Kirurgisk behandling. Underbenets muskelloger

Transkript

1 Vila eller anpassad fysisk aktivitetsnivå under en månad följt av gradvis återupptagande av normala aktiviteter kan lindra smärtan, men symtomen återkommer om den idrottsaktive återtar samma fysiska aktivitetsnivå. Icke-operativ behandling upp till ett år ger ingen smärtlindring [34]. Därför består icke-operativ behandling endast av alternativet att anpassa aktivitetsnivån. Kirurgisk behandling Kirurgisk dekompression med fasciotomi och/eller partiell fasciectomi återstår som det enda alternativ om den idrottsaktive inte vill ge upp den aktivitetsnivå som utlöser symtomen. Underbenets muskelloger Tryck Före fasciotomi Efter fasciotomi Volym Figur 13.1 Schematisk illustration av compliance hos en patient med kroniskt kompartmentsyndrom före och efter fasciotomi. Efter fasciotomi svullnar musklerna i muskellogen men intramuskulära trycket stiger inom normala nivåer. Kirurgisk teknik: Flera tekniker för dekompression av underbenets muskelloger finns beskrivna. Olika tekniker använder olika hudincisioner. En del använder två hudincisioner [34, 37, 51], medan andra använder en hudincision [41, 47, 52]. Det är viktigt att dekomprimera hela muskellogen (figur 13.2). För att dekomprimera främre muskellogen läggs en fem cm lång hudincision vid övergången mellan proximala och mellersta tredjedelen av underbenet ungefär tre till fyra cm lateralt om margo anterior tibiae [41, 47, 52]. Den kan också läggas mer lateralt mellan margo anterior tibiae [12]. Fascian över främre muskellogen löses från den subkutana vävnaden och från den subfasciella vävnaden hela vägen ner till retinaklet ovan fotled och upp till Gerdies tuberkel. Fascian delas över tibialis anteriormuskeln mellan en och tre cm lateralt om margo anterior tibiae. Den subfasciella vävnaden kan skyddas med en fasciespatel som förs in under den fascia som ska delas. Spateln innehåller en fåra som styr den långa Metsenbaumsaxens ena skänkel eller fasciotomskänkeln. I distal riktning är det viktigt att undvika den ytliga främre peroneusgrenen. Nerven utträder ur fascian vid övergången mellan mellersta och distala tredjedelen i laterala muskellogen. Ibland har den ett anomalt förlopp [45]. Fasciotomin bör göras genom eventuella fasciedefekter om det finns sådana. Om två hudincisioner används är det lämpligt att göra dem något kortare, cirka fyra cm vardera med 12 till 15 cm avstånd [36]. Fördelarna med tvåincisionsteknik är att den lättare ger tillgång till både främre och laterala muskellogen och att det kanske är lättare att fastslå att fasciotomin är fullständigt utförd. Att använda meniskotom är inte rekommenderbart eftersom skänklarna av instrumentet inte är tillräckligt långa för att hålla fascian [25, 33]. Instrumentet kan också skada muskelvävnaden. En del författare rekommenderar fasciotomi av både främre och laterala muskellogerna hos patienter med kroniskt kompartmentsyndrom i den främre. Båda muskellogerna öppnas genom en fyra till fem cm lång hudincision mellan fibulaskaftet och margo anterior tibiae ungefär mitt på benet. Genom denna incision fås tillgång till båda muskellogerna. Septum intermusculare anterior identifieras och undviks eftersom den ytliga peroneusnerven ligger i laterala kompartment intill septum. Fasciotomi av laterala muskellogen utöver fasciotomi av främre muskellogen är 110

2 onödig att utföra hos patienter som bara har kompartmentsyndrom i den främre muskellogen [40]. Bakre muskellogerna kan dekomprimeras genom en tio till tolv cm lång hudincision ungefär tre cm bakom margo posteromediale (figur 13.3). Genom att lägga incisionen något bakom tibiakanten undviker kirurgen att skada nervus saphenus och venae saphenae. Dessa strukturer kan hållas anteriort vid dissektion över fascian. Den subkutana vävnaden kan trubbigt lösas från fascian både i distal och proximal riktning från såret. Ibland är det nödvändigt att ligera den distala venperforanten. Fascian över flexor digitorum delas hela vägen ner till retinaklet bakom mediala malleolen. I en del fall måste soleusmuskelns distala mediala fäste lösas från tibia för att komma åt den djupa bakre muskellogen. Några författare har beskrivit tibialis posteriormuskeln som en femte muskelloge [10, 35] medan andra har inte funnit några sådana tecken [19, 38]. Om operationen görs under generell anestesi med en lårmanschett måste trycket i manschetten släppas och hemostasen kontrolleras innan såret sluts. Endoskopisk fasciotomi: Subkutan endoskopisk fasciotomi kan utföras genom tre portaler mellan två och tre cm lateralt om margo anterior med hjälp av ett fyra mm artroskop (figur 13.4). Fascian delas med ett knivblad som går i retrograd riktning. Ingreppet upprepas genom varje portal från caput fibulae till extensorretinaklet [28]. Andra tekniker: Dekompression av de bakre muskellogerna genom en fem cm lång hudincision ungefär två cm bakom margo posteromedialae tibiae har beskrivits [41, 52]. En dubbelincision en cm bakom margo posteromediale har också beskrivits [36]. Diatermi har använts för att dela fascian [49]. Behovet av en särskild fasciotomi av den femte muskellogen, m. tibialis posterior, har också förespråkats för att förhindra återfall [31, 35]. Blinda tekniker för dekompression av de bakre muskellogerna rekommenderas inte av mig. Kirurgen måste se vad han/hon gör. Fasciotomi Hudincision Figur 13.2 Dekompression av främre muskellogen i underben genom en 5 cm lång hudincision 3 cm lateralt om margo anterior tibiae. Med tunnelteknik kan fascian delas upp till Girdies tuberkel proximalt och till fotledsretinaklet distalt. Fasciotomi Hudincision Figur 13.3 Teckning av fasciotomi av bakre muskellogerna. Hudincisionen bör placeras 3 till 4 cm bakom margo posteromediale och vara åtminstone 10 till 12 cm lång. Fasciebryggan över soleusmuskeln och alla fasciestrukturer som fäster på tibia delas. Blinda fasciotomier av djupa bakre kompartment rekommenderas inte. Kirurgen måste se vad han/hon gör. 111

