Affektiva tillstånd hos barn. Prevalens för depression Vad är vad? Depression. Dystymi. Bipolär sjukdom

Transkript

1 Affektiva tillstånd hos barn Vad är vad? Stämningsläge Ellinor Molin ST-läkare BUP Stockholm förhöjt normalnivå nedstämd Tid Prevalens för depression Depression Dystymi Bipolär sjukdom Studier saknas för barn under 7 år, ovanligt men förekommer! Starkt samband med missförhållanden. 2-5% av äldre barn 6-10% bland tonåringar. Kriterier enligt DSM-IV för depression, förkortat Fyra gånger vanligare med depression bland tonårsflickor än bland tonårspojkar. Flickor utför oftare självmordsförsök. Genomförda suicid är fyra gånger vanligare bland tonårspojkar. A. Minst fem av följande symtom har förekommit under samma tvåveckorsperiod. Minst ett av de två första symtomen måste föreligga. Nedstämdhet under större delen av dagen, så gott som dagligen, vilket bekräftas antingen av personen själv (t ex känner sig ledsen och tom) eller andra (t ex ser ut att vilja gråta). Obs: Hos barn och ungdomar kan irritabilitet förekomma. Klart minskat intresse för eller minskad glädje av alla, eller nästan alla, aktiviteter under större delen av dagen, så gott som dagligen (vilket bekräftas av personen själv eller andra). 1

2 Kriterier enligt DSM-IV för depression, förkortat forts. Hur ter sig ett deppat barn? Betydande viktnedgång (utan att avsiktligt banta) eller viktuppgång Obs: Ta också med i beräkningen om förväntad viktökning hos barn uteblivit. Sömnstörning (för lite eller för mycket sömn nästan varje natt). Psykomotorisk agitation eller hämning så gott som dagligen Svaghetskänsla eller brist på energi så gott som dagligen. Känslor av värdelöshet eller överdrivna eller obefogade skuldkänslor Minskad tanke- eller koncentrationsförmåga eller obeslutsamhet så gott som dagligen (vilket bekräftas av personen själv eller andra). Återkommande tankar på döden (inte enbart rädsla för att dö), återkommande självmordstankar utan någon särskild plan, gjort självmordsförsök eller har planerat för självmord. B. Symtomen uppfyller inte kriterierna för blandepisod mani/depression. C. Symtomen orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion i arbete, socialt eller i andra viktiga avseenden. D. Symtomen beror inte på direkta fysiologiska effekter av någon substans E. Symtomen förklaras inte bättre med sorgreaktion Hur ter sig ett deppat barn? Mer fluktuerande symtom och starkare samband med psykosocial stress vid barndepression jämfört med vuxendepression! Depressiv symtomatologi hos spädbarn mat- och sömn- problematik tillbakadragenhet apati anknytningssvårigheter tillbakagång i utvecklingen försämrad tillväxt (DSM-IV kan vara svårt att tillämpa, kriterier från DC 0-3 kan användas) Depressiv symtomatologi hos småbarn Depressiv symtomatologi hos lite äldre barn Ingenting är roligt längre, gnällighet ledsenhet, energibrist krävande beteende, bråkighet, hyperaktivitet, koncentrationssvårigheter aggressivitet, humörsvängningar tillbakagång i utvecklingen mat- och sömnproblem huvudvärk, magont ledsna, lättkränkta, sura skuldkänslor, värdelöshetskänslor mag- och eller huvudvärk (vanligare hos flickor). kan ge uttryck för hopplöshet självmordstankar men ovanligt med självmordsförsök självdestruktiva impulser, självmordstankar kan förmedlas via lek 2

