Trombolys av akut venös trombos (DVT)

Transkript

1 Godkänt den: Ansvarig: Aligül Kirik Gäller för: Akutsjukvård och internmedicin; Bild- och funktionsmedicinskt centrum Innehåll Bakgrund:... 2 Rutiner och riktlinjer... 2 Syfte... 2 Indikationer bentrombos... 2 Indikationer armtrombos... 2 Kontraindikationer... 2 Genomförande... 3 Trombolysförfarande... 3 Vid blödning:... 4 Vid utskrivning från sjukhuset... 4 Diagnoser:... 4 Patientövervakning under kateterburen trombolys... 4 Före intervention:... 4 Under och efter intervention:... 5 Patientinformation lokal trombolys av venös trombos... 5 Dokumentation:... 6 Vårdavdelning... 6 Läkare... 6 Sjuksköterska... 6 Röntgen... 7 Bilaga SVP LUL Trombolys av akut venös trombos... 8 Sidan 1 av 15

2 Bakgrund: Kateterburen (lokal) trombolys har visats ge snabbare och effektivare rekanalisering, snabbare symtomlindring och minska risken för posttrombotiskt syndrom (PTS) än konservativ behandling vid akut iliofemoral DVT, till priset av en ökad blödningsrisk. Metoden rekommenderas som alternativ behandling hos utvalda patienter i internationella, nationella och lokala riktlinjer. Rutiner och riktlinjer Indikationer/kontraindikationer och logistik bör diskuteras med angiologkonsult (kontorstid internmedicinspecialist eller medicinbakjour) samt interventionell radiolog. Kontakta kärlkirurg v.b. Under väntetiden ges heparindropp enligt nedan. Syfte 1. Snabbt uppnå rekanalisering med sparad klaffunktion och därigenom reducera incidens och grad av posttrombotiskt syndrom. 2. Förkorta/reducera symtom och funktionsnedsättning. 3. Möjligen reducera trombosrecidivrisken. Indikationer bentrombos Massiv svullnad, svår smärta. Kort symtomduration (<10 dagar). Trombolys kan dock diskuteras även vid längre duration. Utbredning över inguinalligamentet. Övre begränsning kartlagd- använd DT liberalt! Låg blödningsrisk Alla punkterna bör vara uppfyllda. Indikationer armtrombos Som ovan men större restriktivitet vid hög ålder och/eller endast måttliga krav på armfunktion. Vid misstanke TOS alltid remiss kärlkirurg efter ingreppet. Kontraindikationer Aktiv blödning/blödningsbenägenhet. Operation eller större trauma, biopsier och punktion av icke komprimerbara kärl inom 10 dagar. Ischemiskt stroke inom 3 månader eller genomgången spontan intracerebral blödning. CNS-trauma eller CNS-operation inom 2 månader. Gastrointestinal blödning/ulcus inom 1-2 månader. Okontrollerad hypertoni; blodtryck >180/110. Endocardit, pericardit, akut pancreatit. Blödning i öga, proliferativ diabetesretinopati, svår leverinsufficiens. Graviditet eller <10 dagar post partum. Hög ålder (>70-75 år) (relativ kontraindikation) Kort förväntad överlevnad, utbredd cancersjukdom. Sidan 2 av 15

