Uppgift om aktuellt operationstillfälle sdatum stillfälle detta datum 1:a tillfälle 2:a tillfälle sstart Mellan 08.00 17.00, vardag Övrig tid (åååå-mm-dd) Definitioner : Något man gör där man skär genom huden stillfälle: under en narkos/utan narkos vid ett och samma tillfälle sstart: Knivstart sbeslut taget < 24 timmar före operation 24 timmar före operation Opererande landsting... Ange vilket svenskt landsting, alternativt ange Utländskt Sjukhuskategori Svenskt regionsjukhus Annat svenskt sjukhus Sjukhus utanför Sverige Sjukhus... Ort... Namn Operatör(er) (vid detta operationstillfälle) Neurokirurg Plastikkirurg Ortoped Ryggortoped Handkirurg Barnkirurg Urolog Annan läkare... Minst en operatör har särskild inriktning mot MMC/spinaldysrafism/hydrocefalus hos barn Nej Ja Elektivt inlagd för denna operation Nej Ja Peroperativ infektionsprofylax antibiotika Nej Ja Peroperativa komplikationer (av allvarlig karaktär t.ex. cirkulationskollaps eller intracerebral blödning) Nej Ja... Uppgift om specifika operationer för detta operationstillfälle Genomförda operation(er) (Ange ett eller flera alternativ) Neurokirurgisk operation av ryggmärgsbråck Neurokirurgisk operation av hydrocefalus Neurokirurgisk operation, occipitocervikal dekompression Neurokirurgisk operation, lösning av fjättrad ryggmärg Neurokirurgisk operation, övrig Urologisk operation Gastro-intestinal operation Ryggortopedisk operation Ortopedisk operation Övriga operationer Formulär som ska fyllas i NK 1 - OP NK 2 - OP NK3 - OP NK 4 - OP NK 5 - OP Uro - OP GI - OP Registreras i Sv. ryggregister Ort OP Övrig - OP MMCUP_sformulär, version 1.2 / 2015-10-13 1
NK 1: av ryggmärgsbråck (RMB) styp Primäroperation Re-operation påbörjad före 48 timmars ålder Nej Ja skoder vid detta operationstillfälle skoder relaterade till operation av ryggmärgsbråck (Ange den/de viktigaste, max 5) suppgifter Primäroperation (Besvaras endast om operationstyp är primäroperation) MRT spinalkanal utförd före operation Nej Ja Bråckstorlek (Ange största diameter från hud till hud). (cm) Bråckets hudtäckning Helt hudtäckt Ej helt hudtäckt Om Ej helt hudtäckt, ange nedanstående uppgift Likvorläckage preoperativt Nej Ja Kan ej bedömas Lipom i anslutning till bråcket Nej Ja suppgifter Re-operation (Besvaras endast om operationstyp är re-operation) sindikation(er) (Ange ett eller flera alternativ) Likvorläckage Infektion Nekros Hematom Annan suppgifter Duragraft med duragraft Nej Ja Om Ja, ange använda duragraftmaterial (Ange ett eller flera alternativ) Fascia Vivostat Tisseal Tacoseal Annat... Ange vad och ev. fabrikat Kommentar... MMCUP_sformulär, version 1.2 / 2015-10-13 2
NK 2: Hydrocefalusoperationer styp Primäroperation Re-operation er vid detta operationstillfälle Endoskopisk ventriculocisternostomi (VCS) genomförd vid detta operationstillfälle Nej Ja skoder relaterade till operation av hydrocefalus (Ange den/de viktigaste, max 5) suppgifter stid (från påbörjat hudsnitt till avslutad hudsutur) (Angivna tider ska ligga i intervallet 00:00-23:59) Starttid : (tim:min) Stopptid : (tim:min) Suturmaterial Resorberbart Ej resorberbart Både resorberbart och icke resorberbart suppgifter tilläggsuppgifter vid re-operation (Besvaras endast om operationstyp är re-operation) Re-operationsuppgifter (Ange ett eller flera alternativ) Profylaktisk kateterförlängning VCS med otillräckligt dränage Infektion - ventrikulit Infektion - bukcysta/peritionit Infektion - annat... Annat... Shuntdysfunktion Nej Ja Om Ja, ange orsak (Ange ett eller flera alternativ) Läckage Obstruktion Avbrott Mekaniskt shuntfel Felaktigt kateterläge Överdränage Kommentar... MMCUP_sformulär, version 1.2 / 2015-10-13 3
