Patientsäkerhetsberättelse 2013
|
|
- Rolf Sundberg
- för 9 år sedan
- Visningar:
Transkript
1 TJÄNSTESKRIVELSE Handläggare Datum Ärendebeteckning Annika Lindqvist ON 2014/ Omsorgsnämnden Patientsäkerhetsberättelse 2013 Förslag till beslut Omsorgsnämnden godkänner Patientsäkerhetsberättelsen Bakgrund Enligt patientsäkerhetslagen ska vårdgivaren bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete och arbeta för att förhindra vårdskador. Med vårdskada avses lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall. I patientsäkerhetsberättelsen ska, enligt patientsäkerhetslagen framgå: hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under föregående kalenderår vilka åtgärder som har vidtagits för att öka patientsäkerheten, och vilka resultat som har uppnåtts. Annika Lindqvist Medicinskt ansvarig sjuksköterska Bilaga Omsorgsförvaltningen V-Chef_Avd Chef Adress Box 848, Kalmar Besök Skeppsbrogatan 55 Tel vx Fax annika.lindquist@kalmar.se
2 Patientsäkerhetsberättelse Kalmar Annika Lindquist, Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska Camilla Arvidsson Medicinskt Ansvarig för Rehabilitering
3 Innehållsförteckning: Patientsäkerhetslagen 3 Patientsäkerhetsberättelse enligt patientsäkerhetslagen (2010:659) 3 Verksamhetens omfattning 3 Ledningssystem 3 Medicinskt ansvarig sjuksköterska/ Medicinskt Ansvarig Rehabilitering 3 Verksamhetsområde Hälso-och sjukvård 4 Omsorgsnämndens strategier och mål för hälso- och sjukvården 4 Omsorgsnämndens kvalitetsmål för hälso- och sjukvården 5 Kommunikation och information 5 Dokumentation 5 Läkemedelshantering 6 Apoteket granskar läkemedelshanteringen 6 Kommunala förråd 7 Läkemedelsgenomgångar 7 Läkemedelskörkort 7 Delegering 7 Läkartillgänglighet 8 Vårdhygien 9 Nutrition 9 Medicintekniska produkter 9 Skyddsåtgärder 10 Kvalitetsregister 11 Rapportering av händelser 13 Sida 2 av 15
4 Patientsäkerhetslagen Enligt patientsäkerhetslagen ska vårdgivaren bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete och arbeta för att förhindra vårdskador. Med vårdskada avses lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall. Patientsäkerhetsberättelse enligt patientsäkerhetslagen (2010:659) I patientsäkerhetsberättelsen ska, enligt patientsäkerhetslagen framgå: hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under föregående kalenderår vilka åtgärder som har vidtagits för att öka patientsäkerheten, och vilka resultat som har uppnåtts. Verksamhetens omfattning I Kalmar kommun Omsorgsförvaltning fanns under slutet av föregående år 200 vård och omsorgsboende platser för äldre och 226 för personer med demens, 34 korttidsplatser för äldre och 16 för personer med demens. 70 platser för dagverksamhet för demenssjuka samt 899 personer inskrivna i hemsjukvård. Patientsäkerhetsberättelse för år 2013 gäller för Kalmar kommun, där kommunen har ett hälsooch sjukvårdsansvar (Omsorgsförvaltning, Socialförvaltning och Södermöre kommundel). Ledningssystem Varje patient ska känna sig trygg och säker i kontakten med den kommunala hälso-och sjukvården. Likaså ska varje medarbetare kunna utföra sitt arbete under sådana förutsättningar att en säker vård kan ges. Ett välplanerat ledningssystem förbättrar kvaliteten i hälso- och sjukvården och optimerar organisationens interna funktioner. Ledningssystemet (SOSFS 2011:9) ska tydliggöra och synlig-göra verksamhetens kvalitet och dess resultat för personal, patienter och övriga medborgare. Tydligheten bildar en säker grund och är en förutsättning för att identifiera förbättringsmöjligheter. Därmed skapas förutsättningar för det faktabaserade, systematiska och ett fortlöpande kvalitetsutvecklingsarbete. Kalmar kommun är först i Sverige med att ha ett kommungemensamt certifikat enligt ISO 9001 och inom kvalitet och miljö. Medicinskt Ansvarig Sjuksköterskas (MAS)/ Medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR) uppdrag Inom kommunens hälso- och sjukvård ska det finnas en sjuksköterska som har det medicinska ansvaret i verksamheten. Om ett verksamhetsområde i huvudsak omfattar rehabilitering får en arbetsterapeut eller sjukgymnast fullgöra uppgiften som medicinskt ansvarig för detta område (MAR). Grundläggande bestämmelser om medicinskt ansvarig sjuksköterska/medicinskt ansvarig för rehabilitering och deras uppgifter finns i Hälso- och sjukvårdslagen (1992: ), Patientsäkerhetsförordningen (2010: kap. 3 ), Socialstyrelsens allmänna råd om medicinskt ansvarig sjuksköterska i kommunens hälso- och sjukvård (SOSFS 1997:10) och i Sida 3 av 15
5 Socialstyrelsens föreskrifter om användning av MTP-produkter i hälso- och sjukvård (SOSFS 2008:1) MAS/MAR har ansvar för kvalitet och säkerhet i den hälso- och sjukvårdsverksamhet som kommunen bedriver enligt 18 och 18b HSL. Ansvaret gäller den vård och behandling som patienterna ges enligt HSL samt de krav som ställs på läkemedelshantering, dokumentation, delegering, anmälan om skador m.m. i hälso- och sjukvårdsverksamheten och att riktlinjer för medicintekniska produkter (MTP) efterlevs samt att kontakt med läkare fungerar. I Kalmar kommun gäller MAS/MAR ansvaret för Omsorgsförvaltningen, Socialförvaltningen, Södermöre och enskild verksamhet där kommunen köper platser. Verksamhetsområde Hälso- och sjukvård Hälso- och sjukvårdsenheten ansvarar för all vård upp till och med sjuksköterskenivå som utförs i vård och omsorgsboende, korttidsboende, ordinärt boende och dagverksamhet. Även rehabiliterings- och hjälpmedelsinsatser för patienter oavsett ålder. Huvudelen av sjuksköterskornas arbete riktas mot personer i vård och omsorgsboende, inskrivna i hemsjukvården, dagverksamhet och till samtliga som är i behov av sjukvård inom LSS gruppboende, daglig verksamhet, boendestöd och personlig assistans. För arbetsterapeuten och sjukgymnasten inom SoL är insatserna i ordinärt boende i högre grad än sjuksköterskorna riktade till personer som inte är inskrivna i hemsjukvården. Ett av medicinskt ansvarigas verktyg för att styra och utveckla hälso- och sjukvården är att skapa riktlinjer för hälso- och sjukvården. Några av de befintliga riktlinjerna har uppdaterats under året En process för rehabilitering hälso- och sjukvård har beskrivits och sammanställts under Denna process, tillsammans med tillhörande dokument finns utlagda i omsorgsförvaltningens och socialförvaltningens verksamhetshandbok tillsammans med övriga riktlinjer. Omsorgsnämndens strategier och mål för hälso- och sjukvården Den kommunala hälso- och sjukvården ska präglas av social inriktning, medicinsk och rehabiliterande kompetens. Säkerhet och kvalitet ska utformas och ligga på en nivå som garanterar god vård och tandvård samt medicinsk säkerhet. Hälso- och sjukvård ska vara tillgänglig när behov uppstår. Varje patient ska ha en utsedd patientansvarig sjuksköterska, patientansvarig arbetsterapeut, patientansvarig sjukgymnast samt tillgång till rehabiliteringsinsatser och hjälpmedel. Tillsammans med övriga verksamhetsområden utveckla helhetssyn av vård och omsorg runt omsorgstagaren. Hälso- och sjukvårdspersonal ska, vid behov, handleda och utbilda övrig personal inom omsorgsverksamheten avseende medicinska och rehabiliterande insatser. Sida 4 av 15
