Omvårdnad vid cancersår En litteraturstudie Nursing Fungating Wounds A Literature Study

Transkript

1 Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle Sektionen för omvårdnad Sjuksköterskeprogrammet, 180 poäng Examensarbete C-nivå, 15 hp Vårterminen, 2010 Omvårdnad vid cancersår En litteraturstudie Nursing Fungating Wounds A Literature Study Författare: Claudia Johansson

2 Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle Sektionen för omvårdnad Sjuksköterskeprogrammet, 180 poäng Examensarbete 15 hp Vårterminen, 2010 Omvårdnad vid cancersår En litteraturstudie Sammanfattning Bakgrund: Cancersår handlar om mer än sår relaterade till cancersjukdomen i sig och är i själva verket ett hälsoproblem som fordrar specifik omvårdnad och kräver särskild kompetens hos sjuksköterskan. Syftet: Att beskriva patienternas upplevelse av att leva med cancersår, sjuksköterskornas erfarenhet av att vårda patienter med cancersår och omvårdnadsåtgärder som kan tillämpas på cancersår. Metod: En litteraturstudie baserad på elva artiklar, fem kvalitativa, fyra kvantitativa och två med kombinerad ansats. Resultat: Resultatet belyser de svårigheter som drabbar patienter med cancersår. Identifierade teman och subteman är: Cancersårens påverkan på patientens liv: psykosocialt och smärtupplevelse; förhållningssätt vid omvårdnad av cancersår: vårdberoende, uppmaning och uppoffring, prioriteringar, obehaglig uppgift, förnekande och bekräftande; aspekter vid omvårdnad av cancersår: kunskap och symtomkontroll. Diskussion: Resultatet diskuterades utifrån SAUK-modellen för bekräftande omvårdnad utvecklad av Gustafsson (2004). Slutsats: Patienter som drabbas av cancersår blir beroende av vården, särskilt av sjuksköterskan eftersom patienterna kan inte vårda sig själva på grund av cancersårets komplexitet. Ett professionellt bemötande och en adekvat omvårdnad hjälper patienten att förenas med livet utanför sin egen värld av lidande. Nyckelord: Cancersår, maligna sår, cancerrelaterade sår, upplevelser, erfarenheter, lukt, läckage Författare: Claudia Johansson

3 Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle Sektionen för omvårdnad Sjuksköterskeprogrammet, 180 poäng Examensarbete 15 hp Vårterminen, 2010 Nursing Fungating Wounds A Literature Study Abstract Background: Fungating wounds are about more than wounds related to cancer and are in fact a health problem that requires specific care and special skills of the nurse. Objective: To describe patients experience of living with fungating wounds, nurses experience of treating patients with fungating wounds and nursing interventions that can be applied to fungating wounds. Method: A literature review based on eleven articles, five qualitative, four quantitative, and two with combined approach. Results: The result highlights the difficulties faced by patients with fungating wounds. Identified themes and sub-themes are: The effect of fungating wounds on the patient's life: psychosocial and pain perception, attitude in care of fungating wounds: dependent care, call and sacrifice, priorities, unpleasant task, denial and confirmation; aspects in care of fungating wounds: knowledge and control of symptoms. Discussion: The result was discussed from SAUK model for confirming nursing developed by Gustafsson (2004). Conclusion: Patients who suffer from fungating wounds become dependent on care, particularly of nurses, because patients can not care for themselves because of the complexity of the fungating wounds. A professional treatment and proper care helps the patient to link with life outside his own world of suffering. Keywords: fungating wound, malignant wound, experience, malodour, leakage Author: Claudia Johansson

4 Innehållsförteckning 1. Inledning Bakgrund Patogenes och etiologi Prevalens Symptom och fysiologiska mekanismer relaterade till cancersår Teoretisk referensram Problemformulering Syfte Metod Datainsamling Urval Kvalitetsgranskning Dataanalys Etiska överväganden Resultat Cancersårens påverkan på patientens liv Förhållningssätt vid omvårdnad av cancersår Aspekter vid omvårdnad av cancersår Diskussion Metoddiskussion Studiens styrkor och svagheter Resultatdiskussion Slutsatser Referenser Bilaga I. Översikt av analyserad litteratur Bilaga II. Arbetsdokument för datasökning Bilaga III. Innehållsanalys Bilaga IV. Granskning av kvalitativa studier Bilaga V. Granskning av kvantitativa studier... 35

5 1. Inledning Mitt första möte med svårt cancerdrabbade patienter ägde rum under sommaren år 2008, då jag arbetade som oerfaren undersköterska på en avdelning för palliativ vård, strax efter att jag hade avslutat den verksamhetsförlagda praktikperioden för termin tre på min sjuksköterskeutbildning. Patienterna på avdelningen var över 60 år gamla och hade långt framskridna cancersjukdomar. De var utmärglade, svaga, sängliggande och i ständigt behov av smärtstillande läkemedel. Jag började uppfatta cancersjukdomen som en sjukdom som kunde behandlas med dropp och smärtlindring. Den inställningen förändrades när en ung patient med bröstcancer och ett stort blomkålsliknande, kraftigt vätskande och illaluktande cancersår, lades in på avdelningen. Det var tydligt att patientens symtom och lidande hade andra proportioner än vad jag hade observerat dittills. Jag noterade att det var enbart två eller tre undersköterskor på avdelningen som verkade ha den kunskap och erfarenhet som krävdes för behandling av cancersår, vilket skapade förvirring när de var lediga. Mitt intryck var att sjuksköterskorna i sin tur inte hade sett såret eller hade tillräcklig kunskap om omvårdnadsproblematiken kring ett cancersår. Det var uppenbart att sårets tillstånd förvärrades när vårdpersonal utan kunskap om hantering av cancerrelaterade sår lade om såret och att patientens hälsotillstånd försämrades på grund av detta. Det var tydligt att det saknades rutiner för hantering av cancersår och att all vårdpersonal som tog hand om cancersåret hanterade såret efter sina egna erfarenheter av diverse sår. Ingen av de kollegor jag arbetade med kunde ge konkreta svar på hur ett cancersår borde hanteras. Lindholm (2003) beskriver att det finns en rad specifika problem vid cancersår. Dessa medför en stor fysisk och psykisk påfrestning för patienten på grund av smärta, riklig sårsekretion, infektioner, lukt, kraftiga blödningar och skam. Detta stämde väl överens med symtomen för patienten jag observerade. Ovanstående beskrivning gav mig uppfattningen att cancersår handlar om mer än sår relaterade till cancersjukdomen i sig och att cancersår är i själva verket ett hälsoproblem som fordrar specifik omvårdnad och kräver särskild kompetens hos sjuksköterskan. Detta väckte intresset för studien av cancersårets komplexitet och de problem som är relaterade till omvårdnaden av cancersår för patienterna och sjuksköterskorna. 2. Bakgrund 2.1 Patogenes och etiologi Sår är den svenska benämningen för alla typer av sår. På latin namnges sår som vulnus och på engelska heter det wound. Både vulnus och wound är också termer som används inom den engelska terminologin för att namnge akuta sår. Orden ulcus på latin och ulcer på engelska används för att namnge kroniska eller svårläkta sår. Ordet kronisk ersätts i Sverige med termer som svår- eller långsamläkande och i vissa fall som svårläkta sår (Lindholm, 2003). Ett sår är per definition en skada i vävnaden, orsakad av våld eller extern påverkan eller är relaterat till en sjukdomsutveckling (Lindskog, 2004). Enligt Lindholm (2003) syftar det förstnämnda på akuta sår som läker inom en normal tidsram. Kirurgiska snittsår är exempel 1

