FH-sverige FH-magasinet. FH-Sverige 2014

Transkript

1 FH-sverige 2014 FH-magasinet 1 FH-Sverige 2014

2 FH-sverige 2014 Välkommen till andra numret av FH-Magasinet! Patientföreningen FH Sverige Telefon: Hemsida: fh-sverige.se Bankgiro: Org.nr: Patientföreningen FH-Sverige bildades 2009 med syfte att aktivt verka för att vården i Sverige av personer med FH (familjär hyperkolesterolemi) utvecklas i samma nivåer som de ledande länderna i Europa. Föreningen vill åstadkomma detta genom att påverka beslutande myndigheter och samtidigt bidra till att öka kunskapen om den ärftliga sjukdomen FH, vilket innebär att man ärver höga kolesterolvärden från en eller båda föräldrar Det var en spännande tid efter att vi publicerat det första numret av FH-Magasinet våren Glädjande nog blev mottagandet överlag väldigt positivt. I det numret fanns bara en artikel från Sverige, Starten av Patientföreningen FH-Sverige av Camilla Andevall. Övrigt material fick vi från vår systerförening i Norge, men samtidigt inbjöd vi våra svenska läsare att komma med egna berättelser och redan i detta nummer kan du läsa Livet slutar inte med FH av vår medlem Jonas Terdin. Tillsammans med 10 kvalificerade experter inom området FH har vi utarbetat ett dokument Strategi för omhändertagande av patienter med familjär hyperkolesterolemi inom sjukvården med undertitel Rätten till diagnos och behandling. En sammanfattning av dokumentet finns med i detta nummer. Dr. Stefano Romeo från Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg har också bidragit med en artikel om genetisk screening (diagnostik) vid Familjär hyperkolesterolemi. Från Sydafrika kommer en artikel författad av Dr. Dirk Blom från Universitetet i Kapstaden, division of lipidology. Det är en intressant beskrivning av transportprocessen för MTP (mikrosomalt transportprotein) om än något komplicerad. Lastbilarna underlättar dock förståelsen. Styrelsearbetet inom patientföreningen har under 2013 omfattat flera projekt, förutom det ovan nämnda strategidokumentet. Föreningen kommer att delta i FHdagar och det första tillfället blir i Linköping 29 januari FH Dagen är uppdelad i två sessioner, en för primärvåden och övrig sjukvårdpersonal och den andra för FH patienter. Överläkare, docent Lennart Nilsson, Linköpings Universitetssjukhus, har ansvarat för att bjuda in till denna dag och, tillsammans med patientföreningen, utformat programmet. Efter att den första FH-dagen genomförts 2 kommer under året ytterligare FH-dagar att planeras i bland annat Malmö, Göteborg, Stockholm och Umeå. Under hösten 2013 har i press, radio och tv förekommit diskussioner om olika kostråd, som kan tyckas något onyanserade med tanke på de effekter de kan ha för oss med FH. Dessa kostråd har emellertid viktminskning som huvudskäl och berör egentligen inte ämnet kolesterol. Vi anser inte att det är patientföreningens sak att gå i polemik med dessa kostråd utan vi hänvisar i första hand till experter i ämnet. Vi undersöker dock möjligheten att få en specialist att skriva om detta ämne i FH-magasinet. Patientföreningens viktigaste uppgift är att försäkra oss om att varje FH-patient upptäcks och blir behandlad på ett korrekt sätt överallt i Sverige och att det sker så tidigt i livet som möjligt! FH-Sverige finansieras idag endast med medlemsavgifter och vi är i stort behov av att öka vårt medlemsantal för att därigenom kunna erhålla statliga bidrag. Bättre ekonomi skulle stärka våra möjligheter att mer aktivt sprida kunskapen om FH i landet. Tack vare Margaretha Hamrin, ordförande i vår systerförening FH-Norge, har vi nu lyckats att till en rimlig kostnad producera två nummer av FH-Magasinet. Projektet är fortfarande lite skakigt, men vi tycker att det ändå är ett värdefullt och bra sätt att hålla kontakten med såväl medlemmar som personer i sjukvården och myndigheter. Dessutom finns vår hemsida, som vi ständigt försöker att hålla aktuell. Har du några egna förslag hur vi ska nå ut till alla berörda av FH vill vi gärna att du kontaktar oss! Trevlig läsning och glöm inte att bli medlem i FH-Sverige! Gunnar Karlsson Ordförande i Patientföreningen FH-Sverige INNEHÅLL 4 Livet slutar inte med FH 8 spännande FH-forskning 10 gendiagnostik av Familjär Hyperkolesterolemi 12 Ny studie Barn med FH 14 Fett och kolesterol 16 Kolesterolomsättning Översättning till svenska är huvudsakligen gjord av patientföreningen FH-Sverige

