Projekt - Anpassningsstöd, slutrapport

Transkript

1 SOCIAL- OCH ÄLDREOMSORGSFÖRVALTNINGEN TJÄNSTEUTLÅTANDE DATUM DIARIENR SIDA AN-2013/ (4) HANDLÄGGARE Eva Lindqvist Eva.Lindqvist.2@huddinge.se Äldreomsorgsnämnden Projekt - Anpassningsstöd, slutrapport Förslag till beslut 1. Äldreomsorgsnämnden tar del av rapport Anpassningsstöd, slutrapport. 2. Äldreomsorgsnämnden uppdrar till social- och äldreomsorgsförvaltningen att bereda möjligheten att Anpassningsstödets arbetssätt kommer äldre till godo i samband med kommunalisering av hemsjukvården. Sammanfattning Äldreomsorgsnämnden i Huddinge avsatte medel för att i projektform pröva insatsen Anpassningsstöd då sköra äldre kommer hem från sjukhus. Syftet med insatsen, som främst innefattar ett aktiverande förhållningssätt hos personalen, var att de äldre skulle få ökad livskvalitet och självständighet och vidare att man skulle undvika en ökning av hemtjänsttimmar och oplanerade återinläggningar på sjukhuset. Projektet startade i oktober 2012 och insatsen skulle prövas under Parallellt utfördes en analys av förutsättningarna för Anpassningsstödet med medel från Stockholms läns landstings Hälso-och sjukvårdsförvaltning och Kommunförbundet i Stockholms län. Svårigheterna med att införa Anpassningsstöd utan att äventyra konkurrensneutralitet eller ingångna avtal beskrevs i en delrapport. Det planerade pilotprojektet har ännu inte genomförts. Förvaltningen ser för närvarande över hur framtida avtal med privata utförare ska formuleras för att Anpassningsstöd och liknande insatser ska kunna prövas och införas inom äldreomsorgen. Två andra faktorer som behöver utredas vidare är var i organisationen Anpassningsstödet bör placeras vid en permanent lösning och hur man främjar ett ökat samarbetet mellan Anpassningsstödsteam och Hemrehabiliteringsteam. Förvaltningen föreslås utreda möjligheten att vid ett eventuellt övertagande av hemsjukvården placera en verksamhet liknande Anpassningsstödet i organisationen för Hemrehabilitering. Det skulle kunna betyda att teamet får en placering på utförarsidan och ett närmare samarbete med Hemrehabiliteringsteamet. POSTADRESS Social- och äldreomsorgsförvaltningen HUDDINGE BESÖKSADRESS Gymnasietorget 1, plan 5 TELEFON (VX) OCH FAX E-POST OCH WEBB aldreomsorg@huddinge.se

2 SOCIAL- OCH ÄLDREOMSORGSFÖRVALTNINGEN TJÄNSTEUTLÅTANDE DATUM DIARIENR SIDA AN-2013/ (4) Beskrivning av ärendet Bakgrund Äldreomsorgsnämnden i Huddinge avsatte medel för 2012 och 2013 för att i projektform kunna pröva insatsen Anpassningsstöd. Uppdraget i projektet var att inrätta detta Anpassningsstöd inom äldreomsorgens egen regi under en försöksperiod. Om resultatet visade sig vara positivt skulle projektet pågå hela Syftet med insatsen var att de äldre som valde insatsen skulle få ökad livskvalitet och självständighet och vidare att man skulle undvika oplanerade återinläggningar på sjukhuset och undvika en ökning av hemtjänsttimmar för dessa personer. I uppdraget låg vidare att analysera effekten av en första pilotstudie (cirka tolv veckor) och redovisa resultatet av denna vad det gäller förändringar i hemtjänsttimmar och återinläggningar på sjukhus, och förändringar vad det gäller självständighet och livskvalitet hos deltagarna. Huddinge kommun beviljades också medel tillsammans med Nacka kommun och Täby kommun från Stockholms läns landstings hälso- och sjukvårdsförvaltning och Kommunförbundet Stockholms län för en analys av förutsättningarna för anpassningsstödet. Detta uppdrag gick till Nordic Healthcare Group, NHG. Insatsen Anpassningsstöd Anpassningsstöd kommer ursprungligen från Storbritannien och insatsen har likheter med andra initiativ och projekt med fokus på stöd vid hemkomsten efter sjukhusvistelse för äldre. Det som kan anses skilja Anpassningsstöd från andra insatser är att man kan ha en betalningsmodell som ger ekonomiska incitament för hemtjänsten att stödja den äldre mer intensivt i början, så att man på längre sikt främjar självständighet och trygghet. Detta kräver också att personalen inom hemtjänst har kompetens inom rehabiliterande och aktiverande förhållningssätt. Detta förhållningssätt betyder att personalen i vardagen hjälper den äldre att behålla och stärka sina funktioner och förmågor i vardagliga aktiviteter. Utmaningar som framkom i projektet Under projektets förberedelser framkom att frågan om konkurrensneutralitet i samband med att kommunen skulle erbjuda de äldre Anpassningsstöd var svår att lösa. Efter att frågan diskuterats med tjänstemän inom och utom förvaltningen var förvaltningens bedömning att Anpassningsstöd i den planerade formen inte gick att förena med antingen LOV, kravet på konkurrensneutralitet/lika villkor för alla utförare eller utan att förutsättningarna som finns i avtal mellan kommun och privata utförare väsentligen ändras. En delrapport lades fram av förvaltningen vid

3 SOCIAL- OCH ÄLDREOMSORGSFÖRVALTNINGEN TJÄNSTEUTLÅTANDE DATUM DIARIENR SIDA AN-2013/ (4) nämndmötet den 21 februari i ärende AN-2013/73 där problematiken som uppstått beskrevs. Nämnden uppmanade förvaltningen att fortsätta arbetet med att få till stånd Anpassningsstöd. För närvarande ser förvaltningen över hur framtida avtal ska formuleras med privata utförare för att insatser av detta slag ska gå att pröva inom äldreomsorgen. Det betyder att det pilotprojekt som planerades ännu inte har genomförts. Vid analysen av projektet kunde även andra faktorer påvisas som skulle kunna påverka möjligheten att få ett fungerande Anpassningsstöd. Det framkom bland annat att det kunde vara av stor vikt att finna en plats i organisationen där Anpassningsstödet kan placeras för en permanent lösning och även att hitta former för hur samarbetet mellan Anpassningsstödet och utförarna av hemrehabilitering skulle kunna förtätas i linje med Anpassningsstödets ambitioner. Budget De medel som har tilldelats från Stockholms läns landstings hälso- och sjukvårdsförvaltning, Kommunförbundet Stockholms län och Huddinges kommunstyrelse har använts enligt följande: Benämning Utfall Budget Personalkostnader projektledare Konsulttjänster (NHG) för analys* Övrigt: dator, telefon projektledare Personalkostnader Anpassningsstödjare Övrigt: lokalhyra, bilar, telekommunikation mm Konsulttjänster: handledning, utbildning Summa *Konsulttjänster (NHG) har endast finansierats genom medel från KSL och HSF Slutsats och rekommendationer Om kommunen vid ett eventuellt övertagande av hemsjukvården får ansvar för hemrehabilitering och även blir utförare av denna kan det finnas goda skäl att se över möjligheten att införa ett stöd vid hemgång som ligger under den enhet som ansvarar för hemrehabilitering. De utmaningar som har framkommit under detta projekts gång skulle då kunna ha goda förutsättningar att lösas. Det kan betyda att teamet kan placeras på utförarsidan och också få ett närmare samarbete med arbetsterapeut och sjukgymnast. Förvaltningen föreslås utreda det alternativet vidare.

4 SOCIAL- OCH ÄLDREOMSORGSFÖRVALTNINGEN TJÄNSTEUTLÅTANDE DATUM DIARIENR SIDA AN-2013/ (4) Förvaltningens synpunkter Förvaltningen anser att om projektet kunnat genomföras hade det varit ett utmärkt komplement till de hemtjänstinsatser som utförs av de utförare som finns inom kommunen. Det skulle komma de personer som valde eller blev föreslagna att ingå i Anpassningsstödet en stor möjlighet att bibehålla eller förbättra sina möjligheter att kunna bo kvar hemma. Personerna skulle också med största sannolikhet må fysiskt och psykiskt bättre under längre tid. Som ovan beskrivits har det inte kunnat genomföras vilket förvaltningen beklagar. Förvaltningen har inte givit upp tanken på att i någon form ändå föreslå äldreomsorgsnämnden att hitta lösningar för att förbättra livskvalitén och därmed också förhindra återinläggningar på akutsjukhusen. Britt-Marie Karlén Förvaltningschef Eva Lindqvist, Projektledare Bilagor 1. Slutrapport Anpassningsstöd Huddinge kommun 2. Rapport: Analys av förutsättningarna för införande av anpassningsstöd. Slutrapport 11 april Nordic Healthcare group (NHG) Beslutet delges Kommunstyrelsen