3 Figur 13.4 Schematisk illustration av endoskopisk fasciotomi av främre muskellogen genom tre portaler. Resultat: Behandling med fasciotomi ger goda resultat i mellan 60 % och 100 % av fallen. Även den fysiska aktivitetsnivån för patienter med kroniskt främre kompartmentsyndrom ökar. Muskelns relaxationstryck under arbete normaliseras efter fasciotomi [47]. Efter fasciotomi av främre muskellogen svullnar muskeln men tryckstegringen blir inte onormalt hög. Fasciotomi ökar eftergivligheten av muskellogen [20, 37, 47]. Fasciotomi befriar också margo anterior tibiae från den dragspänning fascian utövar. Ungefär 10 % av patienterna har rapporterats behöva reoperation [12, 14]. Komplikationer: Komplikationsfrekvensen varierar mellan fem och femton procent [11, 36, 47]. Ofullständig dekompression eller inkorrekt diagnos har rapporterats som orsaker till komplikationerna. Blödning, sårinfektion och entrapment av peroneusnerv liksom trombos har rapporterats [11, 12, 14, 47]. Resultat av fasciotomi av djupa bakre muskellogen kan ha en misslyckandefrekvens på upp till 35 % [3, 4, 37, 49, 52]. Fasciotomi av främre muskellogen ger bättre resultat än fasciotomi av bakre muskellogen. En möjlig förklaring till detta kan vara att dekompression av bakre muskellogen genom små incisioner inte är adekvat. Kvarvarande muskelloger som inte dekomprimerats fortsätter att ge symtom. En annan möjlighet är att diagnostik av bakre underbenssmärta är svårare och resulterar i en högre andel av ofullständiga eller felaktiga diagnoser. Figur 13.5 Teckning som illustrerar den mediala hudincisionen för att dela de mediala och centrala logerna i foten. 112

4 Fotens muskelloger Kroniskt kompartmentsyndrom i fotens muskelloger är ovanligt. Endast en fåtal fall har beskrivits [21, 23, 24, 42]. Kirurgisk teknik: Dekompressiv fasciotomi av mediala kompartment görs genom en fem cm lång hudincision strax nedom proximala halvan av första metatarsalbenet (figur 13.5). Belastning med fulla kroppsvikten rekommenderas efter tredje postoperativa dagen och full aktivitet åtta veckor efter operation om patienten är symtomfri [21, 23]. Resultat: Goda resultat har rapporterats efter dekompression av den mediala muskellogen i foten [24]. De flesta patienter upplever smärtlindring. Många är nöjda med resultatet av operation därför att de kan öka sin fysiska aktivitetsnivå [14]. Lårets muskelloger Kroniskt kompartmentsyndrom är en ovanlig orsak till smärta i låret. Syndromet har beskrivits i främre muskellogen [17, 26], bakre muskellogen [27, 32] och i tensor fasciae latamuskeln [39]. Förändrad träningsteknik och anpassad fysisk aktivitetsnivå bör prövas före kirurgi. Kirurgisk teknik: Främre muskellogen kan dekomprimeras genom en 8 till 10 cm lång hudincision. Incisionen i fascian fortlöper 10 cm i proximal och distal riktning. Fascian över vastus lateralis strax framför tractus iliotibialis kan öppnas genom en 10 cm lång hudincision. Med tunnelteknik kan fasciotomin förlängas 10 cm i proximal och distal riktning [26]. Dränage kan användas 24 timmar postoperativt. Full belastning påbörjas operationsdagen. Tensor fasciae lata öppnades genom en longitudinell fasciotomi hos två patienter [39]. Bakre muskellogen kan dekomprimeras genom ett 8 till 12 cm långt snitt i mellersta tredjedelen av låret. Hos långa patienter kan tvåincisionsteknik vara nödvändig. Den gemensamma fascian över biceps femoris, semitendinosus och semimembranosus delas först [27]. De tvärgående fibrerna av fascian A. B. Figur 13.6 A. Bilden visar hudincision och den delade gemensamma fascian över bakre muskellogen. B. Den streckade linjen illustrerar fasciotomierna medialt och lateralt. Omritad efter Orava och medarbetare, delas figur 13.6). Ingreppet kan göras i lokal anestesi hos ungefär hälften av patienterna [27]. Resultat: Goda resultat efter fasciotomi av främre muskellogen i låret beskrevs hos alla nio patienter [26]. Goda resultat erhölls hos 85 % av patienterna med kroniskt kompartmentsyndrom i bakre muskellogen. Biopsier från patienterna visade att fascian var tjockare än hos icke symtomgivande fall. Komplikationer: Komplikationer i form av hematom och lokal sensorisk dysfunktion har rapporterats hos 15 % av patienterna. Underarmens muskelloger Kroniskt kompartmentsyndrom har beskrivits i underarmens dorsala muskelloge [15] i volara muskellogerna [5, 6, 18, 53] och i m. anconeus [2, 44]. Kirurgisk teknik: Fasciotomi utförs på ett liknande sätt som vid behandling av akut kompartmentsyndrom [13]. En longitudinell incision görs över flexorlogens muskler (figurer 6.10 och 6.11). När de ytliga böjmusklerna retraheras lateralt och flexor 113