3 Jonas Terdin berättar om sitt liv med fh Livet slutar inte med FH Det hela började runt 1980 då min mammas läkare, Lars Edsbagge i Göteborg, ville skicka min mamma till WHOs hjärtmottagning för vidare kontroll. Mamma närmade sig 50 år och hade synliga kolesterolavlagringar i och runt ögonen och hade ovanligt högt kolesterolvärde i blodet. Mamma hade dessutom en mamma som dog ung i hjärtinfarkt. På WHOs hjärtmottagning på Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg arbetade en läkare som hette Sven-Olof Olofsson. Han konstaterade att mamma med stor sannolikhet hade FH och han ville genast utreda hennes 3 barn och dessutom min mammas syster och hennes tre barn. Utredningen visade att en person till i mammas närhet hade onormalt höga kolesterolvärden. Det var jag. 1982, när jag var 24 år hade jag 9,3 i kolesterolvärde men var i övrigt helt frisk. Jag började på inrådan av Sven-Olof Olofsson behandling med Questran. Han uppmanade mig att slutade röka och snusa och fortsätta motionera regelbundet. Dessutom fick jag träffa en dietist som gav råd om kost. Jag minns att Sven-Olof sa att utan medicinering och en sund livsföring skulle jag med stor sannolikhet få en infarkt runt 40år. En infarkt som mycket väl kunde vara dödlig. I 31 år har jag nu dagligen ätit kolesterolsänkande mediciner. Efter Questran började jag 1995 ta Zocord därefter Lipitor och senare Crestor. Numera tar jag en mix av en lägre dos Crestor kombinerat med Ezetrol, detta för att jag får biverkningar av statinerna i Crestor slutade jag röka och snusa, började äta fettfattig kost, blev vegetarian i 5 år. Joggade 5-8km 2-3 ggr i veckan. Dagens mediciner är så effektiva att man inte behöver leva som en asket. Numera äter och lever jag som många andra hälsomedvetna 55-åringar gör. För de slitna knäna har jag bytt ut joggingrundan mot en cross-trainer sa man att jag var predestinerad för hjärtinfarkt. Jag var förbestämd att få hjärtinfarkt. Själv tänkte jag att det var en faslig tur att jag fick reda på det. Då fick jag en möjlighet att påverka situationen. Idag ser jag de 15 åren jag levt, efter 40, som bonusår. Idag ser jag varje dag jag lever som en bonusdag. Mitt mål är att leva åtminstone till jag är 65år, för då är barnen så stora att de klarar sig själva. Åren efter 65 ser jag som extra bonus. Dessutom har jag hittills inte belastat samhället med ohälsokostnader. Medicinsubventionerna är som en spott i oceanen jämfört med kostnaderna för en infarkt. Och tänk vad mycket skatt jag hunnit betala! 1982 sa Sven-Olof till mig att ta behandlingen men att för övrigt betrakta mig som fullt frisk. Det har jag gjort. På frågan om jag är frisk, från försäkringsbolag och tilltänkta arbetsgivare, har jag alltid svarat att jag betraktar mig som fullt frisk och det har gått bra hittills. Med hjälp av mediciner och en sund livsföring har jag levt ett helt normalt liv med arbete, familj och barn. Jag minns att en av mina svågrar tyckte att det, p.g.a. min FH, var oetiskt när jag och min första hustru blev med barn. Idag har jag 6 barn varav två kan ha FH, två är inte ännu utredda och två är helt friskrivna. På 80-talet sa man till mig att; om jag får barn är det 20 % risk att de får FH (idag hör jag en annan siffra). Däremot kunde ingen säga hur stor risken var att mina barn skulle dö i en olycka eller i någon dödlig sjukdom eller drabbas av kronisk sjukdom. Ingen av oss vet hur vi skall dö, inte ens vi som är predestinerade. Min mamma, som är 85 år och har tagit kolesterolmediciner i över 30 år, kommer inte att dö en för tidig död till följd av FH. Själv är jag fortfarande friskare än många andra i min egen ålder. Kanske för att jag levt ett något så när hälsosamt liv och för att jag tagit mina kolesterolmediciner. Vem kan veta helt säkert? Vad jag dock vet helt säkert är att livet inte slutar med FH. FH är något man kan leva med! Under mina 31 år med FH har Kolesterolets inverkan på hjärtinfarkt regelbundet ifrågasatts. Visst har jag lika regelbundet frågat mig själv om jag bara är ett offer för läkemedelsindustrins vinstintresse. Visst har jag tänkt att Sven-Olof kanske bara är en receptskrivande lakej åt denna mäktiga industri. Men varje gång har jag valt att tro att Sven-Olof och hans kollegor på hjärtmottagningen, vet vad de talar om. Jag tror att de i sitt dagliga arbete, under åren, byggt upp en omfattande erfarenhetsbaserad kunskap om vad som ger hjärtsjukdom: Rökning, högt blodtryck och högt kolesterol. De har inte gett intrycket av att vara mutkolvar eller förblindade fanatiker. De har alltid brunnit för sitt arbete och tänkt förebyggande. Det har imponerat på mig. Sen 1982 har jag känt mig priviligerad som fick veta att jag hade FH. Det har alltid upprört mig att inte fler får chansen att veta. Det är ju trots allt inte så svårt eller dyrt att bedöma. Nyligen träffade jag en ny ung läkare på hjärtmottagningen i Göteborg. Han tog fram ett papper och ritade samma bild av hur FH fungerar som Sven-Olof ritade för 31 år sedan. Det kändes som om tiden stått still. Hur lång tid ska det ytterligare ta för den svenska vården att begripa hur enkelt och billigt det är att förebygga många allvarliga hjärt/kärlsjukdomar orsakade av FH? Hur många kan ha dött i onödan? Jonas Terdin är medlem i patientföreningen FH-Sverige och bor i Alingsås. Jonas arbetar som rådgivare på Trygghetsrådet. Det här är Jonas egen berättelse om sitt liv med FH och vi i patientföreningens styrelse är övertygade om att läsarna av FH-magasinet gärna vill läsa mer om andras erfarenheter av FH. Skulle du känna för att berätta om just dina upplevelser och erfarenheter om läkarvården, behandlingar där just du bor, så ta gärna kontakt med oss! 4 5