5 Slutrapport från projekt Anpassningsstöd SOCIAL-OCH ÄLDREOMSORGSFÖRVALTNINGEN 22 maj 2013

6 HANDLÄGGARE Eva Lindqvist SOCIAL-OCH ÄLDREOMSORGSFÖRVALTNINGEN, ,

7

8 Innehållsförteckning Slutrapport från projekt Anpassningsstöd 1 Innehållsförteckning 4 Sammanfattning 5 Inledning 5 Bakgrund till projektet Anpassningsstöd 5 En beskrivning av Anpassningsstödet som insats 6 Uppdrag och syfte 7 Projektorganisation 7 Kort historik och beskrivning av nuläge 8 Aktiviteter utförda inom projektet 9 - Utveckla organisatoriska förutsättningar för Anpassningsstöd 9 - Sätta upp kriterier för inklusion/exklusion till Anpassningsstöd 10 - Välja nya instrument och anpassa befintliga utefter projektets syfte 11 - Starta ett samarbete med utförare av hemrehab på landstingssidan 11 - Skapa en lösning för utbildning inom aktiverande förhållningssätt 12 - Utreda rekryteringsbehov till teamet 13 - Planera för insatsteamets praktiska insatser 13 Budget och utfall 13 Analys och tolkning 14 Att kunna erbjuda Anpassningsstöd till alla äldre i kommunen 15 Placering i organisationen för teamet för Anpassningsstöd 15 Ett förtätat samarbete mellan hemrehab och teamet för Anpassningsstöd 15 Slutsatser och rekommendationer 16 Referenslista 18 Bilaga 18 4

9 Sammanfattning Äldreomsorgsnämnden i Huddinge avsatte medel för att i projektform pröva insatsen Anpassningsstöd då sköra äldre kommer hem från sjukhus. Syftet med insatsen, som främst innefattar ett aktiverande förhållningssätt hos personalen, var att de äldre skulle få ökad livskvalitet och självständighet och vidare att man skulle undvika en ökning av hemtjänsttimmar och oplanerade återinläggningar på sjukhuset. Projektet startade i oktober 2012 och insatsen skulle prövas under Parallellt utfördes en analys av förutsättningarna för Anpassningsstödet med medel från Stockholms läns landstings hälso- och sjukvårdsförvaltning och Kommunförbundet i Stockholms län. Svårigheterna med att införa Anpassningsstöd utan att äventyra konkurrensneutralitet eller ingångna avtal beskrevs i en delrapport (AN-2013/73). Det planerade pilotprojektet har ännu inte genomförts. Förvaltningen ser för närvarande över hur framtida avtal med privata utförare ska formuleras för att Anpassningsstöd och liknande insatser ska kunna prövas och införas inom äldreomsorgen. Två andra faktorer som behöver utredas vidare är var i organisationen Anpassningsstödet bör placeras vid en permanent lösning och hur man främjar ett ökat samarbetet mellan Anpassningsstödsteam och Hemrehabiliteringsteam. Förvaltningen föreslås utreda möjligheten att vid ett eventuellt övertagande av hemsjukvården placera en verksamhet liknande Anpassningsstödet i organisationen för Hemrehabilitering. Det skulle kunna betyda att teamet får en placering på utförarsidan och ett närmare samarbete med Hemrehabiliteringsteamet. Inledning Bakgrund till projektet Anpassningsstöd Enligt Socialstyrelsen (2012) definieras de mest sjuka äldre som personer 65 år eller äldre, som har omfattande nedsättningar i sitt funktionstillstånd till följd av sjukdom, skada eller åldrande. På grund av sina funktionsnedsättningar har de ofta stora och återkommande behov av omvårdnads- och omsorgsinsatser. I Huddinge tillhör drygt sex procent av samtliga över 65 år gruppen de mest sjuka äldre enligt Socialstyrelsens definition och dessa sex procent använder 64 procent av samtlig sjukvård som ges till personer över 65 år (NHG, 2013). Av samtliga slutenvårdstillfällen för personer över 65 år är 33,3 % återinläggningar inom två månader. Dessa siffror är relativt samstämmiga med länet i övrigt (NHG, 2013). Det är sedan tidigare känt att akuta och oplanerade sjukhusinläggningar och snabba återinläggningar är alltför vanliga och att minska antalet av dessa har varit ett viktigt förbättringsområde både för den äldre själv och av kostnadsskäl (SKL, 2013). En ökad samverkan mellan kommun och landsting vid hemgång från sjukhuset har setts som en förutsättning för att minska förekomsten av denna typ av sjukhusinläggningar. Äldreomsorgsnämnden i Huddinge avsatte medel för 2012 och 2013 ( kr per år) för att i projektform kunna pröva en insats, Anpassningsstöd, som bygger på samverkan mellan kommun och landsting. Syftet med insatsen var att minska 5

10 onödiga sjukhusvistelser och öka den äldres självständighet och livskvalitet. Benämningen Anpassningsstöd kommer från det svåröversatta begreppet Reablement ( åter göra kapabel ) som används i Storbritannien. Huddinge kommun beviljades också medel tillsammans med Nacka kommun och Täby kommun på kr från Stockholms läns landstings hälso- och sjukvårdsförvaltning, SLL/HSF och Kommunförbundet Stockholms län, KSL för en analys av förutsättningarna för anpassningsstödet. Detta uppdrag gick till Nordic Healthcare Group, NHG. Huddinge kommun planerades vara den kommun där insatsen Anpassningsstöd skulle prövas. Nacka skulle vara referenskommun och Täby hade intresse av att utreda hur Anpassningsstöd skulle fungera som en konkurrensutsatt verksamhet. En beskrivning av Anpassningsstödet som insats Insatsen Anpassningsstöd /Reablement kommer ursprungligen från Storbritannien. Den bygger på att omsorgspersonalens insatser i första hand drivs av ett aktiverande förhållningssätt. Ett aktiverande förhållningssätt betyder att personalen i vardagen hjälper den äldre att behålla och stärka sina funktioner och förmågor i vardagliga aktiviteter. Personalen ser som sin uppgift att identifiera det som den äldre kan göra själv, tillåter och uppmuntrar henne/honom att göra detta och även bistår med den del av uppgiften som den äldre är oförmögen att klara av (Åhlfeldt, 2007). Inom Reablement beskrivs hur personalen stöttar den äldre i omvårdnad, förflyttningar och praktiska uppgifter under en tidsbegränsad period på ett sätt som gör att den äldre ökar sitt självförtroende och sin faktiska förmåga så att han/hon efter en tid kan utföra dessa uppgifter själv. Det betonas mycket att det är den äldre själv som väljer vad som är viktigt för honom /henne att klara av. Reablement har främst använts vid utskrivning vid sjukhus men konceptet kan också användas i andra sammanhang (Glendinning & Newbronner, 2008). Reablement kan användas både inom offentlig och privat verksamhet. Enligt NHG (2013) är det relativt vanligt i Storbritannien att Reablement är konkurrensutsatt och att man då använder ersättningsmodeller som knyter ersättning till utfallet av Reablement (s 20). En sammanställning av forskningsresultat om Reablement (Francis, Fisher & Rutter, 2011) visar goda resultat när det gäller personernas möjlighet att få tillbaka tidigare förmågor och en förbättrad hälsorelaterad livskvalitet hos personerna. Att man får en ökad självständighet genom Reablement uppskattas generellt hos dem som får denna insats, men mer detaljerad kunskap om vad personerna som använder Reablement och deras anhöriga tycker om Reablement saknas fortfarande till viss del. Man ser troliga ekonomiska vinster inom socialtjänsten i form av färre hemtjänsttimmar på lång sikt men inte lika tydliga vinster inom hälso-och sjukvården. För att uppnå dessa vinster ser man ett behov av god utbildning och fortbildning inom aktiverande förhållningssätt och att teamet samarbetar med arbetsterapeut. 6

11 Den svenska versionen av Anpassningsstöd (beskrivs mer i detalj i rapport, NHG, 2013) har likheter med andra projekt och permanenta satsningar i landet som har fokus på att stödja den äldre vid hemkomsten efter en sjukhusvistelse (t.ex. Svahn & Ström 2012, Wiesel & Nilsson 2012, Petersson 2011). I Ronneby har man utformat en insats som liksom Anpassningsstödet lägger fokus på undersköterskans insats för att möjliggöra ett aktiverande förhållningssätt de första veckorna i hemmet efter sjukhusvistelse. De har också arbetat fram ett arbetssätt för de första timmarna i hemmet så att den äldre får en trygg och säker start vid hemkomst (Svahn & Ström, 2012). Det som kan anses skilja Anpassningsstödet från andra insatser är att den har en utarbetad betalningsmodell som ger ekonomiska incitament till hemtjänsten att stödja den äldre mer intensivt i början för att stödja den äldre uppnå sina mål, vilket på längre sikt kan främja självständighet och trygghet (NHG 2013). Det klientcentrerade och aktiverande förhållningssätt som innefattas av Anpassningsstödet har tidigare givit goda resultat (Francis, Fisher & Rutter, 2011) och projektet i Huddinge ämnade utvärdera hur man just i Huddinge kunde implementera konceptet och vilka effekter det kunde ge. Uppdrag och syfte Uppdraget var att inrätta ett Anpassningsstöd inom äldreomsorgens egen regi i Huddinge kommun under en försöksperiod. Om resultatet visade sig vara positivt skulle projektet pågå hela Syftet med insatsen var att de äldre som valde insatsen skulle få ökad livskvalitet och självständighet och vidare att man skulle kunna undvika oplanerade återinläggningar på sjukhuset och även undvika en ökning av hemtjänsttimmar för dessa personer. I uppdraget låg att analysera effekten av en första pilotstudie (ca 12 veckor) och redovisa resultatet av denna vad det gäller förändringar i hemtjänsttimmar och återinläggningar på sjukhus, och förändringar vad det gäller självständighet och livskvalitet hos deltagarna. Projektorganisation Övergripande styrgrupp Britt-Marie Karlén, stf: Lars Axelsson, Huddinge kommun Ann-Christine Falck Brännström, stf: Helena Reuterham, Huddinge kommun Susanne Rading, Täby kommun Anna-Lena Möllstam, Nacka kommun Barbro Hansson, Stockholms läns landsting Fredrik Eklund NHG Sweden AB (ordförande/föredragande) 7

