Patientsäkerhetsberättelse för Götene Kommun

Transkript

1 Patientsäkerhetsberättelse för Götene Kommun 2012 Datum Ansvarig för innehållet Angela Olausson MAS/Verksamhetschef HSL Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting

2 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 4 Struktur för uppföljning/utvärdering 5 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 5 Uppföljning genom egenkontroll 8 Samverkan för att förebygga vårdskador 9 Riskanalys 10 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 10 Hantering av klagomål och synpunkter 11 Sammanställning och analys 12 Samverkan med patienter och närstående 14 Resultat 15 Övergripande mål och strategier för kommande år 16 2

3 Sammanfattning Nytt Avtal som reglerar Hälso- och sjukvården mellan Västra Götalandsregionen och kommunerna i Västra Götaland har antagits. Nya Riktlinjer kring Läkemedelshantering har antagits Nytt Läkemedelsförskrivningssystem har införts Uppdaterade rutiner för när kontakt tas med läkare, sjuksköterska har antagits Samverkansrutiner kring läkartider, läkemedelsavstämningar, vaccinationer har säkerställts Strukturer för att arbeta preventivt med riskbedömningar inom områdena trycksår, fall och nutrition genom kvalitetsregistret Senior Alert har införts. Basal palliativ vård har varit ett utvecklingsområde Jämförelser har analyserats genom en intern kvalitetsgranskning, kvalitetsregister Senior Alert och Svenska palliativ registret och Öppna jämförelser. Utveckling inom demensområdet har varit i fokus 2012 Inom hemvården har hemrehabilitering varit ett stort utvecklingsområde Patientsäkerhetsarbetet har under gångna året blivit mer inriktat på preventivt arbete via risk och händelseanalyser. Tydligöra för hälso- och sjukvårdspersonal vikten av att rapportera risker, tillbud och negativa händelser och även ge utrymme för lärdom. Patienter och närståendes synpunkter och klagomål har alltid stor påverkan på hur vården ges Patienter och närstående informeras både skriftligt och muntligt så långt det är möjligt med tanke på sekretess. Alla vårdplaneringar görs tillsammans med patienten och om så önskas även närstående Läkemedelsavstämningar, samarbete primärvård/landsting 3

4 Övergripande mål och strategier Mål Strategi Minska andelen vårdskador genom ökad andel riskbedömningar 100 procent följsamhet till genom ökad information till basala hygienrutiner och klädregler. verksamheterna. Handikappomsorgens chefer får utbildning/information i patientsäkerhet Utveckla samarbetet med primärvården kring demensvården. genom demensprojekt kommun/primärvård Utveckla basal palliativ vård genom inrapportering och uppföljning i Svenska Palliativregistret Säkrare läkemedelshantering genom nya riktlinjer för kommunal hälso- och sjukvård. Ytterligare strategier som gäller för samtliga mål Öka riskmedvetenheten hos alla medarbetare Öka patienternas medverkan i patientsäkerhetsarbetet Öka riskmedvetenheten hos patienter Varje avdelning/enhet identifierar sina riskfaktorer Tydlig arbetsfördelning kring vem som utför vad Samverka med andra vårdgivare Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Ansvaret för att bedriva patientsäkerhetsarbete finns hos varje enskild medarbetare. Enhetschefer ser till att möjlighet till patientsäkerhetsarbete ges samt övervakar och förbättrar patientsäkerheten inom sitt verksamhetsområde tillsammans med sjuksköterskor, arbetsterapeuter, sjukgymnaster och omvårdnadspersonal. Vårdgivaren, som är ytterst ansvarig för patientsäkerhetsarbetet, har en stabsenhet som har uppdrag att arbeta med uppföljning och analys av händelser och avvikelser, fördjupade analyser inom patientsäkerhetsområdet, utvecklingsarbeten inom patientsäkerhetsområdet. Enhetscheferna ansvarar för att alla medarbetare engageras och har rätt kompetens och befogenheter för att bedriva säker vård. Ansvarar för att operativa mätbara verksamhetsmål formuleras och för att målen nås. Ansvarar för att utfallet analyseras och att medarbetarna delges resultatet samt att åtgärder initieras. 4