3 Njurinsufficiens (estimerat GFR <30 ml/min). <48 timmar efter LP/ epidural punktion. Hotande eller manifest venöst gangrän (diskutera med kärlkirurg). Pågående antikoagulantiabehandling utgör inte kontraindikation. Waran-behandling kan reverseras med lågdos Konakion förutsatt att annan antitrombotisk behandling ges. Genomförande Patienten på AIMA-torget alt. AVA före, under och minst 6 timmar efter trombolysen. (Om patienten vårdas på annan avdelning före trombolysen måste ansvarig specialist för AIMA kontaktas före trombolysen för reservering av övervakningsplats). Vid platsbrist på AIMA kan patienten eventuellt vårdas på 70H. PAL för Akutsjukvård och Internmedicin måste då vara utsedd och informerad. Trombolysen startas företrädesvis vardagar kontorstid (kontrollera att kompetens finns under närmaste dagarna, framför allt om förestående helg). Under väntetiden heparindropp enligt vårdprogram, ej Waran eller lågmolekylärt heparin (LMH). Heparininfusionen utsätts i samband med interventionen av ansvarig interventionsradiolog. Vid DVT med lungemboli, kavatrombos eller flotterande trombsvans insätts cavafilter, som vanligtvis avlägsnas i samband med trombolysens avslutande. Heparin 5000E ges i.v. vid interventionens avslut av interventionsradiolog. Fragmin 100E/kg x 2 insätts 3-4 timmar efter interventionen om tillfredsställande hemostas. Ges därefter x 2 dagligen. OBS: vid påtagligt förlängd APT ges ej heparinbolus. Vid stentning tillägg av Trombyl 75mg x 1. Fotpump eller manschett för intermittent kompression sätts på av röntgenpersonal efter start av trombolys och skall användas tills trombolysen är avslutad. Vid utskrivning översättning på Fragmin 200E/kg x 1. Trombyl bibehålls till efterkontroll 4-6 veckor. Då övergång till Waran/DOAK om fria förhållanden. Antikoagulantiabehandling bibehålls 6-12 månader. Utskrivning från sjukhuset tidigast 24 timmar efter avslutad trombolys. Trombolysförfarande Initiering på röntgen. UL-ledd access till v. poplitea alternativt v. femoralis, v. jugularis interna eller ven i arm. Hela trombosen passeras med ledare. V.b. insättning av temporärt cavafilter enligt ovan. Infiltration av tromben med 10-20mg Actilyse. För att öka trombolyseffekten och korta ned trombolystiden rekommenderas att infiltrationen görs med Angiojet pulsspray varefter man väntar ca 30 minuter. Sen aspiration med samma Angiojetkateter. Actilyseinfusion 1 mg/tim (10 ml/timme) i timmar. Därefter 0,5-1 mg/timme. Daglig flebografikontroll på röntgen (röntgenavd kallar - ny remiss behövs ej). Vid armvenstrombos utförs provokationsbilder vid sista flebografikontrollen för ev. påvisande av TOS. Vid kvarstående trombosrester/stenoser efter 1-2 dygn görs dilatation. Kvarstående trombosrester/stenoser i vena iliaca eller vena cava inferior efter dilatation stentas (PTA) eventuellt. Undvik att göra PTA på vena subclavia före ev. TOS-operation. Sidan 3 av 15

4 Vid blödning: Lindrig-måttlig lokal blödning: 1. Lokal kompression. 2. Minska/utsätt (tillfälligt) trombolysinfusionen (kontakt bakjour/interventionsjour) Vid allvarlig blödningskomplikation: Utsätt trombolysinfusionen, (kontakta bakjour/interventionsjour/koagulationsjour). Vid utskrivning från sjukhuset Remiss Internmedicin för UL + klinisk kontroll 4 veckor + 6 månader Diagnoser: DVT ben i80,2 DVT arm i80,8 Kateterburen trombolys v. iliaca PHT23 Kateterburen trombolys annan ven PHT99 Perkutan plastik v. iliaca (dilatation) PHP23 Perkutan plastik annan ven PHP99 Stentinläggning v. iliaca PHQ30 Stentinläggning v. cava inferior PHQ30 Stentinläggning annan ven PHQ99 Patientövervakning under kateterburen trombolys Före intervention: Patienten hålls fastande 4 timmar före intervention och före varje angiografikontroll. F.ö. flyta fritt. Informationsblad till patienten Distalstatus (inkl. distal puls) KAD. Van utförare! Tvätt med klorhexidin enl. vårdrutin 2 venflonnålar (helst grön). En i vardera arm (vid armtrombos: en i andra armen och en i foten). Obs van utförare! Mät (på trombosbenet) låromfång 20 cm ovan patellas övre kant och om möjligt vadomfång 20 cm under patellasövre kant, respektive mitt på överarm och underarm vid armtrombos (markera mätställen med vattenfast tusch). Dokumentera! Provtagning före terapistart: Blodstatus, PK, APTT, fibrinogen, bilirubin, alkaliskt fosfatas, ASAT, ALAT, LD, Na, K, krea, blodgruppering (kontrollera om det finns). Dropp Glukos 5% alt Rehydrex 25 mg/ml, 1000 ml i.v. Sidan 4 av 15

