Uppsala den 8 september Verksamhetschef Sven-Erik Keisu Ortopedkliniken Landstinget i Gävleborg. Sakkunnigbedömning

Transkript

1 Uppsala den 8 september 2010 Verksamhetschef Sven-Erik Keisu Ortopedkliniken Landstinget i Gävleborg Sakkunnigbedömning Syfte Nedanstående granskning har utförts på uppdrag av Landstinget i Gävleborg. Granskningens syfte har varit att bedöma om den behandling som en av ortopedklinikens medarbetare (NN) utfört under en definierad tidsperiod överensstämmer med vetenskap och beprövad erfarenhet och om det föreligger en onormal frekvens av komplikationer i samband med genomförda kirurgiska ingrepp. Metod Granskningen har baserats på avidentifierade journaler från 60 slumpvis utvalda ingrepp som utförts av den aktuelle läkaren som ansvarig operatör under tidsperioden Granskningen har innefattat såväl det aktuella operativa ingreppet som övrig handläggning av NN i de utvalda patientfallen. När granskarna identifierat en möjlig avvikelse har ett mer komplett journalunderlag tagits fram som även innefattat omvårdnadsanteckningar och röntgenundersökningar när så varit befogat. Granskningen har utförts av två oberoende sakkunniga. Den aktuelle läkaren har även beretts möjlighet att ge synpunkter på bedömningen. Graderingen av avvikelser har klassificeras på en 4-gradig skala enligt följande; 0 = ingen avvikelse från normal handläggning enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. 1 = smärre avvikelse som inte är av betydelse för säkerhet eller behandlingsresultat. 2 = avvikelse som inneburit viss risk för patientens säkerhet och som kan ha bidragit till ett försämrat behandlingsresultat, 3 = allvarlig avvikelse som medfört en klart ökad risk för patienten av sådan grad att en anmälan enligt Lex Maria bör övervägas. Resultat Komplikationer inträffar inom all kirurgisk och medicinskverksamhet. Ett komplicerat sjukdomsförlopp eller en manifest komplikation utgör ett observandum, men innebär inte med nödvändighet att behandlingen varit felaktig särskilt när patienterna som i den aktuella genomgången är åldriga och multisjuka och därför har en ökad operativ och anestesiologisk risk. I några av de aktuella sjukdomsfallen har patienten avlidit kort tid efter, eller i samband med aktuell operation, men vi bedömer trots detta att ingreppet utförts i enlighet med normala rutiner och att behandlingen varit enligt vetenskap och beprövad erfarenhet (patientfall 3, 8, 25). I dessa fall har vi således inte funnit att dödfallen orsakats av felaktighet vid det operativa ingreppet eller i vården i övrigt som kan lastas NN. Huvuddelen av de granskade ingreppen har varit av begränsad omfattning och av rutinkaraktär såsom operation för höftfraktur, radiusfraktur, fotledsfraktur och amputationer.

2 Flertalet ingrepp har varit akuta och många har skett på patienter i hög ålder och med komplicerande sjukdomar varför frekvensen av postoperativa komplikationer kan förväntas vara relativt hög. I några fall (patient 9, 14, 23, 36, 42) har sjukdomsförloppet varit komplicerat, långvarigt och svårvärderat på skriftligt underlag och många läkare från flera olika kliniker har varit inblandade, varför det har varit svårt att bedöma en enskild persons ansvar i förloppet. I något fall har klinikgemensamma beslut om val av behandling fattats under röntgenrond. Huvuddelen av granskade patientjournaler har visat på en handläggning i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet och likaså enligt vedertagna behandlingsrutiner på den aktuella kliniken. Vi bedömer dock att det antal behandlingar som i någon grad avvikit från normala rutiner och behandlingsriktlinjer (4 mindre avvikelser och 2-3 avvikelser av högre grad) är något? högre än vad som kan förväntas i normal verksamhet med hänsyn tagen till ingreppens svårighetsgrad, verksamheten huvudsakliga akuta inriktning och patientgruppens co-morbiditet. AVVIKELSE SOM INNEBURIT VISS RISK FÖR PATIENTENS SÄKERHET OCH SOM KAN HA BIDRAGIT TILL ETT FÖRSÄMRAT BEHANDLINGSRESULTAT Patientjournal nr 7 man född 1958 Patienten sökte akutmottagningen efter att ha skadat sig på en motorsåg och härvid ådragit sig en kontaminerad sårskada över interfalangialleden dorsalt på tredje fingret och på radialsidan proximalt på fjärde fingret. Anmäldes akut för sårrevision och handlades