Venös tromboembolism och D-dimer Henry Eriksson Sahlgrenska Universitetssjukhus - Östra 2013 01-24
Annual no. of deaths Venous thromboembolism and other public health burdens 600 000 500 000 543,454 Annual mortality rate in Europe (25 countries) 400 000 300 000 200 000 100 000 0 VTE 86,831 Breast cancer 63,636 53,599 Prostate cancer Transport accidents 5860 AIDS Cohen et al. Thromb Haemost 2007;98:756
Venös tromboembolism Djup venös trombos (DVT) Symtomatisk Asymtomatisk Lungemboli (LE) Fatal LE Pulmonell hypertension (Kronisk LE) Djup venös insufficiens och bensår (Posttrombotiskt syndrom)
Dagens budskap D-dimer viktigast för att utesluta DVT/LE D-dimer kanske bra vid sekundärprevention D-dimer ibland svårtolkad för vissa patienter D-dimer sparar tid och pengar för akutsjukvården
Två läkare fälls för missad LE Använde inte klinisk sannolikhet och D-dimer Läkartidningen 2003
Diagnostiska hjälpmedel 2013 Pulmonalisangio 10.000 kr DTLA ( spiral - CT) 5.000 Lungscintigrafi 2-4.000 Flebografi 3.000 Ultraljud ben (1-2 ben) 2-3.000 D-dimer ca 100 Klinisk sannolikhet -
Få patienter med misstänkt VTE har % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 DVT eller LE 1980 1988 1996 1998 2001 DVT LE H Bounameaux 2003
Flebo/US vid misstänkt DVT 2004 (Akuten SU Östra) 128 DVT bland ca 600 undersökta ben = 21% positiva = 79% negativa (ca 1.3 milj. Kr) FLEBOGRAFI - Hela SU/ÖS: 631 - Akuten Medicin.: 458 - Tekniska problem: 44 (10%) - DVT påvisad: 70 (17 %) ULTRALJUD - Hela SU/ÖS: 487 - Akuten Medicin: 141 - Problem: (?) - DVT påvisad: 58 (41%)
270 DTLA pga misstänkt LE Akuten SU-ÖS 2011 36 (13%) påvisade lungembolier 236 (87%) negativa DTLA (ca 1.2 miljoner kr)
Dagens utmaningar 2013 Att misstänka DVT och lungemboli på rätt patient kan spara liv Att utesluta DVT och lungemboli på ett enkelt sätt inkluderar D-dimer
Vad är sannolikheten för DVT?
Klinisk sannolikhet räcker ej ensamt för diagnos av DVT eller lungemboli (SBU 2002)
D-dimer räcker ej ensamt för diagnos av DVT eller lungemboli (SBU 2002)
D-dimer screening vid DVT? DD < 500 µg/l (27%) no treatment Vidas D-dimer DD > 500 µg/l Proximal venous US 3-month thromboembolic risk 2.6% (1.2-4.9) compared with 1.9% (0.4-5.4) for a normal phlebogram No DVT DVT (23%) treatment Consider clinical probability of DVT low-intermediate, (49%) no treatment high Phlebography (< 1%) Lancet 1999;353:190-195
D-dimer screening vid LE? J Thromb Haemost 2005;3:1926
Nationella riktlinjer i Sverige 2004
Diagnostikstöd vid misstänkt DVT Kliniska symtom/fynd Poäng Cancer (behandling senaste 6 mån) 1 Paralys, pares, nyligen gipsat ben 1 Immobilisering >3d el. större kir. senaste 4v 1 Lokaliserad ömhet djupa vensystemet 1 Lår och vadsvullnad 1 Vadomfång (> 3 cm jmf. med friska benet) 1 Pittingödem (endast symptomatiskt ben) 1 Ytliga kollateralvener, ej varicer 1 Tidigare diagnostiserad VTE 1 Alternativ diagnos lika eller mer sannolik - 2 > 2 = hög, < 2 = låg sannolikhet Wells, NEJM, 2003
Nationella riktlinjer i Sverige 2004
Diagnostikstöd vid lungemboli Cancer beh. senaste 6 mån eller palliation + 1 (poäng) Immobilisering > 3d eller kir. inom 4 veckor + 1.5 Kliniska tecken på DVT + 3 Tidigare verifierad DVT/LE + 1.5 HR > 100/min + 1.5 Hämoptys + 1 LE > sannolik som alternativa diagnoser + 3 Wells 2001. låg: 0 1, måttlig: 2 6, hög: > 7 Wells 2000. låg: < 4, hög: > 4 Wells. et al. 2001
Låg klinisk sannolikhet Neg D-dimer Utesluter DVT/LE