12 samt Eva Lindqvist (projektledare för Huddinge kommun) och övriga deltagare från respektive kommun/landsting/nhg Sweden AB som deltar i styrgruppens möte. Styrgrupp Huddinge kommun Britt-Marie Karlén, (ordförande och projektägare), stf Lars Axelsson Ann-Christine Falck Brännström, stf Helena Reuterham Barbro Hansson, stf Gunnel Vikström, SLL/HSF Eva Lindqvist, projektledare (föredragande) Projektgrupp Huddinge kommun Eva Lindqvist, projektledare (ordförande) Helena Reuterham, enhetschef, biståndskansli Ulrika Torseke Ström, vårdplanerare Irene Dalgärd, undersköterska, blivande anpassningsstödjare Kort historik och beskrivning av nuläge Projekt Anpassningsstöd bestod av två delar. Den ena delen utgjordes av en kvantitativ analys som utfördes av Nordic Healthcare Group (NHG) med medel beviljade i juli 2012 från KSL och HSF. Analysen skulle beskriva nuläget av förebyggbara sjukhusinläggningar, frekvens på återinläggningar och utvecklingen av behovet för kommunal omvårdnad i syfte att kunna få en bild av personunderlaget för Anpassningsstöd. Rapport färdigställdes april Den heter Analys av förutsättningarna för införande av anpassningsstöd. Slut-rapport 11 april 2013 och ligger som bilaga i denna rapport. Den andra delen av projektet bestod av införandet och utvärderingen av insatsen Anpassningsstöd i ett cirka tolv veckor långt pilotprojekt inom Huddinge kommun. För denna del avsattes medel från Kommunstyrelsen, Huddinge kommun. En projektledare (rapportförfattaren) tillsattes och tillträdde i oktober NHG skulle vara delaktig i denna del av projektet genom att ta fram modeller för utförandet av insatsen och för uppföljning. Denna rapport kommer så långt det är möjligt endast innefatta denna andra del av projektet som rapportförfattaren var projektledare i. I Huddinges specifika utförande planerades Anpassningsstödet bestå av att ett särskilt team med undersköterskor som med stöd av arbetsterapeut, sjukgymnast och dietist hos utförare på landstingssidan skulle erbjuda äldre som skrivits ut från sjukhus omfattande, individuellt anpassade insatser under en begränsad period (ca 6 veckor) i hemmet utifrån den äldres egen målsättning. Ifall ett antal inklusionskriterier uppfylldes skulle de äldre vid vårdplaneringen på sjukhuset tillfrågas av biståndshandläggare om de ville ha Anpassningsstöd. Diskussioner fördes om att biståndshandläggaren skulle ge ett icke-specificerat bistånd vid detta 8

13 första tillfälle för att vid nästa vårdplanering, då Anpassningsstödet gick mot sitt slut, ge ett bistånd, som var specificerat utefter behov. Syftet med insatsen skulle vara att öka självständighet och trygghet för den enskilde och minska antalet onödiga sjukhusinläggningar och hemtjänsttimmar. Teamet skulle arbeta med ett rehabiliterande och aktiverande förhållningssätt. Insatsen skulle utvärderas vad det gällde den äldres självständighetsnivå, livskvalitet, antalet hemtjänsttimmar över tid och återinläggningar på sjukhus. Under perioden av förberedelser framkom att frågan om konkurrensneutralitet i samband med att kommunen skulle erbjuda de äldre Anpassningsstöd var svår att lösa. Detta meddelades ordföranden i äldreomsorgsnämnden i november 2012 och KSL/HSF i dec Ordföranden uppmanade projektgruppen att försöka hitta en lösning och utreda frågan vidare. Vid styrgruppsmöte/huddinge, den 26 nov beslutades att man skulle avvakta alla andra aktiviteter relaterade till Anpassningsstöd tills förvaltningen utrett frågan mer noggrant för att undvika onödiga kostnader. Efter att frågan diskuterats med tjänstemän inom och utom förvaltningen var förvaltningens bedömning att Anpassningsstöd i den planerade formen inte gick att förena med antingen LOV, kravet på konkurrensneutralitet/lika villkor för alla utförare eller utan att förutsättningarna som finns i avtal mellan kommun och privata utförare väsentligen ändras. En delrapport lades fram av förvaltningen vid nämndmötet den 21 februari i ärende AN-2013/73 där problematiken som uppstått beskrevs. Nämnden uppmanade förvaltningen att fortsätta arbetet med att få till stånd Anpassningsstöd. För närvarande ser förvaltningen över hur framtida avtal ska formuleras med privata utförare för att insatser av detta slag ska gå att pröva inom äldreomsorgen. Det betyder att det pilotprojekt som planerades ännu inte har genomförts. Denna problematik beskrivs mer utförligt under avdelning Aktiviteter utförda inom projektet tillsammans med andra aktiviteter som kan ha betydelse för ett kommande införande av Anpassningsstöd. Aktiviteter utförda inom projektet Under förberedelserna för pilotprojektet har möten genomförts i övergripande styrgrupp (6 st), styrgrupp Huddinge (1 st) och projektgrupp (7 st). Orsaken till att endast ett styrgruppsmöte hållits i styrgrupp Huddinge var främst att samtliga i Huddinges styrgrupp också var representerade i den övergripande styrgruppen. Under oktober och november 2012 pågick också följande aktiviteter för att förbereda för Anpassningsstödets införande: - Utveckla organisatoriska förutsättningar för Anpassningsstöd Då de organisatoriska förutsättningarna för Anpassningsstöd skapades hade projektgruppen ett antal faktorer att ta hänsyn till: 1) Samtliga äldre i kommunen som vid vårdplanering anses skulle gagnas av insatsen ska kunna erbjudas Anpassningsstöd oberoende av vilken utförare av hemtjänst som den äldre har valt enligt kundval. 2) Kommunala och privata utförare måste ha samma möjlighet att 9

14 delta i Anpassningsstöd eller påverkas på samma sätt. 3) Förutsättningarna som finns i avtal mellan kommun och privat utförare ska inte ändras väsentligt utan att samtliga leverantörer samt egen regi informeras och separat överenskommelse görs. För att undvika konkurrensfördelar för Huddinge kommuns egen regi beslutades att Anpassningsstödteamet inte skulle ligga under verksamhetschefen för egen regi, utan istället direkt under förvaltningschefen och också att teamet därför skulle ha en egen gruppledare, egen lokal och egna bilar. Det var också diskussion om man inom teamet kunde bemanna delar av dag så att den utförare som den äldre eventuellt tidigare valt kunde bemanna övrig tid bland annat för att den äldre skulle kunna behålla kontakt med sin ordinarie utförare (om sådan fanns). I syfte att skapa ett arbetssätt utifrån de tidigare nämnda hänsynen var styrgruppen i kontakt med Sveriges Kommuner och Landsting och projektledare för valfrihetsprojektet/ Lag om valfrihetssystem (LOV), samt tjänstemän på kommunstyrelsens förvaltning/upphandlingsenheten och förvaltningens egen kvalitetsenhet med ansvar för kundval. Deras samstämmiga uppfattning var, att som insatsen var planerad gick det inte att förena Anpassningsstöd med LOV eftersom förutsättningar som finns i avtal mellan kommun och privat utförare väsentligen ändras. Om avtal inte skrivs om skulle det krävas att utförarna ersätts för sitt inkomstbortfall helt eller delvis för den tid då den äldre får Anpassningsstöd. Detta skulle då gälla både privata utförare och egen regi eftersom de båda aktörerna måste påverkas på samma sätt. Att ersätta utförarna för icke utförda insatser är inte möjligt för SÄF, eftersom det skulle betyda upp till dubbelt så dyra hemtjänsttimmar. - Sätta upp kriterier för inklusion/exklusion till Anpassningsstöd I samarbete med NHG, varav en medarbetare arbetat med Reablement i Storbritannien, sattes kriterier upp för vilka äldre som främst skulle inkluderas i Anpassningsstöd. Kriterierna baserades på vetenskapliga artiklar i ämnet, NHGs medarbetares erfarenheter från Storbritannien och erfarenheter från Huddinge kommuns biståndskansli. Dessa kriterier är beskrivna i rapporten från NHG (s 30) och beskrivs därför här endast i korthet. Två absoluta exklusionskriterier var om den äldre inte hade insikt i sina nedsättningar eller om han/hon inte var motiverad till att engagera sig utefter Anpassningsstödets koncept. Andra exklusionskriterier var bland annat vissa diagnoser som svåra psykiska sjukdomar eller alkohol/drogproblematik. För de flesta exklusionskriterier ansågs det nödvändigt att göra en individuell bedömning från fall till fall. Om dessa kriterier skulle användas visar NHGs analys (s 31i rapport) att mellan 74 till 90 procent av de som ingick i urvalsgruppen skulle vara aktuella för anpassningsstöd under förutsättning att de själva var intresserade av att delta. Det är då viktigt att betänka att deras analys endast bygger på en tredjedel av dem som skrevs ut från sjukhuset under analysperioden (mars - maj 2012), det vill säga personer som hade vårdplanering inför hemgång från sjukhus. Detta uteslöt 10