operativt av NN. I den preoperativa bedömningen noteras sårskador på tredje och fjärde fingret enligt ovan samt en skelettskada på proximala falangens radialsida. Senskadan diagnostiserades inte före operationen. Såren rengjordes. Man fann en skada på böjsenorna till fjärde fingret med en substansdefekt (troligen av mjukdelarna) radialt på fjärde fingret. Senare i operationsberättelsen anges att NN suturerat djupa och ytliga böjsenorna och adapterat hudkanterna. På tredje fingret genomfördes en sårrevision och hudslutning. Patienten har härefter följts polikliniskt efter ett dygns slutenvård. Han har utvecklat en relativt hög grad av funktionsinskränkning med betydande stelhet av främst fjärde fingret med kvarstående nedsatt sensibilitet på fingertoppen. Patienten har erhållit rehabilitering genom arbetsterapeut. Patienten remitterades senare till handkirurg för bedömning avseende möjlighet att förbättra rörligheten i den proximala interfalangialleden där det förelåg en sträckdefekt på 40 o. Skador på fingrarnas böjsenor inom det område som kallas no mans land, där fingrets böjsenor löper i en senskida volart på handen, bör normalt endast utföras av specialister inom området handkirurgi eller kirurger med särskild träning för denna typ av ingrepp eftersom behandlingsresultatet annars regelmässigt blir dåligt. I handläggningen av denna patient har NN suturerat såväl ytliga som djupa flexorsenan inom detta område, vilket således endast bör ske i undantagsvis och om handkirurgisk kompetens ej finns tillgänglig. Det förefaller också som om en digitalnervskada förekommit och denna förefaller inte ha blivit åtgärdad. Även om förutsättning för en normalisering av sensibiliteten är liten bör en digitalnervskada så långt som möjligt diagnostiseras och om möjligt bör digitalnerverna adapteras för att skapa optimala förutsättningar för ett acceptabelt funktionellt resultat. Om man inte har en betydande vana vid handkirurgi hade den bästa behandlingen varit att enbart rengöra såret, lämna det öppet eller adaptera hudkanterna och låta en mikrokirurgiskt 2

3 erfaren kollega göra en rekonstruktion av så snart det låter sig göras. Alternativt kunde den ansvarige operatören ha kontaktat en handkirurgisk specialist för rådgivning (t.ex. via telefon). Patientjournal nr 9 kvinna född 1948 Multisjuk kvinna som inkommer till akutmottagningen där hon primärt bedömts på medicinkliniken men överremitterats till ortopedkliniken då ultraljud påvisat en blödning i vänster underbens djupa muskelloge. Av journalen framgår att patienten opererats för en rektalcancer 2007 med ileostomi samt att hon hade diagnostiserade lungmetastaser, vilka opererats i feberuari Patienten var vidare behandlad med cytostatika på grund av kvarvarande lungmetastas i vänster lunga. Hon var även behandlad för en Wegners granulomatos med förhöjda kreatininvärden. Två veckor innan ankomsten till akutmottagningen insattes behandling med lågmolekulärt Heparin till följd av en djup ventrombos. Patienten sökte den aktuella dagen akutmottagningen på grund av konsistensökning i vadmuskulaturen. Vid undersökning noterades att vänster vad var hård och konsistensökad, framför allt i de bakre muskellogerna. Enligt journalanteckning från akutbedömningen genomförde NN en undersökning av patienten och föreslog en fasciotomi, men då patienten ville gå hem med högläge kom man överens om denna behandlingsstrategi. Patienten utskrevs till hemmet med återbesök två dagar senare till NN. Patienten återkom dock till akutmottagningen 6-8 timmar senare på grund av tilltagande smärtor i vänster underben. Hon genomgick senare samma natt en kompartmentklyvning av NN. Ingreppet förefaller främst ha omfattat den bakre ytliga underbenslogen. Efter tömning av ett stort hematom anges att benet blivit mjukt. Postoperativt förefaller sjukdomsförloppet ha varit väsentligen komplikationsfritt. En sekundärsutur genomfördes två dagar efter det aktuella ingreppet. Viss kritik kan riktas dels mot den akuta handläggningen där man trots tydliga symtom tydande på ett kompartmentsyndrom inte genomfört tryckmätning. Patienten erbjöds operation men då hon avböjde detta fick hon gå hem med uppmaningen att återkomma snarast vid försämring. När en patient företer klara symtom på ett kompartmentsyndrom där