6 Omsorgsnämndens kvalitetsmål för hälso- och sjukvården Procentandelen för omsorgstagare som riskbedöms för malnutrition ska ligga över medel för riket. Procentandelen för omsorgstagare som riskbedöms för trycksår ska ligga över medel för riket. Att minska antalet fall och fallskador på vård och omsorgsboende och i hemsjukvården för äldre samt Att minska antalet läkemedelsavvikelser. Kommunikation och information Säker vård och omsorg förutsätter att all information överförs på ett effektivt och korrekt sätt. En av de vanligaste avvikelserna i vården och omsorgen är brister i kommunikationen. Vid akuta situationer, när en person blir sämre är tydlig kommunikation speciellt viktig, eftersom situationen kan vara kaotisk och kommunikationen måste ske under tidspress. Kommunikationen kan ske muntligt och skriftligt och i båda fallen är det av största vikt att mottagaren uppfattar informationen korrekt så att inga missförstånd som kan leda till avvikelser ska uppstå. Under 2011 infördes ett gemensamt digitalt informationssystem Cosmic Link mellan Länets kommuner och landstinget. I Cosmic Link finns även ett digitalt avvikelsesystem, LISA, mellan landstingets sjukhusvård, primärvård och Kalmar, Nybro och Torsås kommun. Under 2013 har en arbetsgrupp tillsatts för att än mer förbättra och sprida kunskap om Cosmic. Under 2013 har den legitimerade personalen skickat 23 avvikelser till landstinget och biståndshandläggarna har skickat 1 avvikelse. Kalmar kommun har fått sammanlagt 9 avvikelser från landstinget (slutenvård och primärvård). Cosmic Link fungerar bra men det finns en del att förbättra angående innehållet av dokumentationen som levereras från sjukhuset. Internt inom kommunens yrkesgrupper pågår ett arbete med att förbättra bemanning/justering i systemet för att skynda på processen. Öka användandet och återkopplingen till LISA. Dokumentation I Kalmar kommun har de legitimerade yrkesgrupperna en gemensam journal enligt ICF. ICF står för Internationellt Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. Syftet med ICF är att ge en vetenskaplig grund för att förstå och studera hälsa och hälsorelaterade tillstånd och deras konsekvenser för olika yrkeskategorier. ICF har ett nationellt gemensamt språk och på så sätt möjliggör jämförelser av data mellan olika delar av hälso- och sjukvården och att skapa ett systematiskt kodschema för hälsoinformationssystem. Allt som dokumenteras om patienten läses i samma journal av alla tre legitimerade yrkesgrupperna vilket medför att en helhet skapas kring patientens vård. Införandet av ICF har ökat allas kunskaper för vad en journal ska innehålla. För att styra och säkra innehållet i hälso- Sida 5 av 15
7 och sjukvårdsjournalen har en dokumentationsgrupp bestående av sjuksköterskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, verksamhetschef och enhetschefer i HSL samt MAS och MAR bildats. Den arbetar med att ständigt utveckla och förbättra dokumentationen. Under 2013 har utbildningar i dokumentationssystemet ICF för kommunens journalföring inom hälso- och sjukvård hållits för legitimerad personal. Utbildningen har innehållit både information kring ICF och mer specifik utbildning kring var vi ska dokumentera olika information. I bedömningsmodulen i Procapita har vår systemansvariga sjuksköterska lagt in bedömningsinstrumenten Abbey pain scale, Downtown Fall Risk Index, GMF, Modifierad Nortonskala, S-COVS och SF MNA. Sedan hösten 2012 har Kalmar kommun tillgång till Nationell Patient Översikt (NPÖ). Innan införandet av NPÖ genomgick samtlig legitimerad personal en utbildning kring Patientdatalagen. Reglerna för behandling av personuppgifter inom hälso- och sjukvården samlas i patientdatalagen. Lagen reglerar bland annat sammanhållen journalföring, inre sekretess, patienternas möjlighet att spärra uppgifter och hur patienten kan få direktåtkomst. Använda NPÖ som stöd i särskilt komplicerade patientärenden där patienten har kontakter med flera vårdgivare. Förbereda vår journalföring för att bli producenter i NPÖ. Läkemedelshantering Läkemedel är ett av de största riskområdena inom den kommunala hälso- och sjukvården och den sociala omsorgen. Med läkemedelshantering avses, ordination, iordningsställande, administrering, rekvisition och förvaring av läkemedel. I kommunen är det den Medicinskt Ansvariga Sjuksköterskan som är ansvarig för att fastställa rutiner och fördela ansvaret för läkemedelshanteringen. Apoteket granskar läkemedelshanteringen Omsorgsförvaltningen har avtal med Apoteket Farmacie gällande kvalitetsgranskning av läkemedel enligt Socialstyrelsens föreskrifter inom särskilda boenden och i hemsjukvård. Kvalitetsgranskningen omfattar rådgivning och tillsyn av såväl läkemedlets märkning, beskaffenhet, kontroll och förvaring av läkemedel. Förbättringsförslagen var i de flesta fall att städa medicinskåpen regelbundet, att gammal medicin kasseras, att signeringslistorna skrivs tydligt, signering efter given dos och att det ska finnas aktuell ordinationslista i medicinskåpet. Förbättringsområden: God ordning i patienternas medicinskåp Sida 6 av 15
8 Kommunala förråd - Läkemedel I samband med omregleringen av apoteksmarknaden förändrades läkemedelsförsörjningen till sjukvården. Landstinget har upphandlat tjänsten lagerhållning och iordningställande av läkemedel till verksamheter där landstinget har ett ekonomiskt ansvar. Från och med 1 mars 2011 är det Apoteket Hjärtat som kommer att hantera beställningar till de Kommunala förråden. I de kommunala förråden som finns på Möregården, Smedängen, Oxhagshemmet och Norrlidshemmet finns vissa läkemedel för akuta situationer. Dessa läkemedel kan ges av sjuksköterska i kommunen till patient enligt s.k. generellt direktiv. Vilka läkemedel och i vilka situationer sjuksköterskan kan administrera läkemedel bestäms av Medicinsk Ansvarig Läkare (MAL) för varje Hälsocentral och anges enligt ordination för generellt direktiv. Dessa revideras och signeras årligen av Medicinsk ansvarig Läkare (MAL). I samverkan med Läkemedelskommittén och medicinsk ansvarig läkare (MAL) har också rutiner generella direktiv arbetats fram för att säkra den årliga vaccination av influensa som erbjuds gratis till personer över 65 år. Läkemedelsgenomgångar Erfarenheten visar att strukturerade läkemedelsgenomgångar minskar patienternas antal läkemedel. I det lokala samarbetet med Läkemedelskommittén poängteras vikten av en gemensam planering mellan läkare och sjuksköterska för att garantera årliga läkemedelsgenomgångar för patienter i vård och omsorgsboenden och i hemsjukvården. Läkemedelsgenomgång är en systematisk genomgång av en patients läkemedel. Då kommunsjuksköterskan övertagit läkemedelsansvar utförs genomgången i dialog mellan patient, läkare, sjuksköterska, omvårdnads- eller omsorgspersonal. Anhöriga kan erbjudas att medverka när det är lämpligt. Apotekare eller klinisk farmakolog kan konsulteras i samband med läkemedelsgenomgång. För patienter med eget ansvar för sin läkemedelshantering görs läkemedelsgenomgången av patient och läkare tillsammans. Övriga personer enligt ovan kan delta vid behov. Läkemedelskörkort Läkemedelskörkortet har funnits sedan 2008 efter beslut i nämnden att all omsorgspersonal ska få regelbunden utbildning i läkemedelshantering. Utbildningens innehåll har varit basal farmakologi och administrering av olika läkemedel samt hur olika läkemedel påverkar den äldre människan. Utbildarna består av sjuksköterskor som även har utarbetat materialet. Under 2013 har 307 personer gått utbildningen Läkemedelskörkort del 1 och 224 personer har gått diabetesutbildningen. Delegering Delegeringar ges enligt författningar och lokala riktlinjer av MAS. Det finns möjlighet för legitimerad personal att delegera arbetsuppgifter till reellt kompetent personal enligt SOSFS 1997:14. En delegering ska alltid vara skriftlig, personlig och tidsbegränsad. Delegering får inte förekomma för att lösa personalbristsituationer. Varje enhet ska enligt Hälso- sjukvårdslagen vara Sida 7 av 15