6 på detta. Svårläkta kroniska sår eller ulcus är däremot resultatet av en patologisk utveckling. Dessa sår läker inte under en förutsägbar tid. McManus (2007) definierar ett kroniskt sår som ett sår som består längre än sex månader och är påverkat av multikomplexa faktorer som hindrar läkningen. I kroniska sår har mönstret och tidsanpassningen av de biokemiska och fysiologiska förändringar som är relaterade till läkningen slutat att fungera. Även om kroniska sår har definierats som sådana som inte läker och har varit tolkade som ett resultat av brister i diagnosen och skötseln, är en del kroniska sår uppenbarligen resistenta mot all sorts behandling. Tumörrelaterade sår är exempel på kroniska sår och vanligt förekommande inom palliativ vård (McManus, 2007). Den engelska beteckning för tumör- eller malignrelaterade sår är fungating wound, som på svenska översätts till cancersår. Termen fungating syftar på tumörens svamp- eller blomkålsliknande utseende (Collier, 2000). Cancersår är de sår som kännetecknas av att huden har genomträngts av en primärtumör eller metastaser som växer och expanderar. En primärtumör är den vävnadsdel där den maligna, elakartade utvecklingen börjar och från vilken dottertumörer eller metastaser växer (Lindholm, 2003). Metastasernas spridning kan inträffa längs vävnadsytan, i hudens kapillärer och/eller i lymfkärlen. De kan också spridas genom transplantation eller vid rensning av tumörceller under avlägsnande av en invärtes tumör genom ett kirurgiskt snitt, exempelvis i ett laparotomisår i en äggstock eller kolorektalcancer (Wilson, 2005). Cancersåret är den synliga markören för underliggande malign sjukdom. En snabb ulcererande tumörspridning, en ignorerad cancer eller sjukdoms slutskede kan leda till att huden blir påverkad (Alvarez et al., 2007). Efter att tumören har invaderat epitelet och brutit sig genom hudens yta, blir cancersåret ulcerativt eller proliferativt, vilket innebär att såret bildar ulcererande kratrar eller växande blomkålsliknande strukturer (McManus, 2007). Sannolikheten för att utveckla cancersår beror på cancertyp och var cancertumören är belägen (Lindholm, 2003). De tumörer som orsakar cancersår kan vara snabbväxande, ibland kan de fördubblas i storlek inom loppet av 24 timmar och orsaka ihåligheter och kratrar, samtidigt som det kan bildas fistlar som komplicerar såret ytterligare (Collier, 2000). 2.2 Prevalens McManus (2007) beskriver att tumörrelaterade sår eller cancersår är vanligt förekommande vid bröst-, nack- och halscancer, men också vid cancer i huden, vulvan och urinblåsan. Författaren skriver också att det är brist på publicerad forskning om cancersår i England och att de flesta artiklar diskuterar bara några enskilda fall. Därmed är det svårt att bestämma incidens och prevalens för cancerrelaterade sår, eftersom cancersår inte registreras i det nationella cancerregistret (McManus, 2007) i England. Lo et al. (2008) redogör för att mellan 5 till 10 % av de patienter som har cancersjukdomar upplever att huden blir drabbad, vilket inträffar i vanliga fall under de sista 6 till 12 månaderna i patientens liv. Ungefär 62 % av cancersåren orsakas av bröstcancer, 24 % av nack- och halscancer, 3 % av cancer i genitalier och ryggen och 8 % av cancer i andra kroppsdelar. Studier visar också att omvårdnaden av de symtom som orsakas av cancerrelaterade sår är en utmaning för sjuksköterskor på onkologiska- och palliativa vårdavdelningar. Det framgår också i artikeln skriven av Lo et al. (2008) att det finns litteratur som framhäver att onkologsjuksköterskor ofta saknar lämplig fördjupningskunskap om effektiv omvårdnad av cancerrelaterade sår. 2

7 2.3 Symptom och fysiologiska mekanismer relaterade till cancersår McManus (2007) redogör för de komplikationer som förekommer i samband med att ett cancersår uppstår och påpekar att dessa beror på en kombination av många olika faktorer. Faktorerna är bland annat cancercellernas förökning, samt förvridna och tilltäppta blod- och lymfkärl, vilket drabbar flödet av både blod och lymfa. Detta stör hemostasen och förändrar den lymfatiska-, interstitiella- och cellulära miljön, vilket orsakar celldöd och vävnadshypoxi, som i sin tur gynnar infektioner orsakade av organismer som trivs i död vävnad. Så småningom eroderas blodkärlen på grund av tumören och blödning uppstår. Lindholm (2003) beskriver att frånvaron av blodkärl i den nybildade sjuka vävnaden leder i sin tur till nekroser och infektion med aeroba och anaeroba bakterier med illaluktande och kraftig sekretion i såret som resultat. Den sjuka vävnaden eller tumörvävnaden kan trycka på nerver eller de organ som är strax under och orsaka smärta (Lindholm, 2003). Smärtan kan också orsakas av nervoch blodkärlskada, så att hudnervändarna retas eller på grund av olämplig omvårnadsutövning. Nervskador kan resultera i neuropatisk smärta som yttrar sig i form av brännande, intermittenta skjutande eller stickande smärta. Patienten kan också utveckla ökad smärtreaktion vid skadlig stimuli och smärtreaktion vid ofarlig stimuli (Naylor, 2005). Den ogynnsamma inverkan på de drabbade patienterna är omfattande. Den är fysisk, psykologisk och social. Den psykosociala påverkan för de patienter som drabbas av cancerrelaterade sår är att patienterna upplever stora emotionella problem. Problemen är relaterade till fruktan och ångest inför sårlukten, vilket kan resultera i familjeisolering (Lo et al., 2008). Kraftig vätskeutsöndring från såret är vanligt vid cancersår. Vätskan läcker ut på patientens kläder och säng, vilket skapar känslor av skam, äckel, smuts, social isolering och depression (Naylor, 2005). 2.4 Teoretisk referensram SAUK-modellen för bekräftande omvårdnad är en modell utvecklad av Gustafsson (2004) som bygger på fyra olika skeden: sympati, accepterande, upplevelse och kompetens. Varje skede är ett delmål och de interagerar med varandra för att skapa en helhetsblid av patienten och dess omvårdnadsbehov, vilket är det slutgiltiga målet. Det generella målet med bekräftande omvårdnad är att ge patienten stöd utifrån sina egna resurser och tillämpa en professionell individuell baserad omvårdnad. En förutsättning för detta enligt SAUKmodellen är förståelsen av individens egen uppfattning om sin sjukdom och dess påverkan på sin livssituation. Den bekräftande omvårdnaden strävar efter att stödja individen att nå sina mål i livet genom en stimulerande relation. Sympatiuttryckande omvårdnad är den första fasen i modellen och är relaterad till vårdarens förmåga att bemöta patienten i sin helhet, visa medkänsla och förståelse så att patienten känner sig säker och trygg i relationen med vårdaren. Vårdarens intresse för patientens hälsotillstånd och tillfrisknande är av stor betydelse för patientens känsla av trygghet och tilltro. Efter att ha skapat förtroende hos patienten, kan den accepterandeskapande omvårdnaden i modellen påbörjas. Det innebär att patienten tillåts berätta om sin verkliga hälsosituation och upplevelse utan att känna sig begränsad eller kritiserad. Då kan patienten förstärka sin frihet och göra sina egna val. Den upplevelsemässiga innebördsförvärvande delen i modellen är relaterad till vårdarens uppfattning om patientens berättelse i föregående fas. Vårdaren använder sig av sin kunskapsbas och erfarenhet för att förstå hur patienten relaterar till sig själv, sin 3