besvärsbilden är av sådan karaktär att ansvarig läkare förordar en omedelbar kompartmentklyvning bedöms det som otillfredsställande att patienten hemsändes, även om hon bereds möjlighet att snart återkomma. Vidare bör tryckmätning som regel ske för att säkerställa diagnosen innan kompartmentklyvning (ett ingrepp som har betydande morbiditet). Det är dock oklart hur patienten informerades och under vilka förutsättningar/om hon rekommenderades att kvarstanna för observation. Det finns en anteckning som anger att; Pat tycker själv att det långsamt blivit lite bättre och att det nu känns ganska bra. Såväl underlåtelse att säkerställa den aktuella diagnosen som det förhållande att patienten inte blev föremål för övervakning när hon avböjde operation efter den primära bedömningen, finner vi avviker från vedertagna behandlingsprinciper. I föreliggande fall förelåg det troligen ett avgränsat hematom, som successivt ökat i storlek över många dagar när blodet börjat brytas ned och dragit åt sig vätska. Detta förhållande gör att sjukdomförloppet troligen avvikit från det normala och utgör således en förmildrande omständighet, liksom att det av journalen förefaller som om patienten själv önskat avvakta. Då patienten uttrycker en stark önskan att avvakta i hemmet skall detta naturligtvis respekteras men diagnostiken skall då drivas så långt möjligt för att undvika alvarliga komplikationer. 3

4 Patientjournal nr 23 kvinna född 1939 Den aktuella patienten infördes till akutmottagningen efter att ha blivit funnen på golvet där hon enligt journalanteckning legat sedan dagen innan. Höger ben hade vikt sig under henne varefter hon förefaller ha blivit liggande på benet. Benet angavs vid ankomsten till akutmottagningen som svullet med ett infekterat sår på foten och smärta vid rörelser. Det framkommer vidare av journalen att patienten tidigare behandlats för bilateral höftartros och hade en vänstersidig höftprotes. Vid ankomsten smärtor i höger ben samt rygg. Vid undersökning noteras svullnad och ömhet över höger underben som anges som mycket spänt och ömt över benets insida. På dorsalsidan av benet 10x30 cm stort område med hudavskrapningar. På höger fot förelåg ett svart nekrotiskt sår med huddefekt på fotryggen. Foten i droppläge. NN undersökte patienten tillsammans med kirurgbakjour och ortopedjour. Det förelåg både buksmärtor och symtom ben och rygg. Patienten remitterades till datortomografi för att utesluta blödning i buken eller tarmvred. Vid bedömning dagen efter akutinläggning noterar NN, som undersöker patienten i duschen, att hon är mindre öm i höger ben men att det kvarstår hudsår och nekroser på underben och fot. Två dagar efter den akuta inläggningen överförs patienten till intensivvårdsavdelningen då hon var slö, preseptisk och hade dålig diures. Under rubriken Aktuellt noteras härvid att patienten har ett kompartmentsyndrom och att man planerar en fasciotomi. På operation uppmätes trycket i underbenet till 39 mm kvicksilver. Patienten hade en syrgassaturation på 80 %. Patienten genomgick en akut kompartmentklyvning. Det framgår i den preoperativa bedömningen att patienten i samband med bedömning på vårdavdelning av ortopedspecialist vid lunchtiden två dagar efter intagningen på sjukhuset (och samma dag som operationen) företett ökad svullnad, ömhet och värk höger underben med nedsatt sensibilitet för beröring distalt. Därutöver förelåg som komplicerande faktor buksymtom med utspänd buk. Patienten utreddes avseende bukbesvären med en passageröntgen och genomgick en akut fasciotomi på underbenet. Vid ingreppet fann man att muskulaturen initialt såg blek ut men den återhämtade sig under ingreppets gång. Operationsberättelsen är något svårtolkad men det förefaller som om samtliga kompartment i underbenet delats. I efterförloppet utvecklade patienten en myoglobulinemi med höga värden tydande på omfattande muskelskada och som en konsekvens av detta en njursvikt. Efter respiratorvård under cirka två dygn extuberades patienten. Härefter följer ett mycket långdraget och komplext sjukdomsförlopp där patienten genomgått multipla sårrevisioner till följd av vävnadsskada i underbenet och en långdragen infektion. NN genomförde en av dessa sårrevisioner som förefaller ha gjorts på vedertaget sätt och med adekvat indikation. NN har