Rutin 1 (5) 2012-11-28 Upprättande av genomförandeplan inom hemtjänsten Nationell värdegrund I Socialtjänstlagen (SoL 2001:453) infördes den 1 januari 2011 en bestämmelse om en nationell värdegrund för äldreomsorgen och en bestämmelse som tydliggör äldre personers ökade möjligheter till inflytande vid genomförandet av socialtjänstens insatser. Bestämmelserna innebär i korthet att socialtjänstens omsorg om äldre ska inriktas på att den äldre får leva ett värdigt liv och känna välbefinnande. Med detta avses bland annat att äldreomsorgen bör värna och respektera var och ens rätt till privatliv, kroppslig integritet, självbestämmande, delaktighet och individanpassning. Äldre personer ska även i större utsträckning ha inflytande över när och hur beslutade insatser ska ges. Syfte Denna rutin har tagits fram i syfte att vara ett stöd för enhetschefer och personal vid upprättandet av genomförandeplaner inom hemtjänsten. Vad är en genomförandeplan? Genomförandeplanen beskriver hur och när beviljade insatser utförs och ska utgå från biståndsbeslutet. Syftet är att säkerställa att de beviljade insatserna utförs efter brukarens behov och önskemål samt att brukaren ska veta när de olika insatserna kommer att utföras. Genomförandeplanen tydliggör både för brukaren och för personalen; vad som ska göras, vem som ska göra vad, när och hur. Planen underlättar också biståndshandläggarens uppföljning av beslutet. Genomförandeplanen handlar INTE om att på nytt ta ställning till vilka behov som ska tillgodoses hos brukaren utan att konkret beskriva hur beslutet ska omsättas i praktiken. En genomförandeplan ska upprättas i genomförandewebben i Treserva inom 14 dagar från det att verkställighet har inletts. Det är enhetschefen som ansvarar för att en genomförandeplan upprättas. Det är av värde att enhetschefen är delaktig i genomförandeplaneringen och i möjligaste mån är med och upprättar planen. Det är särskilt viktigt vid planering i omfattande ärenden. Dokumentationen i själva planen kan göras av kontaktmannen. Enhetschef dokumenterar i Treserva att genomförandeplan är upprättad. När ska en genomförandeplan upprättas? - Efter biståndsbeslut för ny brukare - Efter nytt beslut för tidigare brukare, om beslutet innebär en förändring av insatserna
2012-11-28 2 (5) - Om utföraren i samråd med brukaren, gör stora förändringar i tidigare upprättad genomförandeplan. Vilka ska medverka vid upprättandet? Genomförandeplanen ska upprättas tillsammans med den enskilde, eventuell legal ställföreträdare (god man, förvaltare) kontaktmannen och/eller annan av enhetschefen utsedd personal, samt i möjligaste mån, enhetschefen. Om den enskilde vill kan anhöriga delta. Den enskilde avgör själv vilka övriga personer som ska vara med vid upprättandet. Arbetet med att upprätta en genomförandeplan som gäller insatser enligt Socialtjänstlagen (SoL) förutsätter alltid den enskildes samtycke och medverkan. Om brukaren inte samtycker till att en genomförandeplan upprättas eller inte vill medverka ska detta framgå och dokumenteras i genomförandejournalen. Enhetschef/kontaktman gör då en planering av utförandet av insatserna. Brukaren ska informeras om att personalen gör en planering utan dennes medverkan. För den som har svårigheter att uttrycka sina önskemål ska det dokumenteras i genomförandeplanen hur den som upprättat planen bildat sig en uppfattning om den enskildes önskemål. Vilka uppgifter ska genomförandeplanen innehålla? Brukarens namn och personnummer Utförarens namn Vilka personer som deltagit i planeringen Datum då planen är upprättad Övergripande målsättning (målsättning från utredning/beslut) Vad som ska utföras, av vilka och i vissa fall av vem. När och hur insatsen ska genomföras. Vilka mål som gäller för hela eller delar av insatsen. På vilket sätt den enskilde vill ha värdighetsgarantierna uppfyllda På vilket sätt den enskilde har utövat inflytande över planeringen När och hur planen ska följas upp Samarbete Alla vårdgivare som ger insatser ska, om den enskilde godkänner, känna till vilka insatser som ges och bidra till att insatserna samordnas. Utförare av hemtjänst har ett
2012-11-28 3 (5) särskilt ansvar att säkerställa samverkan med kompletterande stöd som t.ex. trygghetslarm och nattinsatser. Ett gott samarbete med anhöriga ska eftersträvas. Vid omfattande vårdbehov med insatser från flera utförare kan genomförandeplanen med fördel genomföras i samarbete med andra under förutsättning att ansvarsfördelningen tydligt framgår. Vad ska man tänka på vid upprättandet av genomförandeplanen? Informera brukaren om syftet med genomförandeplanen. Om anhöriga medverkar kan det vara värdefullt att ta vara på deras kunskap och synpunkter. Det är dock viktigt att komma ihåg att det är den enskildes önskemål och behov som ska lyftas fram. Genomförandeplanen ska skrivas så att den är lätt att förstå. Det ska synas att brukaren medverkat i genomförandeplanen. Informationsbladet Värdighetsgarantier är viktigt att ha med vid planeringen. När man upprättar genomförandeplanen ska man utgå från ett rehabiliterande synsätt. Se även exemplen. När ska man göra en uppföljning av genomförandeplanen? Det är viktigt att planen hålls aktuell och att den vid behov revideras tillsammans med brukaren. Genomförandeplanen ska dock följas upp minst en gång var sjätte månad. Vid ombedömningar görs en revidering av genomförandeplanen utifrån den ändring som skett. Vad gör man med genomförandeplanen när den är upprättad? Upprättad genomförandeplan ska skickas till LOV-samordnaren för godkännande, senast 14 dagar efter det att verkställighet har inletts. Innan genomförandeplanen skickas till LOV-samordnaren ska enhetschefen gå igenom den och godkänna den för inskickning. Upprättad genomförandeplan skall även dokumenteras i genomförandejournalen. Upprättad och godkänd genomförandeplan är en förutsättning för att ersättning ska betalas ut för de utförda insatserna.