9 bemannad med kompetent personal i den omfattning som behövs för att bedriva god och säker vård. Delegeringsmöjligheten ska användas i undantagsfall. Socialförvaltningens personal får delegering av legitimerad personal som tillhör habiliteringsteamet och Södermöre har egna sjuksköterskor som skriver delegering. Alla delegeringar som skrivs av leg. personal förs in i delegeringsmodulen i procapita. Vid kontroll av hur många delegeringar det finns på varje sjuksköterska så är det ett varierande antal. Omsorgsförvaltningen har delats in i 7 team samt ett team för nattpersonalen. Inom teamens område kan det finnas flera vård- och omsorgsboende och hemtjänstområden. För att personalen ska kunna vara rörliga och kunna vara tillgängliga i hela teamet kan sjuksköterkan delegera i tre nivåer. Delegeringen kan gälla för hela teamet, per enhet eller vara patientbunden. För att förtydliga svårighetsgraden av delegerad insats har hälso- och sjukvårdsinsatserna delats in i A, B och C. A= administrering från färdigställd dos t.ex. delad dosett eller Apodos. B= kräver mer bakomliggande kunskaper t.ex. att ge insulin och förstå konsekvenserna av lågt blodsocker eller högt blodsocker samt kunna mäta blodsockervärdet och C= avancerade insatser som kräver praktisk handledning av leg. personal vid flera tillfällen. Dessa delegeringar är oftast patientbundna. Delegeringsprocessen är sårbar eftersom det finns många svaga länkar där det kan gå fel. Begränsa ytterligare antalet delegeringar till timanställda. Enhetscheferna har ansvar för att det finns delegerad personal på enheten vid planering av bemanning och schemaläggning. Läkartillgänglighet MAS är kontaktperson mot Hälsocentralerna och privata läkarmottagningar för lokala överenskommelser på vård och omsorgsboende gällande läkarmedverkan. Dessa följs upp årligen av MAS och av verksamhetscheferna på Hälsocentralerna. MAS och verksamhetschef och enhetscheferna för hälso-och sjukvårdsenheten i kommunen träffar verksamhetscheferna på de olika hälsocentralerna regelbundet för att diskutera gemensamma rutiner, gränsdragningsfrågor, informationsöverföring, dokumentation, sekretess m.m. Vi känner alla att dessa möten är viktiga forum för att diskutera och identifiera förbättringsområdena mellan vårdgivarna. Att sjuksköterska i kommunen och läkare i primärvården arbetar med mer förebyggande insatser för de mest sjuka äldre t.ex. via regelbunden kontakt/ läkarbesök. Läkaren i primärvården måste vara den som ansvarar för patientens medicinska helhetsvård. Sida 8 av 15
10 Vårdhygien Vårdrelaterade infektioner (VRI) och smittspridning är ett växande riskområde inom all vård och omsorg. Inom vården är vårdrelaterade infektioner en av de vanligaste orsakerna till vårdskador. Trots att det saknas statistik på hur vanligt vårdrelaterade infektioner och smittspridning är inom den kommunala vården och omsorgen så är det väl känt att det sker. VRI kan även drabba personal som i sin tur kan sprida dem vidare. Förbättringsområden: God följsamhet av basala hygienrutiner Nutrition Ett gott näringstillstånd är en förutsättning för att undvika eller övervinna sjukdom och återfå hälsa. För att motverka undernäring inom vård och omsorg i Kalmar kommun har omsorgsnämnden antagit en nutritionspolicy. För att säkerställa att den enskilde vårdtagaren inom vård och omsorgsboende ska kunna garanteras en näringsrik kost har kommunen en dietist. Dietisten har en viktig funktion i utbildning av kökspersonal, omvårdnadspersonal och övrig legitimerad personal. I samband med nutritionsproblematik såsom exempelvis palliativ vård eller där risk finns för undernäring och/eller trycksår föreligger har dietisten också en viktig funktion. Dietisten är också rådgivande för personal inom hemtjänst och hemsjukvården i ordinärt boende. Nattfasta Tiden från dagens avslutade måltid till nästkommande dags första måltid kallas nattfasta. I Kalmar kommun görs mätningar regelbundet. Enligt rekommendationer från Socialstyrelen bör inte nattfastan överstiga 11 timmar. Att komma tillrätta med detta är ett gediget arbete och det är många faktorer som spelar in såsom tider när måltiden serveras, vilken mat man serveras (konsistens), måltidmiljön, vilka personer som man sitter bredvid osv. Kvalitetsregistret Senior Alert används för att kunna identifiera och åtgärda undernäring inom äldreomsorgen. Boendeteam möten pågår i samtliga vård och omsorgsboenden där olika professioner är med för att följa upp arbetet. Att nattfastan inte är längre än 11 timmar på vård och omsorgsboenden. Medicintekniska produkter (MTP) Medicintekniska produkter, MTP, används inom omsorgen. Dessa skall användas på rätt sätt, på rätt indikation och av kunnig personal. Produkterna provas ut individuellt och förskrivs av arbetsterapeut, sjukgymnast eller sjuksköterska. Sida 9 av 15
11 Under 2013 har tydliga rutiner för ansvar, underhåll och kontroll av medicintekniska produkter tagits fram. I dessa ingår att arbetsterapeut/sjukgymnast håller i en årlig genomgång av de vanligaste förekommande tekniska hjälpmedlen för baspersonalen. Funktionskontroll skall göras före varje användning och utförs av personal som använder hjälpmedlet. All omvårdnadspersonal har ett ansvar för att veta hur ett hjälpmedel fungerar, och riskerna som finns kring användandet, innan man använder det. I ansvaret ingår också att rapportera om ett hjälpmedel inte fungerar optimalt, är trasigt eller slitet. När produkten lämnas ut skall en bruksanvisning följa hjälpmedlet. Berörd personal skall utbildas och instrueras i hur hjälpmedlet ska användas. På tekniska hjälpmedel, som lyftar, görs en regelbunden besiktning av tekniskt utbildad personal. En inventarielista bör finnas, där det anges hur ofta besiktning bör ske och när den senaste besiktning genomfördes. En bra arbetsteknik är en förutsättning inom vård- och omsorgsarbete, där det ofta förekommer tunga arbetsmoment. Arbetsmiljön blir bättre och patientsäkerheten stärks med en personal med god kunskap om arbetsteknik. För att stärka kompetensen kring förflyttningsteknik har nu samtliga fast anställda arbetsterapeuter och sjukgymnaster genomgått en tredagars utbildning i Modern arbetsteknik. Arbetsterapeuter och sjukgymnaster genomför årligen en halvdagsutbildning/introduktion i förflyttningsteknik för semestervikarier. I år deltog 232 st. Under 2013 har även 72 ordinarie personal erbjudits utbildning i förflyttningsteknik under 9 timmar fördelat på tre tillfällen á tre timmar. I samband med införandet av Senior Alert har förskrivningsansvaret på tryckavlastande madrasser lagts på sjuksköterskorna. Detta har inneburit att fler patienter har fått tillgång till denna tryckavlastning i ett tidigare skede. Förbättringsområden: Skapa rutiner för hur personal får tillgång till bruksanvisningar för hjälpmedel Systematisera och implementera fallpreventionsarbetet, arbetet pågår. Skyddsåtgärd Hälso- och sjukvårdslagen, lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade och socialtjänstlagen bygger på frivillighet, och innebär att man inte kan vidta åtgärder mot den enskildes vilja. Verksamheten ska utgå från respekt för den enskildes självbestämmande och integritet. Den enskildes säkerhet måste tillgodoses utifrån de bestämmelser som gäller för hälsooch sjukvården och socialtjänsten. Sida 10 av 15
