Principer i logopedisk röstbehandling

Transkript

1 Norsk logopedlag 70 år, juni 2018 Principer i logopedisk röstbehandling Jenny Iwarsson Jenny Iwarsson, PhD, Associate Professor Dept. of Nordic Studies and Linguistics University of Copenhagen

2 Disposition för dagen Röstuppvärmning Introduktion Röstbehandling, processen Analys och utredning Syfte och mål Val av intervention och evidens Fast program eller individuellt anpassat program Logopedisk röstbehandling i ämnesgrupper Arbete med cases

3 Exempel på en röstuppvärmning Årets månader Medvetandegörande övning (auditiv och sensorisk uppmärksamhet) Lyfta taket (Utsträckning av bröstkorgens muskler, främja kroppshållning) Rita stora cirklar /sj/ (Aktivera resp. systemet, främja kroppshållning) Rulla axlar, långsamt båkåt ( Öppna bröstkorgen, främja kroppshållning) Udtsräckning av tungan Käkavspänning med motstånd Töm all luft (Introducera abdominal andning, uppleva passiv inandning)

4 Röstuppvärmning, fortsatt Tonlösa frikativor (styrning av subglottal tryck) Tonande frikativor (koordinering av tryck och fonation) Rundade trånga vokaler, glidövningar (röstkvalitet) Grounding (generell avspänning) Mässande (klar röstkvalitet under konstant pitch och dynamik) Vardagsfraser (Ökande intonation, bibehållen röstkvalitet) Årets månader Medvetandegörande övning (auditiv och sensorisk uppmärksamhet)

5 Röstpatientens gång Laryngolog/ ÖNH/ Foniater Misstänkt malignitet Fonokirurgi Röstproblem Almän läkare Diagnos Fon-Log: Laryngol. + Logoped Röstterapi

6 Röstbehandling, processen Anamnes Analys och utredning Hypotes Hypotestestning Målformulering Intervention Avslutning

7 Analys och utredning Perceptuell analys (GRBAS, CAPE-V, DDA, SVEA) Akustiska mätningar (Fonetogram, F0-analys, Perturbation - MDVP, EGG, Inversfiltering etc) Frågeformulär (VHI, VTDS) Kliniska observationer (Laryngoskopiska fynd)

8 (Audio-)Perceptuell analys Att lyssna systematiskt och bedömma det auditiva intrycket i ett protokoll, med specifika termer och en kvantitativt mätbar skala.

9

10

11 Projekt referencestemmer Af Inge Ernst Kølle, Anne Bingen Jakobsen, Solveig Gunvor Pedersen, Niels Reinholt Pedersen Grad: Skur Registerbrud

12 Iwarsson & al. (2018) J. Voice:

13 Iwarsson & Petersen (2012) J. Voice:

14 Vocal Tract Discomfort Scale (VTD) The following are symptoms or sensations that you may feel in your throat, which may occur as part of your voice problem. Please indicate the frequency with which they occur and the severity of the symptom / sensation, by circling a number in the appropriate column. Patient identifier: frequency of sensation / symptom severity of sensation / symptom Date: never sometimes often always none mild moderate extreme Burning Tight Dry Aching Tickling Sore Irritable Lump in the throat Mathieson, Hirani & Epstein (voice.pathology@ucl.ac.uk)

15 Eliminera subjektiva besvär Normalisera rösten Bevara röstfunktion Eliminera/minska slemhinneförändringar Syfte med röstbehandling Förhindra att patienten återfår eller förvärrar röstproblem Förbättra vokal kvalitet Möjliggöra patientens röstmässiga potential Möta röstkrav i arbetet (och fritiden)

16 Målformuleringen baseras på: Perceptuell och akustisk analys Svar på frågeformulär Laryngoskopiska fynd Individens röstkrav Icke-fonatoriska röstbeteenden Fysiska/Medicinska faktorer Motivation, personlig och emotionell status

17 Krav på interventionen (rösbehandlingen): Maximalt effektiv Maximalt effektiv så snabbt som möjligt Positiva effekter på rösten och subjektiva besvär Positiva effekter som varar också efter sista behandlingstillfället

18 Metoder / Approaches

19 Hur ska man välja metod? Voice Massage Resonant Voice Therapy Negative Practice Yawn / Sigh Semi-occluded vocal tract exercises Laryngeal Manual Therapy Imagery Pushing exercises

20 Evidence Based Practice ASHA (American Speech Language Hearing Association)

21 Klassifikation av undersökningars typologi från Scottish Intercollegiate Guidelines Network Level Description I Ia Well-designed meta-analysis of >1 randomized controlled trial Ib Well-designed randomized controlled study II IIa Well-designed controlled study without randomization IIb Well-designed quasi-experimental study III III Well-designed non-experimental studies, i.e., correlational and case studies IV IV Expert committee report, consensus conference, clinical experience of respected authorities.