2012-11-28 4 (5) Exempel Vad Vad som ska göras framgår av utredningen och beslutet. När Ange när insatsen kommer att utföras. Vid insatser som dusch, inköp, städ, tvätt, utevistelse/promenad ska veckodag och ungefärlig tid anges så att brukaren vet när dessa insatser kommer att utföras. Hur I genomförandeplanen ska det beskrivas HUR insatserna ska utföras utifrån brukarens önskemål, rutiner vid besöket etc. Kalle är beviljad hjälp med hygien, klädsel, frukost och bäddning på morgonen: HUR: På morgonen vill Kalle att personalen öppnar och går in med nyckel. Kalle vill bli väckt innan persiennerna i sovrummet dras upp. Kalle går sedan upp på toaletten, under tiden bäddar personalen sängen. Kalle vill inte ha överkast på sängen. Efter toalettbesöket behöver Kalle hjälp med nedre hygien och klädsel. Upptill tvättar han sig själv där han kommer åt. Kalle klarar själv att ta på sig tröja/skjorta. Kalle behöver hjälp med att knäppa knappar/dra upp dragkedja. Kalle vill ha gröt, smörgås och kaffe till frukost, han klarar att bre smörgåsen själv om personalen sätter fram. Hjälp att duka av bordet efter frukost vid nästa besök. Kalle är beviljad hjälp med dusch en gång per vecka: HUR: Kalle sitter på en duschpall när han duschar. Han klarar själv att tvätta sig upptill men behöver hjälp nedtill samt med att tvätta håret och ryggen där han inte kommer åt. Efter dusch vill Kalle bli insmord med mjukgörande salva på ben och fötter. Kalle vill ha hjälp med att klippa naglar på händer och fötter i samband med dusch. Kalle behöver hjälp med nedre påklädning efter dusch samt med att knäppa knappar, dra upp dragkedja. Torka upp på golvet i badrummet och häng upp handduken på tork. Mål Vad gäller målen för insatserna i genomförandeplanen är det viktigt att dessa är konkreta, realistiska och att de inte konstrueras för sakens skull. Målen ska vara individuellt utformade, utgå från den enskildes förmåga, vardagssituation och bygga vidare på de mål som redan fastställts av biståndshandläggaren (övergripande målsättning). Utgå från ett rehabiliterande synsätt. Som exempel på konkreta målformuleringar kan nämnas: Att upprätthålla förmågan att
2012-11-28 5 (5) Att delta i Att åter kunna Att själv kunna bre en smörgås, diska det man klarar själv, damma bokhyllan, klara delar av hygien och klädsel på egen hand. Mindre bra exempel: Målet med dusch och hygien: att bli ren. Målet med frukost eller middag: att bli mätt. Vem Enligt värdighetsgarantierna skall insatsen Hjälp vid dusch ges av kontaktmannen om inte annat önskas. Det kan även vid andra insatser vara kontaktmannen som är utsedd att utföra insatsen, t.ex. städ och/eller social samvaro, skriv då detta i planen. Om de beviljade insatserna inte stämmer Om det vid upprättandet av genomförandeplanen framkommer att de beviljade insatserna inte stämmer i omfattning eller frekvens, eller att behovet av hjälp med en insats inte längre kvarstår skall ansvarig enhetschef meddelas om detta. Denne ska i sin tur informera biståndshandläggaren så att beslutet kan följas upp och eventuell ny bedömning göras. Till exempel: Om Kalle är beviljad dusch två gånger i veckan men endast vill duscha en gång. Om Kalle är beviljad hjälp med hygien och klädsel men klarar detta själv. Önskemål som är annan huvudmans ansvar Vid upprättandet av genomförandeplanen är det möjligt att den enskilde/brukaren framkommer med önskemål som är annan huvudmans ansvar. Till exempel om Kalle vill ha hjälp med medicindelning eller vill ha en duschpall. Det är då kontaktmannen eller enhetschefens ansvar att se till att denna information tas om hand genom att den enskilde själv, närstående eller eventuell företrädare informeras om vilka kontakter som kan tas. Om närstående saknas och den enskilde inte själv kan ta kontakt ska kontaktman/enhetschef vara behjälplig med dessa kontakter.