4 Strategi för omhändertagande av patienter med familjär hyperkolesterolemi inom sjukvården Rätten till diagnos och behandling Förutom medlemmar i patientföreningen har nedanstående specialister från hela Sverige deltagit i arbetet med att ta fram strategin: Överläkare, professor Mats Eriksson, Karolinska Huddinge Specialistläkare, PhD Peter Benedek Överläkare, docent, Owe Johnsson, Umeå Universitetssjukhus Professor Olle Hernell Överläkare Olof Sandström (barn- och ungdomsmedicin) Specialist läkare, docent Stefano Romeo, Sahlgrenska Göteborg Professor emeritus Olov Wiklund Överläkare, docent Anders Wallmark Malmö Universitetssjukhus Specialistläkare, PhD Margrét Leósdóttir Överläkare, docent Lennart Nilsson Linköping Universitetssjukhus I dokumentet beskrivs hur diagnos och behandling av FHpatienter sker idag och hur vi vill att den ska se ut i framtiden för att motsvara kommande förväntningar och krav. Framtidens vård blir effektivare och av högre kvalitet genom att: - FH patienter upptäcks och får diagnos i unga år - Familjemedlemmar/släktingar till FH-patienter kommer automatiskt att erbjudas test av FH - Likartad behandling genomförs i hela landet - Sjukvården behåller och utvecklar sin specialist kompetens inom FH området - Effektiv support från specialistenheter till primärvården. - Sist men inte minst Minskade kostnader för samhället I Sverige finns idag ett antal välutvecklade specialistkliniker med goda kunskaper i att diagnostisera och behandla FH (Familjär Hyperkolesterolemi), men kunskapen utanför dessa kliniker är begränsad och därför har flertalet av FH patienterna inte erhållit någon diagnos. Flera läkare vid specialistklinikerna har därför haft funderingar på hur vården av FH-patienter i Sverige ska kunna utvecklas så att den når samma höga nivå i hela Sverige. Eftersom även vi som patientförening haft samma tankar, enades vi om att tillsammans skapa ett dokument som beskriver hur vi vill att FH vården ska byggas upp för att därigenom möta kraven på effektiv och likartad vård i hela landet. Arbetet med dokumentet började under 2012 och var färdigt september Strategidokumentet har översänts till Socialstyrelsen och kommer att utgöra vårt bidrag till deras arbete med att uppdatera riktlinjerna för hjärtsjukvården. Vidare kommer dokumentet att presenteras för flera organisationer (SKL, berörda Landsting, etc.) som utgör beslutande organ inom sjukvården. Givetvis kommer dokument även att användas i vår dialog med allmänheten och olika delar av vården. I dokumentet framgår också vår gemensamma vision för FH, vilken lyder: Före år 2020 ska 80 % av Sveriges FH-patienter (ca ) vara diagnostiserade och ha erbjudits behandling. Barn och syskon till kända FH patienter ska rutinmässigt erbjudas undersökning och i förekommande fall behandling. På vår hemsida kan ni läsa dokumentet i sin helhet. Gunnar Karlsson Ordförande FH-Sverige 6 7

5 FH-sverige 2013 FH-sverige 2014 Spännande FH-FORSKNING Nya behandlingsmetoder, nya mediciner och kartläggning av biologiska mekanismer. FH-forskningen sker kontinuerligt och på flera nivåer. TEXT: Monika Bauman, Bachelor i näringsfysilogi. Medicinstudent UiO Olika populationer har olika mutationer och i flera länder sker en kartläggning av vilka mutationer som ger FH. Forskare finner ständigt ut mer om mekanismerna bakom reglering av kolesterol. Det ger underlag för nya mediciner mot FH och det sker hela tiden tester av nya metoder för att sänka kolesterolet. Ett annat viktigt område för FHforskningen är på vilket sätt barn och unga skall behandlas. Här är en kort presentation av några av de viktigaste områdena i FH-forskningen just nu. Vi har först och främst tagit med artiklar som visat sammanfattande resultat av många olika studier (review-artiklar) UTVECKLING OCH UTPROVNING AV NYA MEDICINER Studier på hur omsättningen av kolesterolet sker i cellerna har gett underlag för att påverka kolesterolnivåer i blodet på nya sätt. En av de nyaste metoderna för att påverka regleringen av kolesterol i kroppen är på gennivå. Detta kan göras på flera sätt, i alla fall i teorin. En medicin som kan bli en realitet i framtida behandling av FH är Mipomersen, vilken får cellerna att producera mindre än normalt av proteinet apob-100, som är utgångspunkten (grunden) för att skapa LDL-kolesterol i kroppen. Mipomersen kan möjligen bli ett tillägg till statinbehandling för personer som inte når behandlingsmålet och ett alternativ för de personer som får besvär med biverkningar av statiner. OPTIMERING AV BEHANDLING MED KÄNDA VERKNINGSMEDEL Man vet idag mycket om hur man kan påverka kolesterolet, och det finns flera effektiva verkningsmedel för att sänka kolesterolet hos personer som har FH. Statiner spelar en speciellt viktig roll i dagens behandling. De kända metoderna och medicinerna utvärderas ständigt för att klarlägga hur god effekt de har och hur man kan kombinera fler verkningsmedel för att få den bästa tänkbara effekten. En hjärtvänlig kost och mediciner som sänker kolesterolet ingår i den normala behandlingen för de allra flesta personer med FH. BEHANDLING AV BARN OCH UNGA Uppmärksamheten runt vikten av behandlingar av FH redan i ung ålder är ökande. Kjell Erik Arnesson, överläkare vid den norska Lipidkliniken i Oslo bekräftar att man nu startar statinbehandling av barn tidigare än man gjort förut. Det sker idag en kontinuerlig forskning på hur man ska kunna starta att behandla FH hos barn så tidigt som möjligt och det är ett av de teman som har gjorts många studier på under de sista åren. KARTLÄGGNING AV MUTATIONER I OLIKA LÄNDER. De flesta med FH har en variant av en gen för LDL-receptor som gör att receptoren inte fungerar som den ska (också mutationer i generna för apolipoprotein-b och PCSK9 ger FH). Resultatet blir att mindre LDL-kolestrol kan fångas upp från blodbanan och nivån av LDL-kolestrol stiger i blodet. Alla med FH har inte samma genförändring (mutation) för LDL-receptor. Olika populationer har olika mutationer och i flera länder sker en kartläggning av vilka mutationer som ger FH. Från FH-Magasinet Norge november