5 Struktur för uppföljning/utvärdering En gång om året genomförs en intern kvalitetsgranskning i alla verksamheter inom vård och omsorg. Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS)/Verksamhetschef för Hälso- och sjukvård (HSL) analyserar verksamheternas svar och ger förslag på förbättringsområden och prioriterade områden. Varje enhetschef analyserar sin verksamhets svar och gör prioriteringar utifrån en helhetssyn på sin verksamhet. Vårdskador mäts kontinuerligt med hjälp av journalgranskning genom stickprovskontroller och uppkomna avvikelser. Uppföljning av vårdskador sker via nationella kvalitetsregister. MAS/Verksamhetschef HSL analyserar resultaten och återkopplar till verksamheterna. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Från den 1 april 2012 blev det en uppdatering och ett förtydligande av Avtalet som reglerar Hälso- och sjukvårdsansvaret mellan Västra Götalandsregionen och kommunerna i Västra Götaland. Nya riktlinjer kring Läkemedelshantering arbetades fram tillsammans med övriga kommuner i Skaraborg under Dessa Riktlinjer har antagits av MAS och implementerats inom alla vård och omsorgsverksamheter i Götene under Patientansvariga sjuksköterskor är läkemedelsansvariga inom sitt område och upprättar varje år en lokal rutin för hur läkemedelshanteringen bedrivs på den enskilda enheten. De nya riktlinjerna innefattar även nya säkerhetsrutiner kring narkotiska preparat. Avtal om samverkansrutiner har tecknats mellan Primärvården Götene Offentliga Vårdcentral kring läkartider inom kommunens verksamheter. Uppdaterad rutin har implementerats för omvårdnadspersonal för när kontakt ska tas med sjuksköterska och läkare. Vaccinationer verksamheten har som tidigare år erbjudit säsongsvaccin i hemmet till alla personer med kommunal hälso- och sjukvård och cirka 200 doser har administrerats. Läkemedelsavstämningar görs, tillsammans med patientansvarig läkare och patientansvarig sjuksköterska, minst en gång om året för de patienter där kommunen har övertagit läkemedelsansvar. 280 läkemedelsavstämningar har genomförts Ett nytt läkemedelsförskrivningssystem, Pascal, har införts i hela Sverige. Vilket ska ge en säkrare läkemedelsförskrivning och ett tydligare ordinationsunderlag. 5

6 I Götene har 232 personer Intyg om Nödvändig Tandvård, enligt Västra Götalandsregionens Särskilda tandvårdsstöd och av dessa har 140 personer tackat ja till en gratis munhälsobedömning i hemmet och 97 munhälsobedömningar är utförda under För att arbeta strukturerat med riskbedömningsunderlag inom områdena trycksår, fall och nutrition använder vi oss av Senior Alert och har som mål att alla personer inskrivna i kommunal hälso- och sjukvård skall minst en gång om året, eller oftare vid behov, bli riskbedömda enligt denna struktur. 6

7 Inom vård och omsorg registrerar vi alla dödsfall i nationella kvalitetsregistret Svenska Palliativregistret. Genom att svara på ett trettital frågor som beskriver de sista veckorna i livet, kan vi lära oss att bli bättre inom palliativ vård. Vi har haft arbetsgrupp under året inom palliativ kvalité, där vi arbetat med analyser från Svenska Palliativregistret, och att erbjuda efterlevande ett samtal har varit ett område där vi förbättrat oss. Även utförda munhälsobedömningar är ett förbättringsområde. 7