Speciella patientgrupper och D-dimer
Lång symtomduration Kv 50 år. Akutmott. Smärta och palp.öm vä vad. Började för 10 dgr sedan. Wells PTP = 1p (låg sannolikhet) D-dimer Liatest < 0.5 (neg DD pga lång symtomduration?) DD ska tolkas med försiktighet vid symtom > 14 dgr Br J Haematol 2004;124:15
Heparinbehandling Man 70 år. VC under gårdagen pga vadsmärta och svullnad. Bedömdes som hög sannolikhet och fick LMH 10000E Kommer idag till akutmott. Tolkas som låg sannolikhet. D-dimer neg. Kan heparin ha givit falskt neg DD? Låg sannolikhet och fulldos heparin bör genomgå objektiv undersökning Låg sannolikhet och AVK bör genomgå objektiv undersökning
Recidivtrombos/LE? Kv 30 år. Akutmott. Hållsmärta och dyspne. DVTbeh. för 4 mån sedan. Wells PTP = 3p (låg sannolikhet) D-dimer (latex) negativ (Kan neg DD säkert utesluta LE?) DD kan användas vid recidivtrombos. Något lägre NPV
Ålder och D-dimer? Man 84 år. Akutmott. Vadsmärta och lindrig bensvullnad. Wells PTP = 1p (låg sannolikhet) D-dimer (latex) negativ (Är DD användbar hos äldre pat.?) DD kan användas vid hög ålder men andelen falskt pos ökar Cut-off för DD bör justeras upp?
Sjukhusvårdad och D-dimer? Man 64 år inlagd pga magtarmsjukdom/cancer?. Efter 6 dagar plötslig andfåddhet. LE? Wells PTP = 3p (låg sannolikhet) D-dimer (latex) negativ (Är DD användbar hos sjk.husvårdad pat.?) Låg sannolikhet och neg DD kan användas även bland sjukhusvårdade men lägre NPV
Graviditet och D-dimer? Man 24 år söker för vadsmärta och bensvullnad Wells PTP = 1p (låg sannolikhet?) D-dimer (latex) negativ (Är DD användbar vid graviditet?) DD kan variera kraftigt under hela graviditeten. Vissa avskriver DVT i första trimestern vid låg sannolikhet och neg DD. Vi avråder i Gbg.
Problem vid D dimer Falskt positiva? ålder > 70 sjukhusvårdade malignitet infektion blödning, trauma graviditet Falskt negativa? små distala DVT små lungembolier anamnes >7 dgr nedsatt fibrinolys fibrinolyshämmare typ av D-dimeranalys
Svagheter med D-dimer Flera olika metoder Stor variation mellan lab. Svårt jämföra kliniska studier Trombstorlek, pat.s ålder, symtomduration mm. Olika cut-off? Metodval och svar i samråd lab/kliniker
D-dimer bra på att avskriva akut trombos men kan D-dimer förutsäga recidiv?
D dimer riskfaktor för recidiv? DD pos DD Neg AVK stopp NEJM, 2006; 355: 1780
Fortsatt behandling vid pos D-dimer? VKA stopp (4 v) Normal No VKA (n=342) 1 st idiopatisk VTE Ddimer VKA (n=108) VKA 3 mån n = 608 Recidiv n = 5 (0.8%) ökad R Ej VKA (n=87) NEJM, 2006; 355: 1780
Recidiv VTE enligt D-dimer och Waran D-dimer Recurrence * (%) Negative Positive No VKA VKA 6.2 15.0 2.9 Recurrence (% annual) 4.4 10.9 2.0 p = 0.02 p = 0.02 NEJM 2006;355:1780 * Average follow-up 1.4 yr
VTE recidiv och D-Dimer D dimer Yes Recurrence No Total 500 18 102 120 PPV 15% < 500 24 361 385 Total 42 463 505 Sens 43% NEJM, 2006; 355: 1780 - Sensitivity and PPV low - Some patients recur during 4 week wait after stop VKA
Slutsatser D-dimer D-dimer kan vid låg klinisk sannolikhet utesluta kliniskt relevant lungemboli och proximal DVT D-dimer kan inte utesluta distal DVT men har vid låg klinisk misstanke ändå mycket högt negativt prediktionsvärde Hög D-dimer hos öppenvårdspatient med symtom på VTE = hög sannolikhet för VTE D-dimer för bedömning av behandling och recidivrisk?
Slutsats: Klinisk sannolikhet och D-dimer reducerar kostnader och väntetider vid misstänkt DVT/LE