Akupunkturen blev alltså ett komplement till den tidigare behandlingen. Det fanns även studier där läkemedel tilldelades (Alves m.fl. 2008; Assefi m.fl. 2005). På så sätt kunde inte VAS förändringen läsas ut av enskild behandling med akupunktur. Enligt Anderberg och Bojner Horwitz (2007) är fibromyalgi en sjukdom som engagerar många olika system i kroppen. De menar att det då behövs en behandling som också engagerar stress-, hormon- och immunsystem i kroppen för att få någon effekt. Enligt Assefi m.fl. (2005) använder sig 60%-90% av ett eller två komplement till sin behandling. Detta kan vara anledningen till att de valde att deltagarna skulle ta de tilldelade läkemedlen. Däremot fungerade akupunktur bättre än SSRI-preparat i studien gjord av Hadianfard och Hosseinzadeh Parizi (2012). Sjuksköterskan kan ha en dialog med patienten för att se om hen skulle vara intresserad av att påbörja en alternativ behandling med TENS eller akupunktur i kombination med sin eventuella läkemedelsbehandling. Genom ett samarbete med läkare och sjukgymnast kan sjuksköterskan skapa förutsättning för en god smärtlindring. Vid svåra smärttillstånd räcker det inte alltid att använda en endimensionell skala så som VAS. Smärtan behöver skattas på flera dimensioner till exempel fysiskt, emotionellt, psykiskt, socialt och existentiellt (Vårdhandboken 2016). Vid sammanställning av resultatet identifierades ett nytt mätinstrument. Sju artiklar av elva använde sig av Fibromyalgia Impact Questionnarie (FIQ) som en del av utvärderingen av interventionen tillsammans med VAS (Carbonario m.fl. 2003; Casanueva m.fl. 2013; Dailey m.fl. 2013; Hadianfard & Hosseinzadeh Parizi 2012; Iannuccelli m.fl. 2012; Itoh & Kitakoji 2010; Singh m.fl. 2006). FIQ är ett formulär där patienterna fyller i hur fibromyalgin påverkar deras vardag som vid fysisk aktivitet, arbete, vardagssysslor som exempelvis att handla och tvätta. FIQ är utformat efter fibromyalgisymtomerna och maxpoängen i formuläret är 100 poäng, högre poäng innebär att sjukdomen påverkar personen i hög grad. Med hjälp av FIQ får sjuksköterskan en överblick över hur fibromyalgisymtomen påverkar hela personen, kroppsligt och psykiskt (Hadianfard & Hosseinzadeh Parizi 2012). FIQ kan därmed hjälpa sjuksköterskan att arbeta personcentrerat genom att se hela personen och hur sjukdomen påverkar denne. KONKLUSION Både akupunktur och TENS gav en sänkning på VAS. Däremot var inte alla sänkningar signifikanta enligt författarna till de olika studierna. Akupunktur verkar framförallt ha en kortsiktig smärtlindrande effekt, då smärtlindringen inte var signifikant längre fram än 12 veckor i någon av studierna. TENS artiklarna var färre och hade inte lika långa interventions tider. Den längsta interventionen pågick i åtta veckor. Den största sänkningen på VAS där akupunktur var interventionen sågs i en studie med en sänkning på 4.36 cm. Den största 20