3 Depressiv symtomatologi hos tonåringar Multiaxial bedömning kan uppvisa samma symtom som deprimerade vuxna men ofta mer extroverta symtom; irritabilitet, stökighet, kritikkänslighet vanligare med ökad aptit istället för minskad suicidalt beteende ökar med ökande ålder Observera att missbruk av alkohol och droger samt rökning är vanligare bland deprimerade tonåringar! Axel I Kliniska symtom på psykiatrisk sjukdom, psykiatriska diagnoser Axel II Personlighetsstörningar Mental retardation Axel III Somatisk sjukdom/ skada Axel IV Psykosociala problem, övriga problem kopplade till livsomständigheter Axel V Global skattning av funktionsförmåga och symtom barn: C-GAS (children s global assessement scale) vuxna: GAF-skalan Psykiatrisk differntialdiagnostik till depression/ dystymi hos barn: Vidare differntialdiagnostiska överväganden Bipolaritet Problem inom ångestspektrat Social fobi PTSD Ätstörning Trots/ uppförandestörning Anpassningsstörning Neuropsykiatri Autismspektrumstörning Psykosproblematik Missbruk Psykosocial problematik ex missförhållanden i hemmet, mobbning mm Normal sorg Odiagnostiserad utvecklingsstörning Primär sömnstörning Somatisk genes Somatiska differentialdiagnoser till depressiv symtomatologi hos barn: Sköldkörtelproblematik Anemi B12-brist och eller folatbrist Infektion, beakta särskilt mononucleos Glutenintolerans Diabetes Hjärnskada/hjärntumör alla tillstånd som kan ge symtom på trötthet, energilöshet! Somatisk undersökning Somatisk utredning vid depression Kontroll av längd och vikt samt tillväxtkurva Rutinprover : Thyroideaprover Blodstatus b12, folat Kalcium TGA-antikroppar Elektrolyter, kreatinin Blodsocker Eventuellt även CRP och eller SR Eventuellt leverprover D-vitamin? Drogschreening vid minsta misstanke 3

4 Samsjuklighet Hjälpmedel vid diagnostisering 40-70% av barn med depressionsdiagnos uppfyller samtidigt kriterierna för andra psykiatriska diagnoser. Vanliga samsjukliga tillstånd är; Dystymi Ångestsyndrom (bland deprimerade tonårsflickor - var tredje, bland tonårspojkar var femte). Ätstörning (hos var tionde deprimerad tonårsflicka). Neuropsykiatriska störningar. PTSD Separationsångest. Missbruk - vanlig slamkrypare!!! Team! Yrkesspecifika bedömningar. Skattningsskalor; BDI II (Becks depressions inventorium, år, barnet svarar själv) CDI (Childrens depression inventory, 6-17 år, barnet eller föräldrar/lärare svarar). SDQ em (Strenghts and difficulties questionarire, emotional scale, 3-16 år, barnet eller föräldrar/lärare svarar). Timeline Observation ev. filmning (framför allt yngre barn) Strukturerad diagnostisk intervju; M.I.N.I.-KID (MINI INTERNATIONELL NEUROPSYKIATRISK INTERVJU för barn och ungdomar, version 6.0,DSM-IV. K-SADS (Sheduale for affective disorders and schizophrenia for school-age children present and lifetime version. Multipel anamnestagning via föräldrar, dagis/skola mm. Behandlingstrappa vid depression Läkemedelsbehandling vid depression hos barn. Förstahandsval: Fluoxetin är det enda som har stöd i FASS, se under Fontex! Psykologisk behandling Psykopedagogiska insatser Ökad allvarlighetsgrad Farmakologisk behandling Andrahandsval: Sertralin, bra då bilden är mer ångestbetingad. Alternativt Citalopram Viktigt vid behandling med SSRI: Risk för ångestökning (beakta särskilt patienter med självskadebeteende) och förstärkt suicidalitet i samband med insättning (första två veckorna). Viktigt med noggrann information och planering! Beakta att SSRI sänker kramtröskeln, ta krampanamnes. Försiktighet vid hereditet för bipolaritet eller om viss misstanke för bipolaritet finns diagnosmässigt risk för switch till mani/hypomani. Informera om att SSRI kan öka blödningsbenägenheten. Interaktion med Johannesört. Läkemedelsbehandling vid depression hos barn Läkemedelsbehandling symtomlindring! SSRI forts. Någon form av positiv effekt bör märkas inom fyra veckor. Överväg dosjustrering vid utebliven effekt. Förstärkt ångest och förstärkta suicidtankar kan accepteras under de första två veckorna (om det bedöms som hanterbart) men ej längre än så. - Särskild frikostighet behandlingsmässigt rekommenderas de första två behandlingsveckorna vid initiering av SSRI- medicinering! Ångestdämpande: Atarax { Vid behov eller på stående tider. Theralen Lergigan (mer sovprofil än Atarax) Sömmedicinering: Circadin eller melatoninkapslar (Licenspreparat) särskilt till neuropsykiatriska patienter. Lergigan (Attarax, Theralen) Obs! I undantagsfall vid svåra tillstånd kan medicinering med bensodiazepiner bli aktuell till inneliggande patienter. 4