NK 2: Hydrocefalusoperationer (fortsättning) Uppgifter om shuntsystem vid detta operationstillfälle Ny shuntventil och/eller kateter inopererad Nej Ja Om Ja, ange nedanstående uppgifter om shuntsystem Shuntsystem Shuntventil Nej Ja Om Ja, ange nedanstående uppgifter Omställningsbart öppningstryck Nej Ja Om Ja, ange inställning efter avslutad OP nedan Ventilinställning............ Produktnamn Tillverkare Produktkod Proximal kateter Nej Ja Om Ja, ange nedanstående uppgifter......... (cm) Produktnamn Tillverkare Produktkod Längd Position Frontalt Occipitalt Annan... Distal kateter Nej Ja Om Ja, ange nedanstående uppgifter......... (cm) Produktnamn Tillverkare Produktkod Längd Position Till buk Till hjärta Antisifon Nej Ja Om Ja, ange nedanstående uppgifter......... Produktnamn Tillverkare Produktkod Övrigt Nej Ja Om Ja, ange nedanstående uppgifter......... Produktnamn Tillverkare Produktkod MMCUP_sformulär, version 1.2 / 2015-10-13 4
NK 3: Occipitocervikal dekompressionsoperation styp Primäroperation Re-operation skoder vid detta operationstillfälle skoder relaterade till occipitocervikal dekompressionsoperation (Ange den/de viktigaste, max 5) suppgifter sindikation(er) (Ange ett eller flera alternativ) Symtom från kranialnervser/hjärnstam (t.ex. andning, sväljning, central apné) Smärta Ryggmärgssymtom MRT-fynd Annat symtom... steknik (Ange ett eller flera alternativ) Bendekompression Laminectomi C1 Laminectomi C2 Duraplastik Annan suppgifter Duragraft (Besvaras endast om operationsteknik är duraplastik ) med duragraft Nej Ja Om Ja, ange använda duragraftmaterial (Ange ett eller flera alternativ) Periost Vivostat Tisseal Tacoseal Annat... Ange vad och ev. fabrikat Kommentar... MMCUP_sformulär, version 1.2 / 2015-10-13 5
NK4: - lösning av fjättrad ryggmärg styp Primäroperation Re-operation skoder vid detta operationstillfälle skoder relaterade till operation för lösning av fjättrad ryggmärg (Ange den/de viktigaste, max 5) suppgifter sindikation(er) (Ange ett eller flera alternativ) Tilltagande sensibilitetsnedsättning eller dysestesi Smärta nacke, rygg och/eller nedre extremiteter Tilltagande pares, spatisticitet, led- eller ryggfelställning Planerad scoliosoperation Hjärnstamssymtom Förändrad kontinens eller cystometrifynd Annan indikation... Rapportering av start fjättringssymtom (Ange ett eller flera alternativ) Självrapporterade symtom Om självrapporterade symtom, ange datum Datum (åååå-mm) Estimerad uppgift Tidigast noterad förändring i status Om noterad förändring, ange datum Datum (åååå-mm) Estimerad uppgift OP-indikation bedömd i samråd med regionalt MMC-team Nej Ja steknik Neurofysiologisk monitorering Nej Ja Delning av filum terminale Nej Ja Lipom i anslutning till op-området Nej Ja Dermoid anslutning till op-området Nej Ja Tidigare ärr i anslutning till op-området Nej Ja Radikal lösning Nej Ja Kommentar... MMCUP_sformulär, version 1.2 / 2015-10-13 6
NK 5: Neurokirurgisk operation, övrig skoder vid detta operationstillfälle skoder relaterade till övriga neurokirurgiska ingrepp (Ange den/de viktigaste, max 5) sklassificering Huvudsaklig op Tilläggs-op Huvudsaklig op Tilläggs-op Huvudsaklig op Tilläggs-op Huvudsaklig op Tilläggs-op Huvudsaklig op Tilläggs-op Kommentar...... MMCUP_sformulär, version 1.2 / 2015-10-13 7