sänkningen vid TENS interventionen var på 4,20 cm. Akupunktur gav alltså en större sänkning än TENS. Fler personer testade akupunktur än TENS och detta bidrar till att sjuksköterskan inte kan rekommendera akupunktur över TENS. FORTSATT KUNSKAPS-UTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE Detta arbete har gett en ökad förståelse för sjukdomen fibromyalgi och dess komplexitet. Det har även gett mer kunskap om akupunktur och TENS och dess verkningsmekanismer. Det har visat sig att båda har fungerat och i viss mån gett en smärtlindrande effekt. Det behövs ytterligare kunskaper om TENS och dess långtidsverkan. Fler studier hade också varit önskvärt då antalet var få. Flera av studierna var gjorda i kombination med läkemedel. Kunskap om akupunktur och TENS har en lika stor smärtlindrande effekt utan läkemedel eller om de har bättre effekt vid kombination. Det behövs även fler studier som visar hur TENS fungerar i samband med vila. Det fanns inte heller någon studie som jämförde effekten av de olika metoderna mellan kvinnor och män. Kvinnor var det dominerande könet i studierna. Det hade varit intressant att veta om könet spelar någon roll för den smärtlindrande effekten av akupunktur och TENS. Det blev påtagligt i denna litteraturstudie att det är flest kvinnor som drabbas av sjukdomen, män drabbas också och bör inte försummas. Något som saknades var också utarbetade specifika punkter som rekommenderats specifikt för fibromyalgipatienter när det kommer till TENS eller akupunktur. TENS placerades på olika punkter på kroppen i de olika studierna. Då alla de elva olika studierna inte behandlade samma punkter saknas det fortfarande generella riktlinjer för vilka punkter som har den bästa smärtlindrande effekten för personer med fibromyalgi. Kunskapen från denna litteraturstudie kan hjälpa sjuksköterskan att vägleda patienten för att uppnå smärtlindring. Akupunktur och TENS ger färre biverkningar än läkemedel och är därför en säkrare metod. Tar patienten läkemedel och ändå inte får någon större smärtlindring kan TENS eller akupunktur vara en bra tilläggsbehandling. Även om fibromyalgi är en sjukdom som inte diagnostiseras med hjälp av blodprov eller röntgen, krävs det från sjuksköterskan och andra professioner i sjukvården att symtomen tas på allvar då det är dem som behandlas. 21

REFERENSER Alves Targino R, Imamura M, Kaziyama H, Souza L, Hsing W T, Furlan A, Imamura S T, Soares Azevedo Neto R, (2008) A randomized controlled trial of acupuncture added to usual treatment for fibromyalgia. Journal of Rehabilitation Medicine 7, 582-588. Anderberg U, Bojner Horwitz E, (2007) Fibromyalgi-på grund av stress?, Västerås, Ica bokförlag. Assefi N, Sherman K, Jacobsen C, Goldberg J, Smith W, Buchwald D, (2005) A randomized clinical trial of acupuncture compared with Sham acupuncture in fibromyalgia. Annals of internal medicine 143, 10-19. Carbonario F, Matsutani LA, Yuan SL, Marques AP, (2013) Effectiveness of high-frequency transcutaneous electrical nerve stimulation at tender points as adjuvant therapy for patients with fibromyalgia. Eur J Phys Rehabil Med, 49, 197-204. Carlsson C, (2010) Grundläggande akupunktur, Lund, Studentlitteratur AB. Casanueva B, Rivas P, Rodero B, Quintial C, Llorca J, González-Gay M, (2013) Short-term improvement following dry needle stimulation of tender points in fibromyalgia. Rheumatology International, 34, 861-866. CODEX - samlingen av regler och riktlinjer för forskning, (2015) >http://codex.vr.se< HTML (2017-11-27) Dailey D, Rakel B, Vance C, Liebano R, Anand A, Bush H, Lee K, Sluka K, (2013) Transcutaneous Electrical Nervestimulation (TENS) reduces pain, fatigue and hyperalgesia while restoring central inhibition in primary fibromyalgia, International Association for the study of pain 153, 2554-2562. Feinberg T, Innes K, Sambamoorthi U, Lilly C, (2017) Potential Mediators between Fibromyalgia and C-Reactive protein, BMC Musculoskeletal Disorders, 18, 1-12. Fink L, Lewis D, (2017) Exercise as a treatment for fibroymalgia: A scoping reveiw, The Journal for Nurse Practitioners,13, 546-551. Gittins R, Howard M, Ghodke A; Ives TJ, Chelminsk P, (2017) The Accuracy of a Fibromyalgia Diagnois in General Practice. Pain Medical, 2017, 1-8. Hadianfard MJ, Hosseinzadeh Parizi M, (2012) A randomized clinical trial of fibromyalgia treatment with acupuncture compared with fluoxetine. Iran Red Crescent Medical Journal 14, 631-640. Hong H, (2013) Acupuncture: theories and evidence. New Jersey, World Scientific 22