15 personer som hade oförändrade hemtjänstbehov eller som inte hade hemtjänstbehov alls (kanske tack vare engagerade anhöriga). Även denna grupp skulle kunna gagnas av Anpassningsstöd. För att identifiera dessa personer krävs det att man skapar en rekryteringsprocess i samverkan med sjukhusen som inkluderar dessa personer också (NHG, 2013). - Välja nya instrument och anpassa befintliga utefter projektets syfte Enligt NHG används bedömningsinstrumentet Functional Independent Measure, FIM (Hamilton & Granger, 1987) inom Reablement-konceptet för att bedöma hur i detta fall den äldre klarar sig inom 18 områden på en 7-gradig skala. Vid implementeringen av Anpassningsstödet har instrumentet utökats till att bestå av ytterligare tre områden. FIM är ett mycket omfattande instrument, med en spännvidd mellan funktionsförmågor som att äta och dricka till komplexa aktiviteter som att kunna ha en fritidssysselsättning (för samtliga 21 områden, se NHG, 2013, s 47). Om samtliga områden ska bedömas genom observation (vilket är det mest optimala för en rättvis bedömning) är det mycket tidskrävande. FIM är ett av flera bedömningsinstrument som kan användas för bedömning av funktionsförmåga och inte ett självklart val vid hemrehabilitering. Inom Anpassningsstödet i detta fall var det dock en förutsättning eftersom NHG byggt upp den tänkta ersättningsmodellen vid en eventuell konkurrensutsättning utefter FIM. Styrgruppen ansåg att det även behövde finnas ett mått på livskvalitet åtminstone i pilot-delen eftersom ett av utfallsmåtten var just livskvalitet. EQ5D ( valdes eftersom det var ett vedertaget bedömningsinstrument för hälsorelaterad livskvalitet inom utvecklingsarbeten och för att det ansågs vara relativt lätt att administrera. Styrgruppen såg också behov av att kunna identifiera äldre som låg i riskzon för undernäring för att kunna koppla in dietist i tid. Ett instrument, Seniors in the Community Risk Evaluation for Eating and Nutrition, SCREEN II (Keller, Goy & Kane, 2005), som redan använts i Täby där erfarenheterna var att det varit lätt att använda och med gott resultat, valdes för detta. De ingående kommunerna sökte och erhöll tillstånd hos instrumentutvecklarna för att använda EQ5D och SCREEN II inom projektet. - Starta ett samarbete med utförare av hemrehab på landstingssidan För att påbörja samverkan mellan kommunen och de privata utförarna på landstingssidan genomfördes möten med de två privata utförarna, Reagera och Praktikertjänst, som vid årsskiftet 2012/2013 fått uppdraget för hemrehabilitering. Det hade tidigare varit i Huddinge kommuns egen regi. Representanter för Stockholms läns landstings hälso- och sjukvårdsförvaltning såg hemrehabiliteringen som den verksamhet som Anpassningsstödet lämpligen skulle samarbeta med, eftersom det ingår i uppdraget för hemrehabilitering att ge behandling i hemmet och att det även under vissa förutsättningar kan utgå extra ersättning för längre hembesök. Om man som äldre är berättigad till hemrehabilitering avgörs främst på medicinska grunder och endast de äldre som 11

16 blir berättigade till hemrehabilitering skulle med denna modell kunna komma på fråga för Anpassningsstöd eftersom de annars inte skulle få det rehabiliteringsstöd som krävdes. Utförarna var mycket positiva till ett ökat samarbete med hemtjänst. Deras bedömning var att detta skulle göra att den äldre skulle få större möjlighet att nå de mål som de hade satt upp för sin rehabilitering. Utförarna hade dock inte möjlighet att delta i samverkansmöten utan ersättning. Det fanns inte möjlighet till kontinuerlig handledning till Anpassningsstödsteamet inom den tidsram som var avtalad med landstinget. Beställarna på landstinget bekräftade att de insatser som skulle göras av de privata utförarna på landstingets uppdrag skulle ske inom ramen för avtalet om hemrehabilitering mellan landstinget och utförarna. Andra diskussioner som fördes i dessa första möten var hur arbetsterapeutens roll såg ut enligt Anpassningsstödets koncept. Enligt detta koncept har arbetsterapeuten en avgörande roll genom att han/hon ska utföra funktionsbedömningar med instrumentet FIM före, under och efter insats för att man ska kunna bedöma om den äldre har uppnått en högre självständighetsgrad, vilket också påverkar ersättningen för utföraren av Anpassningsstöd (NHG 2013, s39). Det fanns behov av fortsatta diskussioner inom detta område. Utförarna var med fog tveksamma till om arbetsterapeuten hos en privat utförare på landstingsuppdrag skulle göra bedömningar med ett tidskrävande instrument för att avgöra hur väl Anpassningsstödsteamet hos en annan huvudman hade kunnat stödja den äldre att nå sina uppsatta mål, när man redan använde andra bedömningsinstrument för utvärdering av behandling. - Skapa en lösning för utbildning inom aktiverande förhållningssätt Konceptet för Anpassningsstöd bygger på att teamets medlemmar har en god kunskap om ett aktiverande och rehabiliterande förhållningssätt. Det förhållningssättet är inte nytt utan tillämpas mer och mer inom till exempel kommunens äldreboenden. Även ett antal privata utförare av hemtjänst i Huddinge beskriver på sina hemsidor att de arbetar med ett aktiverande förhållningssätt. Det händer att förhållningssättet att tillvarata och stärka den äldres funktion och förmåga är ovant för personal inom hemtjänst där man ofta arbetar med att göra åt istället för att göra med. Det kan därför krävas både utbildningsinsatser och handledning för att kunna göra ett skifte i förhållningssätt (NHG 2013, s 42). För att kunna utveckla Anpassningsstödet till ett så pass kvalificerat stöd så att det skiljde sig markant från ordinarie hemtjänst och därmed gav större möjlighet till ökad självständighet och livskvalitet ansågs det nödvändigt med en god utbildning och handledning inom området för teamet. Att kunna leverera en markant mer kvalificerad tjänst beskrevs också som en förutsättning för att biståndshandläggare skulle kunna ge bistånd specifikt för Anpassningsstöd. I projektet tillfrågades HSL-rehab i kommunens egen regi och de två privata utförarna inom landstinget om de hade möjlighet att för ersättning hålla i 12

17 utbildningen. De var positiva till det. HSL-rehab hade till exempel redan utarbetat ett utbildningsmaterial i vardagsrehabilitering i samarbete med Nestor och genomfört utbildning i studiecirkelform på ett antal enheter i särskilt boende. Ingen av de tre utförarna hade dock möjlighet att hålla utbildningen vintern 2013 då de alla stod inför stora förändringar i sitt uppdrag (bland annat att införa eller avsluta hemrehabiliteringsinsatser i Huddinge kommun). Även ett alternativ där utbildningsanordnaren inte var kopplad till verksamheten utreddes. - Utreda rekryteringsbehov till teamet Samtal med personalavdelningen fördes för att kunna beräkna hur hög bemanningen skulle vara i teamet för Anpassningsstöd. Faktorer som påverkade var om de äldre skulle ha tillgång till Anpassningsstöd hela dygnet eller delar av dygnet, hur ofta team-medlemmarna skulle arbeta helg, vilka roller man kunde lägga på team-medlemmarna och om man fick låna eller köpa in tjänster som t ex schemaläggning av egen regi. En uppskattad bemanning vid dag- och kvällstjänstgöring sju dagar i veckan var sex undersköterskor. En kravprofil för Anpassningsstödets team-medlemmar togs fram, där bland annat krav på undersköterskeutbildning, körkort och god vana att dokumentera på svenska uppgavs tillsammans med vikten av att ha intresse för att arbeta utifrån ett aktiverande och rehabiliterande förhållningssätt. - Planera för insatsteamets praktiska insatser Förberedelser gjordes för att kunna ta över lokal och bil(ar) som redan fanns inom förvaltningen. Eftersom det fanns oklarheter vad det gällde att få till stånd insatsen valde styrgruppen att dröja med att ta på sig ett bindande ansvar för att undvika onödiga kostnader. Budget och utfall I tabell 2 på nästa sida (s 14) presenteras projektets budget. Denna budget inkluderar samtliga medel som ingick i projekt Anpassningsstöd, det vill säga medel från Huddinges kommunstyrelse, Stockholms läns landstings hälso- och sjukvårdsförvaltning och Kommunförbundet Stockholms län. Hur dessa medel har använts framgår av tabell 1, nedan. Tabell 1: Budgetutfall Benämning Utfall Budget Personalkostnader, projektledare Konsulttjänster (NHG) för analys* Övrigt: dator, telefon projektledare Personalkostnader, Anpassningsstödjare Övrigt: lokalhyra, bilar, telekommunikation mm Konsulttjänster: handledning, utbildning Summa *Konsulttjänster (NHG) har endast finansierats genom medel från KSL och HSF 13

18 Tabell 2: Budget Anpassningsstöd Benämning Intäkter Kommentar Sökta medel från Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Kommunförbundet Stockholms län Medel från Kommunstyrelse Medel från Kommunstyrelse Försäljning av verksamhet Stödinsatser i form av Anpassningsstöd avvakta Ersättning år 2012: dag:282, kväll; 299, helg: 328 Summa Benämning Utgifter Kommentar Löner Lön projektledare mån x 80% av heltid inkl PO Lön projektledare mån x 80 % av heltid inkl PO Lön samordnare 2013 /ersättn adm avvakta Lön anpassningsstödjare x uskor, Årslön inkl PO och ob Ersättn. Biståndshandläggare i timmar/vecka x 16 projektgrupp okt-jan Ersättn Biståndshandläggare under insats ,25timme/delt (beräkn 2 ggr/ vecka från feb). Konsulttjänster Analys av personunderlag Enligt Projektansökan Utbildning anpassningsstödjare Ex kurs, 1dag Handledning anpassningsstödjare Hemrehab 52 timmar (1 timme/v) Ersättning representant från timme varannan vecka hemrehab på möten Hyra Lokalhyra mån x kvm-pris Billeasing mån x 4000 kr Bränsle Bensin avvakta Licenser Bedömningsinstrument Screen II, EQ-5D, Inköp av anläggningstillgångar möbler avvakta oklart vad som finns att tillgå Telekommunikation Mobiltelefoner och mobiltrafik st x 5000 kr, enligt befintliga avtal. Dator projektledare Förbrukningsmaterial Arbetskläder personer x ca 1300 kr Summa: Analys och tolkning Nu när resultatet av de olika aktiviteterna i projektet sammanfattas framkommer tre faktorer som är särskilt viktiga att beakta. Den första faktorn handlar om hur Anpassningsstödet ska kunna erbjudas samtliga äldre i kommunen. Den andra faktorn handlar om var i organisationen Anpassningsstödet kan placeras vid en permanent lösning. Den tredje faktorn av stor betydelse är hur samarbetet mellan Anpassningsstödet och Hemrehabiliterings-teamet skulle kunna förtätas i linje med Anpassningsstödets ambitioner. 14