8 hälsosituation, sin omgivning och sina resurser i syfte att ge patienten en individanpassade omvårdnad. I kompetensmanifesterande omvårdnad tillämpar vårdaren sitt specifika yrkeskunnande och ger patienten kvalificerad vård och omvårdnad. Sjuksköterskan strävar efter att ge patienten trygghet och bekräftelse, samtidigt som detta kan ge den vårdade förutsättningar för en större insikt och acceptans av sin egen situation. SAUK-modellens ovan beskrivna faser kommer att användas som referensmall i uppsatsens diskussionsdel för att finna samband mellan patientens bekräftelsebehov, sjuksköterskans bemötande och adekvat omvårdnad. 2.5 Problemformulering Kvinnor och män som drabbas av cancerrelaterade sår genomgår många svårigheter på grund av cancersåren och en förändrad livssituation. Det är angeläget att tydliggöra innebörden av dessa svårigheter och beskriva cancersårets komplexitet utifrån patientens och sjuksköterskans perspektiv, samt omvårdnadsåtgärder som kan tillämpas på cancersår. När detta lyfts fram, kan kunskap, förståelse och förutsättningar för en adekvat omvårdnad skapas. De svårigheter som patienter med cancersår upplever behöver belysas. Sjuksköterskornas förståelse för behovet av specifik omvårdnad och särskild kompetens inom vården av cancersår kan annars förbises. Med inadekvat omvårdnad kan patientens hälsotillstånd försämras och orsaka onödigt lidande för patienterna. 3. Syfte Syftet med litteraturstudien var att beskriva cancersåren utifrån patientens upplevelser, sjuksköterskans erfarenheter och omvårdnadsåtgärder. 4. Metod Det här examensarbetet bygger på en litteraturbaserad studie, som följer ett strukturerat tillvägagångssätt för att skapa inblick i ämnet som studeras och stödjer sig på datainsamling och analys av vetenskapliga studier. 4.1 Datainsamling Friberg (2006) beskriver att den systematiska informationssökningen är ett bra tillvägagångssätt för att strukturera och följa den sökta, insamlade litteraturen inför skrivandet av ett vetenskapligt arbete. Följaktligen ordnades och dokumenterades varje litteratursökning i ett arbetsdokument för datasökning inspirerad efter Fribergs (2006) modell (bilaga II). Sökningen genomfördes elektroniskt i två databaser on-line, Cinahl/Ebsco (KI) och PubMed (Medline). Cinahl/Ebsco (KI), Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, specialiserar sig på omvårdnadsforskning. Den databasen valdes som informationskälla eftersom omvårdnad är sjuksköterskans främsta kompetensområde. PubMed (Medline) är i sin tur en version av Medline och tillhandahålls av United States National Institutes of Health och the National Library of Medicine. PubMed valdes för litteratursökning eftersom databasen innehåller ett brett utbud av vetenskapliga artiklar inom bland annat medicin och omvårdnad (Forsberg & Wengström, 2008). Litteratursökningen i databaserna genomfördes med hjälp av ämnesrelaterade sökord, som identifierades under genomläsning av översiktsartiklar om 4

9 cancerralterade sår. Sökorden blev: fungating wounds, malignant wounds, care, exuding ulcers, pain, odours och dressing types. Rubrikerna och abstrakten lästes. Varje artikel laddades ner och sparades för vidare granskning, om den uppfyllde informationsbehovet och var betydelsefull för studiens resultat. Därefter sammanställdes litteratursökningen i ett arbetsdokument (bilaga II) och första urvalet gjordes, urval 1. Varje bokförd artikel i arbetsdokumentet skrevs ut för vidare läsning och granskning. De artiklar som efter ytterligare omsorgsfull läsning, fortfarande uppfyllde tidigare formulerade urvalskriterier numrerades i tur och ordning efter träffresultatet i databasen med siffrorna 1 till 11 och registrerades i arbetsdokumentet under urval 2 (bilaga II). Översikten av den analyserade litteraturen (bilaga I) slutfördes. Totalt inkluderades elva studier i analysen, fem kvantitativa, fyra kvalitativa och två med kombinerad kvalitativkvantitativ ansats (bilaga IV och V). Litteratursökningen avslutades när den gav upprepade träffar vid flera sökningstillfällen och när de utvalda vetenskapliga artiklarna motsvarade det kunskapsformulerade behovet som var relevant för ämnet avsett att studeras. 4.2 Urval Litteratururvalet styrdes av syftet i litteraturstudien. Inklusionskriterierna avgränsades till vetenskapliga artiklar som var etiskt granskade och publicerade i tidskrifter som följde vedertagna regler för vetenskaplig publicering. Avgränsningen bestod också av att artiklarna var kostnadsfria, elektroniskt tillgängliga, publicerade i sin helhet, skrivna på engelska och hade ett publikationsdatum som inte var äldre än år Deltagarna i studierna var vuxna kvinnor och män över 18 år. Någon geografisk begränsning av urvalet gjordes inte. Det togs heller inte hänsyn till om forskningen var kvalitativ, kvantitativ eller kombinerat kvalitativkvantitativ. Totalt utvaldes sexton artiklar vid första urvalet för vidare granskning. Fem artiklar exkluderades i andra urvalet på grund av otydligt resultat och irrelevans för litteraturstudien. Sammanlagt blev det elva studier kvar för analys. 4.3 Kvalitetsgranskning Artiklarna som ingick i studiens analys granskades efter Fribergs (2006) kriterier. Kriterierna betygsattes i enlighet med Willman, Stoltz och Bahtsevani (2006) genom att ge en poäng för varje kriterium som var uppfyllt och noll poäng för varje kriterium som inte var uppfyllt. Maxpoängen för de kvantitativa artiklarna var 16 och för de kvalitativa 14. Poängsumman presenterades även som procent av maxpoäng. Granskningspoäng mellan 75 till 100 % ansågs stå för hög kvalité i studien. Poäng mellan 60 och 74 % stod för studier av medelgod kvalité och poäng under 60 % för låg kvalité. Kvalitetsgranskningen presenteras i bilagorna IV och V. 4.4 Dataanalys Litteraturstudien bestod av analys av kvalitativa och kvantitativa studier, samt studier som var både kvalitativa och kvantitativa. Insamlade data analyserades med stöd av den induktiva metoden. I enlighet med Forsberg och Wengström (2008) möjliggör metoden beskrivning av skillnader och likheter i det studerade materialet. Den inriktar sig på att beskriva, förstå, förklara och tolka de analyserade texternas innehåll och därmed skapa ny kunskap. Det induktiva arbetssättet att bearbeta texterna baserar sig på människors upplevelser i den 5