12 Många av de personer som är i behov av insatser från omsorgsförvaltningen behöver en hög grad av omsorg för att inte komma till skada. Som ett komplement till de insatser som vi kan erbjuda används ibland individuellt förskrivna hjälpmedel för att skydda den enskilde från att komma till skada så kallade skyddsåtgärder. Till skyddsåtgärder räknas till exempel bälten, grenselar, sänggrindar och rörelselarm. Samtycke Insatser från hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen bygger på frivillighet och förutsätter den enskildes samtycke. Ett samtycke kan vara uttryckligt, konkluderat eller presumtivt. Samtycket kan när som helst återkallas. För att ett samtycke till en viss åtgärd ska tillerkännas rättslig relevans måste det föreligga vid tidpunkten för åtgärdens genomförande. Inventering av skyddsåtgärder Under december månad genomförde enhetscheferna SoL och LSS en inventering av befintliga skyddsåtgärder i Omsorgsförvaltningen, Söder möre kommundel och Socialförvaltningen. 14 slumpmässigt utvalda patienten med både rullstolsbord med knäppe/grensele och sänggrind journalgranskades för att se följsamheten till de riktlinjer som finns runt skyddsåtgärder. Vid journalgranskningen framkom att samtliga inrapporterade åtgärderna inte var skyddsåtgärder, utan att även hjälpmedel som används av andra orsaker var inkluderade. Följsamheten till våra riktlinjer var god, men kan förbättras ytterligare. Med en årlig inventering sätts ett tydligt fokus på skyddsåtgärder. Kontinuerlig inventering av skyddsåtgärder. En utbildningssatsning kring dokumentation av skyddsåtgärder för all legitimerad personal i syfte att förbättra följsamheten kring gällande riktlinjer. Kvalitetsregister Nationella kvalitetsregister skapar en möjlighet att göra hälso- och sjukvården säkrare. För den kommunala vården och omsorgen har framförallt fyra kvalitetsregistren varit av intresse: Svenska Palliativregistret, Senior Alert och på det senaste året har Svenskt register för beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom (BPSD) och munhälsobedömning (ROAG) som tillkommit. För alla registren finns en prestationsersättning som innebär att kommuner och landsting kan få ekonomiskt bidrag för att påbörja registrering. Prestationsersättningen för Senior alert kommer inte längre att utgå för antalet registrerade riskbedömningar. Nu vill man se att det händer något också dvs. att åtgärder sätts in och följs upp. Senior Alert syftar till att få in omvårdnadsfakta och utveckla nya förebyggande arbetssätt inom områdena fall, trycksår och undernäring. Dessa områden är starkt sammanflätade och det är framförallt individer med komplexa vårdbehov som löper risk att utveckla trycksår, undernäring och har ökad fallrisk. Det första steget innebär att omsorgspersonal gör riskbedömningen utifrån Senior Alerts blanketter för mätning av risk för trycksår, fall, munhälsa och undernäring. Sida 11 av 15
13 Resultatet lämnas till sjuksköterska för kännedom och ev. ordination av åtgärd. Behov av åtgärder ordineras av patientansvarig sjuksköterka (PAS) som tillsammans med omsorgspersonal utför och följer upp planerade insatser. En administrativ personal registrerar riskbedömningarna i kvalitetsregistret. Under 2013 (mätperioden var okt sept. 2013) gjordes totalt 625 riskbedömningar och 602 av dessa föll ut i risk. Risk för fall 85 % varav 82 % hade en åtgärdsplan. Risk för trycksår 41% varav 89% hade en åtgärdsplan och Risk för undernäring 72% varav 86% hade en åtgärdsplan. Riskbedömning av ohälsa i munnen 27% varav 61% hade en åtgärdsplan. 4% har ingen risk för fall trycksår eller undernäring Förbättringsområden: Utveckla arbetssättet ännu mer med att göra adekvata åtgärder och systematiska uppföljningar Det palliativa registret syftar till att steg för steg förbättra vården i livets slutskede oavsett vårdgivare. Det sker bl.a. genom att identifiera brister i den nuvarande vården t.ex. bristande läkarkontinuitet och smärtlindring. Med hjälp av innehållet i registret kan vården studeras den sista veckan innan dödsfallet för att kunna göra vården värdig och välfungerande. Under 2013 kom registreingen över 70% i Kalmar kommun (inklusive landstinget). Resultatet från senaste mätningen visar att Kalmar län blivit bättre på Bedömd munhälsa 74,5 % Utan trycksår vid dödsfallet 89,4 % Mänsklig närvaro vid dödsfallet 87,2% Utförd validerad smärtskattning 34,8% Förbättringsområden: Munhälsobedömning, använda smärtskattningsinstrument t.ex. VAS (Abbey pain) Svenskt register för beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom (BPSD). BPSD är ett kvalitetsregister där verksamheten registrera personbundna uppgifter om problem/diagnos, behandling och resultat. Detta gör att varje enhet kan följa sin verksamhet. Registreringen ska leda till lärande och förbättringsarbete. För BPSD finns ingen generell behandlingsmetod utan som vid all annan behandling måste symtomen identifieras, tolkas och ses i sitt sammanhang innan olika åtgärder sätts in. Behandlingen kan omfatta bemötande och omvårdnadsstrategier och i vissa fall läkemedel. Att alla enheter som vårdar personer med demenssjukdom ansluter sig till BPSD- registret Sida 12 av 15
14 Rapportering av händelser En av hörnpelarna i arbetet med att förbättra verksamhetens kvalitet och säkerhet är att systematiskt identifiera, rapportera, analysera, åtgärda, återföra och utvärdera avvikelser (negativa händelser och tillbud) såväl som risker samt återföra resultat till medarbetarna. Med en fungerande avvikelse och riskhantering ökar hela organisationens säkerhetsmedvetande och lärande genom att den egna verksamhetens risker fortlöpande följs upp och förebyggande åtgärder sätts in. För att våga rapportera är det viktigt att alla medarbetare känner sig trygga med avvikelsehanteringen och dess syfte. De ska utan tvekan rapportera händelser som berör deras egna eller kollegernas agerande i förhållande till en enskild individ. Ansvaret för en fungerande avvikelsehantering ute på respektive enhet/lag har enhetschefen. De lokala riktlinjerna för avvikelser inom hälso- och sjukvård finns tillgängliga för all personal på Omsorgsförvaltningens hemsida. I riktlinjerna beskrivs vad som ska rapporteras och hur avvikelser ska hanteras inom Kalmar Kommun (Omsorgsförvaltning, Socialförvaltningen och Södermöre). Enskild verksamhet rapporterar årligen en sammanställning av avvikelser till MAS. Avvikelserapporterna registreras i Procapita avvikelsemodul av legitimerad personal. Allvarliga avvikelser rapporteras direkt till MAS efter tillämpning av en särskild allvarlighetsmatris. MAS rapporterar halvårsvis till omsorgsnämnd. Avvikelser Medicintekniska produkter Under 2013 har 23 avvikelser gällande skada/risk för skada för patienten registrerats i avvikelsemodulen för medicinteknisk produkt/hjälpmedel. Avvikelserna har handlat om att hjälpmedlet ej varit förskrivet på patienten, handhavandefel och hjälpmedel som varit trasiga. I fem fall har det inneburit fysisk och/eller psykisk skada för patienten, i tre fall blåmärke, i ett fall blåsor och i ett fall sårskada. Fallavvikelser Under 2013 har vi haft 1579 inrapporterade fall i Omsorgsförvaltningen. I det förebyggande arbetet med att förhindra fall måste många faktorer identifieras och säkerhetsställas. Detta görs idag på ett systematiskt sätt genom Senior Alert. En arbetsgrupp arbetar med att revidera de lokala rutinerna för fallprevention och målet är att göra dessa mer kända i verksamheten. Med hjälp av Senior Alert går personalen tillsammans igenom de orsaker som kan påverka fallrisk t.ex. läkemedel, risk för undernäring, rätt hjälpmedel, miljön runt den enskilde, se över dygnsrytm i förhållande till sömntablett och hjälp med att komma till toalett efter sänggående m.m. Därefter sätts lämpliga åtgärder in. Det finns fall där redan samtliga relevanta åtgärderna är utförda, men patienten faller ändå. Förbättra dokumentationen kring utförda åtgärder vid fallprevention. Sida 13 av 15
