BESLUT Dnr: /2009

Transkript

1 T/Region Mitt Inspektör Maria Melin BESLUT Dnr: /2009 1(5) Chefläkare Måna Wallensteen Landstingshuset Centrallasarettet Västerås VÄSTERÅS VÅRDGIVARE/VERKSAMHET Landstinget i Västmanland, Barn- och ungdomskliniken Centrallasarettet Västerås, nyföddhetsavdelning 69 ANMÄLARE Chefläkare Måna Wallensten, datum dnr LTV ÄRENDET Anmälan enligt Lex Maria avseende utbrott av ESBL Klebsiella Pneumoniae på nyföddhetsavdelning. SOCIALSTYRELSENS BESLUT Socialstyrelsen begär en redovisning avseende hur verksamhetschefen vid barn- och ungdomskliniken kommer att följa upp att vidtagna åtgärder fått avsedd effekt och hur man fortlöpande ska följa upp och utvärdera det fortsatta arbetet med att förhindra smittspridning inom barn- och ungdomskliniken i Landstinget Västmanland. I redovisningen ska det också framgå vilka av de nedanstående föreslagna åtgärderna (från verksamhetens händelseanalys) som kommer att vidtas. Det ska också ingå vem som ansvarar för åtgärdsarbetet och hur uppföljning ska ske av de vidtagna åtgärdernas effekt samt vem som ansvarar för uppföljningen. Skapa ett tydligare provsvar från Mikrobiologen genom en tilläggstext som signalerar behov av vårdhygieniska åtgärder Utarbeta en instruktion/ kommunikationsplan för att förbättra informationsflödet mellan de olika enheterna Skapa ett landstingsövergripande dokument, där avdelningen för vårdhygien som rådgivande instans och verksamheternas operativa ansvar klart framgår Utarbeta en rutin/instruktion för arbetsplatsbesök och hur hygienrådgivning ska ske under jourtid Översyn av riskfaktorer vid bärarskap i riktlinjerna för ESBL gällande nyföddhetsvård. Nuvarande instruktion är oklar. Skapa landstingsövergripande förutsättningar att via den nuvarande elektroniska journalen kunna följa en patients alla sängplatsförflyttningar inom och mellan vårdavdelningar En redovisning ska ha inkommit till Socialstyrelsen senast den 21 maj SOCIALSTYRELSEN Telefon växel: E-post: Socialstyrelsen@sos.se Box 423 Fax: Internet: Örebro Telegram: Socialstyret Org nr: Besök: Olaigatan 15 Postgiro:

2 Dnr /09 2 (5) BAKGRUND Vanliga tarmbakterier som t.ex. E-coli och Klebsiella pneumoniae kan bilda enzymer som bryter ned olika typer av antibiotika. ESBL (extended spectrum beta lactamas) är ett enzym som bryter ned betalaktamantibiotika. ESBL-producerande bakterier är resistenta mot de flesta betalaktamantibiotika och ingår i begreppet multiresistenta bakterier. Infektioner orsakade av dessa bakterier kan därför vara svårbehandlade. Flertalet av de koloniserade patienterna får dock ingen klinisk infektion. Underlag för Socialstyrelsens utredning Lex Mariaanmälan Verksamhetschefens redogörelse Kopia av patientjournaler Gällande rutiner i tillämpliga delar Inspektion Statistik och dokumentation från avdelningen för vårdhygien Ritning över nyföddhetsavdelningen (avdelning 69) Verksamhetens händelseanalys inklusive bilagor Händelseförlopp Den anmälda händelsen rör en smittspridning där sju barn smittats med Klebsiella ESBL. Fyra av barnen visade inga symtom som kan hänföras till ESBL-smittan. Tre av dessa sju barn, alla mycket för tidigt födda och med komplicerande faktorer, avled. Alla tre barnen behandlades med antibiotika verksamt för Klebsiella ESBL. Av handlingarna framgår det att händelsen ägde rum i slutet av en semesterperiod och under en tid med flera svårt sjuka patienter i behov av omfattande intensivvårdsinsatser med eller utan behov av respiratorvård. På grund av det medicinska tillståndet, föräldrarnas önskemål och av andra praktiska skäl flyttades flera av patienterna mellan olika vårdsalar under den aktuella perioden. Ett av barnen som avled föddes på Akademiska sjukhuset i Uppsala (UAS) och flyttades efter 4 dagar till Västerås nyföddhetsavdelning. Ytterligare ett par av barnen