10 aktuella verklighet de befinner sig i. Resultatet redovisas exempelvis i form av beskrivande uttalanden från deltagarna i undersökningen i form av citat (Forsberg & Wengström, 2008). Enligt Friberg (2006) utvecklas analysen i en litteraturstudie från en helhet till delar och vidare till en ny helhet. Helheten är de utvalda vetenskapliga studierna och delarna är de mindre enheter som plockas fram när studiernas resultat splittras för att hitta meningsbärande enheter som har relevans för studiens syfte. De meningsbärande enheterna som sammanfattas under olika teman representerar den nya helheten, resultatet (Friberg, 2006). Analogt med förgående beskrivning, bearbetades varje studies innehåll i den här litteraturstudien var för sig genom att först läsa dessa i sin helhet, de antal gånger som var nödvändiga för att skapa en samlad bild av materialet. Sedan översattes studiernas syfte, metod, resultat och diskussion ordagrant från engelska till svenska för en fördjupad innehållförståelse. Därefter märktes textstyckena i varje studies resultat med meningsbärande enheter. Meningsbärande enheter med gemensam innebörd kategoriserades som subteman. Subteman tematiserades och åskådliggjordes i en tabell (bilaga III). De identifierade teman och subteman blev: Cancersårens påverkan på patientens liv: psykosocialt och smärtupplevelse; förhållningssätt vid omvårdnad av cancersår: vårdberoende, uppmaning och uppoffring, prioriteringar, obehaglig uppgift, förnekande och bekräftande; aspekter vid omvårdnad av cancersår: kunskap och symtomkontroll (bilaga III). 4.5 Etiska överväganden Forsberg och Wengström (2008) beskriver vikten av etisk granskning i all forskning och pålitligheten i forskarens tillvägagångssätt. Med hänsyn till detta granskades alla artiklar utifrån etiska principer. Det insamlade materialet var godkänt av en etisk kommitté eller hade ett etiskt övervägt resonemang i sitt tillvägagångssätt. Alla artiklar i litteraturstudien finns redovisade i sin helhet, är beskrivna med objektivitet och finns lagrade för framtiden både elektronisk och i pappersform för de kommande tio åren. Resultaten från alla studier som ingick i analysen presenterades utifrån studiens kunskapsbehov för ämnet som var avsedd att studeras och inte från författarens egen uppfattning. Det gjordes en ordagrann översättning av artiklarnas syfte, metod, resultat och diskussion från engelska till svenska i strävan efter att göra materialet rättvisa och inte riskera omedveten förvanskning av artiklarnas innehåll. Forsberg och Wengström (2008) påpekar forskarens roll i studier med kvalitativ ansats där han eller hon ska se sig själv och deltagarna i studien som personligt involverade och som påverkar resultatet. Däremot insåg författaren vikten av ett objektivt tänkande under studiens arbetsprocess och av klar insikt om sin egen förförståelse som mycket relevant. Risken för medveten och omedveten påverkan under studiens olika faser var mycket begränsad eftersom studien styrdes av ett konkret formulerat syfte och problemfrågeställning som uppfylldes och besvarades. 5. Resultat De teman som följer är av stor betydelse för att belysa de svårigheter som drabbar patienter med cancersår. De identifierade teman i de elva analyserade artiklarna är: Patienternas upplevelse av att leva med cancersår, sjuksköterskornas erfarenhet av att vårda patienter med cancersår och omvårdnadsåtgärder som kan tillämpas på cancersår. 6

11 5.1 Cancersårens påverkan på patientens liv Temat cancersårets påverkan på patientensliv beskriver patienternas upplevelser av att leva med cancersår utifrån subteman: psykosocialt och smärtupplevelse. Psykosocialt Lund-Nielsen, Müller och Adamsen (2005a) gav tolv kvinnor med progressiv bröstcancer och cancersår, sårbehandling och psykosocialt stöd under en fyra veckors period. Studiens resultat visade att symtomen i form av odör och läckage före behandlingen hade stora konsekvenser i kvinnornas liv och vardag. De mest tydliga av dessa var isolering och förändrad självbild hos kvinnorna, vilket ledde till försämrad livskvalité. Själva såret, sårets odör och de stora förbanden hindrade kvinnorna från att bära de kläder de önskade och från att uppleva sin kvinnlighet, vilket var ett problem vid sociala tillställningar och vid kroppslig närhet. En patient förklarade: I cannot have a bra on or nice clothes. I am constantly afraid of seepage, and it (the wound) smells now (Lund-Nielsen et al., 2005a, s.60). We (the woman and her husband) have not had sex for two years, - it is not possible. The wound is the reason why. [---] we have not had sex since the wound appeared. We never speak about it. It is just an agreement we reached that sex is out of the question. [---] I don t miss it because I know that it will not be a pleasant experience, with the wound seeping like it does. That takes all the joy away (Lund-Nielsen et al., 2005a, s. 60). Lindahls, Norbergs och Söderbergs (2007) forskningsresultat beskrev patienternas känslor när kroppen sönderfaller och när de söker efter tröst. Odören och läckagen från såren ledde till att patienterna upplevde skam och skuldkänslor, vilket manifesterades genom att de kände sig orena inombords därför att såret alltid läckte och luktade. Den känslan kunde inte tvättas bort på samma sätt som för vanlig smuts. Patienterna upplevde kroppsförändringen som något de inte kunde förstå, kontrollera eller dela med andra och därmed söka vård i tid. Det medförde att deras möjlighet till tröst blev begränsad, eftersom ett cancersår är ett sår som läcker, luktar och inte liknade någonting patienterna hade erfarit tidigare. Det medförde att patienternas vardag började kretsa kring såret och kroppen. Enligt patienterna fanns det inget annat val än att anpassa sig efter såret. Enligt Lindahls et al. (2007) studie påverkade omvårdnadspersonalens professionalism, attityd och bemötande patienterna i hög grad. Patienterna kände sig kränkta när de tvingades förklara och upprepade gånger svara på frågor om förbanden. Att sjuksköterskor och läkare inte tog patienterna på allvar, negligerade dem och inte lyssnade när de försökte säga att något var fel, förödmjukade patienterna. Patienterna utryckte också att sjukvårdspersonalen inte såg det som pågick i kroppen när såret började utvecklas. Detta urholkade patienternas förtroende. De började tvivla på sina egna erfarenheter och bedömningar. Patienterna uppgav att de förlorade sin tillit när de behövde tjata och ständigt blev ifrågasatta, därför att sjuksköterskorna inte verkade lägga märke till och förstå hur patienterna mådde. Detta gjorde dem otåliga eftersom det förväntas att sjuksköterskor ska lyssna och förstå. My experience was completely different from what they, in any way, ever...i mean, they ask but they don t care what I answer, that s how it feels (Lindahl et al., 2007, s.71). Lindahl et al. (2007) beskrev i sitt resultat att känslorna av svek, misstro och kränkning bidrog inte enbart till besvikelse hos patienterna utan också till en nedbrytningsprocess, utanförskap 7