6 VANLIGA FRÅGOR OM GENETISK SCREENING VID FAMILJÄR HYPERKOLESTEROLEMI (FH) I en nyligen genomförd studie i Danmark fann man att FH är vanligare än man tidigare trott. Text: Stefano Romeo, MD, PhD, Specialistläkare, Lipidmottagningen Sahlgrenska Universitetssjukhuset Docent i Endocrinology, Sahlgrenska Akademin Göteborgs Universitet kolesterol eller LDL-nivån. Detta gäller särskilt diagnostik hos barn. Genetisk diagnostik ger en säker diagnos för FH oavsett kolesterolnivå. En säker diagnos gör det möjligt att planera läkemedelsbehandling och motiverar våra patienter att fortsätta behandlingen för att bibehålla en minskad risk för hjärtsjukdom. Genetisk diagnostik är idealiskt för att tidigt identifiera personer i familjer med FH. Särskilt för barn, där risken att ärva FH från en FH-förälder är 50%. Vad är FH? Familjär hyperkolesterolemi är en ärftlig sjukdom som karakteriseras av höga nivåer av kolesterol i blodet. Kolesterol i blodet finns i partiklar som kallas för Low Density Lipoproteins (LDL), ibland kallat för det onda kolesterolet. Andra blodfettvärden (HDL och triglycerider) är normala. Vilka symptom och tecken på FH finns? Förhöjda nivåer av LDL under en längre tid orsakar en ansamling av fett, framför allt kolesterol, i olika vävnader i kroppen. Den vanligaste och farligaste effekten av långvarig exposition av höga nivåer av LDL är en förtjockning av kärlväggarna, så kallad ateroskleros ( åderförkalkning ). Denna process är ofta mest uttalad i hjärtats kranskärl, och kan då leda till kranskärlssjukdom i form av kärlkramp eller hjärtinfarkt. Andra ställen där kolesterol kan ansamlas är i senor och ses då som förtjockningar av senorna, så kallade xanthom (Figur 1). Ansamling av kolesterol i ögat ses som en vit ring som på läkarspråk kallas arcus cornealis (Figur 2). Hur vanligt är FH i befolkningen? I en nyligen genomförd studie i Danmark fann man att FH är vanligare än man tidigare trott. Omkring en person på 200 i befolkningen har FH. Vad är genetisk diagnostik? Genetisk diagnostik innebär att man analyserar den genetiska koden (DNA) för att finna de förändringar som orsakar FH. Om man hittar någon av de olika genförändringar som man vet orsakar FH så är diagnosen säker och klar, oavsett kolesterolnivå i blodet. När rekommenderar vi genetisk diagnostik av FH? Genetisk diagnostik gör det möjligt att säkert sätta diagnosen FH hos varje person där det finns anledning att misstänka FH, baserat på klinisk bedömning. Det finns ingen enkel regel som säger vem som bör genomgå genetisk diagnostik för FH. Vid Sahlgrenska Sjukhuset i Göteborg, baserat på våra erfarenheter, rekommenderar vi testning: A) om LDL-kolesterol ligger över 5 mmol/l B) om LDL-kolesterol ligger över 3,5 mmol/l, och om något av följande kriterier finns: - Andra tecken på FH som xanthom eller arcus corneae. - Om någon i den närmaste familjen haft kranskärlssjukdom redan i medelåldern. C) för familjemedlemmar till patienter som vi redan diagnostiserat som FH med genetisk diagnostik. Vilka fördelar är det med genetisk diagnostik? Kolesterol i blod och LDL-nivån varierar av många orsaker. Till exempel är LDL lägre hos unga och påverkas dessutom av hormonella förändringar under pubertet och vid klimakterium. Därför kan diagnosen vara svår om man bara ser till Hur tolkar man resultatet av genetisk diagnostik? Om den genförändring som orsakar FH finns så är diagnosen säker. I 35% av patienter med en sjukdomsbild som vid FH hittar man ingen mutation. Detta beror på att det sannolikt finns genförändringar som orsakar FH som vi inte känner till och därför inte kan leta efter eller på en kombination av flera mutationer med annorlunda DNA som tillsammans har en kumulativ effekt. De patienter där man inte hittar genförändringen skall ändå behandlas för sitt höga kolesterol. Man bör också kontrollera kolesterolvärdena i familjen men där finns ingen anledning till genetisk diagnostik i familjen. Vilka genförändringar orsakar FH? De flesta individer med FH har mutationer i den gen som styr bildningen av en cellreceptor som reglerar nedbrytningen av LDL. 90% av FH orsakas av förändring i denna LDL-receptor. LDL-receptorn är viktig för cellernas upptag av kolesterol, och en defekt funktion av LDL-receptorn orsakar minskat upptag av LDL och ökade nivåer av LDL i blod. FH kan i sällsynta fall också orsakas av förändringar i två andra gener, dels i genen för apob dels i genen för ett ämne som kallas PCSK9. Bägge dessa ämnen deltar i regleringen av nedbrytningen av LDL. Hur gör man genetisk diagnostik? DNA kan hämtas från vilka celler som helst i kroppen. Ofta använder man vita blodkroppar som isoleras från ett vanligt blodprov. Man kan också ta celler från munnens slemhinna genom att ta enkelt salivprov med bomullspinne. Därefter isoleras DNA från cellkärnorna och de aktuella sekvenserna av DNA analyseras. Förändringar i DNA sekvensen kan identifieras med stor säkerhet. Figur 2 Arcus senilis hos unga personer kan bero på kolesterolansamling i utkanten av iris Figur 1 Xanthomata är lämningar av kolesterol på händerna, akilleshälen eller fotleder 10 11