har flyttats och vårdats på Akademiska sjukhuset. Den 12 augusti 2009 kom ett preliminärt provsvar från mikrobiologen till avdelning 69 som visade växt av Klebsiella hos en av patienterna på avdelningen. Fortsatta undersökningar av provet pågick. Läkaren som signerade svaret gjorde bedömningen att om patientens allmäntillstånd försämrades så skulle antibiotika, Meronem, sättas in. Nästa dag, 13 augusti, försämrades patienten, Meronem sattes in och under dagen kom kompletterande svar att Klebsiellabakterien var av typen ESBL och att ytterligare resistensbestämning pågick. Provsvaret hanterades i första hand ur ett behandlingsmässigt perspektiv och adekvat antibiotikabehandling var redan påbörjad. Den 14 augusti informerade mikrobiologen avdelningen för vårdhygien om slutsvaret på odlingen från patienten. Det ledde till att sjuksköterska på avdelningen för vårdhygien ringde till avdelning 69 och informerade en sjuksköterska om slutsvaret. Sjuksköterskan på vårdhygien ringde ytterligare två samtal, oklart till vilka personer, och informerade om att personalen skulle tillämpa basala hygienrutiner samt att läsa riktlinjerna kring ESBL. Telefonsamtalen ledde dock inte till att några riklinjer kring ESBL hämtades fram. Läkare från mikrobiologen informerades av sjuksköterska från vårdhygien angående situationen på avdelning 69. Mikrobiologens läkare ordinerade då provtagning på samtliga inneliggande patienter och sökte sedan läkaren på avdelning 69, men fick till svar att denne var upptagen med vård av ett svårt sjukt barn. Sjuksköterska på vårdhygien kontaktade då avdelning 69 och personalen som tog emot samtalet meddelade att läkaren på avdelning 69 var underrättad och att alla hygienåtgärder var vidtagna. Denna information vidarebefordrades till läkaren på mikrobiologen som därför inte fortsatte att söka

3 Dnr /09 3 (5) barnläkaren. Samtidigt beslutades om intagningsstopp för svårt sjuka, intensivvårdskrävande barn, med anledning av den vårdtyngd som rådde på avdelningen. Någon möjlighet att isolera patienten fanns inte vare sig ur personal- eller lokalmässigt perspektiv enligt handlingarna. Den 16 augusti meddelade mikrobiologen via telefon till avdelning 69 att ytterligare två patienter hade positivt odlingssvar för Klebsiella ESBL. Den 17 augusti kontaktade sjuksköterska på avdelning 69 avdelningen för vårdhygien för att få hjälp med hur man skulle gå vidare med anledning av helgens provsvar. Vårdhygien kontaktade mikrobiologen för ytterligare information. Vårdhygien bokade ett möte med ansvariga på avdelning 69 eftersom misstanke om smittspridning förelåg. Ytterligare positiva provsvar för Klebsiella ESBL inkom och den 19 augusti besökte vårdhygien avdelning 69 och i samråd togs beslut om totalt intagningsstopp på avdelning 69 pga. okontrollerad smittspridning. Ytterligare åtgärder vidtogs och ett omfattande åtgärdsarbete pågick för att förhindra smittspridningen. Bakomliggande orsaker Av verksamhetens händelseanalys och vid Socialstyrelsens inspektion framkom bl.a. följande bakomliggande orsaker till smittspridningen: Mikrobiologen kontaktade inte vårdhygien när preliminärt provsvar om Klebsiella förelåg. Mikrobiologens praxis för kommunikation med avdelningen för vårdhygien finns inte nedskriven som en rutin/instruktion. Personalen uppfattade initialt inte allvarlighetsgraden i situationen där risk för smittspridning förelåg. Brister i kommunikationen mellan avdelningen för vårdhygien och avdelning 69, sköterskorna från respektive avdelning har olika uppfattningar om vad som sades i telefonsamtal. Även brister i informationsöverföringen mellan personalen på avdelning 69. Bristande kunskap hos personalen på avdelning 69 angående ESBL-producerande bakterier och var information och rutiner fanns. Avdelningen för vårdhygien saknade klara rutiner för