Kardiell embolikälla Den Ekokardiografiska utredningen

Kardiell embolikälla Den Ekokardiografiska utredningen Kambiz Shahgaldi, leg BMA, Med. dr Docent i ekokardiografi KHT, skola för Teknik och Hälsa, Stockholm Enhetschef, avd klinisk fysiologi och hjärtmott. Sunderby sjukhus Luleå kambiz.shahgaldi@nll.se 15-04-21

Bakgrund Ischemisk stroke eller TIA (transitorisk ischemisk attack) kan orsakas av flera faktorer: Systemisk hypoperfusion Tromb Vaskulär eller kardiell embolism 15-30% av ischemiska händelser orsakas av kardiell embolisering

Bakgrund Vanligaste fynden hos patienter med stroke utan anamnes på hjärtsjukdom som har sinusrytm är: - Tromb i LA (1% av pat med SR) - Tromb i LAA (1% av pat med SR) - Spontankontrast i LA - Patent Foramen Ovale (PFO) - Förmaksseptumaneurysm - Plack i aortabågen PFO i kombination med förmaksseptumaneurysm är förenat med högre risk för strokerecidiv (15% över 4 år under beh med ASA)* jfr med endast PFO eller inget av dessa fynd (2.3% resp 4.2%)* Socialstyrelsen * NEJM 2001;345:1740-6

Ekokardiografi utredning Riktat användning av eko till patienter med kryptogen hjärninfarkt eller starka kliniska misstankar på bakomliggande kardiell embolikälla rekommenderas Socialstyrelsen

TTE och TEE Rekommenderas när symptom beror på kardiell orsak: - Synkope - TIA - Cerebrovaskulära händelser

Kardio-emboliska källor a) Förmaksflimmer b) Ny hjärtinfarkt c) Genomgången hjärtinfarkt d) Kardiomyopatier e) Kardiella massor (tromb, tumor, fibroelastom) f) Reumatisk klaffsjukdom (MS) g) Plack i aorta h) Endokardit i) Klaffprotes j) Mitralisprolaps k) Förkalkad mitralisring l) Förkalkad aortastenos m) Förmaksseptumaneurysm n) PFO o) Strands (Giant Lambl s excrescens)

Kardio-emboliska källor 50% av fallen - förmaksflimmer 25% av fallen klaffel Ca 30% - tromb (70% i LAA) Vid akut hjärtinfarkt kan VK tromb finnas i 7-20% av fallen, ffa anterior infarkt eller apikal infarkt VK aneurysm ökad risk för VK tromb med 50% Obehandlad tromb ökning med 27% av systemisk embolisering * * J Am Coll Cardiol 1989;14:903-11

Kardio-emboliska källor Större risk: Mindre/osäker risk: - Ffli (prevalens ca 1% i populationen) - AMI - Genomgången MI (VK aneurysm) - Kardiomyopatier (DCM, LVNC mm) - Tromber - Tumörer (tex fibroelastom, myxom) - Reumatisk klaffel - Plack i arcus och ascendens - Endokardit - Mekanisk klaffprotes - Mitralisprolaps - Förkalkad mitralisring - Förkalkad AS - Förmaksseptumaneurysm - PFO - Strands

TTE - TEE Transtorakalt eko - VK-tromb - Kardiomyopatier - AMI - Genomgången MI - PFO Transesofagalt eko - Plack i arcus - Endokardit - Klaffprotes - PFO - Tromb/spontankonstrast i LA/LAA

Ekokardiografisk prediktor för embolisk risk hos Ffli pat Risk faktorer: i. LVEF <35% ii. Plack i aorta iii. Tromb i LAA eller spontankonstrast iv. Sänkt LAA funktion (tömningshast <20cm/s)

Potentiella orsaker till Ffli Ekokardiografi: i. Klaffel ii. Förmakstorlek iii. VK dimension och myokard tjocklek iv. Systolisk VK funktion och diastolisk funktion

TEE LAA tromb (muskulus pectinatus normalfynd) LAA hastighet 20cm/s Aorta plack Dessa fynd är oberoende associerad till kardio-emboliska risker SPAF III trial JACC 1998;31:1622-6 JACC CI, 2014

Where there is smoke there is fire Courtesy of Elif Günyeli

PFO (Patent Foramen Ovale) Foramen ovale klaffliknande öppning i förmaksseptum, syresatt blod vä förmak utan passage i lungor Prevalens ca 25-30% PFO inget hål, kanal mellan förmakseptummebran PFO paradoxal embolisering

PFO

PFO

PFO Paradoxal embolisering via PFO är ovanligt som orsak till neurologisk ischemisk händelse, förutom vid akut LE med ökat hö förmakstryck Paradoxal emboliserering via PFO kan ses: - Hos yngre (<55år) - Förmaksseptumaneurysm - Stor höger-vänstershunt kan proveceras (>20 bubblor stor PFO)

TTE vs. TEE för detektion av PFO TEE missade 14% fall av PFO sannolikt pga ej optimal valsalva manöver

Graden av PFO Mild < 10 bubblor Måttlig 10-20 bubblor Uttalad >20 bubblor Courtesy of Elif Günyeli

Slutning av PFO Gör det verkligen nytta? Number needed to treat (NTT): det krävs 333 PFO slutning för att reducera 1 TIA

Normalfynd ej relaterad till embolisk risk Hö förmak: chiari network, Eustachian valve, crista terminalis, lipomatös förmaksseptumhypertrofi Vä förmak: lipomatös förmaksseptumhypertrofi, Vä kammare: Trabekulering, false tendon (abberant chordea) Hö kammare: kateter eller PM elektroder, moderator band

Endokarditer Risk för embolisering ökar med storlek (>10mm) och mobilitet och är störst de första dagarna AB satts in

Apikal tromb

DCM

SAMMANFATTNING EKO har en viktig roll vid utredningen vid kardiell symptom TTE kardiomyopatier, AMI, kammartromber Detektion av PFO TTE vs. TEE, dock tillför TEE information om anatomin TEE tromber i LA/LAA, endokardit, protes mm