5 carpi ulnaris medialt kan den djupa fascian incideras longitudinellt [5, 29]. Huden sys primärt. För att undvika kanteffekt på karpaltunnelnivå är det lämpligt att dela karpaltunneln i samband med operationen. Resultat: Dekompression med fasciotomi normaliserar intramuskulära trycket hos alla patienter [22] och ger tillfredställande resultat [5, 6, 22, 29]. Handens muskelloger Patienter med ansträngningsutlöst smärta över första interdigitalvecket och som har en klinisk bild som påminner om skrivkramp kan ha kroniskt kompartmentsyndrom i första dorsala interosseusmuskeln. Kirurgisk teknik: Tillståndet kan framgångsrikt behandlas med fasciotomi av första dorsala interosseusmuskeln med patienten i radialisblockad [30, 46]. En 3 till 4 cm lång kurverad hudincision används (figur 13.7). Full aktivitet tillåts två veckor efter operation. Resultat: Fasciotomi ger smärtfrihet och normaliserar muskelns relaxationstryck under arbete och intramuskulära trycket i vila efter arbete [1, 43, 46, 50]. Ländryggens muskelloger Kroniskt kompartmentsyndrom i de paravertebrala muskellogerna är en mycket sällsynt orsak till lumbalgi. Under en 20-årsperiod har endast fem patienter med kroniskt kompartmentsyndrom i erector spinaemuskulaturen diagnostiserats av författaren. I en annan studie hade sju av 102 patienter med lumbalgi diagnosen kroniskt kompartmentsyndrom [16]. Kirurgisk teknik: En 10 cm lång hudincision 2 till 3 cm lateralt om spinalutskottet läggs. Fascian som täcker paraspinala musklerna delas från sacrum och 10 cm proximalt om L1-nivån [48]. Resultat: Fasciotomi av erector spinaemuskeln tar bort eller lindrar smärtan hos patienter med kompartmentsyndrom. Postoperativ behandling Patienter med kompartmentsyndrom i nedre extremiteterna avlastar med kryckor under första postoperativa dygnet. Därefter sker mobilisering med full belastning. Elastiska bindor kan tas efter tre dagar och suturer efter 14 dagar. Lätt löpning kan påbörjas redan efter fem till sju dagar beroende på vilken muskelloge som opererats. Om både främre och bakre muskellogerna opereras samtidigt behöver patienterna ha kryckgång under tre till fem dagar postoperativt. Idrottsliga aktiviteter inklusive tävling tillåts efter sex veckor [7, 9, 47]. Figur 13.7 Fasciotomi av första dorsala interosseusmuskeln i hand. 114