5 Glöm inte ta med kilkudde! Premedicinering: T. Stesolid 5-10 mg. Ges före avfärd till röntgenavdelningen T. Morfin10 mg ½-1. Ges före avfärd till röntgenavdelningen Under och efter intervention: Sängläge - rakt trombosben i främst knävecket (annars risk för kateterknickning och infusionsstopp). Patienten kan halvsitta med lätt flexion i höften Hälarna avlastas v.b. antingen genom förkortning av madrassen eller med kilkudde. Kontroll av BT o puls en gång per timme de första 4 timmarna, därefter varannan timme under trombolysen. Kontroll av förband en gång per timme de första 4 timmarna, därefter varannan timme. Kontroll av motorik, sensibilitet och muskelstyvhet (risk för compartmentsyndrom) varannan timme de första 4 timmarna, därefter var 4-8:e timme. Om patienten har svårt att ligga stilla - överväg sedering. Viktigt med tidig mobilisering! Mekanisk fotpump under immobiliseringen. Uppmuntran till fri mobilisering om stickstället efter interventionen är u.a. 2 tim. efter interventionens avslutande. Stödstrumpa vid uppegående. Flytt till vanlig vårdavdelning kan ske tidigast 6 timmar efter intervention (och patienten mobiliserad). Var 12:e timme under trombolysbehandlingen och efteråt: Mät extremitetsofång Ta blodstatus, PK, APTT och kreatinin (1g/dygn efter avslutad intervention). CAVE intramuskulära injektioner under pågående trombolys. Patientinformation lokal trombolys av venös trombos Vid trombos (propp) i venöst kärl i benet sker behandling vanligtvis med blodförtunningsmedicinering. Behandlingen spelar mindre roll, när det gäller upplösning av proppen utan syftar i första hand till att förhindra propp-påbyggnad eller att det lossnar proppdelar, som sätter sig i lungorna (lungembolier). I många fall löser kroppen själv upp proppen under loppet av någon månad och i övriga fall bindvävsomvandlas proppen och man får ett bestående stopp i kärlet och blodet får gå via andra kärl förbi hindret. Dessa kärl brukar med tiden vidgas för att kunna ta emot den ökade blodmängden. Vid proppar i bäckenkärlen lyckas kroppen mer sällan lösa upp dessa och mer än hälften av patienterna får bestående besvär med svullnadstendens och obehag/smärtor i benet och ökad risk för bensår(s.k. posttrombotiska besvär) Vid lokal trombolys ger man lokalt propplösande medel via det engagerade blodkärlet och uppnår i mer än 90 % inom 2-3 dagar en upplösning av proppen. Detta ger snabbare avsvullnad av benet och en minskad risk för posttrombotiska besvär. Denna behandling ger också möjlighet att vid en eventuell förträngning av kärlet (som i vissa fall varit orsak till proppen) vidga detta med s.k. ballongvidgning. Nackdelarna med behandlingen är en ökad blödningsrisk under ingreppet, (fr.a. vid ingångshålet i kärlet, men även på andra ställen. Behandlingen kräver också sjukhusvård under minst 3-4 dagar med krav på intensivare övervakning under behandlingen och krav på strikt sängläge under behandlingen. Sidan 5 av 15