12 och lidande. Detta skedde i takt med att patienterna upplevde att de lämnades åt sitt öde och blev mer sårbara. Patienterna började frukta både livet och döden. Det ulcerösa såret förändrade kroppen och orsakade en nedbrytningsprocess i form av bland annat nedbrytning av vävnaden, som gjorde att patienterna inte kände igen sig i spegeln, vilket fick dem att förlora hoppet och känna sig främmande för sig själva. Enligt Lindahl et al. (2007) plågades patienterna ständigt, eftersom det fanns en rädsla för att lukta så illa att andra kunde känna deras lukt eller att odören kunde komma tillbaka efter att ha blivit av med den. Utanförskapet var ett sätt för de sjuka att försöka skydda sig från smärtsamma känslor och lidande. Genom att undvika andra människor och därmed situationer som uppfattades som hotfulla, tyckte sig patienterna kunna kringgå lidandet. Risken för att bli sårade när andra personer kanske skulle visa ett visst ansiktsutryck eller undvikande beteende på grund av det illaluktande såret, gjorde att patienterna stannade hemma istället för att gå ut: Lindahl et al. (2007) konstaterade att hängivenhet utlöste helande krafter hos de patienter som fick möta eller uppleva det i form av exempelvis hängivna vårdare. Engagerade vårdgivare önskade verkligen att ta hand om patienten så att han eller hon fick den hjälp som förväntades, förtjänades och behövdes. Vårdarna tog den tid som behövdes för att byta förbanden på ett adekvat sätt utan att tillfoga smärta och hade den kunskap som behövdes för att göra det. De såg hela patienten, inte bara såret, och behandlade honom eller henne som en person som de pratade med om vardagslivet och delade tankar med. The nurse she is very funny, can talk about other things than this and is very good and encouraging (Lindahl et al., 2007, s. 73). Dessa vårdgivare uppmuntrade patienten på ett uppriktigt sätt utan att ge falska förhoppningar eller fälla nedslående kommentarer. Detta fick patienten att känna sig trygg eftersom pålitliga vårdgivare har förmågan att uppfatta och förstå vad som är fel och vad patienten behöver. Då har patienten ingen anledning att kämpa och argumentera för att bevara sin integritet. Patienterna kunde ändra perspektiv när de fick höra att det kunde ha varit värre eller när de konstaterade att vårdgivaren inte var äcklad eller chockad när han eller hon bytte omläggningen, vilket hjälpte patienten att ändra sin inställning. På så sätt hjälpte vårdaren att förena patienterna med livet utanför deras egen värld av lidande. Smärtupplevelse Lindahl et al. (2007) kom fram till att det växte en känsla av misstro hos patienterna mot sjuksköterskorna som förvärrades, eftersom sjuksköterskorna under pågående såromläggning diskuterade hur olika sår borde behandlas. Detta var för mycket att bära, eftersom patienterna behövde all kraft för att uthärda sin egen behandling. Patienterna berättade att själva såromläggningen var plågsam om den inte gjordes på rätt sätt och att de var tvungna att anpassa sig till vårdgivaren som kanske eller kanske inte hade de nödvändiga kunskaperna. Det framkom också att förbanden upplevdes som tjocka, obekväma och fula. Studien visade dessutom att förtroendet och tilliten hos patienterna var relaterade till patienternas förväntningar. Såret ledde till att patienterna förlorade kontrollen över kroppen och kände sig besvikna när såret inte läkte och när läkare och sjuksköterskor inte gav dem den tröst och bekräftelse som de förväntade sig. Lindahl et al. (2007) påvisade också att smärta var ett annat symptom som plågade och reglerade patienternas liv och som tog hoppet ifrån dem. Smärtan påverkade patienternas nattsömn, vilket ledde till utmattning. Patienterna blev då mer sårbara och mindre benägna att klara av smärtan. Detta gjorde också patienterna beroende av andra för att få hjälp och för att 8

13 avlägsna sig från sig själva och från sina kroppar....yes it hurts, on the worst days it was awful, yes, the pain was bad...i d had pain already before but this...i had to stay up many nights because of this... (Lindahl et al., 2007, s. 72). Price et al. (2008) återgav i resultatet patienternas uppfattning av smärta relaterad till deras cancersår. Patienterna beskrev att den värsta smärtupplevelsen orsakades av själva såret i sig och av såromläggningen. Ett stort antal av de intervjuade patienterna upplevde smärta mellan en till mer än fem timmar efter såromläggningsproceduren. Patienterna uppgav att det mest smärtsamma under varje såromläggning var avlägsnande av förbandet, sårrengöring, vidröring av själva såret, tiden efter förbandsombytet och tiden mellan såromläggningarna. Patienterna framförde dessutom att de önskade noggrannhet och varsamhet från vårdpersonalens sida under sårbehandlingen. Patienterna ville bli rådfrågade och delaktiga, distraherade under såromläggningarna, önskade att såren skulle bli tvättade med vatten och tillräckligt dränkta eller fuktade innan förbanden avlägsnades. Forskarna påpekade att patienterna trodde att vårdpersonalen inte kunde göra någonting för att hjälpa dem med den ständiga sårsmärtan eller med smärtan relaterad till förbandsproceduren. 5.2 Förhållningssätt vid omvårdnad av cancersår I temat förhållningssätt vid omvårdnad av cancersår redogörs för sjuksköterskans erfarenhet vid omvårdnad av cancersår efter subteman: vårdberoende, utmaning och uppoffring, prioriteringar, obehaglig uppgift, förnekande och bekräftande. Vårdberoende I redogörelserna från de deltagande vårdgivarna enligt Schulz, Triska och Tonkin (2002) betonades patienternas beroende av andras vård, eftersom de maligna såren var alltför komplexa för att hanteras av patienterna själva. Dessvärre upplevdes de individer, som patienterna blev beroende av, som hårdhänta i sina sätt att behandla såren. Vårdgivarna underströk i sin tur påfrestningen för patienterna av att orka med cancerutvecklingens aggressiva process (Schulz et al., 2002). I Probsts, Arbers och Faithfulls (2009) undersökning rapporterade sjuksköterskorna att de största utmaningarna de konfronterades med i omvårdnaden av cancersåren var odören, smärtan och den praktiska användningen av förbanden på grund av sårens placering och storlek. Förbandskostnaden var också ett bekymmer de handskades med. Andra problem de vårdade patienterna hade och som sjuksköterskorna bekymrade sig över var kontaminerat exsudat, blödning, problem med sårets omkringliggande hud, emotionell stress, sociala frågor, oro, ödem och försämrat näringstillstånd. Sjuksköterskorna beskrev att flera av deras patienter hade cancersår på olika områden på kroppen. Sårens utseende hade både ulcerös och blomkålsliknande form, skorpa, nodulär form, kraterform och andra former. Alla sjuksköterskor var ense om att de cancersåren bestod av en kombination av två eller flera olika former. Utmaning och uppoffring I Wilkes, Boxer och White (2003) refererade sjuksköterskorna till de elakartade sårens yttre som något väldigt obehagligt. Cancersårens utseenden påverkade sjuksköterskorna starkt, samtidigt som de undvek att visa några tecken på stress eller äckel för patienten. Det var inte bara lukten utan också sårens omfattning och infiltration i kringliggande vävnad, det vanställda utseendet, smärtan för patienten och den kroniska utbredningen, som kunde göra 9