15 Fall Dag Kväll Natt Totalt Totalt Ej använt hjälpmedel Ramlat ur säng Förflyttning till och från: Toalettstol Säng Konsekvenser av fall Sårskada Höftfraktur Dödsfall Avvikelser läkemedel Av de 436 läkemedelsavvikelser som är registrerade 2013 (c:a 0,05 % av samtliga givna doser av läkemedel) är utebliven dos det vanligaste. Omsorgsförvaltningens kvalitetsmål med att minska läkemedelsavvikelserna är inte uppfyllt för Orsakerna till att det blir fel är oftast att rutinerna inte följs t.ex. personalen läser inte på vad som står på läkemedels-påsen/dosetten till vem som ska ha läkemedlet, vilken tid medicinen ska ges eller glömmer signera efter given dos. Alla som behöver hjälp med sina läkemedel ska få rätt läkemedel, i rätt dos och i rätt tid. Läkemedel Dag Kväll Natt Totalt Totalt Förväxling patient Utebliven dos Dubbel dos Avvikelser som utretts av MAS/MAR har inneburit allt från telefonkontakt med verksamheterna till genomgång av redogörelser, granskning av journaler, samtal med berörd personal och patient/närstående. Utredningarna har oftast lett till att personalen får påminnelser om gällande rutiner och vid några tillfällen har rutinerna ändrats. Ökningen i år av registrerade avvikelser behöver således inte vara ett tecken på försämrad kvalitet av hälso- och sjukvården. Följsamheten till att rapportera avvikelser enligt Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska riktlinjer bedöms som god. För att förbättra överblicken kring tillbud med MTP skickas nu samtliga avvikelser gällande MTP till MAR för vidare utredning. Sida 14 av 15
16 Sida 15 av 15
Patientsäkerhetsberättelse 2014
TJÄNSTESKRIVELSE Handläggare Datum Ärendebeteckning Annika Lindquist 2015-03-16 ON 2015/0025 53513 Omsorgsnämnden Patientsäkerhetsberättelse 2014 Förslag till beslut Omsorgsnämnden godkänner patientsäkerhetsberättelsen
Kommunens ansvar för hälso- och sjukvård
SOCIALFÖRVALTNINGEN Annika Nilsson, 0554-191 56 annika.nilsson@kil.se 2013-12-06 Kommunens ansvar för hälso- och sjukvård HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSANSVAR Enligt hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) och
Patientsäkerhetsberättelse Vård och omsorg Vellinge Kommun
Patientsäkerhetsberättelse Vård och omsorg Vellinge Kommun År 2013 2013-02-13 Pernilla Hedin, medicinskt ansvarig sjuksköterska Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare 2013 Fastställd av: Datum: 2014-03-24 Författare: Pia Hernerud, Verksamhetschef HSL/MAS Förord Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att
Hur ska bra vård vara?
Hur ska bra vård vara? God och säker vård ur ett MAS perspektiv Se det etiska perspektivet som överordnat Utgå från en humanistisk värdegrund med vårdtagaren i centrum Hålla sig uppdaterad vad som händer
REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. AVVIKELSERAPPORTERING I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH LEX MARIA
Region Stockholm Innerstad Sida 1 (5) 2014-05-05 Sjuksköterskor REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. AVVIKELSERAPPORTERING I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH LEX MARIA
PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2014 OCH PATIENTSÄKERHETSPLAN FÖR 2015 TRYGGHETENS VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE ALERIS OMSORG
PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2014 OCH PATIENTSÄKERHETSPLAN FÖR 2015 TRYGGHETENS VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE ALERIS OMSORG Inledning Patientsäkerhetslag (2010:659) gäller from 1 januari 2011. Syftet med lagen
Patientsäkerhetsberättelse
Diarienummer: LOGGA Patientsäkerhetsberättelse År 2014 Rådjurstigens gruppboende Datum och ansvarig för innehållet 150212 Lennart Sandström Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting (reviderad
Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd
Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd Solberga vård- och omsorgsboende År 2016 Datum och ansvarig för innehållet 2017-01- 25 Beata Torgersson verksamhetschef enligt 29 hälso- och sjukvårdslagen
Avvikelsehantering enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) avseende Läkemedel/Specifik omvårdnad, Fall och Medicintekniska produkter
OMSORGSFÖRVALTNINGENS VERKSAMHETSHANDBOK Fastställt av Dokumentansvarig Datum Diarienr. Sid. Förvaltningschef Annika Lindqvist 2013-09-26 1 (5) Avvikelsehantering enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL)
Kommunalt hälso- och sjukvårdsuppdrag. Styrdokument Socialförvaltningen
Kommunalt hälso- och sjukvårdsuppdrag Styrdokument Socialförvaltningen Sammanfattning Detta styrdokument beskriver uppdrag och ansvarsfördelning gällande hälso- och sjukvård inom socialnämndens ansvarsområde.
Förebyggande arbete. Att förebygga trycksår, undernäring, fallolyckor samt ohälsa i munnen. Socialförvaltningen
Socialförvaltningen Förebyggande arbete Att förebygga trycksår, undernäring, fallolyckor samt ohälsa i munnen Ersätter version från 2013-10-28 Monica Örmander, Medicinskt ansvarig sjuksköterska 2 Innehållsförteckning
Patientsäkerhetsberättelse 2016 Gabriels gård
Patientsäkerhetsberättelse 2016 Gabriels gård Verksamhetens mål för patientsäkerhetsarbetet 2016 Målet var att alla nyinflyttade ska ha en risk och preventionsbedömning inom 14 dagar samt uppdaterad minst
PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2016 OCH PATIENTSÄKERHETSPLAN FÖR 2017 TRYGGHETENS VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE ALERIS OMSORG
+- PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2016 OCH PATIENTSÄKERHETSPLAN FÖR 2017 TRYGGHETENS VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE ALERIS OMSORG Inledning Patientsäkerhetslag (2010:659) gäller from 1 januari 2011. Syftet med lagen
Patientsäkerhetsberättelse Postiljonen vård och omsorgsboende, egen regi. Postiljonen vård- och omsorgsboende. Dnr: /2019 Sid 1 (6)
Postiljonen vård- och omsorgsboende Dnr: 1.6-164/2019 Sid 1 (6) Ansvarig för upprättande och innehåll: Patrik Mill, verksamhetschef med hälso- och sjukvårdsansvar Postiljonen vård och omsorgsboende, egen
Riktlinje för vårdpreventivt arbete med stöd av Senior alert
Socialtjänsten HSL Kvalitetsregister Upprättad: 2011-11-25 Reviderad: 2012-10-25 Reviderad: 2014-11-19 Riktlinje för vårdpreventivt arbete med stöd av Senior alert Socialtjänstens ledningsgrupp fattade
Rutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria
RUTINER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Sid 1 (5) Rutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria Begrepp För att öka kännedom om den kommunala hälso- och ens ansvarförhållanden i samband med lex Maria-anmälningar,
Verksamhetsberättelse patientsäkerhetsarbete
Verksamhetsberättelse patientsäkerhetsarbete Arbetsplats: Ekbackens äldreboende Hus K Verksamhetsår: 2013 Förenade Care AB driver sedan 2008-04-01 Ekbackens äldreboende hus K på entreprenad från Sundbyberg
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare
[Skriv text] [Skriv text] [Skriv text] Veckobo Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2017 (t.o.m. 31/10) Datum och ansvarig för innehållet 2018-02-26 / Lisa Hågebrand 1 Innehållsförteckning Sammanfattning...
