Anmälarens datum och dnr: , K Tidpunkt för anmäld händelse : November Anmälan inkom till Socialstyrelsen:

Transkript

1 Socialstyrelsen Regionala tillsvnsenheten i Stockholm Byrådirektör Ann Fagerlind Tel BESLUT Dnr 1(6) %2008 Karolinska Uni,ersitetsjokhuset Chefläkare STOCKHOLM Beslut i Lex Maria -ärende angående smittspridning av Vancomycinresistenta enterokocker (VRE) Anmälare: Chefläkare Anmälarens datum och dnr: , K Berörd vårdgivare/verksamhet: Gastrocentrum Kirurgi. (Akutkliniken, Anestesi- och Intensivvårdskliniken, (Stockholms sjukhem) Patient Man, född 1947 Tidpunkt för anmäld händelse : November 2007 Anmälan inkom till Socialstyrelsen: Underlag För utredningen har följande underlag använts: Intern utredning Yttrande från berörd personal på Gastrocentrum, Akutkliniken samt Anestesi- och Intensivvårdskliniken Översikt över patienter som vårdades samtidigt med berörd patient på Anestesiklinikens uppvakningsavdelning Yttrande från berörd överläkare vid Stockholms sjukhem Händelsen är sammankopplad med följande ärenden: / ;9232/ /9230%2008 och 41/10623/ /2008. Socialstyrelsen har den 6 februari 2009, med anledning av det inträffade utfört oanmalda inspektioner på Gastrocentrum kirurgi och på Akutvärdsavdelningen och gjort observationer med utgångspunkt från Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2007:19) om basal hygien inom hälso- och sjukvården m.m. Utöver observationer på plats begärde Socialstyrelsen in kompletterande uppgifter som avsåg verksamhetens följsamhet till vårdhygieniska rutiner. 7 Postgiro 156 6l SOCIALSTYRELSEN Telefon vaxel Regionala Illlsynsenheten i Stockholm Fax E-post soclalslyrelsenqsocialstyrelsense Stockholm Org nr 2021C Internet '.rmvsocialsiyrelsen se

2 SOCIALSTYRELSEN Dnr (6) Händelseförlopp Den 15 november 2007 kom patienten in akut p.g.a. buksmärtor och vårdades på Akutvårdsklinikens avdelning K 43 mellan klockan och fram till kl samma dag. Under eftermiddagen flyttades patienten till avdelning K 74 (en blandad kirurg- och medicinavdelning för övre abdominell kirurgi). Den 16 november2007 opererades patienten. Mellan den 16 november (em.) och den 17 november (em.) vårdades patienten på Uppvakningsavdelningens postoperativvårdsenhet. Den 17 novemberflyttades patienten till avdelningima K 44 (Intermediär avdelning). Mellan den 18 och 19 november vårdades patienten på Intensivvårdsavdelningen och överfördes sedan tillbaka till IMA den 20 november Den 22 november överfördes patienten till Stockholms sjukhem och vårdades där till den 6 december Under vårdtiden på Stockholms sjukhem (den 27 november) åkte patienten på mottagningsbesök till endosopienheten på Gastrocentrum på Karolinska Universitetssjukhuset för gastroskopi. Den 29 november 2007 kom besked om alt patientenvar VRE-positiv. På Akutvårdsavdelningen hade patienten inte några symptom på diarre eller några andra kända riskfaktorer och han kunde själv sköta sin hygien. Det fanns ingen dokumentation på om patienten delade sal och toalett med andra patienter. Under det knappa dygn som patienten vårdades pä K 74 log avdelningen emot en annan patient från IV A. Den patienten vårdades pä enkelrum med egen toalett och visade sig senare (den 29 november) ha VRE. Det var oklart om de båda patienterna träffades. På Uppvakningsavdelningenvårdades patienten under ca 25 timmar. Under vårdtiden kom sammanlagt femton andra patienter att vårdas på enheten för enklare uppvakningsvård. Ingen av dessa patienter var omedelbar sänggranne och endast tre patienter låg i patientens närhet. Det finns beskrivna omvårdnadsåtgärder som flera renbäddningar. tillsyn med anledning av oro./agitationsamt mobilisering till stående för den aktuella patienten.