14 det fysiskt plågsamt för sjuksköterskan att sköta såren. Det var även en personlig utmaning för dem att ta hand om patienten som person och upprätthålla deras värdighet eftersom såret var så överväldigande. En sjuksköterska uttryckte följande: They are quite horrifying. You cannot remain unaffected. Often when you are dressing, say, a breast the patient is just looking at you, trying to read your face it s very important to remain unaffected while you re pulling these dressings off and looking at some horrific sight. It s very exhausting sometimes they ask what it looks like and you have to be honest. It s difficult to remove the image and odour, you wash your hands but feel it s still on your hands even though you wore gloves (Wilkes et al., 2003, s. 78). Lindahl, Norberg och Söderberg (2008) betonade att sjuksköterskorna inte kunde värja sig från sårets lukt under såromvårdnaden. Möjligheten att skydda sig från odören, som ibland överrumplade dem, var obefintlig och de kände sig orena precis som patienterna. Prioriteringar I Lindahls et al. (2008) resultat framkom också det lämpliga i att sträva efter kontroll i omvårdanden av illalukatande och exsuderande sår. Det var angeläget enligt sjuksköterskorna att behärska sig och visa ett tryggt oberört positivt sätt vid omvårdnadstillfällena, men inte avslöja svagheter och brister för patienterna. Kontroll kunde uppnås genom rätt kunskap och färdighet för en adekvat omvårdnad som mål oavsett omständigheter. Sjuksköterskorna uttryckte det nödvändiga i att anstränga sig och uthärda omvårdnadssvårigheterna, eftersom patienterna inte fick överges även om ingenting kunde erbjudas för att lindra deras lidande. De pekade på behovet av att stanna fysiskt vid patientens sida trots odören, orenhet, meningsskiljaktigheter om vård och behandling och trots de anhörigas kritik och farhågor. Det handlade om sjuksköterskornas tillit till sig själva och om att vänja sig vid orenhet och odör, med inställningen att det var något som kunde behandlas. Detta krävde enorma ansträngningar, eftersom patienternas behov måste sättas före sjuksköterskans egna känslor. Sjuksköterskorna uppmuntrade sig själva att se omständigheterna kring behandlingen av såren utifrån patientens perspektiv, även när det övervanns av känslor av avsky och maktlöshet. Enligt sjuksköterskorna handlade det om att vara tålmodig för patienterna skull och de framhöll att: Sometimes you have to grit your teeth you have to get the job done, that s all there is to it and well you can t leave a person like that either - it s just the way it is it s my job but of course I think it s repulsive sometimes I mean, you do (Lindahl et al., 2008, s.167). Det visade sig enligt Piggin och Jones (2009) att patienternas personliga uppfattning om de cancersåren inte stämde överens med läkarnas professionella uppfattning. Läkarna såg på såret som en markör som gav indikationer på cytostatikabehandlingen, samtidigt som patienten såg cancersåret utifrån sina egna värderingar, vilka inte var kopplade till fysiska mål, som till exempel sårets storlek. På grund av detta kan det behövas en framförhållning som fokuserar på patienternas egna individuella behov och erfarenhet av att ha ett cancerrelaterat sår. Enligt forskarna har ett varaktigt stöd från läkare och omgivning stor betydelse för vården av dessa patienter. Såromvårdnaden medförde enligt Lindahl et al. (2008) att sjuksköterskan var den som avslöjade patientens hemlighet. Det var skrämmande och krävande när de förstod patienternas medvetenhet om sina kroppar samt deras iver efter att hemlighålla såren och lukten. Det dolda 10

15 såret bakom deras täckande lager blottades för sjuksköterskan vid såromläggningen och sjuksköterskan blev den som fick ta del av det patienten ville dölja. En annan viktig del som framkom i resultatet för omvårdnaden av cancerrelaterade sår och som försvårade situationen för patienten, var när patienterna fick otillfredsställande symtomkontroll eller en såromläggning som vanställde utseendet (Lindahl et al., 2008). Wilkes et al. (2003) underströk i studien tidsbristen som ett problem för sjuksköterskorna, eftersom vissa omläggningar var mer tidskrävande än andra, samtidigt som de behövde ge patienten mer personlig tid. Dessutom vara det både angeläget och en utmaning att vara med patienten. Sjuksköterskorna betonade vikten av kontinuitet i såromvårdnaden, framför allt när ett antal sjuksköterskor var inblandade i patientens omvårdnad. Obehaglig uppgift Sjuksköterskorna poängterade i Wilkes et al. (2003) att det maligna sårets fula utseende ofta blev ett problem för sjuksköterskan, patienten och anhöriga. Familjen förnekade ibland att något var fel men besökte inte patienten. Sjuksköterskan insåg många gånger behovet av att dölja såret för att lugna patientens oro över deras kroppsuppfattning och minska deras isolering, men det framkom att det var svårt när såret fanns i områden som inte kunde täckas som exempelvis ansiktet. Dessutom underströk sjuksköterskorna i Wilkes et al. (2003) att hanteringen av det maligna såret var bara en del av deras erfarenhet. De såg familjernas svårighet att handskas med sårets förödande karaktär och att det fanns emotionella, fysiska och generande problem som uppstod när familjemedlemmar tog på sig roller som de inte spelade i vanliga fall, till exempel när en dotter lade om ett sår i sin faders ljumske eller när familjer vårdade patienten dygnet runt och levde med den sjukes sår. Svårigheterna tvingade vissa familjemedlemmar att välja sjukhusinläggning istället för att vårda sin anhörig hemma. Studieresultatet i Wilkes et al. (2003) beskrev sjuksköterskornas uppfattning om vikten av att ge patienterna komfort, smärtlindring och välbefinnande. De strävade efter ett positivt omvårdnadsresultat, behärskade sig trots att det inte hade skett någon sårförbättring och ansträngde sig för att hantera såret utan att orsaka smärta, vilket var en central del av omvårdnaden. It can be distressing as the actual dressing procedure is very painful. I think we have to call in all our resources to make sure that, you know, the person is as comfortable as possible. (Wilkes et al., 2003, s. 79). Dessutom kände de sig frustrerade, otillräckliga och hjälplösa, eftersom det inte fanns något botemedel mot cancersår. Förnekande och bekräftande Lindahls et al. (2008) kom fram i sin undersökning till att det fanns omständigheter sjuksköterskorna konfronterades med och som var relaterade till deras professionella inställning i omvårdanden av patienter med illaluktande och exsuderande sår. Det fanns situationer då de inte kunde hålla skenet uppe inför patienten och anhöriga eller visste vad som krävdes och behövdes i såromvårdnaden. Ibland var det uppenbart att sjuksköterskan inte visste någonting om patientens tankar och funderingar, eftersom sjuksköterskan själv inte frågade eller övervägde patientens deltagande i beslutsfattande eller planering. Forskningsresultatet beskrev misslyckandet med att uthärda vårdsituationen när det fanns vårdpersonal som valde att spendera så lite tid som möjligt med patienten, genom att prioritera andra 11