URO-OP: Urologisk operation skoder vid detta operationstillfälle skoder relaterade till urologiska operation (Ange den/de viktigaste, max 5) suppgifter............... sindikation(er) (Ange ett eller flera alternativ) Urinläckage RIK-svårigheter Högt blåstryck Högt blåstryck med njurpåverkan Annan indikation... Typ av ingrepp (Ange ett eller flera alternativ) Urethrocystoscopi Botulinumtoxin intravesikalt Vesicostomi Vesicostomi - slutningsop RIK-kanal (Appendicovesicostomi/Mitrofanoff) RIK-kanal (Ileovesicostomi/Monti) Blåsförstoring Vid blåsförstoring, ange vilket/vilka tarmsegment som använts Ileum Colon Autoaugmentation Annat Kockresevoir Bricker Blåshalsplastik Vid blåshalsplastik, ange Metod (Ange endast ett alternativ) Slutning Young-Dees Young-Dees-Leadbetter Kropp Sling Pippi-Salle (Typ av ingrepp - fortsätter nästa sida) MMCUP_sformulär, version 1.2 / 2015-10-13 8
URO-OP: Urologisk operation (fortsättning) suppgifter - fortsättning Typ av ingrepp fortsättning (Ange ett eller flera alternativ) Artificiell sfinkter Implantat Vid Artificiell sfinkter ange nedanstående uppgifter om implantat Sfinkter Nej Ja Om Ja, ange nedanstående......... Produktnamn Tillverkare Produktkod Tillbehör Nej Ja Om Ja, ange nedanstående......... Produktnamn Tillverkare Produktkod Övrigt Nej Ja Om Ja, ange nedanstående......... Produktnamn Tillverkare Produktkod Avlägsnande av tidigare inopererat implantat Annan åtgärd för urinsfinkterfunktion Vesicoureteral reflux-op eller annan procedur Avlägsnande av sten i njure eller urinvägar Annan urologisk operation... MMCUP_sformulär, version 1.2 / 2015-10-13 9
GI-OP: Gastro-intestinal operation skoder vid detta operationstillfälle skoder relaterade till mag-tarmkirurgisk operation (Ange den/de viktigaste, max 5) suppgifter............... Typ av ingrepp (Ange ett eller flera alternativ) Gastrostomi Gastro-esofageal reflux-operation (inkl Nissen) MACE Malone Antegrad Continence Enema (inkl annan ACE) Ileostomi Colostomi Cecostomiknapp Annan gastro-intestinal operation... MMCUP_sformulär, version 1.2 / 2015-10-13 10
ORT-OP: Ortopedisk operation skoder vid detta operationstillfälle skoder (se lista för ortopediska operationer) (Ange den/de viktigaste, max 5) /Tillägstext Sida suppgifter Hö Vä Båda Ej tillämpligt Hö Vä Båda Ej tillämpligt Hö Vä Båda Ej tillämpligt Hö Vä Båda Ej tillämpligt Hö Vä Båda Ej tillämpligt sindikation(er) (Ange ett eller flera alternativ) Minska aktuell smärta Förbättra funktion (aktuell och framtida) Förebygga funktionsnedsättning Underlätta ortosförsörjning Korrigera felställning (kontraktur eller deformitet) Annan indikation... Typ av ingrepp (Ange ett eller flera alternativ) Höft Profylaktiskt mot höftluxation Kontraktur Knä Kontraktu Fot Kontraktur Inträffad höftluxation Deformitet (t.ex. rotation) Deformitet Deformitet Annan ortopedisk operation OP-indikation bedömd i samråd med regionalt MMC-team Nej Ja MMCUP_sformulär, version 1.2 / 2015-10-13 11
ÖVRIG-OP: Övriga operationer skoder vid detta operationstillfälle skoder relaterade till mag-tarmkirurgisk operation (Ange den/de viktigaste, max 5) suppgifter............... Typ av ingrepp (Ange ett eller flera alternativ) Hudkirurgi Tonsillectomi/adenoider Tracheostomi Annat ingrepp... MMCUP_sformulär, version 1.2 / 2015-10-13 12