arbetsplatsbesök och hur hygienrådgivning ska ske under jourtid. Bristande följsamhet till basala hygienregler hos personalen. Brister i informationen om handhygien till föräldrarna. Många föräldrar har inte svenska som modersmål och det saknades skriftlig information/utbildning i handhygien på annat språk än svenska. Mikrobiologens provsvar signalerar inte tillräckligt tydligt förekomst av multiresistens. Barn flyttades mellan olika salar och barn lades in på samma sal som barn med potentiell ESBL-smitta utan att riskerna för smittspridning beaktades. Det saknas rutiner för att följa omflyttningar av patienter inom avdelning 69 vilket försvårar smittspårning. En pressad arbetssituation för alla inblandade på grund av hög vårdtyngd. Lokalerna på avdelning 69 är inte optimala utifrån de krav som idag ställs på neonatal intensivvård. Vården och arbetssättet har förändrats men inte lokalerna. År 2007 skrev avdelningen för vårdhygien en skrivelse till divisionschefen och påtalade att lokalerna inte var ändamålsenliga. Några åtgärder vidtogs inte. Avdelningen delade städvagn med annan avdelning. Viss utrustning flyttades mellan olika sängplatser och barn. Vid inspektionen beskrev verksamhetschefen för barnkliniken att de efter händelsen analyserat vilka smittvägar som finns och hur man ytterligare ska kunna förebygga och förhindra smittspridning. Detta har resulterat i en mängd hygienåtgärder på avdelning 69. Han beskriver att man inte vet hur smittan kommit in på avdelningen men att spridningen sannolikt skett via händer. Det är i snitt 14 händer/dygn som sköter barnet samt föräldrar och anhörigas händer.

4 Dnr /09 4 (5) Möjliga smittvägar finns via såväl personal, barn som anhöriga. Man påtalar vikten av att mikrobiologen larmar tidigt till vårdhygien och att detta bör finnas i en instruktion/uppdrag. Kommunikationen mellan mikrobiologen och avdelningen för vårdhygien anses mycket viktig i det initiala skedet. Det förs också en diskussion om vilka resurser som krävs på avdelningen för vårdhygien för att mäkta med att signalera och göra arbetsplatsbesök. Vid inspektionen fördes också en diskussion om att det i en smittspridningssituation krävs att någon tar befälet en lots som ser till att rätt åtgärder vidtas och som kan organisera arbetet utifrån ett helhetsperspektiv. Man upplevde i den aktuella händelsen att det var otydligt vem som drev åtgärdsarbetet och vem som skulle göra vad för att begränsa och förhindra smittspridningen. Verksamhetsansvarigas åtgärder I analysen kring smittspridningen har det bedömts så värdefullt med gemensam vård av barn och förälder att denna vård planeras att fortsätta. De anhöriga som får vistas på avdelningen begränsas dock till föräldrar. I dokumentet Hygienåtgärder efter ESBL-utbrottet har man i ett flertal punkter beskrivit vilka förbättringar som gjorts på avdelning 69. Förutom dessa åtgärder tar verksamhetschefen i sina kommentarer i händelseanalysen bl.a. upp följande: Antalet vårdplatser för barn begränsas från tolv till nio stycken. Grundprincipen är ett barn per rum. Undantag gäller för intensivvårdssalen där antalet barn som vårdas minskas från fyra till tre. Tillräckligt med utrymme ska finnas mellan kuvöserna. Antalet mödraplatser förblir oförändrat liksom antalet familjerum. På sal B kan tre barn vårdas och varje barn har sitt eget skötbord. Så långt det är möjligt ska skötbord, stetoskop, bröstmjölkspumpar användas för vården av endast ett barn. Antalet rumsbyten ska minimeras. Förändrad rutin för städning. Ett övervakningssystem som underlättar kontrollen av barn i egna rum installeras. Screeningodling från alla barn ska göras en gång i veckan. Vid växt av multiresistentbakterie hos ett barn isoleras barnet i första hand på infektionskliniken. Samverkansrutiner med avdelningen för vårdhygien ska