22 Randomiserede kontrollerede försök (RCT) kräver homogen patientgrupp homogen intervention homogena effektmätningar

23 Homogen intervention Fast program /Metod eller Individuellt anpassad skräddarsydd behandling?

24

25 Ett fast program för röstbehandling? -t ex. Lee Silverman Voice Treatment -Holmberg & al Fördelar: -homogen intervention -minskar varians från externa faktorer -kan upprepas -möjliggör undersökning av effekt Nackdelar: -svårt ta utgångspunkt i individuella mål -anpassas inte till fysiologiska förhållanden -logopeden använder inte sin kliniska expertis -risk för ineffektivitet på individnivå

26 Individuellt anpassad behandling? Fördelar: -kan ta utgångspunkt i röstfunktionen -kan anpassas efter individuella mål -kan vara mer effektivt Nackdelar: -svårare att dokumentera -finns inget färdigt recept -kräver stor röstlogopedisk klinisk expertis -mäter inte effekten av en specifik övning eller metod

27 Logopedisk röstbehandling i ämnesgrupper 1. Information om rösten 2. Rösthygieniska råd 3. Medvetandegörande övningar 4. Avspänningsövningar 5. Kroppshållning 6. Andning 7. Koordination andning och röst 8. Övningar med semislutet ansatsrör 9. Övningar för minskad adduktion 10. Övningar för ökad adduktion 11. Intensitet och röstkondition 12. Övningar för (kontroll av) röstläge och omfång 13. Klang-, resonans- och artikulationsövningar 14. Överföringsövningar

28 Forskning om överföringsingsövningar

29 Forskning om överföringsingsövningar

30 Case 1: Carina, 20 år. Symtom: Rösttrötthet, tappar rösten, kommentarer om heshet och taltempo. Perceptuell analys: Knarr (grad 3), hyperfunktion (grad 1) Larynxstatus: Röstkrav: Övrigt: Bilateral svullnad, randkantsödem/noduli. Beskriver sig själv som mycket talande. Vill bli lärare. Sund och rask. Mål:?

31 Förslag?

32 Hypoteser, case 1: Knarr och hyperfunktion betyder lång slutenfas i stämbandens vibrationsmönster. (Kymography, Svêc 2002) Kontakttiden och kompressionen bör minskas, för att reducera rösttrötthet och svullnad. Hennes framtida röstkrav som lärare talar för att etablera ändamålsenlig abdominal andning.

33 Bröstkorgen + Täcker ¾ av lungornes area + Muskelfibrerna är korte och snabba + Bra sensorik; innehåller ledreceptorer - Närheten till halsregionen Buken - Mindre kontakt med lungorna - Större och långsammare muskler - Sämre sensorik + Starka och mer åthålliga muskler + Avståndet från halsregionen

34 Case 2, Marianne, 58 år. Symtom: Perceptuell analys: Diagnos: Röstkrav: Övrigt: Rösttrötthet, klumpkänsla, torrhet, harklingsbehov, svårt att få kraft i rösten. Har problem med muskelsmärtor i nacke och hals. Relativelt normal. Ostabilt röstläge, registerbrottstendens. Funktionell dysfoni (Fonastenia). Normalt larynxstatus. Sjuksköterska. Beskriver sig själv som en blyg person. En lång kvinna ( 185 cm). Hopsjunken kroppshållning med bakåtförsjuten tyngdpunkt och framskjuten huvudställning. Frisk och motiverad. Mål:. Minskade subjektiva besvär. Ökad röststyrka

35 number/interval number/interval F0-distribution i läsning, Case 2: MW_before MW_after F0 in Hz F0 in Hz Mean F0 before: 242 Hz Mean F0 after: 165 Hz

36 Hypoteser, Case 2: Genomsnittlig pitch (242 Hz) är hög i förhållande till kroppslängd. Röstläget tycks relaterat till spänningar och personlighet. Begränsad röststyrka tycks hänga ihop med bristande styrning av subglottala trycket. Den framskjutna huvudställningen kan förmodas att ge kompenserande spänningar i den yttre larynxmuskulatur. De subjektiva besvären tycks relaterade till dessa spänningar. Både personlighet, kroppshållning och röst kan betecknas som återhållen.