3 SOCIALSTYRELSEN Dnr ,2008 3(6) På IMA mobiliserade sig patientensjälv fritt på avdelningenfrån och med den 19 november. Han hade avföring på toaletten och den 21 november hade han dessutom diarreer. Patienten fick mat från patientköket. Patienten hade kvarstående besvär efter sin operation men enligt bedömning från journalanteckningar uppvisar patienten inga tarmsymptom som kan relateras till VRE-infektion. Verksamhetens identifierade orsaker till händelsen Akutkliniken Inga identifierade orsaker till händelsen har framkommit. Avd K-4 Inga identifierade orsaker har framkommit utöver att den patient som anlände samma dag från IVA senare visadesig vara VRE-positiv. Anestesi och Intensivvårdskliniken Patientensamlade vårdtyngd bedömdesom hög i Orbit vilket sannolikt bidrog till att personalen med huvudansvaret för aktuell patient även hade del i de övriga patienternasvård. I samband med raster och liknande utfördes begränsadearbetsuppgifter tillfälligt av sjuksköterskor med huvudansvar för andra patienter. Det framgår inte av journalanteckningarna om patienten hade någon tarmtömningunder vårdtiden. J&L4 Då patienten vårdadespå IMA hade inte avdelningen ännu haft sitt första VRE-fall. Vid tillfället var inte personalen lika införstådda i riskerna med smittspridning och rutinerna inte lika skarpa som nu vilket kan ha bidragit till smittspridningen. Verksamhetsansvarigas åtgärder Akutkliniken: Målsättning att bidra till minskat antal VRI (vårdrelaterade infektioner) finns i klinikens styrkort 2009 Hygiengrupper finns på enheterna Materialförbrukning, utgångsvärdet mäts Punktprevalensstudier VRI Studier av följsamhet till hygienrutiner genomfön Nya avtorkningsbara tangentbord till datorer, med städlarm, är inköpta Nya handdesinfektionsautomater är planerade Avd K 74: Deltar i Central åtgärdsplanför utbrott av VRE vid Karolinska Universitetssjukhuset

4 SOCIALSTYRELSEN Dnr (6) Anestesi- Intensivvårdskliniken: Redovisat i ärende %2008 Socialstyrelsens bedömning och krav på åtgärder Denna mycket allvarliga händelse omfattar ett flertal andra avdelningar och mottagningar inom Karolinska Universitetssjukhuset och med beröringar även utanför sjukhuset. Socialstyrelsen konstaterar att för samtliga verksamheter har bristande rutiner avseendeframförallt dokumentation, information och kommunikation bidragit till händelsen och dess utveckling. För att förebygga an liknande smittspridningar upprepas. med VRE eller andra mikroorganismer, är det av stor betydelse med övergripande åtgärder mellan olika verksamheter och vårdgivare för an genom avtal och på andra sätt säkerställa system för kvalitetsrutiner och egenkontroll av dessa. Det gäller bl. a att uppgifter i patientjournaler och andra former av aktuell dokumentation kring patienten finns tydlig och lättillgänglig för ansvarig personal vid alla instanser som undersöker eller vårdar patienten. Socialstyrelsen gör bedömningen att smittspridningen troligen har skett i samband med omvårdnaden av patienten. Det var då ännu inte känt att patienten var VRE-positiv vilket kan ha lett till att extra försiktighet ur smittspridningssynpunkt inte iakttogs. Socialstyrelsen konstaterar att patienten vårdades på ett stort antal avdelningar under en relativt kort tidsperiod vilket i sig innebär stora kontaktytor med både patienter och vårdpersonal. Socialstyrelsen konstaterar vidare att vid utskrift av journalen kommer varningsmärkning för smittfarlig sjukdom upp i allajournalhandlingar även innan smitta har konstaterats och utan att datum för positiv odling finns med. Enligt patientdatalag (2008:355) kap. 3, 1 är syftet med att föra en patientjournal i första hand att bidra till en god och säker vård av patienten. En patientjournal är även en informationskälla för: patienten, uppföljning och utveckling av verksamheten, tillsyn och rättsliga krav, uppgiftsskyldighet enligt lag samt forskning. Socialstyrelsen anser att nuvarande märkning av journalen bör kunna förtydligast med avseende datum för konstaterad smitta. Centrala filtepidemiologiska gruppen (CFG) har för Socialstyrelsens räkning gjort en inventering av VRE-situationen i Sverige 2009 som kommer att publiceras under hösten. Där konstateras bl. a.