Bilaga 4. Lagstiftning samt föreskrifter och allmänna råd
Dokumenttyp Rutin Avvikelsehantering Dokumentansvarig Mats Olsson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Bilaga 4 Beslutad av Omsorgsförvaltningen Gäller för Omsorgsförvaltningen och externa utförare Giltig
PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVAREN EMMABODA KOMMUN 2014
Socialnämnden 2015-03-01 PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVAREN EMMABODA KOMMUN 2014 Handläggare: Ann-Britt Christensen, Medicinskt ansvarig sjuksköterska Upprättad: 2015-03-01 BAKGRUND Patientsäkerhetslagen(SFS
Hemsjukvård i Hjo kommun
Hemsjukvård i Hjo kommun Kommunal hälso- och sjukvård Kommunal hälso- och sjukvård/hemsjukvård är till för dig som bor i en särskild boendeform eller i bostad med särskild service vistas på en biståndsbedömd
Patientsäkerhetsberättelse 2016
TJÄNSTESKRIVELSE Handläggare Datum Ärendebeteckning Niklas Hermansson 2017-03-13 SN 2017/0146.11.01 0480-453819 Socialnämnden Patientsäkerhetsberättelse 2016 Förslag till beslut Socialnämnden fattar inget
Patientsäkerhetsarbetet under 2011 Strategi 2012 Mål 2012 Långsiktiga mål
1 Patientsäkerhetsarbetet under 2011 Strategi 2012 Mål 2012 Långsiktiga mål Antal fall med kroppsskada Uppföljningar årligen av har under 2011 minskat från 2,7 per 100 patienter till 2,3. Dock har antalet
Patientsäkerhetsberättelse för hälso- och sjukvård i Sunne kommun
Patientsäkerhetsberättelse för hälso- och sjukvård i Sunne kommun År 2015 2016-07-11 Ulla Engström Medicinskt ansvarig sjuksköterska 1 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier
1(8) Rehabilitering och habilitering. Styrdokument
1(8) Styrdokument 2(8) Styrdokument Dokumenttyp Riktlinje Beslutad av Kommunstyrelsen 2015-06-02 114 Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska Reviderad av Upprättad 2014-06-26 Reviderad 2015-05-04
Utredning av vårdskador Rapportering av avvikelser, utredning av händelser och anmälan enligt lex Maria
Riktlinjer för hälso- och sjukvård Sida 0 (8) 2018 Utredning av vårdskador Rapportering av avvikelser, utredning av händelser och anmälan enligt lex Maria UPPRÄTTAD AV MEDICINSKT ANSVARIGA SJUKSKÖTERSKOR
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare: Oxelösunds kommun, Vård och omsorgsnämnden
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare: Oxelösunds kommun, Vård och omsorgsnämnden År 2012 Datum och ansvarig för innehållet 2013-03-01 Ingela Mindemark, medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) Mallen
Avvikelser, klagomål. och synpunkter inom. Vård- och omsorgsnämnden. verksamheter. Antaget
RIKTLINJE Avvikelser, klagomål och synpunkter inom vård- och omsorgsnämndens verksamheter Antaget av Vård- och omsorgsnämnden Antaget 2019-02-26 Giltighetstid Dokumentansvarig Tillsvidare, dock längst
Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse
Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2013 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 4 Struktur för uppföljning/utvärdering
Norrtälje är värdkommun för Tiohundraprojektet, ett unikt samarbete med Stockholms läns landsting inom hälsa, sjukvård och omsorg.
Riktlinje Utgåva Antal sidor 3 5 Dokumentets namn Riktlinje Patientsäkerhetsarbete Utfärdare/handläggare Anne Hallbäck Medicinskt ansvarig sjuksköterska Margareta Oswald Medicinskt ansvarig för rehabilitering
Division Vård och Omsorg Patientsäkerhetsberättelse 2011
Division Vård och Omsorg Patientsäkerhetsberättelse 2011 2012 02 29 Ylva Larsson Områdeschef Sammanfattning Under 2011 har division vård och omsorg samverkat med andra vårdgivare: Samarbete med framtagande
Information om hemsjukvård
Information om hemsjukvård Version 9 20150116 Vård- och omsorg Vad är hemsjukvård? Den som på grund av sjukdom eller funktionsnedsättning inte kan ta sig till vårdcentralen kan istället få hälso- och sjukvård
2014 års patientsäkerhetsberättelse för. Magdalenagårdens vård och omsorgsboende
2014 års patientsäkerhetsberättelse för Magdalenagårdens vård och omsorgsboende 2015-01-12 Carina Jansson Britt-Inger Benhajji Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings
Kvalitetsledningssystem inom vård- och omsorgsförvaltningen
STYRDOKUMENT 1 (9) Vår handläggare Jan Nilsson Antaget av vård- och omsorgsnämnden 2012-10-25, 122 Kvalitetsledningssystem inom vård- och omsorgsförvaltningen STYRDOKUMENT 2 (9) Innehållsförteckning Bakgrund...
Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete 2011:9
SID 1 (5) Ansvarig för rutin Medicinskt ansvarig sjuksköterska Cecilia Linde cecilia.linde@solna.se Gäller från 2018-07-02 Reviderad senast 2020-07-02 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete 2011:9
Mål, per verksamhet, för hälso- och sjukvåden i Sollentuna kommun 2018
Namn verksamhet Övergripande mål 2018 Verksamhetens mätbara mål för 2018 Norrgården Riskbedömning på individnivå ska fortlöpa, utvecklas och förbättras så att samtliga vårdtagare erbjuds riskbedömning
Patientsäkerhetsberättelse 2014 gällande hälso- och sjukvård Vingåkers kommun, Socialnämnden
Datum 2015-02-05 1 (8) Vår handläggare Helena Dahlstedt 0151-192 36 helena.dahlstedt@vingaker.se Patientsäkerhetsberättelse 2014 gällande hälso- och sjukvård Vingåkers kommun, Socialnämnden Inledning Den
LAGAR OCH FÖRFATTNINGAR SOM STYR KOMMUNERNAS HÄLSO- OCH SJUKVÅRD, AVSEENDE ANSVARSFÖRHÅLLANDEN MELLAN VÅRDGIVARE (NÄMND), VERKSAMHETSCHEF OCH MAS/MAR
LAGAR OCH AR SOM STYR KOMMUNERNAS HÄLSO- OCH SJUKVÅRD, AVSEENDE SFÖRHÅLLANDEN MELLAN NÄMND (VÅRDGIVARE), LAGAR OCH AR SOM STYR KOMMUNERNAS HÄLSO- OCH SJUKVÅRD, AVSEENDE SFÖRHÅLLANDEN MELLAN VÅRDGIVARE
Riktlinjer för Patientsäkerhetsberättelse
Riktlinjer för Patientsäkerhetsberättelse Gäller from 2013-06-04 Ersätter 2012-04-20 Medicinskt ansvarig sjuksköterska Eva-Karin Stenberg HEMVÅRDSFÖRVALTNINGEN/ SOCIALFÖRVALTNINGEN Bakgrund Vårdgivaren
Riktlinjer för hälso- och sjukvård inom Stockholms stads särskilda boenden, dagverksamheter och dagliga verksamheter. Läkemedelshantering
Riktlinjer för hälso- och sjukvård inom Stockholms stads särskilda boenden, dagverksamheter och dagliga verksamheter Sida 0 (5) 2019 Läkemedelshantering UPPRÄTTAD AV MEDICINSKT ANSVARIGA SJUKSKÖTERSKOR
Patientsäkerhetsberättelse för Sävsjö kommun 2011
Patientsäkerhetsberättelse för Sävsjö kommun 2011 2012-03-01 Ann-Christin Jansson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Mall Sveriges kommuner och landsting (SKL). 2 Innehållsförteckning Sammanfattning 4 Övergripande
Kommunal Hälsooch sjukvård. MAS nätverket
Kommunal Hälsooch sjukvård Genomfördes 1992 Ädelreformen Kommunerna tar över en del ansvar som tidigare legat på landstingen Kommunerna får ett ökat ansvar för vård och omsorg för äldre och funktionsnedsatta
Patientsäkerhetsberättelse
Diarienummer: Patientsäkerhetsberättelse År 2015 (2015-01-01 2015-10-31) Morkullevägens gruppboende Datum och ansvarig för innehållet 2016-02-19 Stella Georgas Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner
Patientsäkerhetsberättelse för år 2013 SN-2014/48
Rolf Samuelsson Ordförandens förslag Diarienummer Socialnämndens ordförande 2014-02-17 SN-2014/48 Socialnämnden Patientsäkerhetsberättelse för år 2013 SN-2014/48 Förslag till beslut Socialnämnden beslutar
2014 års patientsäkerhetsberättelse för Nymilen
2014 års patientsäkerhetsberättelse för Nymilen Datum och ansvarig för innehållet 2015-01-12 Pia-Maria Bergius Verksamhetschef KVALITETSAVDELNINGEN KA/LF 2014-09-29 Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån
Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård
Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård Skapad av: MAS MAR Beslutad av: Gäller från: 2004-04-04 Reviderad den: 2011-11-30 Diarienummer: Inledning Hälso- och sjukvårdslagen ställer krav
Patientsäkerhetsberättelse 2017 Soltorps Äldreboende
Patientsäkerhetsberättelse 2017 Soltorps Äldreboende Mall för patientsäkerhetsberättelse i Sollentuna kommun All text som är inom rutorna är hjälptext och rutor med innehåll ska tas bort när ni skrivit
REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD: RISKBEDÖMNINGAR FÖR FALL, NUTRITION, TRYCKSÅR, MUNHÄLSA OCH INKONTINENS.