6 Sammanfattning Behandling med fasciotomi ger goda resultat hos 60 % till 100 % av patienterna. De blir smärtfria och kan öka sin fysiska aktivitetsnivå. Det är viktigt med en atraumatisk teknik vid operation. De bakre muskellogerna i underben bör inte opereras med blinda tekniker. Resultaten av fasciotomi av de bakre muskellogerna i underben är inte lika bra som efter fasciotomi av de främre. Patienter som har ont i underbenen, som en del i en mer utbredda kronisk muskuloskelettal smärta, har inte lika bra behandlingsresultat. Referenser till kapitel Abrahamsson SO, Sollerman C, Söderberg T, Lundborg G, Rydholm U, Pettersson H. Lateral elbow pain caused by anconeus compartment syndrome: A case report. Acta Orthop Scand 1987; 58: Abramowitz AJ, Schepsis A, McArthur C. Medial tibial syndrome. The role of surgery. Ortop Rev 1994; 23: Gelberman RH, Garfin SR, Hergenroeder PT, Mubarak SJ, Menon J. Compartment syndromes of the forearm: Diagnosis and treatment. Clin Orthop Rel Res 1981; 161: Mollica MB. Chronic exertional compartment syndrome of the foot. J Am Pediatr Med Assoc 1998; 88: Mubarak SJ. Surgical treatment of chronic compartment syndromes of the leg. Operative Techn Sports Med 1995; 3: Orava S, Laakko E, Mattila K, Mäkinen L, Rantanen J, Kujala UM. Chronic compartment syndrome of the quadriceps femoris muscle in athletes. Ann Chir Gynecol 1998; 87: Orava S, Rantanen J, Kujala UM. Fasciotomy, of the posterior femoral muscle compartment in athletes. Int J Sports Med 1997; 19: Ota Y, Senda M, Hashizume H, Inoue H. Chronic compartment syndrome of the lower leg: A new diagnostic method using near-infrared spectroscopy and a new technique of endoscopic fasciotomy. J Arthroscipic and Rel Surg 1999; 15: Rorabeck CH, Bourne RB, Fowler PJ. The surgical treatment of exertional compartment syndrome in athletes. J Bone Joint Surg 1983; 65-A: Schepsis AA, Gill SS, Foster TA. Fasciotomi for exertional anterior compartment syndrome: Is lateral compartment release necessary? Am J Sprts Med 1999; 27: Styf J, Körner L. Chronic anterior compartment syndrome of the lower leg; result of treatment by fasciotomy. J Bone Joint Surg 1986; 68-A: Styf J, Lysell E. Chronic compartment syndrome in the erector spinae muscle. Spine 1987; 12: Wallensten R. Results of fasciotomy in patients with medial tibial syndrome or chronic anterior compartment syndrome. J Bone Joint Surg 1983; 65-A:

7

8 14 Differentialdiagnostik av kronisk underbenssmärta utlöst av ansträngning Inledning Det finns många orsaker till underbenssmärta. Varje vävnad i underbenet kan vara en källa till smärta. Smärta kan utlösas från benvävnad, benhinnorna, muskel, muskelsäck (fascia), sena, artär, ven och nerv. Vävnaderna sitter tätt tillsammans i underbenet och överlappar varandra. Att diagnostisera orsakerna till kronisk underbenssmärta kan vara svårt eftersom många patienter har få specifika symtom och tecken i vila. Patienter med kroniskt kompartmentsyndrom kan dessutom ha flera smärttillstånd i underbenen samtidigt. Därför är klinisk undersökning efter ett arbetstest värdefullt. Testet kan inkludera arbete på ergometer, löpning eller vilken specifik aktivitet som helst som utlöser de typiska besvären, smärtan och/eller dysfunktionen hos patienten. Vid diagnostik av kronisk underbenssmärta har man god vägledning av att avgöra om patientens smärta är strikt ansträngningsutlöst eller inte. En del sjukdomar i underben utlöses enbart av ansträngning, t.ex. kroniskt kompartmentsyndrom och entrapment av arteria poplitea. Andra sjukdomar kan vara symtomgivande i vila och efter ansträngning, t.ex. medialt tibiasyndrom och venös insufficiens. Smärta kan uppträda mer slumpmässigt både i vila och under ansträngning t.ex. nervkompressioner. Kunskap om underbenets anatomi, liksom patogenes och patofysiologi vid sjukdomar i underben är till stor hjälp vid klinisk diagnostik. Anamnes och fynd från klinisk undersökning är till hjälp att välja ut patienter som kan behöva undersökning med mätning av intramuskulärt tryck. Rörelseomfång i alla leder från höftled till fot måste undersökas. Perifera nerver, muskler och benutskott bör palperas. Pseudoradikulär smärta, sensorisk störning och muskulär dysfunktion som maskerar radikulopati från ländryggen kan orsakas av perifer nervkompression [82]. I en studie av 150 patienter med ansträngningsutlöst underbenssmärta hade 33 % kroniskt kompartmentsyndrom, 25 % stressfraktur, 14 % muskelsträckning, 13 % medialt tibiasyndrom, 10 % neuropatier och 4 % hade venös kärlsjukdom. En patient hade spinal stenos [14]. I en annan studie av 98 patienter, där alla var misstänkta på kliniska grunder för att ha ett kroniskt kompartmentsyndrom, hade endast 25 % syndromet [95]. Överbelastningsskador i underben Skador som uppstår till följd av överbelastning utgör ett diagnostiskt och terapeutiskt problem. Näst efter knäleden är underbenet den vanligaste platsen för smärta hos löpare, och står för ungefär 20 % av alla löpskador [50]. Figur 14.1 illustrerar sambandet mellan belastning och vävnadens tillväxt och styrka. Överbelastningsskador genom yttre faktorer såsom onormal last och träningsfel kan ge kronisk underbenssmärta. Yttre faktorer är träningsdos, dålig teknik, dålig utrustning (skor) och olämpligt underlag [39, 75]. Inre faktorer inkluderar benlängdsskill- 117