också i ett senare skede genomfört en operation för en pertrokantär fraktur, även detta ingrepp har genomförts på ett adekvat sätt med adekvat indikation. Patienten har under lång tid vårdats för komplikationer efter kompartmentsyndrom och fasciotomi samt för njursvikt. Sjukdomsförloppet har också komplicerats av en trombos i högerbenet. Hon överremitterades i ett sent skede till plastikkirurgisk klinik för hudtransplantation och har erhållit behandling med VAC-pump. Ett knappt år efter den aktuella skadan kvarstod fistulering och nekroser i underben och fot som föranlett upprepade ingrepp. Här föreligger en mycket komplex sjukhistoria där NN utfört sårrevision efter ett kompartmentsyndrom med omfattande vävnadsskada samt operation för en pertrokantär 4

5 femurfraktur. Båda ingreppen har varit invändningsfria. Dock förefaller hon även ha varit ansvarig överordnad ställning under delar av den akuta inläggningen då patienten inkom med tryckskador på underbenet. Operation för kompartmentsyndrom utfördes först cirka två dygn efter inkomsten. Det förefaller sannolikt att kompartmentsyndromet har funnits även före denna tidpunkt men underlaget för bedömning är osäkert då journalhandlingarna, inkluderande omvårdnadsanteckningar, inte ger full klarhet avseende symtomutvecklingen. Den akuta handläggningen då patienten inkommer med tryckskador på underben och fot efter att ha legat på underbenet en längre tid kan ifrågasättas mot bakgrund av att skadornas utseende och karaktär var sådana att det borde ha föranlett en utredning med avseende på kompartmentsyndrom. Såväl sjukdomsförlopp som besvärsbildens utveckling har dock varit mycket svårvärderade då det föreligger en komplex och mångfacetterad symtombild hos en multisjuk och åldrig patient med symtom både från rörelseorganen och buken. Även i detta fall hade en mätning av vävnadstrycken i underbenets muskelloger kunnat bidra till att säkerställa (eller avfärda) förekomst av ett kompartmentsyndrom. SMÄRRE AVVIKELSER FRÅN NORMAL BEHANDLINGSRUTIN Patientjournal nr 1 kvinna född 1976 Den aktuella patienten ådrog sig en högersidig underbensfraktur som opererades med en märgspik. Väsentligen okomplicerat efterförlopp. Det aktuella ingreppet utgjordes av en extraktion av osteosyntesmaterialet som utfördes av NN. Även detta ingrepp väsentligen komplikationsfritt initialt. Patienten tog dock telefonledes kontakt med NN cirka två veckor efter att märgspiken tagits bort. Hon hade då varit besvärsfri två dagar efter ingreppet men sedan fått tilltagande smärtor. Patienten tolkade själv besvären som att hon hade överansträngt benet. Patienten hade enligt journalen ingen misstanke om trombos och det anges att det heller inte förelåg ömhet eller smärta. Några dagar senare tog patienten ånyo kontakt med mottagningen då det runnit var från den proximala ingångsöppningen i anslutning till knäleden, varefter besvären hade minskat något. Bakterieodlingar tagna i primärvården visade växt av stafylokocker. Patienten hänvisades till primärvården för fortsatt uppföljning. Läkningsförloppet förefaller härefter ha varit väsentligen komplikationsfritt. Då ingreppet med borttagande av märgspik innebär en intraartikulär tillgång, dvs. en såröppning i direkt anslutning till knäleden, bedömmes att såväl de besvär som patienten noterat vid telefonkontakt två veckor efter ingreppet som den senare diagnostiserad infektionen borde ha föranlett en specialistbedömning. Detta stärks av att patienten initialt hade varit tämligen smärtfri och sedan under loppet av några dagar fått tilltagande smärtor av en sådan styrka att hon hade svårigheter att gå. Symtombilden med oförmåga att belasta samt senare också tecken till infektion är av sådan dignitet att en klinisk bedömning hade varit indicerad för att utesluta att en infektionsspridning till knäleden eller annan alvarlig komplikation hade inträffat. Patientjournal nr 29 man född 1963 Patient som inkommer akut efter sårskada på metacarpofalangealleden på vänster tumme. Han hade inremitterats från primärvården med frågeställningen senruptur. Vid det operativa ingrepp som utfördes av NN suturerades tummens sträckapparat. Operationsberättelsen är svårvärderad avseende omfattningen på skadan, såväl vad beträffar funktionsstatus som operationsfynd. Efterförloppet förefaller väsentligen komplikationsfritt. Otillräcklig preoperativ funktionsdiagnostik och svårtolkad operationsberättelse. 5