Region Stockholm Innerstad Sida 1 (5) Rev. 2014-01-27 Sjuksköterskor Medicinskt Ansvarig för Rehabilitering REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD: RISKBEDÖMNINGAR FÖR FALL, NUTRITION, TRYCKSÅR, MUNHÄLSA OCH INKONTINENS.
Kvalitetsuppföljnings resultat inom Vård och omsorg, våren 2012
Sektor för socialtjänst MAS/MAR Kvalitetsuppföljnings resultat inom Vård och omsorg, våren 2012 Bakgrund I det medicinska ansvaret ingår att kontinuerligt följa upp kvaliteten avseende hälso- och sjukvården
Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering
Riktlinje 3/Avvikelser Rev. 2018-07-03 Socialkontoret Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Författningar Patientsäkerhetslagen (2010: 659)
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2012 Ronneby mars 2013 Karin Widecrantz Medicinskt ansvarig sjuksköterska Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt
MAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria
MAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria Definition på vårdskada Ur Patientsäkerhetslag (2010:659) Med vårdskada avses i denna lag lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt
Patientsäkerhetsberättelse för HSV-teamet
Patientsäkerhetsberättelse för HSV-teamet År 2016 2017-02-28 Elvira Avdic 1 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 5
Patientsäkerhetsberättelse Vård och omsorg
Patientsäkerhetsberättelse 2016 Vård och omsorg Innehållsförteckning Organisatoriskt ansvar... 3 Beskrivning av patientsäkerhetsarbetet... 4 Samverkan för att förebygga vårdskador... 5 Struktur för riskanalys...
Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd
BILAGA 7 Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd Kyrkogatans gruppbostad och Triangelns profilboende, särskilda boenden inom socialpsykiatrin. År 2013 Datum och ansvarig för
Verksamhetsberättelse patientsäkerhetsarbete
Nyköping 2015-02-17 Verksamhetsberättelse patientsäkerhetsarbete Arbetsplats: Riggargatan Verksamhetsår: 2014 Förenade Care AB driver sedan 2010 Riggargatans äldreboende på entreprenad och uppdrag från
Patientsäkerhetsberättelse
Patientsäkerhetsberättelse 2011 Forshaga 2012-02-06 Anders Olsson Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska Innehållsförteckning Övergripande mål och strategier 3 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet
Rutin för hantering av avvikelser
LERUM2000, v2.1, 2013-02-21 RUTIN 1 (9) Dokumentbenämning/typ: Rutin Verksamhet/process: Sektor stöd och omsorg Ansvarig: Majed Shabo Fastställare: Anette Johannesson, Maria Terins Gäller fr.o.m: 2014-09-01
År Patientsäkerhetsberättelse enligt Patientsäkerhetslagen (2012:659) för Olovslunds Äldreboende. Roya Fard. Olovslunds Äldreboende
2019-02-05 1 (5) Olovslunds Äldreboende Patientsäkerhetsberättelse enligt Patientsäkerhetslagen (2012:659) för Olovslunds Äldreboende År 2018 2019-02-05 Roya Fard Olovslunds Äldreboende Socialförvaltningen
1(11) Egenvård. Styrdokument
1(11) Styrdokument 2(11) Styrdokument Dokumenttyp Riktlinje Beslutad av Kommunstyrelsen 2015-09-08 148 Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska/alb Reviderad 3(11) Innehållsförteckning 1 Bakgrund...4
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare 2013 KERSTIN CARLSSON 20140311 1 Inledning Den 1 januari 2011 trädde Patientsäkerhetslagen 2010:659 i kraft. Syftet med lagen är att främja hög patientsäkerhet
2014 års patientsäkerhetsberättelse för Grönskogens äldreboende
2014 års patientsäkerhetsberättelse för Grönskogens äldreboende Datum och ansvarig för innehållet 2015-02-11 Yvonne Petersson Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall
Patientsäkerhetsberättelse Vallentuna kommun
Patientsäkerhetsberättelse Vallentuna kommun 2013 2014-08-25 Marie Blad Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska/ Hälso- och sjukvårdsstrateg Socialförvaltningen Vallentuna kommun 1 Innehållsförteckning Inledning
Patientsäkerhetsberättelse Humaniora hälso- och sjukvårdsteam LSS
Patientsäkerhetsberättelse Humaniora hälso- och sjukvårdsteam LSS År 2017 20180126 Mia Thorn Lundquist Verksamheten Humaniora hälso- och sjukvård, LSS Solna startade i oktober 2015 i samband med att kommunen
Riktlinjer för systematiskt patientsäkerhetsarbete
RIKTLINJER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Sid 1 (5) Riktlinjer för systematiskt sarbete Övergripande styrdokument Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2017:40) om vårdgivares systematiska sarbete
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2012 Datum och ansvarig för innehållet 2013-02-11 Helena Dahlstedt Medicinskt ansvarig sjuksköterska Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting
Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd
Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd Trekantens servicehus År 2015 Datum och ansvarig för innehållet 2016-02-01 Päivi Palomäki, verksamhetschef enligt 29 HSL Mallen är framtagen
KOMMUNEN SOM VÅRDGIVARE
KOMMUNEN SOM VÅRDGIVARE INFORMATION TILL DIG SOM ÄR HEMSJUKVÅRDSPATIENT, FÅR REHABILITERINGSINSATSER OCH/ELLER HJÄLPMEDEL Socialnämnden 2011-10-19(rev 2013-01-14) INNEHÅLLSFÖRTECKNING Kommunen som vårdgivare...