9 nad, muskulär obalans och malalignment. Plantarflexorernas ursprung på tibia varierar mellan individer [24, 76]. Ökad pronation av fötterna kan ha samband med skador som leder till medialt tibiasyndrom och stressfraktur. Många patienter blir förbättrade och t.o.m. symtomfria efter grundlig undervisning om betydelsen av dessa faktorer. De kan själva vidta lämpliga åtgärder för att förebygga och behandla smärtan i underbenen. Smärtans lokalisation Variationen av diagnoser skiljer sig mellan lokalisationer. Att dela in symtomen efter lokalisation, främre (anterolateral) och bakre (posteromedial), är till hjälp vid diagnostik av orsakerna till ansträngningsutlöst smärta i underben [94, 95]. Främre lokalisation definieras som alla vävnader framför membrana interossea och septum intermusculare posterior i laterala muskellogen (figur 14.2). Sjukdomar som ger smärta i främre delen av underbenet är kroniskt kompartmentsyndrom i främre och laterala muskellogerna, periostit över margo anterior tibiae (periostalgia), peroneustunnelsyndrom, kompression av n. peroneus communis runt fibulahuvudet och under bicepssenan distalt i låret, fasciedefekter och stressfrakturer av tibia och fibula. En ovanlig orsak till främre underbenssmärta är instabilitet av proximala syndesmosen. Smärtsamma tillstånd i bakre eller posteromediala delen av underbenet är medialt tibiasyndrom, kroniska muskelbristningar, accessorisk soleusmuskel, muskulärt hypertensionssyndrom och stressfrakturer över margo posteromediale tibiae. Kompression av arteria poplitea liksom kompression av n. tibialis, n. suralis och n. saphenous är mindre vanliga tillstånd. Smärta orsakad av venös kärlsjukdom, projicerad smärta och ischialgiliknande besvär måste uteslutas. Skelettmuskelsmärta Smärta i skelettmuskel medieras av myeliniserade och omyeliniserade nervfibrer. Muskelsmärta som induceras av arbete kan orsakas av muskeltrötthet, kärlinsufficiens eller Vävnaders tillväxt/styrka Främre Jämvikt Belastning Hypotrofi och degeneration Optimal belastning Bakre Figur 14.1 Schematisk illustration av sambandet mellan belastning och vävnadens tillväxt/styrka. Belastningsjämvikt (svart punkt) och optimal belastning finns utmärkta på x-axeln. Vid avlastning (vila) tillbakabildas vävnaderna och blir svagare. Figur 14.2 Tvärsnitt av underben. Den streckade linjen skiljer främre och bakre smärtlokalisation i underbenet. Patientens anamnes är därför ett värdefullt redskap vid diagnostik eftersom diagnoserna skiljer sig mellan de två lokalisationerna. Teckning och skattning av smärta är ett utmärkt redskap som komplement till anamnesen. 118

10 metabolisk myopati. Andra orsaker är ischemisk mononeuropati, venös dysfunktion och muskelkramp. Muskelsmärtans ursprung kan vara mekanisk, inflammatorisk, ischemisk eller projicerad. Mekanisk smärta: Töjning av muskelsäckar och andra fasciestrukturer ger smärta. Ett exempel på detta är traktionsperiostit (periostalgi) som ses hos patienter med ömhet över margo anterior och hos patienter med medialt tibiasyndrom. Många patienter med kroniskt kompartmentsyndrom i främre muskellogen kan också ha traktionsperiostit som en del av syndromet. Inflammatorisk smärta: Patienter med myopati och rhabdomyolys har konstant smärta och kliniska fynd med ömhet, svullnad och förhöjt värde av kreatinfosfokinas. Excentrisk muskelaktivitet kan också inducera akut muskelsmärta. Om patienten har samtidig kronisk smärta pga. partiell muskelruptur kan diagnostiken vara svår. Ischemisk smärta: Ischemisk smärta försvinner när cirkulationen återställs vid kroniskt kompartmentsyndrom, intermittent claudicatio, kompression av a. poplitea och ischemisk kontraktur. Muskelkramp: Kramp i vadmuskler utlöses av ansträngning hos många idrottare. Den kan utlösas genom kontraktion av en känslig muskel. Den kan behandlas med passiv töjning (förlängning) av den krampande muskeln. Muskelkramp är smärtsam och kan ge träningsvärk, svullnad och nedsatt muskelfunktion. Risken för muskelkramp ökar hos patienter med partiella eller totala muskelrupturer. Övrigt: Växtsmärta är en djup värk som drabbar underben och lår hos barn. Den kan uppträda hos 30 % av alla barn [68]. Den kan också vara förenad med återkommande huvudvärk och magont. Rastlösa ben ger symtom på kvällen och under de tidiga nattimmarna. Muskelaktivitet lindrar symtomen. Patienter med venös dysfunktion upplever symtom på rastlöshet och tyngdkänsla i benen. Patienter med primär fibromyalgi har ömma punkter i muskler (triggerpunkter), ligament och senfästen. Underbenssmärta är sällan det största problemet hos dessa patienter. Förutom underbenssmärta har dessa patienter en mångfald andra mer typiska smärtlokalisationer. Främre underbenssmärta Periostalgia margo anterior Periostalgi (periostit) över margo anterior tibiae är inte en sjukdom utan snarare ett vanligt kliniskt fynd med ömhet vid palpation. I litteraturen har detta symtom också använts för att beskriva tillstånd som inte är uppenbar muskelsträckning, myosit, tendinit, kompartmentsyndrom eller stressfraktur [18, 21, 90]. Etiologi: Periostalgi ses hos patienter med stressfraktur, myosit och tendinit. Idrottsaktiva som byter löpunderlag och som ökar träningsdosen hastigt kan få detta symtom. Periostalgi kan betraktas som en överbelastningsskada. Det kan också vara en ökad dragspänning i fascian. Symtom och status: Patienten har värk och belastningssmärta över skenbenets framkant. Smärtan och ömheten vid palpation är lokaliserad över margo anterior tibiae (figur 14.3). Periostalgi ses hos 40 % av patienter med främre underbenssmärta och hos mellan 30 och 50 % av patienter med kroniskt främre kompartmentsyndrom [97]. Periostalgi har därför ett begränsat värde vid diagnostik av kronisk underbenssmärta. Behandling: Antiinflammatorisk medicinering och olika sjukgymnastiska metoder har beskrivits. Främre periostalgi som inte svarar på dessa behandlingar kan behandlas med fasciotomi av främre muskellogen på liknande sätt som kroniskt kompartmentsyndrom i främre muskellogen. Resultaten av kirurgisk behandling är dock inte lika goda som resultaten av fasciotomi för kroniskt främre kompartmentsyndrom. Behandlingsresultat av fasciotomi hos unga kvinnor är sämre än hos män [2]. 119