8 Läkemedelsordinationer var något som vi arbetade mycket med under 2011 och resultatet av det arbetet kan vi se även i år. Demensenheten har under 2012 påbörjat arbetssättet och registreringar i det nationella kvalitetsregistret Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demens (BPSD). BPSD drabbar någon gång ca 90% av alla som lever med en demenssjukdom. Dessa symtom kan exempelvis vara aggressivitet, oro, apati, hallucinationer eller sömnstörningar och de orsakar ett stort lidande framförallt för personen med demenssjukdomen, men även för närstående. BPSDregistrets syfte är att minska BPSD och lidandet som detta innebär och att genom detta, öka livskvalitén för personen med demenssjukdom. Hemrehabilitering har varit ett stort fokusområde under 2012, kommunens arbetsterapeuter och sjukgymnaster har flyttat ut till områdena för att vara närmare verksamheterna och patienterna. Uppstart har gjorts i hur TEAMEN ska fungera framöver. TEAMET består av biståndshandläggare, enhetschef, sjuksköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast och omvårdnadspersonal (kontaktperson). TEAMET ska vara den samlade kompetensen kring insatserna hos den enskilde brukaren. Uppföljning genom egenkontroll Jämförelser av verksamhetens resultat i nationella kvalitetsregistret Svenska Palliativregistret Jämförelser av verksamhetens resultat i nationella kvalitetsregistret Senior Alert Jämförelser av verksamhetens resultat genom Öppna jämförelser, men också genom enskilda mätningar mot andra verksamheter. Jämförelser av kommunens egna verksamheter och dess resultat, i den interna kvalitetsgranskningen Loggranskningar av journalsystem 8

9 Samverkan för att förebygga vårdskador Samordnad vårdplanering (SVPL)- gemensam rutin i Västra Götaland där kommun, sjukhus och primärvård tillsammans genomför vårdplanering då en patient flyttas från en vårdgivare till en annan. Den så kallade Åtta-gruppen har i uppdrag att stärka patientsäkerhetsarbetet i Skaraborg genom samverkan mellan Primärvården Skaraborg, Skaraborgs kommunalförbund och Skaraborgs Sjukhus. Gruppen träffas några gånger per år och består av vårdutvecklare, MAS och verksamhetsutvecklare. Gruppens uppgift är att finna mönster i registrerade avvikelser, initiera och föreslå förbättringsarbeten, samarbeta kring händelse- och riskanalyser samt aktivt sprida kunskap till varandra när det gäller patientsäkerhetsarbete. Läkemedelsavstämningar för personer inskrivna i kommunal hälso- och sjukvård: en kontinuerlig uppföljning, utvärdering och omprövning av varje läkemedel som personen fått sig förskrivet ska göras regelbundet, minst en gång per år, av den läkare som ansvarar för medicineringen. Där läkaren tillsammans med patienten överlämnat läkemedelsansvaret till sjuksköterskan, ansvarar sjuksköterskan för att sammankalla till en läkemedelsavstämning. Kommun har, enligt avtal mellan Västra Götalandregionen och kommunerna i Västra Götaland, hälso- och sjukvårdsansvaret för de personer som bor i särskilda boenden, korttid, vistas i biståndsbedömd dagverksamhet och/eller behöver sin sjukvård i hemmet, hemsjukvård. Ansvaret omfattar dock inte hälsooch sjukvård som meddelas av läkare. Regionen/landstinget har skyldighet att svara för läkar- och specialistinsatser vid ovanstående verksamheter. Kommunen har tecknat överenskommelse med Primärvård Götene Offentliga Vårdcentral (VC) om samverkansrutiner kring läkarmedverkan, tillgänglighet, informationsvägar och läkemedelshantering. Demensprojekt, Götene kommun har fått stöd från EU genom Leornado da Vinci Lifelong Lerning Programme för att utveckla demensverksamheten i kommunen och kommer att utbyta idéer och goda exempel med England. Samverkansrutiner ses också över för hur kommunen och primärvården tillsammans ska arbeta för en god och säker vård till personer med demenssymtom och/eller demensdiagnos som bor i Götene Kommun. Ett demensteam bestående av primärvårdsläkare, primärvårdsarbetsterapeut och primärvård/kommunsjuksköterska samordnar tidiga insatser inom såväl primärvårdsansvar som kommunansvar. Samverkansavtal mellan Götene kommun och Västra Götalandsregionen avseende personer med riskbruk, missbruk, beroendeproblematik och samsjuklighet. En samverkansgrupp ansvarar för att ta fram en gemensam individuell plan för varje enskild individ och syftet är att på ett bättre sätt samordna de insatser som erbjuds den enskilde. 9