19 Att kunna erbjuda Anpassningsstöd till alla äldre i kommunen I ett relativt tidigt skede i projektet visade det sig att Anpassningsstödet var svårt att implementera utifrån den ursprungliga planen, med tanke på tidigare nämnda orsaker. Även om man i projektet var på relativt god väg att få till en lösning där Anpassningsstödet påverkade egen regi och de privata utförarna på samma sätt kvarstod och kvarstår det faktum att avtal mellan kommun och privat utförare inte ska ändras väsentligt utan att separat överenskommelse görs. Eftersom förvaltningen inte såg det som rimligt att tro att privata utförare skulle vilja göra en separat överenskommelse som skulle bli mindre fördelaktig än tidigare och förvaltningen inte heller hade möjlighet att ge kompensation för inkomstbortfall tedde det sig som mest rimligt att i framtiden löpande lägga in en formulering kring anpassningsstöd i avtalen vartefter de behöver förnyas. Det pågår nu ett arbete kring hur denna formulering ska komma att se ut. Det kan finnas en risk att en sådan förändring i avtalet påverkar utförarnas vilja att sluta avtal. Placering i organisationen för teamet för Anpassningsstöd Anpassningsstödet placerades direkt under förvaltningschefen vilket sågs som en förutsättning för att garantera konkurrensneutralitet. Om en sådan placering skulle permanentas skulle det innebära att teamet inte skulle vara representerad inom de ledningsgrupper som egen-regi på utförarsidan har. Det skulle då finnas en risk att information av vikt skulle vara mindre tillgänglig för teamet och teamets möjlighet att delta i beslutsprocessen i frågor som berör utförare skulle minska. Om enheten skulle ha ett lägre antal äldre inom Anpassningsstödet en tid skulle teamets medlemmar inte kunna gå in och arbeta inom egen regi eller vice versa eftersom behovet av täta skott mellan teamet för Anpassningsstöd och resten av utförarna i egen regi har setts som en garant för konkurrensneutraliteten. Denna situation skulle kunna öka på kostnaderna om Anpassningsstödet inte får så många äldre som man planerat för. Att den äldre bara har Anpassningsstöd på dagen och behåller sin tidigare utförare den resterande tiden skulle kunna göra insatsen mindre kostsam och samtidigt göra det möjligt för den äldre att behålla en kontakt med sin ordinarie utförare. Det skulle också kunna innebära att den äldre har tre utförare per dygn i sin bostad om den ordinarie utföraren inte utför tjänster på natten. Det är en stor fördel att ingå i den ordinarie organisationen vad det gäller att ta del av information och service och på ett naturligt sätt ingå i egen-regis process för beslutsfattande. Det har även en ekonomisk sida, om Anpassningsstödsteamet ingår bland ordinarie utförare kan man göra samordningsvinster vad det gäller lokaler, bilar, arbetsledare och samordning av personalresurser eftersom det finns en risk att antalet äldre inom Anpassningsstödet kan komma att variera. Ett förtätat samarbete mellan hemrehab och teamet för Anpassningsstöd Vid möten med utförarna av hemrehabilitering framgick att de såg det som väldigt positivt att få ett ökat samarbete med hemtjänst (här i form av Anpassningsstöd). De trodde att ett sådant samarbete skulle gagna de äldres möjlighet att nå sina 15

20 rehabiliteringsmål. Inom Anpassningsstödet fanns ambitioner att främst arbetsterapeuten men även sjukgymnast och dietist skulle ha en stor roll. En viktig roll var den som kontinuerlig handledare för att kunna implementera och behålla ett aktiverande förhållningssätt i teamet. Arbetsterapeuten skulle vidare genom bedömningsinstrumentet FIM göra tre bedömningar (vid hemkomst, vid halvtid och vid insatsens slut) för att utvärdera den äldres måluppfyllelse. Att dessa moment skulle kunna ske inom ramen för uppdraget från landstinget tillsammans med den sedvanliga rehabiliteringen kan inte anses möjligt. För att få till en rimlig samarbetsform måste antingen arbetsterapeutens insats minskas eller så måste man hitta ett sätt att finansiera denna kostnadsökning. Med facit i hand kan det ses som att projektet initierades vid en mindre lämplig tidpunkt när det gällde att starta ett samarbete med utförarna för hemrehabilitering i ett skede då kommunens hemrehabiliteringsteam höll på att avvecklas och de privata utförare fick sina nya uppdrag för hemrehabilitering. De hade då fokus på att organisera sig utefter de nya förutsättningarna. Bland annat var de tvungna att avböja att utbilda det kommande Anpassningsstödsteamet på grund av tidsbrist. Slutsatser och rekommendationer Det är väl dokumenterat att ett intensivt stöd vid hemkomst efter sjukhusvistelse har en positiv inverkan på antalet hemtjänsttimmar, antalet återinläggningar och även på den äldres egen upplevelse. Hur detta intensiva stöd kan se ut skiljer sig dock mellan olika initiativ. Olikheterna till trots visar resultaten att det finns goda skäl att fortsätta utveckla någon typ av extra stöd vid hemkomst från sjukhus. Ett intressant exempel från Ronneby nämndes i inledningen (Svahn & Ström, 2012), där man byggt upp ett koncept för Trygg Hemgång som bygger på att hemtjänstens personal stöttar den äldre intensivt en kortare tid efter sjukhusvistelse utefter en viss plan (i samarbete med hemsjukvård/ hemrehabiliteringen) bland annat genom att med vardagsrehabilitering guida den äldre i att återigen bli självständig i sin vardag. Vid ett införande av en insats som underlättar hemgång visar erfarenheterna i det här projektet att man bör sträva efter att skapa en lösning där teamet kan vara placerad på utförarsidan med bibehållen konkurrensneutralitet. Om kommunen får ansvar för hemrehabilitering och även blir utförare av denna kan det finnas goda skäl att se över möjligheten att införa ett stöd vid hemgång, som ligger under den enhet som ansvarar för hemrehabilitering. De utmaningar som har framkommit under detta projekts gång skulle då kunna ha goda förutsättningar att lösas och förvaltningen föreslås utreda det alternativet vidare. Till exempel blir det lättare att delta i diskussioner och beslut som rör utförare om man tillhör utförarsidan. Vidare kan fördelen med att teamets medlemmar ingår i HSLorganisationen vara att det blir tydligare att de utför en unik insats i form av vardagsrehabilitering och även i viss mån riktad rehabilitering som inte är jämförbar med ordinarie hemtjänst. Med tanke på att teamets medlemmar skulle 16

21 ingå i samma organisation som arbetsterapeut, sjukgymnast och dietist underlättas handledning och utbildning för teamet. Man kan också samordna administrativa resurser och lokaler. Teamet kan också i mån av tid utföra hemträningar hos andra äldre, som har dessa behov, på uppdrag från personal inom hemrehabilitering. Om denna typ av insats behålls inom egen regi kan man eventuellt utesluta de täta uppföljningarna som var tänkta att utföras med omfattande bedömningsinstrument och som främst skulle utföras för att bestämma ersättningsnivå. I stället kan uppföljningar göras utifrån den äldres behov. Placeringen tillsammans med Hemrehabiliteringen skulle kunna ge möjligheter att förmedla ett aktiverande förhållningssätt till både egen regi och privata utförare vid de tillfällen då man överrapporterar eller av andra anledningar samarbetar runt den äldre. Kanske som i Ronneby där Trygg-hemgång teamet och ordinarie hemtjänst hjälps åt att skriva genomförandeplaner vid överrapportering. Även om insatsen i projektet inte har kunnat genomföras har viktig information kommit fram som kan vara användbar vid implementering av en liknande insats. De utmaningar som framkommit har blivit synliga inte bara för ägarkommunerna utan även för andra kommuner till exempel vid diskussioner och en presentation inom Ledningskraft. Projektet i Huddinge har varit en del av det samarbetsprojekt där Huddinge kommun, Täby kommun och Nacka kommun varit projektägare. I dessa båda parallella projekt har en privat konsult haft en stark roll inom projektorganisationen som ordförande och föredragande i den kommunövergripande styrgruppen. Konsulten ledde också arbetet med övergripande frågor och hade i och med företagets kunskaper om Reablement och om statistisk analys ett starkt inflytande på hur projekten utformades och vilka leveranser som behövdes för projektet. Det företag som konsulten representerade hade samtidigt ett uppdrag att leverera de analyser och verktyg som krävdes för att införa Anpassningsstöd. Denna situation har givit en otydlig rollfördelning inom projektet som kan ha lett till fördröjda beslut och ojämn resursfördelning. Eva Lindqvist Projektledare i projekt Anpassningsstöd Leg arbetsterapeut, Med Dr 17