6 Patientjournal nr 45 kvinna född 1931 Patienten inkommer efter att ha fallit och ådragit sig en dislocerad distal radiusfraktur med avlösning av processus styloideus ulnae och en s.k. ulna plus-felställning. På röntgen noteras preoperativt också en luxation av metacarpofalangealleden på första fingret. Handläggningen komplicerades av att det i samband med den akuta bedömningen inkom ett multitrauma till akuten. Det aktuella ingreppet utgörs av en fixation av radiusfrakturen med en volar platta. Ingreppet förefaller väsentligen okomplicerat och adekvat utfört. Vidare utfördes en reposition av tummen i grundleden som anges vara helt böjd. Leden fixerades med två stift. Komplikationsfritt efterförlopp. Det föreligger ofullständig diagnostik avseende karaktär och omfattning av skadan på vänster tumme. I journalanteckning anges att det förelåg en luxation men det framkommer inte, varken här eller i operationsberättelse där NN handlagt patienten, om det samtidigt fanns en instabilitet. Av sjukhistorien framgår heller inte om denna skada var färsk. Förändringar av den karaktär som relateras i operationsberättelsen kan förekomma som ett resultat av degenerativa förändringar och skulle så ha varit fallet är åtgärden att reponera och stiftfixera inte adekvat. Ärendet borde ha blivit föremål för granskning av röntgendokumentationen med radiologspecialist för att värdera fyndet. Patientjournal nr 52 Patient som inkommer med en comminut collum chirurgicumfraktur i axeln med en halv benbredds dislokation, behandlas konservativt. Frakturen läker i lätt varusställning. skedde av NN efter cirka sex månader på grund av kvarstående och relativt uttalade besvär. Besvären bedömdes betingade av degenerativa förändringar i AC-leden. Lokalanestesi gav smärtlindring, varför patienten opererades med en klavikelresektion i april. Ingen påtaglig effekt av detta ingrepp på besvärsbilden. Indikationen för utfört ingrepp bedömes som tveksam. Besvären av den art som patienten företedde vid uppföljning är normalt förekommande som ett resttillstånd efter en comminut läkt proximal humerusfraktur, och efter ett halvt år är det i allmänhet för tidigt att bedöma huruvida tillståndet blivit stationärt. Olle Nilsson Professor Olle Svensson Professor Bilaga: Översikt över samtliga bedömda patientärenden 6

7 Pat Född Kön Åtgärd Bed Kommentar k 1 NGU49 Extraktion av internt fixationsmaterial från knä eller underben k 2 NFQ19 Transfemoral amputation 0 Postoperativ sårinfektion. Vid telefonkontakt efter en vecka uttalade besvär. Borde då ingreppet var intraartikulärt ha medfört en specialistbedömning. Mycket komplext tillstånd. Aktuella operationer är: Girdelstone vänster (efter collumfraktur) samt lårbensamputation vänster pga ischemi och kontraktur k 3 NGQ09 Exartikulation i knäled 0 Multisjuk patient med DM2. Opererad med underbensamputation pga gangrän och reviderad x 2. Den aktuella operationen är en knäexartikulation. Adekvat utförd. Postop komplex infektionsproblematik och trolig bukinfektion. Avlider - men handläggning förefaller adekvat m 4 NGD11 Artroskopisk eller endoskopisk pariell excision av menisk i knäled 0 Låst knä - inslagen menisk som suturerades + trolig ACL skada. Kvarstående besvär - ny ASI visade uttänjt korsband. Instabilitet orsak till besvären/menisk skadan? m 5 NDJ49 Osteosyntes av fraktur i handled eller hand med ceklage, stift eller dylikt 0 Stiftad MCI fraktur efter att tidigare sluten beh ej givit gott läge m 6 NGT99 Annan operation på knä eller underben 0 Sluten reposition - tveksamt ufall. OK åtgärd med tanke på patientens ålder. Framgår ej klart vilket slutresultatet blev (dock ej uppföljd av NN). Senare utvecklat osteokondrit m 7 QCB05 Sårrevision, övre extremitet k 8 NFJ59 Osteosyntes av femurfraktur med märgspik 0 Extensorsenskada dig 3, skada på såväl djupa som ytliga flexorerna dig 4 i "No mans land" samt digitalnerv. Suturerades akut. Kompetens för detta? Dåligt resultat med stelhet och domning. Handkirurgfall. Opererad PTFF med PFN. Ingreppet förefaller okomplicerat men pat hade mycket smärtor postop. Avlider efter 4 d - verkar ej relaterat till ingreppet i sig k 9 QDG30 Sekundärsutur, nedre