16 patienter eller arbetsuppgifter, för att undvika exponering av odör, orenhet och lidande. Att betrakta sig själv som okunnig, utan de rätta färdigheterna, eller som icke ansvarig var också ett sätt att undvika patienten. Det blev enklare att bara fokusera på såret istället för personens tankar och oro när situationen hade blivit omöjlig att uthärda. En sjuksköterska tyckte att:... she never says anything, she won t say it herself and I don t know if I really want to remind her either (Lindahl et al., 2008, s.167). Wilkes et al. (2003) studieresultat visade att sjuksköterskornas erfarenhet och upplevelse av omvårdnaden av patienter med cancerrelaterade sår även var positiv, eftersom för många av dem var det en utmaning att erhålla ett bra resultat av sin omvårdnad. Patienterna var en bekräftande aspekt i omvårdnaden för många sjuksköterskor. De utryckte sin beundran över patienternas okuvliga själar på samma sätt som patienterna utryckte tacksamhet till sjuksköterskorna. Ömsesidigheten var viktigt i den vårdande relationen för sjuksköterskorna. 5.3 Aspekter vid omvårdnad av cancersår Under temat aspekter vid omvårdnad av cancersår beskrivs viktiga kriterier att beakta i skapande av omvårdnadsåtgärder för omvårdnad av cancerrelaterade sår. Dessa beskrivs utifrån subteman: kunskap och symtomkontroll. Kunskap Enligt Probsts et al. (2009) saknades en enhetlig omvårdnadsstrategi för användning av sårförband i de tre undersökta regionerna. I en region använde sjuksköterskorna absorberande förband, gasväv och hydrofiberförband. I den andra regionen användes i första hand aktivt kolförband och icke självhäftande skum- eller absorberande förband. Gasbindor, absorberande förband och hydrokolloidförband användes i den tredje regionen. Price et al. (2008) beskrev i studien förekomsten av specifika nationella och internationella trender när det gällde valet av förband. Antimikrobiella förband var den mest populära typen av förband som användes i mer än hälften av de länder där undersökningen genomfördes. Dessa förband orsakade också mest smärta för patienterna. Däremot fanns det en rad vanliga sårprodukter, som till exempel mjukt silikonpolyuretanskum, hydrofiber och ibuprofen för lokal administrering, som orsakade mindre smärta. Wilkes et al. (2003) framförde i resultatet av sin undersökning att vid den fysiska hanteringen av cancersåret behövde sjuksköterskan veta hur omvårdnaden ska ske och hur de rätta sårvårdsprodukterna införskaffas och används. Wilkes et al. (2001) tidigare undersökning om behandling av cancersår pekade på den stora produktvariationen, förbandens kostnad och tillgänglighet som ett problem för sjuksköterskorna, eftersom de ofta saknade kunskap om förbandens olika typer, samtidigt som det saknades utbildning och riktlinjer för hur sårvårdsprodukterna borde användas. Till exempel rekommenderade några sjuksköterskor användning av hypokloritlösning, även om det finns omfattande bevis som motsäger detta. Symtomkontroll Maida, Ennis, Kuziemsky och Trozzolo (2009) beskrev i sin studie att en stor grupp patienter med cancerdiagnos utvecklar cancersår. De framställde cancersår som obotliga och behandlingen som enbart palliativ och som ska ge patienten komfort, värdighet och livskvalité med hjälp av smärt- och symtomkontroll. 12

17 Under en fyra veckors sårbehandling lyckades Lund-Nielsen et al. (2005a) markant förbättra cancersår med hjälp av modern sårvård. Såromvårdnaden påbörjades med fastsällande av sårens morfologi och fortsattes med användning av moderna såromvårdnadsprinciper i form av sårrengöringsrutiner, fuktig sårläkning, sur sårmiljö, konstant sårtemperatur, skydd av kringliggande områden och undvikande av föroreningar. De använde sig också av moderna sårvårdsprodukter som Alginate, hydrocellularförband, hydrogel- och kolförband. Förbandens absorbsionsförmåga och bekvämlighet var noga kontrollerade. Såromvårdnadsproceduren evaluerades och dokumenterades kontinuerligt samtidigt som det fördes en ständig dialog mellan patienterna och den ansvarige specialistsjuksköterskan. Tack vare de moderna sårvårdsprodukterna kunde forskarna få odören och läckagen under kontroll. Därigenom kunde kvinnorna glömma den allvarliga sjukdomen samt känna sig feminina och mottagliga för närhet och ett socialt liv. I can wear different clothes now nice clothes because the dressing is better fitted to my body and this makes me feel more secure. (Lund-Nielsen et al., 2005a, s.60). Lund-Nielsen et al. (2005b) kunde i sitt forskningsresultat demonstrera efter den fyra veckor långa behandlingen att odören var borta, såren var mindre och visade tydliga tecken på läkning hos mer än hälften av alla behandlade patienter. Dessutom hade det maligna såret läkt helt hos en av patienterna under interventionsperioden, tvärtemot vad tidigare forskning anser om läkning av maligna sår, där läkning har setts som ett orealistiskt mål och där sårvården var nödvändigtvis palliativ. Tabell 1 beskriver en systematisk, specifik och strukturerad sårbehandling byggd på existerande kunskap och omvårdnadskontinuitet enligt Lund-Nielsen et al. (2005b). 13

18 Tabell 1. Omvårdnad av cancersår (Lund-Nielsen et al. (2005b). Allmän såromvårdnad Sår med nekros Urval av sårvårdsprodukter Sipprande/blödande sår Illaluktande sår Skölj såret med kranvatten, helst i duschen. Om det finns synligt ben, använd sterilt vatten. Tvätta orena sår med flytande medicinsk tvål (ph 4,5-5,7) genom att använda en mjuk tvättlapp och skölj sedan såret under duschen eller använd en 20 ml spruta. Inspektera såret, notera storlek, färg, fas, lukt, blödning, läckage, infektion och smärta (enligt patientens redogörelse). Använd en hydrogel för att lösa upp nekrosen. Undvik kirurgisk manipulation med sax eller pincett eftersom det ofta orsakar blödning. Använd ett skumförband som sekundärt förband. Använd en alginat produkt. Applicera ett skumförband med en självhäftande kant. Om det finns fuktig nekros, använd en alginat produkt. Om det finns torr nekros, använd hydrogel. Placera ett kolförband direkt på såret. Om hydrogel eller en alginat produkt används, placera dem direkt på såret och sätt sedan kolförbandet ovanpå. Använd skumförband med självhäftande kanter som sekundärt förband. Om patientens hud är känslig för de självhäftande kanterna, använd ett skumförband utan självhäftande kanter och fixera istället med tubgasbinda eller kroppsstrumpa. Välj en sårprodukt baserad på sårets fas och patientens önskemål. Om det förekommer läckage/hudirritation, skydda sårets kanter genom att applicera en barriärkräm/film. Placera det nya förbandet på såret. 14