22 Referenslista Francis J, Fisher M, Rutter D. (2011). Reablement: a cost-effective route to better outcomes. Research Briefing. Social care institute for excellence. Glendinning C, Newbronner E. (2008). The effectiveness of home care reablement - Developing the evidence base. Journal of integrated care (16) Keith RA, Granger CV, Hamilton BB, Sherwin FS. (1987). Afuncitonal independence measure: a new tool for rehabilitation. Advanced clinical rehabilitation, (1) Keller HH, Goy R, Kane S-L. (2005). Validity and reliability of SCREEN II (Seniors in the Community: Risk evaluation for eating and nutrition, Version II). European journal of clinical nutrition (59), Åhlfeldt E, Ahner T, Nygren C, Törnqvist A. (2007). Vardagsrehabilitering inom äldreomsorgen - projektredovisning, resultatutvärdering och lärarhandledning. Nestor FoU-centers skriftserie nr 02/07 Nordic Healthcare group, NHG (2013). Analys av förutsättningarna för införande av anpassningsstöd. Slut-rapport 11 april Petersson Å. (2011). Nog kan jag handskas med ett dussin tjejer utvärdering av Trygg hem. Nestor Socialstyrelsen (2012). Att ta fram ett vård- och omsorgsprogram för de mest sjuka äldre stöd för vård- och omsorgsgivare, kommuner, landsting och regioner. Sveriges kommuner och Landsting, SKL (2013). Fyra områden för att undvika onödiga sjukhusvistelser. Svahn A, Ström C. (2012). Trygg Hemgång Ronneby Kommun. port%20%20trygg%20hemg%c3%a5ng.pdf Wiesel C, Nilsson T. (2012). Projekt hemrehabilitering. Slutrapport september december Västerviks kommun. Bilaga Rapport: Analys av förutsättningarna för införande av anpassningsstöd. Slutrapport 11 april Nordic Healthcare group (NHG) 18

23 April 2013 ANALYS AV FÖRUTSÄTTNINGARNA FÖR INFÖRANDE AV ANPASSNINGSSTÖD Slutrapport 11 april 2013 Rapporten är framtagen inom ramen för Äldresatsningen på basen av ett utfört i samverkan mellan Huddinge kommun, Nacka kommun, Täby kommun och Stockholms Läns Landsting (SLL) på uppdrag av Kommunförbundet Stockholms Län och Hälsooch Sjukvårdsförvaltningen, SLL.

24 2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1. SAMMANFATTNING BAKGRUND ANPASSNINGSSTÖD I SITT SAMMANHANG ERFARENHETER AV ANPASSNINGSSTÖD URVAL ARBETSSÄTT ORGANISERING UPPFÖLJNING & UTVÄRDERING FÖRUTSÄTTNINGAR FÖR ANPASSNINGSSTÖD I SVERIGE IDAG UTFALLSBASERAD ERSÄTTNINGSMODELL SLUTORD...63

25 3 1. SAMMANFATTNING Anpassningsstöd är ett strukturerat arbetssätt riktat till äldre och som syftar till att: Öka individens funktionsförmåga och nivå av självständighet Minska förekomsten av undvikbar sjukvård och akuta återinläggningar på sjukhus Minska ökningstakten för behovet av äldreomsorg Den bakomliggande filosofin för anpassningsstöd är på intet sätt ny, men skiljer sig från tidigare likartade initiativ i att det skapar en beständig struktur för arbetet som är förenlig med en miljö som idag präglas av konkurrensutsättning, behov av utfallsbaserade ersättningsmodeller och framförallt hållbar finansiering av välfärdstjänster. Många äldre har ett stort antal vårdkontakter och slussas mellan olika vård- och omsorgsinsatser. Ingen har en helhetssyn eller ett huvudansvar för individen. NHG har i tidigare arbeten med Nacka, Täby och Huddinge och Stockholms läns landsting (SLL) visat att problemen med ökad efterfrågan av vård och omsorg bland äldre är sammanlänkade varför riktade insatser som enbart adresserar det ena området kan vara effektiva, men inte bryter utvecklingen av en ökande konsumtion av vård och omsorg som uppstår till följd av ett reaktivt omsorgs- och sjukvårdsmönster. Verkliga lösningar måste gripa över både vård och omsorg samtidigt och adressera de brister inom vård- och omsorgsområdet som driver behoven. För äldre sker interaktionen mellan vård och omsorg främst i samband med akut insjuknande och hemgång från en sjukhusvistelse. Komplexiteten i detta system är erkänd och systematisk uppföljning av hur helheten fungerar är närmast obefintlig. Samstämmighet råder kring behovet för kommun och landsting av samarbete, men det har varit svårt att hitta en gemensam grund för utveckling inom området. Detta beror i sin tur på svårigheter att tillräckligt konkret påvisa hur både kommunerna och landstingen kan gynnas av ett sådant utvecklingsarbete. Tidigare analyser 1 tyder på att detta är ett mycket angeläget område för kommunen att investera resurser inom för att förhindra en potentiellt ond cirkel av ökat omsorgsbehov. Samtidigt är det ett potentialområde för att minska återinläggningar 2 och återbesök i sjukvården. Området kan därigenom utvecklas till potentiella win-win-win-situationer mellan individ, kommun och landsting där satsningar betalar tillbaka sig stort, samtidigt som det skulle det förbättra omhändertagandet av de äldre som drabbas. 1 Källa: NHG. Helhetsstudien, analys av vården och omsorgen för äldre i Nacka, Österåker, Täby, Huddinge och Vaxholms kommuner En återinläggning är en akut inläggning i slutenvård som sker inom 30 dagar efter tidigare inläggning.

26 4 Fokus i arbetet som presenteras här har varit på analys av förutsättningar för införande av anpassningsstöd. Detta handlar i första hand om: Urval Organisering Uppföljning Urvalsprocessen är analytiskt driven och utgår i första hand ifrån befintliga processer och data som skulle kunna utgöra triggers för en remittering vilka ger möjlighet till urval via IT-system eller annan systematisk informationsöverföring. Anpassningsstöd skiljer sig från konventionell omsorg genom att den fokuserar på och ger incitament till återskapande av funktioner och möjliggör detta genom att organisera befintliga resurser och kompetens från hemsjukvård och äldreomsorg. Utvärdering och uppföljning av anpassningsstödet är viktigt och fokuserar på individens funktionsförmåga samt nivå av självständighet. För ändamålet har ett instrument tagits fram för tillämpning i svenska sammanhang. Instrumentet används för formulering av mål och utvärdering av resultat med anpassningsstöd. Uppföljningen möjliggör även tillämpning av en utfallsbaserad ersättningsmodell. Anpassningsstödet riktar sig till den tidsperiod då ca 30 % av slutenvårdskonsumtionen bland 65+ inträffar i form av återinläggningar och har som målsättning att minska denna konsumtion. Anpassningsstödet lämpar sig bäst i ett sammanhang där hemsjukvård är kommunaliserad varvid nödvändiga resurser finns tillgängliga hos samma huvudman. Det lämpar sig även väl för kommuner som förbereder en kommunalisering av hemsjukvård och därmed implementeringen av hemsjukvården i sin befintliga verksamhet.

27 5 2. BAKGRUND Den här rapporten är framtagen i ett projekt där Nacka, Huddinge och Täby deltog inom ramen för den nationella Äldresatsningen vars syfte är att utifrån de analyser som görs kunna finna svar på frågorna; Vilka är de bakomliggande orsakerna till återinläggningar till slutenvård av de mest sjuka äldre? och Kan vi ta fram möjliga förbättringsförslag? Syftet med projektet är att bereda möjlighet för tillräcklig analys av förutsättningarna och möjligheterna för anpassningsstöd för att på sikt kunna implementera detta nya arbetssätt som en del av ordinarie verksamhet. Projektet har utförts i samverkan mellan de aktuella kommunerna och Stockholms Läns Landsting (SLL) på uppdrag av Kommunförbundet Stockholms Län och Hälso- och Sjukvårdsförvaltningen, SLL. Utförandet har i huvudsak skett genom kvantitativ analys av data från kommunerna och registerdata som har gjorts tillgänglig via Hälso- och sjukvårdsförvaltningen. Brister i samordning av vård och omsorg Vården och omsorgen är i många avseenden inte optimalt anpassad för att möta de sammansatta behov som äldre individer ofta uppvisar och ingen har incitament för att ta ett rehabiliterande grepp, varför behoven ökar. Problemen med ökad efterfrågan av vård och omsorg bland äldre är sammanlänkade varför riktade insatser som enbart adresserar det ena området kan vara effektiva, t.ex. vårdlotsar, men utgör en suboptimering som inte bryter utvecklingen. Verkliga lösningar måste gripa över både vård och omsorg samtidigt och adressera de brister inom vård- och omsorgsområdet som driver behoven. Styrning genom ersättningsmodeller där alla insatser sker på löpande räkning saknar helt ekonomiska incitament att minska behovet av insatser. Tvärt om blir det kontraproduktivt att jobba förebyggande med prestationsbaserade ersättningsmodeller. För att utförare ska minska individers behov av vård och omsorg krävs det att ersättningsmodellen premierar en sådan ansats. Akuta sjukhusinläggningar utgör ett viktigt fokusområde, eftersom det ofta är i samband med dessa som vården och omsorgen interagerar. Akuta