7 NYA STUDIER Barn med FH Hur påverkas blodkärlen till barn som är födda med familjär hyperkolesteromi? Den senaste utvecklingen på detta område kan du läsa i den här artikeln. TEXT: Ingunn Narverud Fettavlagring på insidan av blodkärlen Fettavlagringar på insidan av blodkärlen är den underliggande orsaken till de flesta hjärt- och kärlsjukdomar. Det är en kronisk process i kärlväggarna som kännetecknas av för hög nivå av det dåliga kolesterolet(ldl), vita blodkroppar och inflammationsämnen. En förhöjd nivå av LDL i blodet kan leda till en ändring av funktionen i cellskiktet på insidan av blodkärlen. Den ändrade funktionen i dessa celler ser till att de vita blodkropparna vandrar in i kärlväggarna. Väl därinne äter de en speciell ofördelaktig form av oxiderat LDL (härsket), som efter en viss tid utvecklar sig till åderförkalkning (plack). Fettavlagringarna leder till produktion av inflammatoriska ämnen i själva kärlväggen. Den inflammationsprocessen kan i sig själv skada blodkärlen så att ännu mer kolesterol och fett avsätts på insidan av kärlen. I en normalsituation är inflammation en skyddande mekanism för kroppen och cellernas funktion och ger då en balanserad produktion av ämnen som både främjar och hämmar en inflammation. Det skadliga är en obalanserad inflammationsreaktion med övervikt av de inflammationsfrämmande ämnena. Det är fortfarande många detaljer runt denna process som vi inte förstår. Varför studera åderförkalkning hos barn med FH? Med sitt höga kolesterol har barn med FH en ökad risk för fettavlagringar i blodkärlen och därmed också för hjärt- och kärlsjukdomar ju äldre de blir. Därför är det viktigt att normalisera kolesterolet med mediciner och lämplig kost. Barn med FH kommer ofta till lipidkliniken när det är 6 7 år och behandlas då först med vägledning om kost för att därefter starta med statinbehandling vid senare ålder. På barn med FH som ännu inte startat med statinbehandling kan vi i blodet studera hur en förhöjd LDL-nivå påverkar inflammationsämnen. I tre vetenskapliga artiklar har vi studerat sammanhanget mellan förhöjd LDL-nivå och inflammationsämnen hos barn och ungdom med FH. En sådan forskning ger ökad fokus på vikten av tidig diagnos och behandling av patienter med FH Barn och ungdom med FH hade tecken på en obalanserad inflammationsreaktion i blodkärlen. I den första studien som publicerades 2011 i tidskriften Atherosclerosis undersökte vi om barn med FH har en balans mellan inflammations-främmande och -hämmande ämnen i blodet. Vi fann att barn och ungdom med FH (snittålder14 år) hade en obalans av dessa ämnen med övervikt av de inflammationsfrämmande ämnena. Denna obalans kan vara ett viktigt bidrag till utvecklingen av åderförkalkning hos patienter med FH. Baserat på dessa rön ville vi nu studera flera liknande inflammationsämnen men med en mer okänd, men också viktig roll i utveckling av åderförkalkning. Denna studie blev publicerad i Journal of International Medicin Vita blodkroppar är direkt involverade i åderförkalkningsprocessen i kärlväggen bland annat för att de producerar inflammationsämnen. I vita blodkroppar från barn och ungdom med FH önskade vi studera några arvsanlag (gener) anknutna till de inflammationsreaktioner vi anser är viktigast i åderförkalkning. Studien visar att barn och ungdom med FH har en annan gensammansättning av inflammationsämnen jämfört med friska kontrollbarn. Oxiderat (härsket) LDL har en mycket central roll i fettavlagringsprocessen. Studien visade vidare att barn och ungdom med FH har mer oxiderat LDL och att detta påverkar gensammansättningen av de nämnda inflammationsämnena i vita blodkroppar hos dessa barn. Vad betyder rönen? Barn med FH har en högre nivå av oxiderat (härsket) LDL i blodet, kanske som en naturlig följd av deras höga LDL-nivå. Den höga nivån av oxiderat LDL kan vara en viktig orsak till att nivåerna av inflammationsämnen påverkas och förorsakar en obalans i riktning mot inflammationsfrämmande ämnen i blodet hos barn med FH. Sammanlagt ser vi att processen med fett och kolesterolavlagringar på insidan av blodkärlen så smått har startat redan hos barn med FH och att de har en obalans i inflammationsämnen som kan vara viktig för den tidiga åderförkalkningsprocessen. Litteraturförteckning finns i FH-Norge magasinet FH-Norge Maj 2013 Det handlar om att normalisera kolesterolet med mediciner och rätt kost