extremitet 2 Multisjuk kvinna med lungmetastas av rektal ca. Wegners granulomatos. Fragmin pga DVT. "Spontan" blödn i vadmuskel med uppseglande compartmentsyndrom. Bedömdes ha ett compartmentsyndrom, men patienten ville inte opereras. Expektans - men ingen tryckmätning! Ökade besvär följande natt. Partiell underbensfasciotomi. Oklart vilka loger som klövs (blödningen återfans i bakre ytliga logen). Okomplicerat efterförlopp m 10 NDJ49 Osteosyntes av fraktur i handled eller hand med ceklage, stift eller dylikt 0 Stiftad MCV fraktur k 11 NFJ89 Osteosyntes av femurfraktur med en annan eller kombinerad metod 0 Dislocerad collumfr. Op med hemiprotes. Postop mindre stroke, men i övrigt normalförlopp m 12 QDB05 Sårrevision, nedre extremitet 0 DM med neuropathi och Charcot-fot op x fler. Op Knäplastik hö 04 och vä 09- Postop sårinfektion. Den aktuella operationen är en 1-seans op med revision. Postop utläkning av inf.

8 k 13 NFJ79 Osteosyntes av femurfraktur med skruvar enbart 0 Multippla fall. Väsentligen odisloc collumfraktur som op med skruvar. Rehab initialt ua. Senare utvecklat caputnekros m 14 NFH20 Perkutan eller sluten reposition av luxerad höftledsprotes 0 Mycket komplicerad sjukhistoria. Det aktuella ingreppet invändningsfritt (sluten reposition). Artros-septisk arthrit - Spacer, luxerat x flera - protes - infektion - revisioner - lossning m 15 NCJ09 Sluten reposition av fraktur i armbåge eller underarm Ej beh av NN m 16 NGJ99 Annan operation vid fraktur på knä eller underben 0 Stiftad eminentiaupplyftning k 17 NHJ69 Osteosyntes av fotledsfraktur med platta och skruvar 0 Op fotledsfraktur. Komplikationsfritt m 18 NDJ49 Osteosyntes av fraktur i handled eller hand med ceklage, stift eller dylikt 0 Extraktion av stift Mc k 19 NGD11 Artroskopisk eller endoskopisk pariell excision av menisk i knäled 0 Meniskresektion efter knäkontussion och meniskskada. Okompl m 20 QDB05 Sårrevision, nedre extremitet 0 Omfattande mjukdelsskadör knä efter mopedolycka. Den aktuella operationen är en sårrevision - adekvat utförd k 21 NFJ89 Osteosyntes av femurfraktur med en annan eller kombinerad metod 0 Op lateral collumfr vä. Ollmedskruvar. Möjl senare caputnekros m 22 NHJ29 Externfixation av fotledsfraktur 0 Lifrancs luxation. Op öppen repos och fix. Okompl. efterförlopp k 23 QDB05 Sårrevision, nedre extremitet 2 till 3 Mycket komplex sjukhistoria. NN har utfört sårrevision efter compartment och op för PTFF. Båda ingreppen invändningsfria. Dock förefaller hon även ha varit ansvarig under delar av den akuta handläggningen då Pat 20/11 på kvällen inkommer med tryckador på underbenet efter att hon legat ca 1 dygn på detta. Opererades förs på kvällen 22/11 för kompartmentsyndrom. Härpå följer ett långdraget förlopp med ett mycket stort antal revisioner, njurinsuff etc. PTFF k 24 NSJ69 Osteosyntes av fraktur i handled eller hand med platta och skruvar 0 Distal radiusfr. Op volar platta. Okompl k 25 NFB49 Primär total höftledsplastik med cement 0 Halvprotes efter dislocerad collumfraktur. Patienten får hjärtstillestånd i samband med cementering. Återupplivas men avlider strax härefter. Känd komplikation till cementering m 26 NHU49 Extraktion av internt fixationsmaterial från fotled eller fot 0 Op med mallfraktur med 2 spongiosaskruvar. Okompl k 27 NGD11 Artroskopisk eller endoskopisk pariell excision av menisk i knäled 0 Op degenerativ meniskruptur med ASI. Tveksam indikation men i övrigt OK k 28 NFJ69 Osteosyntes av femurfraktur med platta och skruvar 0 Op DHS för PTFF. Okompl m 29 NDL49 Sutur eller reinsertion av sena vid handled eller i hand 0 Svårtolkad operationsberättelse. Förelåg senskada? k 30 NFJ09 Sluten reposition av femurfraktur 0 PFN för PTFF. Postop erysipelas, men i övrigt ua m 31 NFH20 Perkutan eller sluten reposition av luxerad höftledsprotes 0 Collumfraktur med resorption efter skruvning. Erhöll höftprotes. Föll under vårdtiden och luxerade. Det Aktuella ingreppet innebar sluten repos. Invändningsfritt. PFN för PTFF. Extr av PFN verkar adekvat indikation. Senare fallit varvid k 32 NFU49 Extraktion av internt fixationsmaterial från femur 0 man mistänkte seudarthros/refraktu - kons behr. Adekvat åtg m 33 NFH20 Perkutan eller sluten reposition av luxerad höftledsprotes 0 Menisksutur efter skada. ASI - okompl Ålder?