10 Samrehab är kommunens och primärvårdens hjälpmedels- och rehabiliteringsverksamhet. Avsikten är att skapa bättre förutsättningar samt att använda kommunens och primärvårdens resurser optimalt. Samrehab drivs av kommunen och primärvården bekostar den vård som faller under primärvårdens ansvar. Närvården västra Skaraborg arbetar bland annat med att bredda vårdsamverkan kring patienten och skapa gemensamma plattformer och arenor för samverkan. I Götene har vi ett etablerat samarbete med de två teamen Närsjukvårdsteamet, som riktar sig till de svårast sjuka äldre och Palliativteamet som inriktar sig på palliativ vård i hemmet. Västra Götaland och kommunen har ett avtal kring uppsökande verksamhet för tandvårdspersonal och alla som har ett intyg om nödvändig tandvård ska varje år erbjudas en gratis munhälsobedömning i sin bostad. Information kring personer som omfattas av Särskilt Tandvårdsstöd och har rätt till intyg om nödvändig tandvård, finns att läsa på Västra Götalandsregionens hemsida Riskanalys Patientsäkerhetsarbetet har under det gångna året blivit mera inriktat på preventivt arbete utifrån riskanalyser och genomförda förbättringar med avvikelser och händelseanalyser som underlag. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet All hälso- och sjukvårdspersonal har ett ansvar och en skyldighet att rapportera negativa händelser och tillbud, det utgör en grund för förbättrad patientsäkerhet. Med hälso- och sjukvårdspersonal menas sjuksköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut och omvårdnadspersonal när de utför hälso- och sjukvårdsuppgifter. Vid en avvikelse som upptäcks av omvårdnadspersonal, ska denna genast kontakta ansvarig/tjänstgörande sjuksköterska som bedömer behovet av eventuellt omedelbara åtgärder, såsom till exempel läkarkontakt. Den som upptäckt en avvikelse skriver avvikelserapport. Samtliga avvikelser ska analyseras samt dokumenteras i patientens journal, förutom de avvikelser som inte är direkt knutna till en enskild patient. Grundprincipen är att avvikelsen utreds lokalt inom varje enhet/område. Legitimerad personal inleder alltid med analys av händelsen, enhetschefen deltar sedan tillsammans med omvårdnadspersonalen i fortsatt analys av händelsen och åtgärder för att förhindra upprepning. Det är viktigt att lärdomarna över vad som har hänt, orsakerna till avvikelsen och vilka åtgärder som krävs för att förhindra att en upprepning sker återförs till verksamheten. Enhetschefen ansvarar för att löpande återföra information inom sina verksamheter. 10

11 Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter som finns lokalt inom en enhet/ett område tas emot och utreds av respektive enhetschef. Klagomål och synpunkter som kommer från Patientnämnden, Socialstyrelsen och/eller från patienter eller anhöriga tas emot och utreds av MAS. MAS har efter utredning även delegation från kommunstyrelsen att anmäla allvariga händelser till Socialstyrelsen enligt Lex Maria och att anmäla allvariga brister hos medicintekniska produkter till Läkemedelsverket. Sammanställning och analys Fall Läkemedel SVPL Vård& behandling

12 193 (219st 2011) avvikelser inom läkemedelshantering har inrapporterats under 2012, varav de allra flesta, 172 stycken inte ger patienten någon medicinsk eller psykisk skada. 318 (306st 2011) fallincidenter är inrapporterade under 2012, varav konsekvensen är rapporterad enligt diagram. 12

13 16 (7st 2011) avvikelser kring vård och behandling har rapporterats och utretts under