Patientsäkerhetsberättelser 2018 för särskilda boenden i kommunal regi och på entreprenad
Avdelningen egen regi äldreomsorg, funktionsnedsättning och socialpsykiatri Sida 1 (6) 2019-03-15 Handläggare: Maria Premfors 08 508 18 170 Till Farsta stadsdelsnämnd 2019-04-11 Patientsäkerhetsberättelser
Patientsäkerhetsberättelse 2017 Rådans Äldreboende
Patientsäkerhetsberättelse 2017 Rådans Äldreboende Patrik Mill Verksamhetschef Verksamhetens mål för patientsäkerhetsarbetet 2017 Verksamheten hade under 2017 uppsatta mål gällande riskbedömningar i Senior-Alert,
Rapport över verksamhetsuppföljning på Bokhöjden, särskilt boende
Rapport över verksamhetsuppföljning på Bokhöjden, särskilt boende 120611 Inledning 1 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2006:11) om ledningssystem för kvalitet i verksamhet enligt SoL,
HÄSSELBY-VÄLLINGBY STADSDELSFÖRVALTNING. Hässelgården och Skolörtens vård- och omsorgsboende- Patientsäkerhetsberättelse 2010
HÄSSELBY-VÄLLINGBY STADSDELSFÖRVALTNING ÄLDREOMSORGEN Marie Sundström Telefon: 508 05 016 TJÄNSTEUTLÅTANDE 1 APRIL 2011 SID 1 (6) DNR 1.2.1 195-2011 SAMMANTRÄDE 19 APRIL 2011 Till Hässelby- Vällingby stadsdelsnämnd
Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården samt anmälningsskyldighet enl. Lex Maria inom Socialförvaltningen Klippans kommun
Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården samt anmälningsskyldighet enl. Lex Maria inom Socialförvaltningen Klippans kommun Antagen i socialnämnden 2006-12-05 138 Riktlinjen grundar sig
Spånga-Tensta stadsdelsförvaltning. Patientsäkerhetsberättelse. Tensta servicehus och Dagverksamhet Hedvig 2015
Patientsäkerhetsberättelse Tensta servicehus och Dagverksamhet Hedvig 2015 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 3 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 3 Struktur
Patientsäkerhetsberättelse äldreomsorg 2015
TJÄNSTESKRIVELSE Handläggare Datum Ärendebeteckning Annika Lindquist 2016-04-26 SKDN 2016/0049 0480-45 35 13 Södermöre kommundelsnämnd Patientsäkerhetsberättelse äldreomsorg 2015 Förslag till beslut Södermöre
PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVARE
PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVARE ÅR 2014 DATUM OCH ANSVARIG FÖR INNEHÅLLET 150218 BIRGITTA WICKBOM HSB OMSORG Postadress: Svärdvägen 27, 18233 Danderyd, Vxl: 0104421600, www.hsbomsorg.se INNEHÅLLSFÖRTECKNING
A&O ANSVAR OCH OMSORG AB 1
Patientsäkerhetsberättelse 2016 Björkgården A&O Ansvar och Omsorg AB Beskrivning av patientsäkerhetsarbetet under 2015 Avvikelser Samtliga avvikelser registreras i vår interna web baserade verksamhetsuppföljning
Riktlinjer och rutiner för Hälso- och sjukvårds avvikelser och riskhantering inom LSS
Riktlinje 2/ Avvikelser LSS Rev. 2017-06-22 Socialkontoret Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Riktlinjer och rutiner för Hälso- och sjukvårds avvikelser och riskhantering inom LSS Författningar
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare: Oxelösunds kommun, Vård och omsorgsnämnden
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare: Oxelösunds kommun, Vård och omsorgsnämnden År 2011 Datum och ansvarig för innehållet 2012-03-01 Ingela Mindemark, medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) Mallen
Denna patientsäkerhetsberättelse utgör en bilaga till vårdgivarens Patientsäkerhetsberättelse.
Patientsäkerhetsberättelse för Falkenberg LSS1, Nytida AB År 2013 2013-12-30 Catharina Johansson Denna patientsäkerhetsberättelse utgör en bilaga till vårdgivarens Patientsäkerhetsberättelse. Mallen är
Tjänsteskrivelse 1 (4) Socialförvaltningen Monica Örmander Medicinskt ansvarig sjuksköterska 2014-07-11 Socialnämnden Redovisning av resultat från kvalitetsregister En satsning och överenskommelse har
Patientsäkerhetsberättelse för:
Patientsäkerhetsberättelse för: 2014 Uppdaterad: 2015-02-24 Ansvarig: Josefine Boberg Verksamhetschef Betelhemmet Kvarnvägen 6 611 70 JÖNÅKER 0155 700 90 betelhemmet@telia.com www.betelhemmet.se Innehåll:
kommunen som vårdgivare Information till Dig som är hemsjukvårdspatient, får rehabiliteringsinsatser och/eller hjälpmedel
kommunen som vårdgivare Information till Dig som är hemsjukvårdspatient, får rehabiliteringsinsatser och/eller hjälpmedel 2013-06-26 INNEHÅLLSFÖRTECKNING Kommunen som vårdgivare 3 Hemsjukvårdspatient 3
Patientsäkerhetsberättelse för Marieberg
Patientsäkerhetsberättelse för Marieberg År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-24 Carin Mork-Brandén Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN
Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9
Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9 SOSFS 2011:9 träder i kraft..och ersätter 20120101 Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet
Patientsäkerhetsberättelse 2014 Division Social Omsorg
Patientsäkerhetsberättelse 2014 Division Social Omsorg 2015 03 01 Ylva Larsson Områdeschef Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Ansvaret för patientsäkerhetsarbetet har ytterst vård- och
Sektor Stöd och omsorg
0 (5) Dokumentbenämning/typ: Riktlinje Verksamhet/process: Sektor stöd o omsorg Ansvarig:MAS/MAR Fastställare: MAS/MAR Gäller fr.o.m: 2012-10-24 D.nr: Utgåva/version: 2 Utfärdad/reviderat: 2016-12-02 Uppföljning:
SYFTE Att genom ett systematiskt kvalitetsarbete säkerställa en trygg och säker vård
Riktlinje Utgåva Antal sidor 3 5 Dokumentets namn Patientsäkerhetsarbete Utfärdare/handläggare Irene Johansson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Margareta Oswald Medicinskt ansvarig rehabilitering Datum
Maria Åling. Vårdens regelverk
2016-01 19 Maria Åling Vårdens regelverk Föreskrift, En föreskrift är bindande REGLER som skapats genom ett beslut i något offentligt organ. En föreskrift meddelas genom LAG eller FÖRORDNING eller, på
Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd
BILAGA 4 Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd Trekantens servicehus År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-28 Päivi Palomäki, verksamhetschef enligt 29 HSL Mallen
Rutin för avvikelsehantering inom äldreomsorg och social resursverksamhet. Socialförvaltningen, Motala kommun
Rutin för avvikelsehantering inom äldreomsorg och social resursverksamhet Socialförvaltningen, Motala kommun Beslutsinstans: Medicinskt ansvarig sjuksköterska Diarienummer: Datum: 2011-03-09 Paragraf:
Patientsäkerhetsberättelse ÅNGARENS ÄLDREBOENDE
Patientsäkerhetsberättelse 2016-02-29 Patientsäkerhetsberättelse för ÅNGARENS ÄLDREBOENDE Avseende verksamhetsåret 2015 Bakgrund Den 1 januari 2011 började patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL att gälla.
Blekinge landsting och kommuner Antagen av LSVO Tillämpning Blekingerutiner- Egenvård/Hälso- och sjukvård
Tillämpning Blekingerutiner- Egenvård/Hälso- och sjukvård Blekingerutin för samverkan i samband med möjlighet till egenvård. Socialstyrelsen gav 2009 ut en föreskrift om bedömningen av om en hälso- och
Uppföljning. Lokevägens gruppbostad
Uppföljning Lokevägens gruppbostad Innehållsförteckning 1 Uppföljning... 3 1.1 Uppföljning av hälso-och sjukvård enligt GPA-modellen... 3 1.2 Kontakt med läkare och annan hälso-och sjukvårdspersonal...
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2011 Sammanställt av Karin Stenmark, MAS Vännäs kommun Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2012 Datum och ansvarig för innehållet 2013-03-01 Susanna Wahlman-Sjöbring, Verksamhetschef Inger Andersson, Medicinskt ansvarig sjuksköterska 1 Innehållsförteckning
Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering
Riktlinje 3/Avvikelser Rev. 2014-12-22 Nämndkontor Social Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Författningar Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:
Verksamhetsberättelse patientsäkerhetsarbete
Verksamhetsberättelse patientsäkerhetsarbete Arbetsplats: Riggargatan Verksamhetsår: 2011 Förenade Care AB driver sedan 2010 Riggargatans äldreboende på entreprenad av uppdrag från Nyköpings kommun. Förenade
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2012 Datum och ansvarig för innehållet 2013-02-26 Anna-Lisa Simonsson, Verksamhetschef Gunilla Marcusson, Medicinskt ansvarig sjuksköterska 1 Innehållsförteckning