9 m 34 NFJ89 Osteosyntes av femurfraktur med en annan eller kombinerad metod m 35 NGD11 Artroskopisk eller endoskopisk pariell excision av menisk i knäled 0 Borttagande av collumskruvar efter PFN. Kunde ha noterat huruvida frakturen bedömts som läkt - förefaller dock okomplicerat efterförlopp. Diabetiker med Charcot fot. Aktuella ingrepp avser amp dig 3 samt sårrevision. Adekvat utförda, adekvat uppföljning & handlägning k 36 NGU49 Extraktion av internt fixationsmaterial från knä eller underben 0 Komplex sjukhistoria; Vä-sidig hemipares. Op med Olmedskruvning av collumfraktur i okty 2009, dislokation efter nytt fall föranledden halvprotes i december. Postop svårmobiliserad med knäkontraktur.postoperativ konfussinon. I februarin med misstänkt infektion - CT visar protesluxation, gas i leden & förkalkningar. Troligen av äldre datum (postop?). Två veckor av utredning/expektans. Utskrevs sedan till rehab. Det aktuella ingreppet verkar adekvat. NN har sedan delvis deltagit i den fortsatta handläggningen efter återintagningen i februari. Svårvärderat tillstånd och komplexa bedömningar - kunde ha dokumenterats tydligare och handlagts snabbare. NNs roll framgår ej klart. Ingreppet invändningsfritt m 37 QDB05 Sårrevision, nedre extremitet 0 PoNNe med epifyseolys. Planerad fixation med skruv. Vid ingreppet dislocerar caput - kollega tillkallas, kontakt tas med barnortoped. Adekvat handläggning. Okomplicerat förlopp m 38 NFB19 Primär halv- eller delprotes i höftled med cement 0 Märgspikad humerusfraktur efter att konservativ behandling gett lätt dislokation. Postop stel i axeln, i övr. okomplicerat förlopp. Ngt tveksam operationsindikation, men i övrigt helt u a m 39 NFJ79 Osteosyntes av femurfraktur med skruvar enbart 0 Ung man med collumfraktur opererad med Olmedskruvar i gott läge. Okompl förlopp. Garden k 40 NBJ59 Osteosyntes av fraktur i axeln eller överarm med märgspik 0 Op avhoppad proximal humerusfraktur. Väsentligen okomplicerat m 41 NFJ79 Osteosyntes av femurfraktur med skruvar enbart 0 Op collumm fraktur m 42 NFU49 Extraktion av internt fixationsmaterial från femur 0 OP DHS vä av NN u a. Senare collumfraktur hö. Op med Olmedskruvar. Den aktuella operationen är extraktion av 2 skruvar och refixation med 1 skruv (demens). Mycket tveksamt ingrepp som också slutade med att frakturen ånyo dislocerade. Beslutet förefaller dock ha varit klinikgemensamt k 43 NGU49 Extraktion av internt fixationsmaterial från knä eller underben 0 Öppen fotledsfraktur. Primäropererad med osteosyntes lateralt. Den aktuella operationen är en re-osteosyntes då frakturen dislocerat efter 2 veckor. Adekvat utförd - men sårinfektion och vävnadsnekros. Efter ett mycket låndraget förlopp förefaller både fraktur och mjukdelar läka efter ca 9 månader k 44 NFJ59 Osteosyntes av femurfraktur med märgspik Samma patient som k 45 NDJ69 Osteosyntes av fraktur i handled eller hand med platta och skruvar 1 Opererad distal radiusfraktur. Adekvat ingrepp. Samtidigt stiftades en "dislokation" i tummens grundled. Oklat status. Tveksam åtgärd. Borde ha dokumenterats bättre. Aktuell skada?