5 SOCIALSTYRELSEN Dnr ,2008 5(6) Enterokocker kan overleva lange på torra ytor vilket gör att kontamination av omgivningen är viktigt att beakta vid försök att begränsa spridning Risken ökar om den VRE-positiva patienten haft diarre eller fatt antibiotika. Att vårdas på ett rum som tidigare hyst en PRE-positiv patient de senaste två veckorna är en oberoende riskfaktor i flera studier. VRE återfi nns oftast på 'tagytor sam telefonlurar, t v. droppreglage, spolhandlag till toalett, ljusreglage, fjärrkontroller m.m. Dessutom visarflera studier att enterokoeker sprids via vårdpersonalens händer efter direkt kontakt med patienten eller kontaminerad omgivning Förutom basala hygienrutiner som grund, är vid tarmsmitta som exempelvis VRE, behovet av enkelrum med eget hygienutrymme av större betydelse än vid smitta från huden (som exempelvis MRSA, meticillinresistent Staphvlococcus aureus). Patienter med diarre rekommenderas alltid enkelrum med egen toalett, dessutom är goda städrutiner av stor betydelse och buffeservering av maten bör inte tå förekomma. (VRE, Inventering av situationen i Sverige Centrala fahepidemiologiska gruppen. CFG). För smittspårning behövs alltid möjligheten att kunna följa patientens placering på avdelningen, mellan olika avdelningar och mellan olika vårdinrättningar. Resultatet av Socialstyrelsens oanmälda inspektion visade att verksamheten uppfyller kraven enligt Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2007:19) om basal hygien inom hälso- och sjukvården m.m. Socialstyrelsen gör bedömningen att verksamhetschefen har vidtagit patientsäkerhetsbefrämjande åtgärder för att minska risken för att det inträffade återupprepas. Enligt Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:12) kap framgår bl.a. att det ska finnas rutiner för regelbunden granskning av metodernas. rutinernas och vårdprocessernas ändamålsenlighet och effektivitet för att uppnå målen (egenkontroll). Socialstyrelsen kräver dock att en regelbunden egenkontroll som avser följsamhet till basala hygienrutiner (dag och natt) utförs. Beslut Socialstyrelsen kräver att verksamhetschefen åtgärdar ovan angivna påpekanden och följer upp att vidtagna åtgärder tu avsedd effekt. Socialstyrelsen avslutar ärendet. Beslutet har fattats av enhetschefen Staffan Blom. De sakkunniga läkarna från Socialstyrelsen smittskvddsenhet, Inger Riesenfeld-Öm och Inger Andersson von Rosen samt byrådirektören Marita Calner har deltagit i

6 SOCIALSTYRELSEN Dnr (6) ärendets slutliga handläggning. Byrådirektören Ann Fagerlind har varit föredragande. Enligt Socialstyrelsens beslut Kopia till: Verksamhetscheferna vid Gastrocentrum Kirurgi, Akutkliniken, Anestesioch Intensivvårdskliniken Förvaltningen för TakeCare Förvaltningen rör EMBIS (Mikrobiologens informationssystem)