11 Stressfraktur Periostalgi Antero-lateral sida Medial sida Figur 14.3 Lokalisation av smärta hos patient med periostalgi över margo anterior tibiae. Patient med stressfraktur över margo anterior har en mer lokaliserad smärta. Kompression av n. peroneus communis Peroneusnerven kan komprimeras under bicepssenan ovanför knäleden, i närheten av collum fibulae och i proximala delen av underbenet [104]. Tillståndet har beskrivits hos löpare [45]. Det ses efter trauma men också efter kirurgiska operationer i närheten av knäleden. Kompression av nerven är en differentialdiagnos till ansträngningsutlöst lateral underbenssmärta. Etiologin är idiopatisk i många fall [26]. Tillståndet finns också beskrivet hos patienter som har nervkompression proximalt om knäleden [82]. Patienter som har ökad sagittal rörlighet av caput fibulae som tecken till ruptur av proximala syndesmosen har ofta en okarakteristisk smärta och sensorisk dysfunktion som utlöses av nerven. Symtom och status: Symtomen i underbenen vid kompartmentsyndrom och kompression av n. peroneus nära fibulahuvudet kan vara ganska lika. Patienten klagar över anterolateral underbenssmärta, dysestesi, hypoestesi och anestesi. Smärtan kan radiera upp i låret. Diagnosen kan ställas med hjälp av klinisk undersökning och fynd vid elektrofysiologi. Vid klinisk undersökning kan patienten ha droppfot eller svaghet i fotens extensorer. Tinels tecken är positivt vid collum fibulae. Nedsatt ledningshastighet i peroneusnerven har visats hos soldater med stukade fötter [44]. Behandling: Om konservativ behandling inte hjälper kan nerven dekomprimeras över collum fibulae och fasciebågen från m. peroneus longus [45, 104]. Kirurgisk behandling kan övervägas efter två månader om patientens besvär inte går tillbaka eller efter fyra månader om återhämtningen är långsam. Ofta ses en fibrös, trång tunnel genom vilken nerven passerar. Motoriska funktionen återhämtar sig hos 87 % av patienterna som har sensorisk och motorisk dysfunktion före behandlingen. Dåliga resultat ses hos patienter som opererats enbart med sensorisk dysfunktion [26]. Peroneustunnelsyndrom Kompression av den ytliga peroneusnerven kan vara svår att diagnostisera pga. att många patienter har normala fynd vid neurologisk undersökning i vila. Hälften av patienterna med kompression av peroneus ytliga gren har ett peroneustunnelsyndrom [98]. Tillståndet är en vanligare orsak till an- 120