28 6 sjukhusinläggningar är dessutom avgörande för konsumtionen och resursåtgången för äldres vård och omsorg. 3 I nuläget är de bakomliggande orsaker till akuta vårdtillfällen otillräcklig identifierade varför de heller inte effektivt kan hanteras förebyggande. Olika typer av vård- och omsorgsbehov behöver särskiljas så att de individer som kan gynnas av rehabilitering också får tillgång till detta på ett strukturerat sätt. Vi har genom en modell för flödesanalys av vård och omsorg (FAVO) för alla äldre i Nacka, Täby, Huddinge, Vaxholm och Österåkers kommuner identifierat ett antal bakomliggande orsaker till akuta sjukhusinläggningar och deras karaktär. Resultatet accentuerar betydelsen av struktur och ersättningsmodeller för att förebygga utvecklingen av en ökande konsumtion av vård och omsorg som uppstår till följd av ett reaktiv omsorgs- och sjukvårdsmönster. Den mest fundamentala utmaningen är att finna helhetslösningar med ökad kundfokus, som förbättrar människors vardag och som samtidigt är ekonomiskt hållbara på längre sikt. Processen kring utskrivning från sjukhus präglas av många problem. Vårdtider pressas och resulterar i utskrivningsklara patienter som fortfarande har stora vårdbehov och upplever stor otrygghet inför framtiden. Ett tydligt resultat av ett dysfunktionellt omhändertagande är att tidsintervallet mellan akuta sjukhusinläggningarna är kort och minskande. Ingen har direkta incitament för att förebygga dessa. Kommunen saknar i stora delar medicinsk expertis och det finns brister i samverkan mellan kommun och landstingsdriven hemsjukvård. Den åldrande befolkningen ställer krav på effektiviseringar Den demografiska utvecklingen driver äldreomsorgens volymutveckling. Kostnaderna för vård och omsorg kommer att öka snabbare än vad skatteinkomsterna förväntas göra. Hur landsting och kommuner väljer att hantera behovsutvecklingen kommer att vara avgörande för hur en alltmer ohållbar situation kommer att utvecklas. Nya reformer måste ha effektiviseringsinslag. Enligt SKL är effektiviseringar nödvändiga och vi måste öka takten på dessa jämfört med förut för att få ytterligare effekt. Därutöver behövs samverkan över vård- och omsorgsgränssnittet så att resurserna inte faller mellan stolarna: Effektiviseringar är den bästa medicinen för att lindra finansieringsgapet. Lyckas vi göra rätt från början inom exempelvis skolan och 3 Källa: NHG. Helhetsstudien, analys av vården och omsorgen för äldre i Nacka, Österåker, Täby, Huddinge och Vaxholms kommuner

29 7 socialtjänsten är mycket vunnet. Men det handlar också om ökad samverkan mellan exempelvis äldreomsorgen och sjukvården. 4 En medvetenhet om förebyggande och tidiga insatsers bromsande effekt börjar göra sig alltmer märkbar. Inte minst genom de nationella satsningar som gjorts på området senare år. Tidiga insatser inom vård och omsorg minskar både det personliga lidandet och kostnader för samhället. Problemet som hindrar att det inte får större genomslag är att besparingarna med tidiga insatser ofta inte går att räkna hem inom en rimlig tidsperiod, eller ens över huvudtaget hos den huvudman eller i den verksamhet där kostnaderna har investerats. Slutsatsen är att en åldrande befolkning driver ett ökande behov och kostnad av äldrevård, men genom att jobba förebyggande och introducera effektiviseringar och samverkan kan utvecklingshastigheten bli hanterbar. Utmaningen ligger i att skapa rätt förutsättningar. Övertagande av hemsjukvård från landsting till kommuner Landstingen har historiskt haft ansvaret för hemsjukvården, men vid påvisade brister till följd av ett delat huvudmannaskap för vård och omsorg i hemmet tog Äldredelegationen 1989 fram förslaget om ett övertagande till kommunerna. 5 Övergången har tagit tid, men har gjorts i sex län före Under året tillkommer sju och ytterligare fyra ska övertas inom Reformen finansieras genom en skatteväxling. Ett övertagande av ansvar för hemsjukvård från landsting till kommun innefattar hemsjukvård, hembesök samt rehabilitering, habilitering och hjälpmedel i ordinärt boende. 6 Dock varierar innehåll, ansvarsgräns och ekonomiska villkor för övertagandet mellan de olika landstingen. Samtliga län som har eller planerar att överföra ansvaret för hemsjukvård till kommuner har inkluderat rehabilitering avseende insatser av sjukgymnast och arbetsterapeut i övertagandet. Genom kommuners övertagande av hemsjukvården uppstår därigenom möjligheten att kunna utveckla en betydligt effektivare hemrehabilitering. Kommunernas övertagande av hemsjukvården har visat sig vara en förutsättning till att kunna utveckla en betydligt effektivare hemrehabilitering.7 Då hemtjänst och hemsjukvård hamnar under samma huvudman och därigenom kommer 4 Hur ska välfärden formas i framtiden? SKL Ansvaret för äldreomsorgen Rapport från äldredelegationen, Ds 1989:27 6 Äldrevårdsutredningen SOU 2004:68 7 Socialstyrelsen Hemsjukvård i förändring en kartläggning av hemsjukvården i Sverige och förslag till indikatorer

30 8 närmare varandra, underlättas samverkan och samarbete. Det finns potential för bättre anpassade insatser då brukarens behov av vård och omsorg kan ses som en helhet. Helt klart är dock att det inte sker automatiskt, utan kräver en uttalad ansats från kommunerna och skapandet av nya tydliga strukturer för ett effektivt införlivande av hemsjukvårdsresurserna i kommunernas organisation. Kommunerna i Stockholms län föreslås ta över hemsjukvården från landstinget Omfattning av kommunernas ansvar och åtagande av hemsjukvården är ännu inte klarlagt. Rehabilitering utreds i särskild ordning och en övergång av ansvaret till kommunerna är på förslag. 8 Primärvårdsrehabilitering (arbetsterapi, sjukgymnastik och dietetik) ingår inte i husläkarmottagningarnas uppdrag i dagsläget utan organiseras separat. Sedan 2012 är vårdval infört inom primärvårdsrehabilitering och det finns för närvarande ett 60-tal godkända utförare i länet. Vid hemvårdsövertagandet kommer kommunerna att behöva finna en passande organisationsform för samverkan med utförare av primärvårdsrehabilitering. Det vore därför synnerligen lämpligt att utnyttja detta unika tillfälle för kommuner i Stockholm län att pröva en ny organisationsform för gränssnitt avseende hemtjänst/hemsjukvård/rehabilitering inför en sannolik övergång av hemsjukvården Ledtiden för ett införande av en ny modell torde rimligtvis överensstämma med den återstående tiden inför ett övertagande Ökad fokus på problem förknippade med äldres sjukhusinläggningar och ökande behov av äldreomsorg har lett till ökad förståelse av behov för verksamheter som har som sitt explicita uppdrag att motverka utvecklingen. Dels för att förbättra den enskildes livskvalitet, dels för att säkra välfärdens finansiering. Anpassningsstödet syftar till att skapa konkreta former och strukturer för samverkan mellan landsting och kommuner i vården och omsorgen av äldre. Förutsättningarna för Anpassningsstödet är idag bättre än någonsin genom kommunaliseringen av hemsjukvård och lärdomarna därav. 8 Hemsjukvård 2015 delprojekt Rehabilitering av Gunnel Rohlin & Inger Eklind (2012)

31 9 3. ANPASSNINGSSTÖD I SITT SAMMANHANG Målet med anpassningsstöd är att individer skall återvinna bästa möjliga funktion och/eller att på bästa sätt lära sig hantera ett försämrat funktionstillstånd för att klara sin personliga vård och vardagliga aktiviteter så självständigt som möjligt. Detta materialiserar därmed arbetsterapeuters filosofi och praktik i stor utsträckning, och det är även den kompetens som blir navet i hjulet i anpassningsstödteamet. Tydliga mätbara målsättningar gör att verksamheten lämpar sig väl för utfalls- och kvalitetsbaserade ersättningssystem. Behov av individcentrerad vård och omsorg Blad de utmaningar som sjukvården står inför ser man en ökande andel patienter med långvariga och kroniska sjukdomstillstånd. Äldre med detta tillstånd kommer att utgöra en växande andel och framtida utmaning, både för vården och för omsorgen av äldre. Då forskning har visat att patientens egen upplevelse har lika stor prediktiv betydelse som rent medicinska, har synsättet på patienten och vården i Sverige börjat ändras mot en mer individcentrerad vård där patientens upplevelse och unika kunskap baserat på erfarenheten av att leva med sin sjukdom eller sitt tillstånd uppmärksammas. En makt- och ansvarsfördelning mellan patient och läkare uppstår där man tillsammans utvecklar ömsesidiga behandlingsmål och behandlingsform. Med detta synsätt blir även förebyggande och hälsofrämjande åtgärder mer framträdande. 9 Avgörande för att lyckas är hur man lyckas nå målsättningarna utifrån ett patient- eller brukarperspektiv. Patientens trygghet är utgångspunkten för att skapa ökad livskvalitet och förbättrad självständighet och det är uppenbart att det finns betydande förbättringsmöjligheter på det området (Figur 1). 9 Stewart M. Towards a global definition of patient centered care. BMJ. 2001; 322(7284):