6 I internationella riktlinjer anges metoden vara ett lämpligt alternativ för utvalda patienter med låg blödningsrisk. Patienten förbereds på vårdavdelning inför ingreppet. Lugnande och smärtstillande medel ges före ingreppet. Själva ingreppet sker på röntgenavdelningen genom att man i lokalbedövning inför en tunn kateter i venen och upp i proppen. Katetern ansluts till en behållare med propplösningsvätska, som långsamt får rinna igenom proppen under de närmaste dagarna. Patienten överförs efter ingreppet till en övervakningsavdelning, där den propplösande behandlingen fortgår under oftast 2-3 dagar. Kontroll sker dagligen på röntgenavdelningen. Vid behov kan behandlingen i vissa fall behöva kompletteras med ballongvidgning av kärlet och ibland inläggning av ett tunt metallnät, som placeras i kärlväggen. Under behandlingstiden får patienten inte gå upp ur sängen. Patienten får en urinkateter under behandlingstiden med anledning av detta. Det är viktigt att patienten rör på fötterna i sängen så ofta som möjligt och kommer upp så fort som möjligt efter ingreppet! Efter avslutad behandling överförs patienten till en vanlig vårdavdelning igen. Efter behandlingen insätts patienten på dagliga fragminsprutor under skinnet den första månaden, då risken för återfall är störst (innan vi ändrade till Fragmin var återfallsrisken 20-25%). Sprutorna sköts oftast av patienten själv. Efter detta vanligen minst 6 månaders behandling med blodförtunningstabletter. Uppföljning sker med ultraljudskontroll och läkarbesök efter 4-6 veckor och 6 månader. Dokumentation: Vårdavdelning Läkare Inskrivning av patient och beslut om kateterburen trombolys dokumenteras av läkare i ordinarie mallar För rapport till Röntgen kan läkare dokumentera i SVP Trombolys akut venös trombos under och efter behandling under sökordet Samordning med standardtexten Rapport från avdelningen. Epikris dokumenteras i ordinarie epikrismallar för läkare. Sjuksköterska På första avdelningen där patienten skrivs in skapar sjuksköterskan Vårdåtagande enligt avdelningsrutin. Vårdåtagandet följer patienten under vårdtiden. Det innebär att vårdåtagandet tas över då patienten byter avdelning Inskrivning av patient dokumenteras av sjuksköterska i ordinarie Informationsinsamlingsmall. Status uppdateras av sjuksköterska under varje arbetspass vid förändring och då används ordinarie Informationsinsamlingsmall. Planerade och utförda behandlingar/åtgärder dokumenteras i SVP LUL Trombolys akut venös trombos före behandling och i SVP LUL Trombolys akut venös trombos under och efter behandling efter att beslut om katerburen trombolys är taget av läkare. Benomfång, distalstatus, sensorik, motorik osv. dokumenteras i Journaltabell Akut venös trombos observationslista In-/utfarter som patienten har dokumenteras i Journaltabell LUL In- och utfarter Observationer av vitalparametrar, MEWS etc. dokumenteras i Journaltabell LUL Observationslista Planerad utskrivning dokumenteras i standardvårdplanen eventuellt med tillägg av den generella vårdplanen GVP Utskrivning. Epikris dokumenteras i ordinarie epikrismallar för sjuksköterska. Sidan 6 av 15

7 Röntgen Läkare dokumenterar ordination och utförd åtgärd på behandlingssökordet Behandling med standardtexten Rapport från röntgen i SVP Trombolys akut venös trombos under och efter behandling.. Röntgenläkare kan här använda sig av fraser. Genom att använda fraser som finns framtagna skapas en standardiserad anteckning som ska fyllas i med individuell relevant information för patienten. Fraser som är framtagna för detta är 1dvt, 2dvt och 3dvt. Frasen 1dvt används vid behandlingsstart och genererar texten: Rapport: Heparindropp avslutat på Röntgenavdelningen. Start av kateterledd trombolys: - Introducerns punktionsläge._. - Introducerns ändkateterläge._. - Trombolyskateterns ändläge._. - Introducern stängd:._. - Vena cavafilter : Ja/Nej Typ:._. Läge:._. Angiojet: Ja/Nej Bolusdos Actilyse._.mg givet kl.._. på Interventionslab. Ordination: Actilyseinfusion._.mg/ml startad kl:._. med._.ml/h och ska pågå tills vidare. Övriga läkemedel givna under intervention, se ordinationslistan. Fått pumpstövel. Kallas till röntgen för kontroll imorgon. Frasen 2dvt används vid fortsatt behandling och genererar texten: Rapport: Ordination: Actilyseinfusion._.mg/ml ska fortsätta med._.ml/h tills vidare. Instickstället inspekterat:._. Kallas till röntgen för kontroll imorgon. Frasen 3dvt används vid Avslut av behandling och genererar texten: Rapport: Actilyseinfusion avslutas kl.._.. Bolusdos Heparin 5000i.e. ges kl.._.på interventionslab. Insticksstället inspekteras._. innan förband anläggs. Sidan 7 av 15

8 Bilaga 1 SVP RU Trombolys av akut venös trombos, före behandling Drift i journal: Vårdbehov Åtgärder före behandling Trombolys av akut venös trombos, standardiserad vårdplan Trygg och säker vård enligt Vårdrutin. Känna sig välinformerad.. Information Muntlig och skriftlig information enligt Vårdrutin Kontroll av motorik, sensorik, muskelstyvhet och distal puls x 1 MEWS kontroll / kontroll av vitalparametrar Fått muntlig information Fått skriftlig information Behov av upprepad information Information given till närstående Information given via tolk Oförmögen att tillgodogöra sig information, se Journaltabell, se Journaltabell et uppfyllt et ej uppfyllt på grund av Sidan 8 av 15