12 20 12 cm Figur 14.4 Lokalisation av smärta och dysestesi hos patient med peroneustunnelsyndrom. Smärtan kan radiera upp i låret och ner över fotryggen. Den vanligaste lokalisationen för kompression av nerven är tio till tolv cm proximalt om laterala malleolen. terolateral smärta än vad som beskrivs i litteraturen [96]. Klinisk undersökning efter ett arbetstest som utlöser smärta och de kliniska fynden är användbar. Etiologi: Orsaker till kompression av den ytliga peroneusnerven inkluderar fasciedefekt och muskelherniering [30, 52], lipom [7], lång peroneustunnel [46, 96], stukning av fotled [43] och behandling med fasciotomi av främre muskellogen hos patient med kroniskt kompartmentsyndrom [96, 97] samt anomalt förlopp av nerven [96]. Kallusbildning från fibulafraktur kan ge övergående tryck mot peroneusnerven. Dessa etiologier kan orsaka kompression av nerven på platsen där den träder ut från laterala muskellogen. Symtom och status: Patienten har anterolateral smärta i underbenet (figur 14.4). Smärtan kan radiera upp i knät. Ett vanligt symtom är förlorad eller störd känsel över fotryggen. Patienten kan också uppleva smärta och stickningar i vila när fotleden hålls i en specifik position, t.ex. att hålla foten på gaspedal vid bilkörning. Det är lämpligt att använda en sådan position vid neurografisk undersökning. Smärta i vila är ett bra symtom eftersom smärta aldrig debuterar i vila hos patienter med kroniskt främre eller lateralt kompartmentsyndrom. Ungefär hälften av patienterna med nervkompression har en fasciedefekt där nerven utträder ur laterala logen 10 till 12 cm proximalt om laterala malleolen. Detta är sällan ett tecken på kroniskt kompartmentsyndrom utan snarare ett tecken på kompression av den ytliga peroneusnerven. Fynd från tre kliniska test är vägledande vid diagnostik. 1) Smärta vid palpation över septum intermusculare anterior mellan 8 och 15 cm proximalt om laterala malleolen samtidigt som patienten utför en aktiv dorsalflexion och eversion av fotleden [96]. 2) Positivt Tinels test kan utlösas när fotleden passivt plantarflekteras och supineras. 3) Tinels tecken kan ge upphov till radierande smärta över kompressionsstället [101]. Palpation över nerven bör utföras med mjuk hand och resultaten av undersökningen måste jämföras med den kontralaterala sidan. Liksom alla perifera nerver är även den ytliga peroneusnerven känslig för tryck. Andra fynd är svullnad över anterolaterala distala delen av underbenet och nedsatt eller förlorad känsel över fotryggen. Hälften av patienterna har normal neurografi när de undersöks i vila [96]. Genom flexion av fjärde tån kan nervens distala subkutana förlopp synliggöras [91]. Behandling: Den ytliga peroneusnerven dekomprimeras med lokal fasciotomi eller fasciotomi av tunnelns tak (figur 14.5). Dekompression genom lokal fasciotomi och fasciotomi av laterala muskellogen hos patienter med samtidig kroniskt lateralt kompartmentsyndrom har rapporterats ge goda resultat hos mellan 50 och 75 % av patienterna. 121

13 A. B. Proximalt Figur 14.5 A. Bild från operation som illustrerar hur den ytliga peroneusnerven utträder under fascian (pilar) i vänster underben. B. Taket till peroneustunneln har delats hela vägen tills nerven dyker in i muskeln proximalt. Fasciedefekter Fasciedefekter ses hos mellan 20 och 60 % av patienter med kroniskt främre kompartmentsyndrom, och hos fem procent av patienter med främre smärta av andra skäl [63, 72, 96]. Etiologi: Fasciedefekt är hål i muskelsäck och kan uppstå pga. mjukdelstrauma mot underben och efter tibia- och fibulafraktur [94]. Mekanismen för uppkomst av smärta kan vara en kanteffekt från den strama fasciestrukturen när muskelvävnad hernierar. Symtom och status: Patienten har lokal smärta över fasciedefekten. När patienten står ses en välavgränsad lokaliserad buktning av vävnaden. Behandling: Symtomgivande fasciedefekter bör behandlas med fasciotomi av muskellogen. Slutning av defekten är aldrig indicerad eftersom en minskning av muskellogens storlek kan initiera ett akut kompartmentsyndrom [5, 59, 63]. Stressfraktur på margo anterior tibiae Stressfrakturer kan utgöra upp till tio procent av alla överbelastningsskador hos idrottare. Mellan 30 och 50 % av alla stressfraktu- 122