10 m 46 NHU49 Extraktion av internt fixationsmaterial från fotled eller fot 0 Op distal tibiafraktur med platta. Det aktuella ingreppet är en extraktion av osteosyntesmaterialet efter läkning. Postop infektion som läkte ut m 47 NBU49 Extraktion av internt fixationsmaterial från axel eller överarm 0 Extraktion av osteosyntesmaterial - okomplicerat k 48 NFH00 Perkutan eller sluten reposition av höftled 0 Reponerad 4-gångsluxation av höftprotes. Kunde dock ha dokumenterats med rtg k 49 QDB05 Sårrevision, nedre extremitet 0 Gammal dam med kontraindikationer mot kirurgi där NN beslutar om konservativ behandling av en hälseneruptur. Opereras i sent skede med plastik - infektion och mycket långdraget läkningsförlopp m 50 QCB05 Sårrevision, övre extremitet 0 Sårskada armbåge som opererats med sårrevision x flera. Adekvat k 51 NFJ59 Osteosyntes av femurfraktur med märgspik 0 Åldrig kvinna mede multippla falltrauma. Kotkompressioner oh fingerfraktur. Inkommer med en PTFF. Opererade med DHS där NN är senior operatör. Gott läge men dislocerar snart. Reopererade med PFN efter 3 dagar. Kort uppföljning härefter varför slutresultatet ej kan bedömas - handläggninhfen dock adekvat k 52 NBK69 Förkortnings- eller förlängningsosteotomi i axel eller överarm m 53 NGQ19 Transtibial amputation k 54 NFJ89 Osteosyntes av femurfraktur med en annan eller kombinerad metod k 55 NBJ69 Osteosyntes av fraktur i axel eller överarm med platta och skruvar k 56 NFJ79 Osteosyntes av femurfraktur med skruvar enbart k 57 NDU49 Extraktion av internt fixationsmaterial från handled eller hand m 58 NGH41 Artroskpoisk eller endoskoipsk extraktion av främmande eller fri kropp i knäled 0 Comminut collum chirurgicumfraktur i juni. En halv benbredds dislokation. Konservativ behandling. Läker i varus. Vid bedömning av NN efter ca 6 månader kvarstående besvär. God effekt av LA i AC-leden. Op med clavikelresektion av NN i april. Tveksam effekt. Tveksam indikation. DM typ2 och arterioskleros. Underbensamputerad för gangrän av NN. Komplicerat eferförlopp med reamputation efter 2 månader. Åldrig multisjuk kvinna. Opererad med DHS efter femurfraktur. Gott läge. Avlider still efter ett par dygn. Åldrigkvinna med DM och lätt demens. Opererad med Philosplatta för en avhoppad collum chirurgicumfraktur. Initialt förlopp ua. Multisjuk kvinna med DM och arterioskleros. Undserbensamputerad, svårläkt sår. Den aktuella operationen är en osteosyntes av kollumfraktur på det amputerade benet. Adekvat åtgärd. Opererad med volar platta efter distal radiusfraktur. Adekvat ingrepp. Utvecklade postoperativt ett carpaltunnelsyndrom som EMG-verifierades. Plattan borttogs. Båda ingrepen utfördes av NN. Carpalligamentet klövs ej i samband med plattextraktionen- oklart varför. Patient med artros och låsningar i knäleden. MR-verifierad meniskskada och fria kroppar. Åtgärdas artroskopiskt. Invändningsfritt

11 k 59 NFH20 Perkutan eller sluten reposition av luxerad höftledsprotes 0 Mycket komplicerad sjukhistoria. De aktuella ingreppeen invändningsfritt primär halvprotes och (sluten reposition). Patient som är blind efter temporalisarterit. Inkommer med höftfraktur. Erhåller halvprotes. Luxerar x 2, reopereras med helprotes efter 2-3 v. Fortsatta luxationer samt endjup infektion som läker efter upprepade infektion. Återkommer i ett sent skede med en kronisk luxation som lämnas efter ett försök till sluten reposition k 60 NHR09 Intralesionell excision av mjukdelstumör i fotled eller fot 0 Extraktion av stortånagel efter trauma. Tre patienter har avlidit kort tid efter ingreppen - där dessa dock har varit utförda på adekvat indikation och med korrekt metodik