8 Vad vet du om FETT OCH KOLESTEROL? Kan du skilja på nyttigt och onyttigt fett och hur de påverkar din kropp? Artikeln är en sammanfattning av flera artiklar från tidigare utgåvor av FH-Magasinet i Norge. För mycket fett i kosten är inte bra för hälsan, men det kan verka förvirrande att fett faktiskt har flera viktiga uppgifter i kroppen. Hälsomässigt är det därför inte någon poäng att undvika fett. Hela poängen är att välja rätt fett! Det onyttiga fettet ökar risken för hjärtinfarkt, alla typer av blodpropp och slaganfall. Detta är för att det onyttiga fettet ökar kolesterolnivån i blodkärlen och lägger sig som ett fettlager i kärlen. Det nyttiga fettet har däremot en god påverkan på kroppen. När det onyttiga fettet byts ut mot det nyttiga sjunker därför risknivån för hjärtsjukdomar och slaganfall betydligt. Onyttigt fett kallas för mättat fett och är en produkt från djurriket. Alla kött- och mjölkprodukter innehåller onyttigt fett, därför är det bäst att alltid välja de magraste varianterna av dessa produkter. Nyttigt fett kallas för omättat fett och härstammar bland annat från växtriket. Men här finns tre viktiga undantag: Palmolja, kokosolja och kakaosmör. Dessa typer av olja från växtriket har en hög andel av onyttigt (mättat) fett som ökar LDL-kolesterolet, det dåliga kolesterolet dessa är därför inte bra för hjärtat! Högt LDL-kolesterol är en riskfaktor för hjärtsjukdomar och slaganfall. Men kolesterol är också viktigt för flera processer i kroppen som vi faktiskt inte kan leva utan. Därför producerar kroppen själv den mängd kolesterol som den har behov av. Att tillföra kolesterol via maten är egentligen onödigt. Men det är ett stort problem att vi i västvärlden har en sådan livsstil och en sådan kost som gör att vi får en betydligt högre kolesterolhalt än den kroppen behöver. Detta bäddar för hjärt- och kärlsjukdomar! Palmolja innehåller lika mycket mättat (onyttigt) fett som vanligt mejerismör (ca 50 % mättat fett), medan kokosfett innehåller hela 85 % mättat fett. Den nyttiga växtoljan däremot innehåller över 80 % omättat (nyttigt) fett. Huvudfettet i palmolja är palmitinsyra, vilken bland annat är kraftigt kolesterolhöjande. Äter man mat som innehåller palmolja har det därför en ogynnsam effekt på hjärta och kärl. Dessutom har fler olika cancerformer hänförts till palmolja. På 1990-talet presenterades dokumentation på att transfettsyror som bildas under härdningsprocessen av omättat (nyttigt) fett är ändå mer skadligt för hälsan än mättat (onyttigt) fett. Därför borde härdat fett ersättas med något annat och då fann man palmolja (onyttigt mättat fett) som ett alternativ. Palmolja har fast form vid rumstemperatur och har därför den rätta konsistensen för att ge produkterna rätt struktur och fasthet. Palmolja finns i matvaror som kakor, potatischips, pommes frites, choklad, fast food och en del färdigmat som till exempel fiskprodukter. Palmolja deklareras som vegetabilisk olja eller vegetabiliskt fett. Många producenter har idag börjat att ersätta palmolja med nyttiga växtoljor. Till exempel tillverkas numera flera olika sorters potatischips av sunda växtoljor som nötolja och solrosolja. Norska matvaruproducenter följer EU:s regelverk när det gäller märkning av matvaror och det finns idag ingen speciell lag angående hur olika typer av fett ska märkas. Ett förslag till ny förordning om matvaruinformation är under behandling av EU parlamentet. Om man vill följa rådet för en sund och hjärtvänlig kost är det inte mycket som visar på palmolja. Ät så lite som möjligt av uppenbart onyttig mat som choklad, snacks, kakor, pomme frites och fast food. Använd om möjligt rena råvaror i matlagningen och välj fiskprodukter med mindre än 5 % fett. Finns det onyttiga växtfetter som palmolja i varorna deklareras dessa i regel som vegetabilisk olja/fett. Innehåller varorna däremot nyttiga växtoljor som solros, raps, oliver, soja etc. så märks detta vanlingen tydligt på varorna. Är du osäker, kontakta producenten! LÅG KOLESTEROL = LÅG DÖDLIGHET Lägre kolesterolnivåer hos befolkningen har halverat dödligheten under de senaste tio åren. Flera studier har bevisat detta, till exempel en svensk studie som säger att 40 % av minskningen av dödlighet kan tillskrivas lägre kolesterolvärden hos befolkningen på grund av ändrad kost. VÄXTBASERAD KOST BRA BÅDE FÖR HJÄRTAT OCH FÖREBYGGANDE AV CANCER Hjärnforskaren och psykiatern David Servan-Schreiber har fått mycket uppmärksamhet för sina anti-cancer råd. Han har nu överlevt sin egen cancer i hjärnan med nästan 20 år och en grundsten i hans kamp mot cancern är en riktig kost. Långsamma kolhydrater, korn, bönor, frukt, grönt, nötter och bär är det viktigaste innehållet i hans kost. Kött och mättat fett endast i undantag. Cancerföreningen (i Norge) har gett ut boken Mat mot cancer. Den är skriven av Dr. Richard Béliveau och Dr. Denis Gingras, två av världens mest kända cancerforskare. Boken har förord av professor Rune Blomhoff. Avsikten med boken är att ge ett sammandrag av dagens vetenskapliga fakta rörande cancer. Den visar bland annat att flera typer av cancer kan förebyggas genom förändrad kost, genom att inkludera näringsmedel som är i stånd till att bekämpa svulster i tidigt stadium och att förebygga att de utvecklar sig. Forskarna i den här boken är också helt klara i sitt budskap: En växtbaserad kost är dokumenterat den bästa kosten för att förebygga cancer! 14 15