14 rer hos löpare drabbar tibia. Tillståndet drabbar kvinnor tre till tolv gånger oftare. Den ökade risken för kvinnor att drabbas av stressfraktur har förklarats av ökad dragspänning och stress som svar på muskeltrötthet [56]. Stressfrakturer har rapporterats hos 30 % av rekryter i amerikanska armén som tränade under en 14-veckors period [57]. Den vertikala reaktionskraften från underlaget kan vara tre till fem gånger högre under löpning och upp till tio gånger högre under hopp [8, 99]. De ovan nämnda krafterna absorberas 50 till 70 gånger per minut hos den löpande idrottaren. Främre stressfraktur på tibia beskrevs första gången hos balettdansare år 1956 [12]. Denna fraktur har en benägenhet till fördröjd läkning med pseudoartros. Definitioner: Stressfraktur i tibia definieras som en fraktur orsakad av benets oförmåga att motstå stress för vilket benet exponeras upprepade gånger. Utmattningsbrott inträffar när normalt ben drabbas av onormal belastning. Insufficiensfraktur drabbar försvagat ben som exponeras för normal belastning. Etiologi: Stressfraktur orsakas av överbelastning. Orsakerna till stressfraktur kan delas in i yttre och inre faktorer. Yttre faktorer är hög kroppsvikt, dålig utrustning och träningsfel. Träningsfelen kan inkludera en för snabb dosökning, förändringar av löpunderlag och utrustning. Oerfarna löpare ådrar sig fler skador än erfarna löpare. Prediktiva faktorer är lång löpdistans, mer än 60 till 70 km per vecka [49]. Femtio procent av dessa patienter springer på hårt på underlag. Olikheter i muskelanatomi kan ha betydelse. Patienter med typ A-beteende och träningsberoende löper ökad risk att få stressfraktur [Ekenman I: Tibia stress fractures in athletes. Thesis Stockholm Univ ISBN ]. Idrottare med typ A- personlighet underskattar ofta den upplevda ansträngningen och förneka muskeltrötthet. Dessa personer är överrepresenterade bland idrottare med stressfraktur. De är högmotiverade, ambitiösa och tävlingsinriktade. Idrottare med benlängdsskillnad, muskulär obalans och ledlaxitet, cavusfot, pronerad fot och med typ A-personlighet löper ökad risk för överbelastningsskador. Symtom och status: Patienter med främre stressfraktur har en långsam debut av besvären. De har en dov smärta i underbenet som ökar med fysisk aktivitet. De kan ha lokal smärta över margo anterior tibiae vid palpation (figur 14.3). På sidoprojektion vid röntgenundersökning kan en v-formad defekt in i det kortikala benet ses tillsammans med kortikal hypertrofi. Scintigrafi är en bättre metod för att diagnostisera stressfraktur tidigt. Behandling: Icke kirurgisk behandling innebär restriktioner vad gäller löpning. Idrottare med stressfraktur över främre kanten av tibia läker långsamt trots adekvata perioder av immobilisering och anpassad aktivitet. Kirurgisk behandling krävdes hos fyra av elva patienter [40]. Operationstekniker som osteosyntes med platta, borrning [66] eller intramedullär märgspikning [77] har föreslagits. Kirurgisk behandling med excision och bentransplantation är ett alternativ efter fyra till sex månader av misslyckad sluten behandling. Intraoperativ biopsi rekommenderas. Stressfrakturer i fibula Etiologi: Stressfraktur drabbar distala tredjedelen av fibula. Den ses hos fotbollsspelare och långdistanslöpare. Löpning på hårt underlag ökar risken. Symtom och status: Många patienter är osäkra på tidpunkten för debuten. Symtomen kommer gradvis. Patienten är palpationsöm över fibula, som är svullen. De flesta frakturer är belägna ett fåtal centimeter proximalt om distala syndesmosen. Röntgenfynden är positiva hos de flesta patienter efter fyra veckor med symtom [21]. Scintigrafi är positiv tidigare. Behandling: Frakturen läker inom sex veckor om aktivitetsnivån anpassas. Elastiskt förband eller ortoser kan användas. Gipsbehandling rekommenderas inte. Efter 123

15 Symtom och status: Patienten har anterolateral smärta i underbenet som kan radiera upp i låret (figur 14.6). Vid klinisk undersökning är proximala syndesmosen sagittalt instabil. En del patienter kan ha irritation av n. peroneus på platsen där den passerar runt collum fibulae. Behandling: Om fysikalisk behandling inte är framgångsrik kan den proximala syndesmosen stabiliseras med kirurgiska metoder. Kirurgisk behandling är också indicerad om patienten har en stor sagittel instabilitet som ger dysfunktion i peroneusnerven med svaghet av fotens extensorer. Figur 14.6 Lokalisation av smärta hos patienter med instabilitet av proximala syndesmosen. Pilar indikerar den onormala sagittala rörligheten. Smärtan kan radiera proximalt och distalt. behandlingstiden ökas belastningen gradvis till en nivå under smärtgränsen. Töjningsövningar är viktiga under läktiden. Tendinos Smärta som drabbar senor diagnostiseras ofta som tendinit fast histologiska studier har visat att det inte finns något inflammatoriskt svar. Det histologiska mönstret karakteriseras mer av degenerativa förändringar. Därför kan tendinos vara ett bättre ord för tillståndet. Symtom och status: I den akuta fasen kan en inflammatorisk reaktion ge krepitationer av tibialis anteriorsenan. Smärta kan utlösas i peroneussenorna vid passiv och aktiv supination av foten [60, 83]. Instabilitet av proximala syndesmosen Tillståndet är en ovanlig orsak till kronisk främre underbenssmärta. Alla patienter har trauma i anamnesen, ofta mot proximala underbenet och knäleden. Bakre underbenssmärta Smärta i bakre delen av underbenet eller dess posteromediala del kan orsakas av medialt tibiasyndrom, partiell muskelruptur, accessorisk soleusmuskel, muskulärt hypertensionssyndrom och stressfraktur som drabbar den posteromediala kanten av tibia. Kompression av a. poplitea, n. tibialis, n. saphenous och n. suralis är mindre vanliga tillstånd. Venösa kärlsjukdomar i underben är mycket vanliga och förekommer samtidigt med övriga smärtsamma tillstånd i underbenen. Medialt tibiasyndrom Medialt tibiasyndrom definieras som en ansträngningsutlöst smärta över mellersta och distala tredjedelarna av den posteromediala tibiakanten. Syndromet är den vanligaste orsaken till posteromedial smärta i underben. Det förekommer samtidigt hos femton procent av patienter med kroniskt kompartmentsyndrom i främre muskellogen och hos 25 % av patienter med kronisk främre underbenssmärta av andra skäl [94, 97]. Medialt tibiasyndrom är en sammanfattande benämning på flera tillstånd som kan drabba den posteromediala tibiakanten; 1) mikrostressfraktur, 2) kronisk periostalgi pga. tensionsperiostit, 3) kroniskt kompartmentsyndrom i djupa bakre muskellogen [13, 19], 4) tendinit och tendovaginit. 124