5 Det svåra Från socialstyrelsens hemsida: Barn som far illa Skyldighet att anmäla vid minsta misstanke om att ett barn far illa! Akut anmälan till socialjouren telefonledes vid akuta ärenden (även skriftligt) annars skriftlig orosanmälan. Viktigt med information att anmälan görs, förklara den juridiska skyldigheten samt ärendegången! Den som arbetar i en myndighet som berör barn och unga eller i sitt yrke kommer i kontakt med barn eller unga ska genast anmäla till socialnämnden om han eller hon misstänker att ett barn eller ung person far illa eller riskerar att fara illa. Samma skyldighet gäller också den som arbetar inom privat verksamhet som berör barn och unga samt personal i vård och omsorg. Den som har anmälningsskyldighet kan inte vara anonym. Anmälan görs till socialtjänsten i den kommun där barnet bor. Den kan göras telefonledes skriftligt via brev skriftligt via e-post skriftligen via fax. Socialstyrelsen rekommenderar att den som är anmälningsskyldig gör anmälan skriftligt, såvida inte situationen är akut. En anmälan per telefon bör senare bekräftas skriftligt. Det finns inga centralt framtagna blanketter för anmälan till socialtjänsten. Dock finns - inom ramen för handläggningsoch dokumentationssystemet Barns behov i centrum - ett formulär för socialtjänstens dokumentation av en inkommen anmälan. Den som överväger att göra en anmälan kan konsultera socialtjänsten innan en anmälan görs, utan att röja barnets identitet. Verksamheter som har anmälningsskyldighet bör ha tydliga rutiner för hur en anmälan ska göras. Suicidalitet Efterfrågas alltid vid depressiva tillstånd! Självmordstrappan Identifiera riskfaktorer (ex. tidigare självmordsförsök - bedöm allvarlighetsgraden avseende metod och dödsönskan, självskadebeteende, missbruk, psykosociala stressmoment, utagerande beteende, personlighetsfaktorer). Identifiera skyddsfaktorer Information till föräldrar och närstående Utarbeta en krisplan Dokumentation Barn med utvecklingsavvikelser Kerstin Malmberg Överläkare BUP Stockholm Överaktivitet Underaktivitet/passivitet Lyssnar Ej Tysta barn Läs- och skrivsvårigheter Inlärningssvårigheter Svårt med kamratrelationer Svårt i stora grupper Sociala svårigheter Rädsla Vill ej ta instruktion Allt sker på egna villkor Tics vokala och motoriska Språkstörningar Grovmotoriska problem Finmotoriska problem Nedstämda barn Symtom Hur vanligt är det? p/fl. ADHD 5 % 3:1 Dyslexi 1 % 2:1 Mental retardation 1 % 1,6:1 Tourettes syndrom 0.5 % 9:1 Autismspektum 1.0 % 4:1 5