Iannucceli C, Mannocci F, Guzzo M.P, Olivieri M, Gerardi M.C, Atzeni F, Sarzi- Puttini P, Valesini G, Di Franco M, (2012) Complementary treatment in fibromyalgia: combination of somatic and abdominal acupuncture. Clinical and experimental rheumatology 30, 112-116. Itoh K, Kitakoji H, (2010) Effects of acupuncture to treat fibromyalgia: A preliminary randomised controlled trial. Chinese Medicine, 5, 1-7. Kim S, Lee S, Kim H, (2012) Applying the ACR preliminary diagnostic diagnostic criteria in the diagnosis and assessment of fibromyalgia. Korean Journal of Pain, 3, 173-182. Kosek E, (2017) Fibromyalgi. >http://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=492<html (2017-12-05) Lesley M. Arnold & Daniel J. Clauw, (2017) Challenges of implementing fibromyalgia treatment guidelines in current clinical practice. Postgraduate Medicine, 129:7, 709-714 Liljefeldt P, Franzén M, (2011) Hälso och sjukvård i Brasilien. >http://www.swedenabroad.com/selectimagex/184008/sjukv%c3%a5rdbrasilie napril2011.pdf< PDF (2017-12-04) Läkemedelsverket, (2016) Biverkningar och interaktioner. >https://lakemedelsverket.se/malgrupp/allmanhet/att-anvandalakemedel/biverkningar/< HTML (2017-11-3) MASA international, (2017) Spansk sjukvård. >https://www.masainternational.se/health-service< HTML (2017-12-04) Mutlu B, Parker N, Bugdayci D, Tekdos D, Kesiktas N, (2012) Efficacy of supervised exercise combined with transcutaneous electrical nerve stimulation in women with fibromyalgia: a prospective controlled study. Rheumatology International, 33, 649-655. Polit D, Beck C, (2017) Essentials of nursing research: Appraising Evidence for Nursing Practice 9th ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins Rocha Lauretti G, Fazuoli Chubaci E, Leocadia Mattos A, (2013) Efficacy of the use of two simutaneously TENS devices for fibromyalgia pain. Rheumatology International, 33, 2117-2122. Rolfsson H, (2009) Fallgropar vid mätning av smärta. Läkartidningen, 106, 591-593. Saray Marchesini Stival R, Rechetello Cavalheiro P, Stasiak C, Talita Galdino D, Eliza Hoekstra B, Derbli Schafranski M, (2014) Acupuncture in fibromyalgia: a randomized, controlled study addressing the immediate pain response. Revista Brasileira De Rematologia, 54, 431-436. 23

SBU, (2014) mall för kvalitetsgranskning av randomiserade studier. >http://www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/mall_randomiserade_studier.pdf< PDF (2017-10-25) SBU, (2016) Evidensgradering. >http://www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/sbushandbok_kapitel10.pdf< PDF (2017-12-05) SBU, (2017) Kvalitetsgranskning av studier. >http://www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/sbushandbok_kapitel06.pdf< PDF (2017-11-20) Singh B.B, Wu W.S, Hong Hwang S, Khorsan R, Der-Martirosian C, Prasad Vinjamury S, Wang C.N, Yu Lin S, (2006) Effectiveness of acupuncture in the treatment of fibromyalgia. Alternative Therapies In Health And Medicine, 12, 34-4. Svensk sjuksköterskeförening, (2017) kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. >https://www.swenurse.se/globalassets/01-svensksjukskoterskeforening/publikationer-svensksjukskoterskeforening/kompetensbeskrivningarpublikationer/kompetensbeskrivning-legitimerad-sjukskoterska-2017-forwebb.pdf< PDF (2017-10-25) Sveriges ambassad, (2017a) Reseinformation USA. >http://www.swedenabroad.com/sv- SE/Ambassader/Washington/Reseinformation/Reseinformation-USA-sys/< HTML (2017-12-04) Sveriges ambassad, (2017b) Reseinformation Japan. >http://www.swedenabroad.com/sv- SE/Ambassader/Tokyo/Reseinformation/Reseinformation-Japan/<HTML (2017-12-04) Vas J, Santos-Rey K, Navarro-Pablo R, Modesto M, Aguilar I, Compos M, Aguilar-Velasco J, Romeo M, Párraga P, Hervás V, Santamaría O, Márquez- Zurita C, Rivas-Ruiz F, (2016) Acupuncture for fibromyalgia in primary care: a randomised controlled trial. Deutsche Zeitschrift Für Akupunktur, 34, 257 266. Vårdhandboken, (2016) smärtskattningsinstrument. >http://www.vardhandboken.se/texter/smartskattning-av-akut-och-postoperativsmarta/smartskattningsinstrument/<html (2017-10-26) Walitt B, Klose P, Üceyler N, Phillips T, Häuser W, (2016) Antipsychotics for fibromyalgia in adults. The Cochrane Library, 6, 1-50. 24