utvecklas ytterligare. Föräldrainformationen angående basala hygienrutiner ska förbättras. Observationer av följsamheten till hygienrutinerna inklusive självskattningar som gjorts tidigare ska göras tätare och med fortsatt uppföljning vid arbetsplatsträffar och planeringssamtal. En planering för mer ändamålsenliga lokaler har påbörjats. Av verksamhetens händelseanalys framkommer ytterligare förslag till åtgärder men det framgår inte om det är åtgärder som kommer att vidtas. Verksamhetschefen beskriver också att Västmanland har ett bra samarbete med Uppsala Akademiska sjukhus (UAS) och eftersom flera av barnen antingen fötts eller vårdats någon period på UAS hade man tidigt kontakt med berörda där och har haft ett nära samarbete för att komma tillrätta med smittspridningen. Som ett led i åtgärdsarbetet har överläkaren på avdelningen för vårdhygien och verksamhetschefen från Barn- och ungdomskliniken tagit initiativ till och bjudit in personal från andra drabbade sjukhus till en utbildningsdag, mars 2010, med erfarenhetsutbyte avseende ESBL på neonatalavdelningar. SKÄLEN FÖR BESLUTET Tillämpliga bestämmelser Hälso- och sjukvårdslag (1982:763)

5 Dnr /09 5 (5) Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2007:19) Basal hygien inom hälso- och sjukvården Socialstyrelsens bedömning Socialstyrelsen ser allvarligt på den smittspridning som skett inom nyföddhetsavdelningen. Det är i efterhand inte möjligt att avgöra var smittan kom ifrån och utredningen visar att det funnits många olika brister/bakomliggande orsaker som har bidragit till att en smittspridningssituation uppstod. I 2a 1p Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) framgår det att vårdgivaren ska ha tillgång till vårdhygienisk kompetens, vilket är en förutsättning för att kunna erbjuda alla vårdtagare en vård av god hygienisk standard. Multiresistenta bakterier är en stor och växande utmaning för modern sjukvård och vården måste anpassa sig till en situation där multiresistenta bakterier alltid kommer att finnas. En av de viktigaste åtgärderna för att förebygga spridning av ESBL och andra smittämnen, är att bryta smittvägarna genom att tillämpa basala hygienregler. Därför måste all personal strikt tillämpa de basala hygienreglerna, oavsett om känd smitta föreligger eller ej. Ett förebyggande arbete där risker identifieras, analyseras och åtgärdas är viktigt för att förhindra att smittspridningar uppstår. Det är också avgörande att uppföljning och utvärdering av tillämpningen till basala hygienregler och andra fastställda hygienrutiner sker kontinuerligt så att en god hygienisk standard upprätthålls. All vårdpersonal ska ha en grundläggande kunskap inom vårdhygien och därutöver ska tillgång till vårdhygienisk expertis finnas såväl i det förebyggande arbetet som vid akuta problem. Det ska också finnas den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att god vård ska kunna ges. Socialstyrelsen har i ett tidigare ärende som rör VRE-utbrott i landstinget Västmanland ställt krav på att organisationen för att hantera smittutbrott ska förtydligas. Socialstyrelsen har även i denna händelse funnit brister som rör ansvarsförhållanden där det varit otydligt vem som har mandat att driva åtgärdsarbetet och hur de olika enheterna ska samverka. För att kunna förebygga, begränsa och få stopp på en smittspridning krävs en organisation där ansvarsförhållandena är tydliga så att alla vet vad som förväntas och av vem. Beslut i detta ärende har fattats av enhetschefen Ewa Sunneborn. I ärendets slutliga handläggning har sakkunnig läkare Inger Andersson von Rosen, sektionschef Tommy Johnson och inspektörerna Lena Gabrielsson och Lisbeth Ljunggren deltagit. Föredraganden har varit inspektören Maria Melin. För Socialstyrelsen Ewa Sunneborn Maria Melin Kopia till: Landstingsdirektör Monica Berglund