6 Utredning Föräldrasamtal om barnets utveckling Diagnoskriterier AD/HD enligt DSM IV - TR Neuropsykiatrisk bedömning Somatisk undersökning; inkl neurologisk bedömning, speciellt fin- och grovmotorik Journalgenomgång; granskning av förlossningsjournal, BVC- och skoljournal mm Neuropsykologisk bedömning Språklig bedömning Förskole/Skolobservation Uppmärksamhetsstörning minst 6 av symptom ska ha förelegat i 6 månader till en grad som är maladaptiv och oförenlig med utvecklingsnivån Hyperaktivitet-impulsivitet minst 6 av symptomen ska ha förelegat i 6 månader till en grad som är maladaptiv och oförenlig med utvecklingsnivån Kombinerad form Både symptomen för uppmärksamhetsstörning och hyperaktivitet/impulsivitet är uppfyllda Uppmärksamhetsstörning: 1. Ofta ouppmärksam på detaljer eller gör slarvfel i skolarbete, yrkeslivet eller andra aktiviteter 2. Har ofta svårt att bibehålla uppmärksamheten inför uppgifter och lekar 3. Verkar inte lyssna på direkt tilltal 4. Följer ofta inte givna instruktioner och misslyckas med att genomföra skolarbete, hemsysslor eller arbetsuppgifter (beror inte på trots eller att personen inte förstår instruktionen) 5. Har ofta svårt att organisera sina uppgifter och aktiviteter 6. Undviker ofta, ogillar eller är ovillig att utföra uppgifter som kräver mental träning ( t.ex. skolarbete eller läxor) 7. Tappar ofta bort saker som är nödvändiga för olika aktiviteter ( t.ex. leksaker, läxmaterial, pennor, böcker eller verktyg) 8. Ofta lättdistraherad av yttre stimuli 9. Ofta glömsk i det dagliga livet Hyperaktivitet/ Impulsivitet: 1. Ofta svårt att vara still med händer eller fötter eller kan inte sitta still 2. Lämnar ofta sin plats i klassrummet eller i andra situationer där patienten förväntas sitta på sin plats en längre stund 3. Springer ofta omkring klänger eller klättrar mer än vad som anses lämpligt för situationen (hos ungdomar och vuxna kan detta vara begränsat till en subjektiv känsla av rastlöshet) 4. Ofta svårt att leka och utöva fritidsaktiviteter lugnt och stilla 5. Verkar ofta vara på språng eller gå på högvarv 6. pratar ofta överdrivet mycket 7. Kastar ofta ut svar på frågor innan frågeställaren pratat färdigt 8. Ofta svårt att vänta på sin tur 9. Avbryter eller inkräktar ofta på andra (t.ex. kastar sig in i andras samtal eller lekar) Vissa funktionshindrande symtom på hyperaktivitet/impulsivitet eller ouppmärksamhet förelåg före sju års ålder. Någon form av funktionsnedsättning orsakad av symtomen föreligger inom minst två områden (t.ex. i skolan/på arbetet och i hemmet). Stämningsläge förhöjt Vad är vad? Det måste finnas belägg för klinisk signifikant funktionsnedsättning socialt, arbete eller i studier. Symtomen förekommer inte enbart i samband med någon genomgripande störning i utvecklingen. normalnivå nedstämd Tid 6

7 Över och under ytan Uppmärksamhetsstörning Överaktivitet Impulsivitet Funktionsnedsättning vad gäller Exekutiv funktion inkl. arbetsminne & beteendeinhibition samt State regulation Överaktivitet Impulsivitet Symtom Uppmärksamhetsstörning + Comorbiditet Sociala beteendestörningar Ångest/depression Inlärningssvårigheter ADHD - Problemutveckling Leder till Kräver multimodal behandling Konsekvenser Individen Upprepade misslyckanden Bristande självförtroende Olyckor Rökning, droger Asocialitet Skola/arbete Inlärningssvårigheter Bristande skolframgång Misslyckanden i arbetsliv Hem Familjestress Svårigheter i uppfostran Socialt Kamratproblem Samspelsproblem Socialt gränsöverskridande Psykoedukativ Pedagogisk Farmakologisk Psykosocial Behandling Centralstimulantia 1920; upptäcktes att centralstimulerande medel hade effekt på överaktivitet. 1937; Bradley; Genomförde en studie på stökiga och överaktiva pojkar som behandlades med amfetamin. 1995; Multicenterstudie i Sverige 1998 MTA; Multicenterstudie i USA Centralstimulantia Autism Metylfenidat är ett milt centralstimulerande medel. Den terapeutiska verkningsmekanismen vid ADHD är inte fullt känd. Metylfenidat tros blockera återupptaget av noradrenalin och dopamin till presynaptiska neuron och öka frisättningen av dessa monoaminer till den synaptiska spalten. - Ökar vakenheten! 7