9 Kolesterolomsättning paket, transportmedel och nya läkemedel Lomitapid har främst tagits fram för att behandla patienter med homozygot familjär hyperkolesterolemi. Författare: Dr Dirk Blom FIGUR 1 I Division of Lipidology, Department of Medicine, University of Cape Town, Cape Town, Sydafrika, samt MRC Cape Heart Group Omarbetning från: Cuchel M, Rader DJ. Microsomal transfer protein inhibition in humans. Curr Opin Lipidol 2013;24: Mikrosomala triglyceridtransportproteiner, förkortat MTP, spelar en mycket viktig roll i syntesen av lipoproteiner (1). Lipider (fettämnen) som t.ex. kolesterol och triglycerid, är inte lösliga i blodet och transporteras därför i lipoproteiner. Man kan tänka sig det hela som en flyttbil: när du flyttar måste du lasta in alla dina packlådor (triglycerider och kolesterol) i en flyttbil (ett apoprotein) innan den fullastade flyttbilen (lipoproteinet) kan köra iväg (ut i blodbanan) och leverera lådorna. MTP kan liknas vid flyttkarlarna som placerar lådorna i flyttbilen. MTP finns huvudsakligen i tarmarna och i levern. I tarmarna tar MTP hand om allt fett du äter och packar in det i stora lipoproteiner, så kallade kylomikroner, för transport till levern. I levern packar MTP in fettet i lipoproteiner med mycket låg densitet (very low-density lipoproteins, VLDL) för vidare distribution ut i kroppen. Dessa VLDL lastar av en del av fettinnehållet (främst triglycerider) under transporten genom blodkärlen innan de kommer tillbaka till levern som lågdensitetslipoproteiner (LDL). Dessa mindre och slankare LDL bär nu huvudsakligen med sig kolesterol tillbaka till levern för vidare bearbetning, avlastning och ompackning. De kan endast ta sig in i levern genom en speciell port som kallas LDL-receptor (LDLR) (figur 1). Om alla flyttkarlarna skulle gå ut i strejk skulle det finnas väldigt få lastade flyttbilar på vägarna. Med andra ord utan MTP skulle det inte finnas några lipoproteiner i blodet. Det finns faktiskt en sällsynt genetisk sjukdom som kallas abetalipoproteinemi som drabbar personer som har ärvt en defekt MTP-gen från båda sina föräldrar (2). Vid denna sjukdom är kolesterolhalten i blodet mycket låg och där finns inga kylomikroner, VLDL eller LDL. Det betyder att det fett som tillförs via maten inte kan skickas runt i kroppen. Följden blir dålig tillväxt och diarré (fett som inte tas upp i kroppen orsakar diarré). Triglyceriderna kan inte transporteras bort från levern utan ansamlas där (fettlever). Eftersom E-vitamin transporteras från depåer i levern med hjälp av VLDL, får patienter med abetalipoproteinemi tillskott av E-vitamin för att förhindra E-vitaminbrist och dess följder för nervsystemet. Andra fettlösliga vitaminer (A, D och K) och essentiella fettsyror ges också ofta som tillskott eftersom det kan hända att de inte tas upp från maten i tillräckliga mängder. (3) Abetalipoproteinemi, som innebär att man inte har något MTP alls, är en sällsynt och allvarlig sjukdom, men den kan hjälpa oss förstå vilken funktion MTP har i kroppen. Ett viktigt faktum är att MTP delvis kan hämmas av läkemedel det kan man likna vid att en av flyttkarlarnas fackföreningar går ut i strejk, men inte alla. Som väntat gör hämningen av MTP att kolesterolhalten i blodet sjunker. Läkemedel som har denna verkan kan användas för att behandla höga kolesterolvärden. En sådan delvis hämning av MTP har undersökts för att man vill se om den lipidsänkande effekten kan uppnås utan alla de negativa faktorer som finns vid abetalipo MTP: mikrosomalt transportprotein LDL: low density lipoprotein VLDL: very low-density lipoprotein 16 17

10 proteinemi. Mest studerad av dessa delvisa hämmare är lomitapid. Lomitapid har främst tagits fram för att behandla patienter med homozygot familjär hyperkolesterolemi (HoFH) (4). I de flesta fall uppträder HoFH hos patienter som har ärvt en defekt gen för LDL-receptorn från båda sina föräldrar. Hos patienter som har HoFH kan LDL inte komma tillbaka till levern från blodbanan. Det leder till mycket höga kolesterolvärden och risk för åderförkalkning (ateroskleros). Ateroskleros ökar risken för hjärt-kärlproblem, t.ex. hjärtinfarkt och stroke. Om LDL-receptorerna inte fungerar, eller fungerar dåligt, har dock dessa behandlingar endast blygsam effekt och kolesterolvärdena förblir mycket höga (4). De flesta av dagens behandlingar mot högt kolesterolvärde (t.ex. statiner) verkar genom att öka antalet LDL-receptorer i levern. För att lösa problemet med dåligt fungerande LDLreceptorer hos HoFH-patienter används en teknik som kallas aferes. Aferesapparaterna kan sägas motsvara dialysapparaterna för njurarna. Blodet cirkulerar från kroppen och ut i apparaten där LDL filtreras bort, och går därefter tillbaka in i kroppen (5). Om vi tänker på vår flyttbil skulle aferes vara en vägspärr där alla fordon tas av vägen, alla LDL-bilar skickas till skroten medan övriga fordon får fortsätta sin färd. Nu när lomitapid