BILGOR Bilaga 1: Fullständiga sökningar i CINAHL Bilaga 2: Fullständig sökning i PubMed Bilaga 3: Granskningsmall SBU Bilaga 4: Artikelmatriser TENS Bilaga 5: Artikelmatriser akupunktur 25

BILAGA 1 Fullständiga sökningar i CINAHL Sökord fibromyalgi Antal träffar Fibromyalgia 4,028 (MH "Fibromyalgia") 3,417 Fibromyalgia OR (MH "Fibromyalgia") 4,028 Sökord akupunktur Antal träffar Acupunture 10,538 (MH "Acupuncture") 8,182 (MH "Acupuncture Anesthesia") 14 Acupuncture Anesthesia 51 (MH "Acupuncture Analgesia") 209 Acupuncture Analgesia 253 Acupuncture therapy 742 Acupuncture OR (MH "Acupuncture") OR (MH "Acupuncture Anesthesia") OR Acupuncture Anesthesia OR (MH "Acupuncture Analgesia") OR Acupuncture Analgesia OR Acupuncture therapy 10,538 Transkutan elektrisk nervstimulering sökord Antal träffar TENS 188,750 (MH "Transcutaneous Electric Nerve Stimulation") 1,226 Transcutaneous Electric Nerve Stimulation 1238 Transcutaneous Electric Nerve Stim* 1238 TENS OR (MH "Transcutaneous Electric Nerve Stimulation") OR Transcutaneous Electric Nerve Stimulation OR Transcutaneous Electric Nerve Stim* 189,507 26

Datum Sökning Antal träffar Abstrakt Fulltext Behålla 9/11 Acupuncture OR (MH "Acupuncture") OR (MH "Acupuncture Anesthesia") OR Acupuncture Anesthesia OR (MH "Acupuncture Analgesia") OR Acupuncture Analgesia OR Acupuncture therapy AND Fibromyalgia OR (MH "Fibromyalgia") 9/11 TENS OR (MH "Transcutaneous Electric Nerve Stimulation") OR Transcutaneous Electric Nerve Stimulation OR Transcutaneous Electric Nerve Stim* AND Fibromyalgia OR (MH "Fibromyalgia") 148 25 4 2 307 13 1 0 27

BILAGA 2 Fullständig sökning i PubMed Sökord fibromyalgi Antal träffar "Fibromyalgia"[Mesh] 7438 Fibromyalgia 10070 "Fibromyalgia"[Mesh] OR fibromyalgia 10070 Sökord akupunktur Antal träffar Acupuncture 26858 "Acupuncture"[Mesh] 1478 "Acupuncture Therapy"[Mesh] 20755 Acupuncture therapy 23436 Acupuncture Analgesia 1471 "Acupuncture Analgesia"[Mesh] 1129 Acupuncture anesthesia 3185 Acupuncture OR "Acupuncture"[Mesh]) OR "Acupuncture Therapy"[Mesh]) OR "Acupuncture Analgesia"[Mesh]) OR "Acupuncture Analgesia") OR acupuncture therapy OR acupuncture anesthesia 26858 Sökord transkutan elektrisk nervstimulering Antal träffar TENS 19185 transcutaneous electric nerve stimulation 7753 Transcutaneous Electric Nerve Stimulation"[Mesh] 7127 transcutaneous electrical nerve stim* 1666 "Transcutaneous Electric Nerve Stimulation"[Mesh]) OR transcutaneous electrical nerve stim*) OR TENS OR transcutaneous electric nerve stimulation 19378 28

Datum Sökning Antal träffar Abstrakt Fulltext Behålla 9/11 Acupuncture OR "Acupuncture"[Mesh]) OR "Acupuncture Therapy"[Mesh]) OR "Acupuncture Analgesia"[Mesh]) OR "Acupuncture Analgesia") OR Acupuncture therapy OR Acupuncture anesthesia AND "Fibromyalgia"[Mesh] OR fibromyalgia 9/11 "Transcutaneous Electric Nerve Stimulation"[Mesh]) OR transcutaneous electrical nerve stim*) OR TENS OR transcutaneous electric nerve stimulation AND "Fibromyalgia"[Mesh] OR fibromyalgia 175 44 11 6 46 17 6 3 29

BILAGA 3 Granskningsmall SBU 30

31

32