8 Definition Autism 1. Svår störning i fråga om Social interaktion Över och under ytan 2. Svår störning ifråga om Kommunikation inklusive störningar i språkförståelse, gestförståelse, symbolförståelse, samt svårigheter och avvikelser när det gäller förmågan att uttrycka sig verbalt icke verbalt Kommunikation Socialt samspel Begränsade intressen 3. Svår störning i fråga av Beteendet med begränsning i beteenderepertoaren, utstuderat ritualbeteende, märkliga rutiner eller extremt avvikande beteende. Funktionsnedsättning vad gäller Theory of Mind, central koherens och exekutiv funktion samt perceptionsstörningar Andra vanliga symtom vid autism Abnorma svar på sensoriska stimuli Överaktivitet Underaktivitet Sömnstörning Störning av ätbetendet Själdestruktivt beteende En form av autistisk störning Aspergers syndrom Barn med autism förstår inte att andra människor har ett inre liv, känner och tänker. Barn med Aspergers syndrom förstår detta men inte hur. Barn med autism lever i sin egen värld. Barn med Aspergers syndrom är i den här världen men på sina egna villkor. En distinktion mellan autism och Aspergers syndrom är språk-utvecklingen. Aspergers syndrom Med Aspergers syndrom menas ett autismliknande tillstånd hos normal till välbegåvade personer som kännetecknas av stora svårigheter i socialt umgänge, ett formellt tal, ett stelt kroppsspråk och egenartade intressen. Detta kan ta sig följande uttryck Förstår inte hur andra människor känner och tänker (theory of mind) Tänkandet och språket är påtagligt konkret och oflexibelt Svårt att kombinera upplevelser och att förstå sammanhang, se likheter och nyanser Motstånd mot förändringar och uttalat motstånd mot kravsituationer Fastnar i en tankegång och fortsätter prata Intressen ofta smalspåriga och udda Fixeringar Långsamma och till synes lite klumpiga, gångmönstret kan vara stelt och styltigt. ASPERGERS SYNDROM OLIKA TYPER Udda personlighet - enstöring - styr andra efter egna idéer - egna begränsade ofta bisarra intressen - tvångsmässighet - förstår inte hur andra tänker och känner 8

9 ASPERGERS SYNDROM OLIKA TYPER ÅTGÄRDER VID ASPERGERS SYNDROM Aspergers syndrom med ADHD - rastlöshet, klumpighet, - koncentrationsproblem - perceptionsstörningar / -överkänslighet - ofta sömnstörninghandling Information, råd och stöd till föräldrarna. Kartläggning av funktioner. Struktur och förutsägbarhet i hela tillvaron Man måste lära barnet allt som ett barn normalt räknar ut, känner på sig eller lär sig av egen erfarenhet - Vid medicinering av ADHD:n kan patienten tyckas få mer Asperger. ATT TÄNKA PÅ VID FUNKTIONSHINDER Summan av krav får ej bli för stor Bristande automatik tröttar Använd hjälpmedel för att spara kraft fritt efter Aaron Antonovsky (Hälsans Mysterium 1991) VIKTIGA FÖRUTSÄTTNINGAR FÖR PSYKISKT VÄLBEFINNANDE att man lever i ett begripligt och meningsfullt sammanhang med lagom avpassade krav med möjlighet att påverka situationen Kompensera för svårigheter Utveckla möjligheter 9