har blivit godkänt i USA och Europa för patienter med HoFH har vi ett läkemedel som kan användas ensamt eller i kombination med aferes. Lomitapid sänker LDL-kolesterolet hos HoFH-patienterna mer än något annat läkemedel på marknaden idag. Lomitapid testades först i en liten grupp på sex patienter med HoFH. De avbröt all annan lipidsänkande behandling. Studien visade att lomitapid har effekt vid HoFH (6). Därefter gjordes en uppföljande större studie med 29 patienter som fick fortsätta med alla sina tidigare lipidsänkande behandlingar. I denna studie sänkte lomitapid LDL-kolesterolet med ytterligare 50 % utöver effekten av den redan befintliga behandlingen (7). Sänkt LDLkolesterol förväntas minska risken för hjärtinfarkt och stroke, men det finns ännu inga data som bevisar att lomitapid kan åstadkomma detta. Om vi åter tänker på MTP:s funktion blir biverkningarna av lomitapid lätta att förstå. När MTP-aktiviteten i tarmen minskar kan man bli illamående, känna sig uppblåst och få diarré - särskilt efter en fettrik måltid. Patienterna i den större lomitapidstudien fick råd om hur de skulle minska mängden fett i maten och lomitapiddosen ökades långsamt för att minska risken för diarré. Fyra patienter avbröt studien i förtid på grund av biverkningar i tarmen men alla de övriga kunde fortsätta och fick färre tarmbiverkningar ju längre studien pågick. Vitaminhalten förändrades inte på något avgörande sätt under studien, men samtliga patienter fick dagliga tillskott av E-vitamin och essentiella fettsyror. Mängden triglycerider i levern ökade i början hos nästan alla patienter och stabiliserades sedan oftast på en ny och högre nivå (6). Man känner ännu inte till långtidseffekterna av att öka fetthalten i levern med hjälp av lomitapid, men allvarliga leverskador är fortfarande sällsynta hos patienter med abetalipoproteinemi som har haft fettlever i hela sitt liv (4). I den här studien orsakade ofta ett högt alkoholintag och läkemedel som hämmar nedbrytningen av lomitapid onormala levervärden vid blodprover (6). För att ta lomitapid krävs att patienten helhjärtat följer ordinationer och anvisningar samt får stöd från sjukvårdspersonalen. Fettintaget via kosten måste dras ner kraftigt och hållas på en låg nivå. Alkohol ska undvikas. Lomitapiddosen måste alltid ökas långsamt och kan vid biverkningar behöva minskas tillfälligt. Diarré och andra problem med tarmarna visar sig ofta tidigt under behandlingen, men har en tendens att bli lindrigare under behandlingens gång. Det är mycket viktigt att patienter som får lomitapid inte ger upp för tidigt om de får biverkningar, utan hellre ser över sin kost och kanske sänker dosen tillfälligt. Tillskott av E-vitamin och essentiella fettsyror bör tas varje dag. Regelbundna blodprover behövs också för att kontrollera kolesterolhalten och leverns funktion. Läkaren måste också kontrollera att inget av de andra läkemedlen som patienten tar kan påverka hur lomitapid verkar. Totalt sett kan biverkningarna av lomitapid hanteras, och med tanke på att läkemedlet sänker kolesterolhalten anses lomitapid vara ett stort framsteg i behandlingen av HoFH. Godkännandet i USA och EU innebär stora möjligheter för behandlingen av HoFH. Litteratur 1. Wetterau JR, Lin MC, Jamil H. Microsomal triglyceride transfer protein. Biochim Biophys Acta. 1997;1345(2): Sharp D, Blinderman L, Combs KA, Kienzle B, Ricci B, Wager-Smith K, et al. Cloning and gene defects in microsomal triglyceride transfer protein associated with abetalipoproteinaemia. Nature. 1993;365(6441): Berriot-Varoqueaux N, Aggerbeck LP, Samson-Bouma M, Wetterau JR. The role of the microsomal triglygeride transfer protein in abetalipoproteinemia. Annual review of nutrition. 2000;20: Cuchel M, Rader DJ. Microsomal transfer protein in humans. Curr Opin Lipidol. 2013;24(3): Thompson GR. LDL apheresis. Atherosclerosis. 2003;167(1): Cuchel M, Bloedon LT, Szapary PO, Kolansky DM, Wolfe ML, Sarkis A, et al. Inhibition of microsomal triglyceride transfer protein in familial hypercholesterolemia. N Engl J Med. 2007;356(2): Cuchel M, Meagher EA, du Toit Theron H, Blom DJ, Marais AD, Hegele RA, et al. Efficacy and safety of a microsomal triglyceride transfer protein inhibitor in patients with homozygous familial hypercholesterolaemia: a single-arm, open-label, phase 3 study. Lancet. 2013;381(9860):40-6. Tack till Dr Blom vill tacka Nigel Eastmond vid Eastmond Medicomm Ltd för redaktionell hjälp som finansierades av Aegerion Pharmaceuticals Inc, och för översättningstjänster, även dessa finansierade av Aegerion Pharmaceuticals Inc. Det här är FH-Magasinets första annons. Vill du också hjälpa patientföreningen FH-Sverige i vår strävan att göra Familjär Hyperkolesterolemi mer känt i Sverige, sätt in en annons du också. Eller kanske du känner någon som kan tänka sig att sätta in en annons? VI GÖR SVERIGE FRISKARE Rådgivning och förbeställning av recept Telefon

11 Vill du vara med och verka för att alla med FH upptäcks och får diagnos och rätt behandling? Vill du vara med och rädda liv? Bli då medlem i Patientföreningen FH Sverige. Besök vår hemsida: och läs mer om hur du blir medlem.