14 19 (28 st 2011) avvikelser kring Samordnad Vårdplanering, SVPL är skickade till annan vårdgivare. Klagomål 4 stycken klagomålsärenden/avvikelser/förfrågningar kring medicinska insatser har inkommit från patienter/anhöriga och andra vårdgivare, samtliga har fått både skriftligt och/eller muntligt svar. En av dessa innebar en mer omfattande utredning både inom HSL och Socialtjänstlagen (SoL), där enskild händelse vidareanmäldes till Socialstyrelsen enligt Lex Sarah. Lex Maria Inga utredningar har lett vidare till Lex Maria-anmälan under Läkemedelsverket Inga medicintekniska utredningar har lett vidare till anmälan till Läkemedelsverket under Polisanmälan MAS har polisanmält en förlust av narkotiska preparat inom vård och omsorg under Samverkan med patienter och närstående Patienter och dess närstående bjuds alltid in till vårdplaneringar om patienten så önskar, all vårdpersonal arbetar mycket med att ge information och att hänvisa till vem man ska kontakta för att få den information som behövs. Vi bjuder in oss/och blir inbjudna för information till olika organisationer så som pensionärsföreningar och öppna dagcentraler, träffpunkter med mera. 14

15 Resultat Mål Minska andelen vårdskador 100 procent följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler. Handikappomsorgens chefer får utbildning/information i patientsäkerhet Utveckla samarbetet med primärvården kring demensvården. Utveckla basal palliativ vård Säkrare läkemedelshantering Strukturmått All legitimerad personal och enhetschefer inom äldreomsorgen fick grundläggande information i patientsäkerhet Enhetschefer inom handikappomsorgen har fått denna information Medverkan i nationella kvalitetsregister Senior Alert och Palliativregistret. Tillräcklig bemanning, lokaler och utrustning har funnits för att verksamheten ska kunna nå målen. Processmått Samarbete kring läkartider, 280 stycken läkemedelsavstämningar har genomförts. Alla dödsfall inom kommunens hälso- och sjukvård registreras i Svenska Palliativregistret, om patient eller anhöriga inte motsätter sig registrering. Riskbedömning utifrån Senior Alert har genomförts för 60 procent av personer boende i särskilda boende under Resultatmått Under 2012 rapporterades 546 stycken avvikelser (2011 var det 560 avvikelserapporer), av dessa ledde inte någon till bestående komplikation för patienten. (2011 var det 2 avvikelser som ledde till bestående komplikationer för patienten). Under 2012 kom rapport från Socialstyrelsens läkemedelsstatistik för 2011, där Götene utmärker sig som den kommun i landet där det förskrivs lägst antal receptbelagda läkemedel till personer 80 år och äldre. Måluppfyllelse Minska andelen vårdskador målet är delvis uppnått 2012 förbättringsarbete löpande målet kvarstår procent följsamhet till basala målet har ej uppnåtts 2012 hygienrutiner och klädregler förbättringsarbete löpande All legitimerad personal och ansvariga chefer målet har uppnåtts 2012 ska ha fått grundläggande utbildning/information i patientsäkerhet. 15

16 Utveckla samarbetet med målet har delvis uppnått 2012 primärvården kring demensvården. målet kvarstår 2013 Utveckla basal palliativ vård målet har delvis uppnått 2012 förbättringsarbete löpande Säkrare läkemedelshantering målet har delvis uppnått 2012 förbättringsarbete löpande Övergripande mål och strategier för 2013 Mål Strategi Säkrare läkemedelshantering genom samverkan närvården och läkemedelsförskrivning till äldre /primärvården Avvikelsehantering Utveckla demensvården Munhälsobedömningar Säkrare smärtlindring inom palliativ vård genom ökad riskmedvetenhet hos alla medarbetare, tydlig ansvarsfördelning genom demensprojekt kommun/primärvård implementera ett validerat riskbedömningsunderlag för munhälsobedömningar. implementera ett validerat smärt skattnings underlag. 16