9 Vårdbehov. Smärtskattning en gång per arbetspass och vid behov Uretrakateter OBS! Risk för blödning. Skötsel Tvätt med Klorhexidintvål x 2 enligt Vårdrutin Vårdhygien Skötsel Operationskläder Renbäddning PVK 2 stycken, grova, helst grön, en i vardera arm (vid armtrombos: en i andra armen och en i foten) Mätning av omfång på aktuell extremitet. 1 gång per arbetspass enligt riktlinje. Tuschmarkering av mätningsställen. Provtagning före interventionsstart enligt Vårdrutin Ej aktuellt, se Journaltabell Har sedan tidigare Tvätt 1 utförd Tvätt 2 utförd, se Journaltabell, se Journaltabell Prover tagna Giltiga provsvar finns Sidan 9 av 15

10 Vårdbehov. Skötsel Fasta 4 timmar innan intervention Infusion Glukos/Rehydrex enligt vårdrutin Läkemedelshantering Premedicinering enligt vårdrutin Blodgruppering finns Blodgruppering utförd Blodgruppering ej aktuellt BAS-test utförd Giltig BAS-test finns MG-test utfört Giltigt MG-test finns BAS-/MG-test ej aktuellt Blod beställt Blod finns Ej aktuellt Fasta fr kl: Ej aktuellt Sidan 10 av 15

11 Bilaga 2 SVP RU Trombolys av akut venös trombos, under och efter behandling Drift i journal: Vårdbehov Åtgärder under behandling Trombolys av akut venös trombos, standardiserad vårdplan Trygg och säker vård enligt Vårdrutin. Känna sig välinformerad.. Behandling Rapport från Röntgen Pumpstövelbehandling Miljöanpassning Sängläge under pågående trombolysbehandling. Risk för kateterknickning. Ej böja aktuell extremitet. Kontroll av puls och blodtryck 1 gång per timme de första 4 timmarna. Därefter varannan timme. Fritext med fraser 1dvt, 2dvt, 3dvt. Ej aktuellt, se journaltabell 1 gång per timme Varannan timme et uppfyllt et ej uppfyllt på grund av Sidan 11 av 15

12 Vårdbehov. Kontroll av insticksställets förband 1 gång per timme de första 4 timmarna. Därefter varannan timme Kontroll av motorik, sensorik, muskelstyvhet och distal puls varannan timme de första 4 timmarna. Därefter var 4:e - 8:e timme Smärtskattning 1 gång per arbetspass och vid behov Skötsel Fasta 4 timmar inför varje angiografikontroll Provtagning var 12:e timme enligt vårdrutin Mätning av extremitetsomfång var 12:e timme enligt vårdrutin Samordning Rapport från avdelningen, se Journaltabell 1 gång per timme Varannan timme, Journaltabell Varannan timme Var 4:e - 8:e timme, se Journaltabell Ej aktuellt Fastar fr kl: Pågår Fritext Sidan 12 av 15

13 Vårdbehov Åtgärder efter behandling Trombolys av akut venös trombos, standardiserad vårdplan Trygg och säker vård enligt Vårdrutin. Känna sig välinformerad.. Kontroll av insticksställets förband 1 gång i timmen under 4 timmar. Därefter 1 gång per arbetspass Kontroll av vitalparametrar 1 gång, därefter enligt ordination Mätning av extremitetsomfång var 12:e timme eller enligt ordination Skötsel Stödstrumpa Träning Mobilisering tidigast 2 timmar efter avslutad behandling enligt vårdrutin. Samordning, sejournaltabell En gång i timmen En gång per arbetspass, Journaltabell et uppfyllt et ej uppfyllt på grund av Sidan 13 av 15

14 Vårdbehov Utskrivningsplan Planering Trygg och säker utskrivning. Initiera Fragminordination som ska ges 4 timmar efter interventionsavslut. Avlägsna uretrakateter enligt ordination Träna injektionsteknik Information Information enligt riktlinje om egenvård Samordning, se Journaltabell Ej aktuellt Fått muntlig information Fått skriftlig information Behov av upprepad information Information given till närstående Information given via tolk Oförmögen att tillgodogöra sig information et uppfyllt et ej uppfyllt på grund av Sidan 14 av 15

15 Vårdbehov. Datum för utskrivning samt återbesök Samordning Färdsätt Tar själv ansvar Transport beställd Ambulansblankett ifylld Ambulans beställd Sidan 15 av 15