19 6. Diskussion Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva cancersårets komplexitet utifrån patienternas och sjuksköterskornas perspektiv samt tillämpbara omvårdnadsåtgärder på dessa sår, för att åstadkomma en omvårdnad som ökade patientens livskvalité och begränsade lidande. I problemförmuleringen söktes kunskap om de svårigheter patienterna konfronterades med på grund av cancersåren. Denna kunskap presenterades i tre olika teman och redovisades i resultatet. Studien sammanställdes i form av en litteraturstudie, som är ett lämpligt tillvägagångssätt för att behandla ämnet ur olika forskningsperspektiv. Den utvalda vetenskapliga litteraturen som ligger till grund för studiens analys består av elva artiklar, varav fem kvalitativa, fyra kvantitativa och två både kvalitativa och kvantitativa. Analysmetoden som används för att åstadkomma den sökta kunskapen är den kvalitativa innehållsanalysen med induktiv ansats. Metodvalet grundas på behovet av ett systematiskt arbetssätt, som vägleder författaren i sökandet efter betydelsefulla nyckelord, innebörd och meningsbärande enheter i de valda texterna för att åstadkomma en djupare insikt i människans upplevelser och erfarenheter. En stor del av den aktuella kunskap som finns idag om cancersår är inte forskningsförankrad. Probsts et al. (2009) beskriver hanteringen av cancersår som en sällsynt situation i dagens moderna cancervård. Lund-Nielsen et al. (2005a, 2005b), Maida et al. (2009), Piggin och Jones (2009), Schulz et al. (2002) och Wilkes et al. (2001) framhåller i sin tur bristen på publicerade, randomiserade och kontrollerade forskningsstudier som både beskriver de kliniska problemen om cancersår och fastställer lämpliga omvårdnadsåtgärder för hantering av dessa. Författarna menar att de flesta omvårdnadsprinciper relaterade till cancersår bygger på erfarenhet och är inte utvecklade genom klinisk interventionsbaserad forskning. De ser också att den kliniska forskningen om cancersår är fokuserad i första hand på antibiotikabehandlingar för kontroll av sårets lukt. Cancerrelaterade sår ses idag som obotliga och enbart behandlingsbara inom den palliativa vården. Den tillkomna kunskapen i den här litteraturstudien är ett resultat från det analyserade materialet som har bidragit med en ny överblick om cancerrelaterade sår. De teman och subteman som presenteras i analysen är: Cancersårens påverkan på patientens liv: psykosocialt och smärtupplevelse; förhållningssätt vid omvårdnad av cancersår: vårdberoende, uppmaning och uppoffring, prioriteringar, obehaglig uppgift, förnekande och bekräftande; aspekter vid omvårdnad av cancersår: kunskap och symtomkontroll (bilaga III). Dessa presenteras under resultatdiskussionen utifrån SAUK-modellen för bekräftande omvårdnad, utvecklad av Gustafsson (2004). I temat Cancersårens påverkan på patientens liv framkommer patienternas förändrade livssituation på grund av cancersåren. Påverkan på deras liv och vardag är uppenbar och omfattande på grund av själva såret som luktar, läcker och smärtar. Dessa symtom leder till en enorm känslomässig och social isolering för patienterna (Lund-Nielsen et al., 2005a; Lindahl et al., 2007; Price et al. 2008). Under temat förhållningssätt vid omvårdnad av cancersår återges verkligheten sjuksköterskorna handskas med när de tar hand om cancersårsdrabbade patienter. Sjuksköterskorna erfar i första hand cancersårens odör och utseende som de mest outhärdliga 15

20 symtomen att handskas med. De beskriver omvårdnaden av cancersår som en personlig och fysisk påfrestning som är oundviklig, eftersom de känner sig tvungna att inte visa sin stress och sitt äckel för patienterna, även om det sker på sjuksköterskornas bekostnad. Patienten är i sin tur beroende av sjukvårdspersonalen, särskilt sjuksköterskan, eftersom cancerrelaterade sår är så komplexa att patienterna inte kan vårda sig själva (Lindahls et al. 2008; Probst et al., 2009; Wilkes et al., 2003; Schulz et al., 2002; Piggin & Jones 2009). Temat aspekter vid omvårdnad av cancersår visar att det råder okunskap bland sjuksköterskorna om de olika sårvårdsprodukter som finns på marknaden och den praktiska användningen av dem. Det saknas enhetliga omvårdnadsstrategier för hantering av cancersår och för dokumentering av dessa. Användningen av sårvårdsprodukter styrs efter användningsfrekvens och popularitet snarare än efter nytta för patienterna. Omvårdnaden av cancersår ses som sjuksköterskans ansvar, i vilken läkaren inte vill bli inblandad (Lund-Nielsen et al., 2005a; Lund-Nielsen et al., 2005b; Maida et al., 2009; Price et al., 2008 Probsts et al., 2009; Wilkes et al., 2001; Wilkes et al., 2003). Lund-Nielsen et al. (2005a, 2005b) bevisar med sin forskning att symtomkontroll och läkning av cancerrelaterade sår är möjlig med hjälp av moderna sårvårdsprinciper. 6.1 Metoddiskussion Studiens styrkor och svagheter Styrkan i den här litteraturstudien är den sammanförda kunskapen om tre högst relevanta frågeställningar som belyser cancersårets problematik utifrån olika infallsvinklar och behov. Kunskapen om patienternas upplevelse av att leva med cancersår lyfter fram behovet av en helhetssyn som inte förbiser individen vid omvårdnaden av cancerrelaterade sår. Insikten om sjuksköterskornas erfarenhet av att vårda cancersårsdrabbade patienter understryker de svårigheter sjuksköterskor konfronteras med vid omvårdanden av cancersår och visar betydelsen av ett delat patientansvar med andra yrkeskategorier inom vården. Beskrivningen av de omvårdnadsåtgärder som kan tillämpas på cancerrelaterade sår bidrar med kunskap om viktiga aspekter vid omvårdnaden av dessa sår. En av dem är utbildning som en viktig del i strävan efter en adekvat omvårdnad och insikten om att det är möjligt att åstadkomma tillfredställande symtomlindring och läkning av dessa sår med moderna sårvårdsprinciper. Studien följer en tydlig problemformulering och ett syfte som besvaras i analysen av elva vetenskapliga artiklar, varav fem kvalitativa, fyra kvantitativa och två både kvalitativa och kvantitativa. Resultatets tillförlitlighet bygger på en saklig analys av dessa. Den kvalitativa metoden med induktiv ansats ger en mycket nyanserad information kring de mänskliga aspekter som präglar problematiken kring patienternas upplevelse av att leva med cancersår, sjuksköterskornas erfarenhet av att vårda patienter med dessa sår och omvårdnadsåtgärder som kan tillämpas på cancerrelaterade sår. Nio av de elva utvalda artiklar i studien hittades i och hämtades från databasen Cinahl/Ebsco (KI) och resterande två i databasen PubMed (Medline). Detta speglar i viss mån svårigheten i att finna allmänt utbrett beprövad forskning om cancerrelaterade sår. Det fanns däremot ett överflöd av översiktsartiklar om cancersår och problematiken kring detta. Dessa var publicerade i tidskrifter som följer vedertagna regler för vetenskaplig publicering, men uppfyllde inte angivna inkluderingskriterier för studien och valdes därför bort. Under 16