32 10 Figur 1 Hur upplever äldre sin trygghet vid hemkomst från sjukhus? 10 Centrala aspekter ur patient-/brukarperspektiv Hur ser verkligheten ut? * Trygghet i hemmiljö och omhändertagande Grunden för trygghet är min hemmiljön och den boendeform jag valt Visste Visste du till du vem till du vem du skulle skulle vända vända dig med dig med eventuella eventuella frågor? frågor? 57% 13% 30% Helhetsansvar Det är tydligt vem som har ansvar för min vård och omsorg och det finns en sam-ordning av och mellan mina vårdkontakter Fick du någon Fick information du någon om information vad om vad som planerats när planerats när du åkte du åkte hem? hem? 37% 17% 45% Öka självständigheten Jag får hjälp att anpassa och klara mig själv från ett multiprofessionellt team Var Vad du du med med och och planerade planerade din hemgång din hemgång? från sjukhuset? 47% 10% 43% Ja Vet ej Rehabiliteringsbehov ReAgera klinikerna har i en rapport tagit fram de vanligaste orsakerna till att erhålla hemrehabilitering. I 30 % av fallen är orsaken fallskador, i 20 % på grund av stroke. Övriga skäl är ledbesvär, rygg- och nackbesvär, undervikt och tumörsjukdomar.11 Det är dock oklart i vilken utsträckning de representerar det totala behovet av hemrehabilitering, då individer själva måste uppsöka utförare av primärvårdsrehabilitering efter hemförlovningen från en sjukhusinläggning på en akutsomatisk avdelning. Det finns en betydande risk att det finns ett stort rehabiliteringsbehov hos dessa individer som aldrig blir tillgodosett. I en studie gjord av Socialstyrelsen 2001 visar även resultatet att bland äldre i hela landet med varierande grad av hemtjänstinsatser hade 68 % av individerna även behov av rehabilitering. Dock hade enbart 22 % av dessa sitt rehabiliteringsbehov tillgodosett. 12 Slutsatsen av studien ger samtidigt en tydlig bild av formerna för hur rehabiliteringen bör utformas: den bör vara tidig, allsidig, återkommande och individuellt anpassad och att det måste finnas ett samarbete mellan olika involverade instanser. 10 Webbkollen, Sveriges Kommuner och Landsting, januari Fokusrapport Basal hemsjukvård / SLL 2008) 12 Äldres rehabiliteringsbehov i hemmiljö. Socialstyrelsens rapport 2001

33 11 De huvudsakliga slutsatserna i studien stödjer principerna för Anpassningsstöd, t.ex.: Alla insatser som görs måste utgå från individen och hennes sammanhang. Det är inte mer insatser som säkerställer att äldre ska kunna bo kvar hemma utan att de insatser som redan finns samordnas och organiseras på ett mer målinriktat och meningsfullt sätt. Att uppmärksamma rehabiliteringsbehov är grunden för att rehabilitering över huvudtaget ska kunna äga rum. Den samordande vårdplaneringen där behov av rehabilitering bedöms och samverkan där professioner med rehabiliteringskompetens ingår är en viktig faktor. Tidigt insatta rehabiliteringsinsatser kan vara avgörande för möjligheten att klara vardagen och för hur mycket stödinsatser som behövs. För att omsorgspersonal och anhöriga som stödjer de äldre i vardagen ska kunna arbeta utifrån ett rehabiliterande förhållningssätt måste de ha kunskap, tillgång till individuell handledning samt äga utrymme i sin arbetssituation att arbeta på ett sådant sätt att rehabilitering understöds. Mest sjuka äldre Syftet med analysen i denna rapport har varit att analysera förutsättningarna för anpassningsstöd i de aktuella kommunerna. I arbetet har rutinerna och de praktiska förutsättningarna för att motverka och minska omsorgsbehovet på lång sikt Fallstudie Introduktion av Anpassningsstöd i Richmond upon Thames, en stadsdel i utkanten av London Beslutet att införa Anpassningsstöd i Richmond grundade sig på ett behov av att stävja volymutveckling utöver syftet att öka kvaliteten på stadsdelens äldreomsorg genom att: underlätta för att sjukhusutskrivningar sker i rätt tid förhindra oplanerade sjukhusinskrivningar förhindra eller skjuta upp flytt till äldreboende främja självständighet och minska beroendet av vård- och omsorgsinsatser på lång sikt och återinläggningar stått i fokus. Med anledning av att återinläggningar i hög utsträckning sker under en relativt kort tidsperiod efter sjukhusinläggning fokuserar arbetet i första hand på hur rutiner och praktiska förutsättningar är utformade vid tidpunkten för hemtagning och de påföljande månaderna. Undvikbar slutenvård är en kvalitetsindikator som Socialstyrelsen har tagit fram och omfattar vårdtillfällen orsakade av utvalda sjukdomstillstånd som bedöms kunna

34 12 undvikas inom slutenvården. 13 Det är vård som med en fungerande primärvård och öppen specialistvård på sjukhus inte skulle behöva belasta slutenvården. Ett inläggningstillfälle med någon av dess definierade diagnoser som huvudorsak kan därför ses som ett misslyckande och tecken på bristfällig vård inom primärvård och öppenvård och det är således där fokus på en förbättring ligger. Det är möjligt att en proaktiv omsorg i samverkan med vården även skulle kunna begränsa behovet av s.k. undvikbar slutenvård, varför denna indikator är intressant även ur ett anpassningsstödperspektiv. Figur 2 visar mängden av akuta sjukhusinläggningar, återinläggningar och undvikbar slutenvård i förhållande till all slutenvårdskonsumtion i de aktuella kommunerna för 65-fyllda invånare. Andelen akuta slutenvårdsdagar är % och andelen slutenvårdsdagar i samband med återinläggningar under en tilltänkt period för anpassningsstöd (2 månader) varierar mellan %. Det är alltså en betydande andel av sjukhusinläggningarna hos äldre som utgörs av akuta sjukvårdstillfällen och akuta återinläggningar. Figur 2 Omfattningen av akuta sjukhusinläggningar, återinläggningar och undvikbar slutenvård i förhållande till all slutenvårdskonsumtion (65+) i de aktuella kommunerna under analysperioden 2-7/2012 Huddinge Nacka Täby Hela Länet 74% 60% 68% 61% 36% 25% 30% 29% 11% 11% 11% 13% Andel oplanerade slutenvårdsdagar, 65+ Andel dagar vid återinläggningar 65+ Andel undvikbara slutenvårdsdagar,

35 13 Bland äldre går det att urskilja en liten grupp individer med särskilt omfattande och sammansatta behov av vård och omsorg. SKL och Socialdepartementet definierar denna grupp med begreppet Mest Sjuka Äldre (MSÄ) och dessa utgör samtliga personer 65 år eller äldre med behov av omfattande sjukvård eller omfattande omsorg 14,15. I var och en utav de tre kommunerna samt i länet i stort utgör gruppen MSÄ avseende omfattande sjukvård omkring 5-6 % av individer 65+ (Figur 3). Av de mest sjuka äldre är knappt hälften multisjuka enligt definitionen minst tre olika slutenvårdstillfällen med tre olika diagnosgrupper enligt ICD Figur 3 Andel Mest Sjuka Äldre (MSÄ) (tidsperiod augusti 2011-juli 2012) 8,0% 7,0% 6,0% 5,0% 4,0% 6,1% 3,6% 5,2% 3,2% 5,8% 3,3% 6,5% 3,8% Övriga MSÄ enligt slutenvårdsdefinition 3,0% 2,0% Multisjuka 1,0% 2,5% 2,0% 2,5% 2,7% 0,0% Huddinge Nacka Täby Stockholms län 14 Med omfattande omsorg avses något av följande villkor; permanent boende i särskilt boende, mer än 25 timmars hemtjänst per månad, boende i korttidsboende, har beslut om insatser med stöd enligt lagen om stöd och service till funktionshindrade (LSS). Med omfattande sjukvård avses något av följande villkor; multisjuk (Minst tre olika slutenvårdstillfällen med tre olika diagnosgrupper enligt ICD 10), fler än 19 vårddagar i slutenvård, fler än tre inskrivningar i slutenvård, fler än sju läkarbesök i öppen specialistvård. I vår analys har vi utgått från de tre förstnämnda kriterierna, då det saknats möjlighet att samköra sluten- och öppenvårdsdata. 15 Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre, Bilaga till protokoll vid regeringssammanträde. Sid Ibid

36 14 Trots att gruppen utgör en mycket liten del av populationen, konsumerar den en påtagligt stor andel av sjukvården (Figur 4). Proaktiva åtgärder som förbättrar vård och omsorg för dessa individer borde resultera i stora resursmässiga och kvalitetsmässiga vinster, både hos landsting, kommuner och inte minst hos individerna själva. Figur 4 MSÄ 17 slutenvårdskonsumtion i de aktuella kommunerna som andel av samtliga 65+ (3-5/2012) Andel av antalet slutenvårdsdagar som MSÄ står för Andel av antalet akuta slutenvårdsdagar som MSÄ står för 64% 63% 63% 68% 65% 58% 62% 65% Huddinge Nacka Täby Hela Länet Andel av antalet estimerade återinläggningsdagar som MSÄ står för Huddinge Nacka Täby Hela Länet Andel av antalet undvikbara slutenvårdsdagar som MSÄ står för 79% 84% 80% 82% 70% 69% 58% 69% Huddinge Nacka Täby Hela Länet Huddinge Nacka Täby Hela Länet Förekomsten av akuta sjukhusinläggningar är avgörande för konsumtionen och resursåtgången för äldres vård och omsorg, men framförallt den äldres livskvalitet. 18 En väsentlig del av akuta sjukhusinläggningar är snabba återinläggningar vilket accentuerar vikten av en säker hemförlovning från sjukhus och anpassning till nya förhållanden efter en oplanerad sjukhusinläggning. Figur 5 visar hur stor andel av akuta slutenvårdstillfällen som är återinläggningar inom två månader. Ofta studeras 17 Identifiering av MSÄ för den aktuella perioden tar hänsyn till vårdkonsumtion 8/2011 7/ Flödesanalys av vården och omsorgen (FAVO) för äldre, uppdrag för Nacka, Täby, Huddinge Vaxholm och Österåker, NHG 2011

37 15 återinläggningar inom en 30-dagars period. Tidsperspektivet två månader är valt med hänsyn till att anpassningsstödets längd i allmänhet är 6-8 veckor. Återinläggningarna inom denna tidsperiod omfattar ca 30 % av alla slutenvårdstillfällen (Figur 5) och eftersom de sker under en period då Anpassningsstöd tillämpas är det i första hand denna slutenvårdskonsumtion man skulle kunna förebygga. Figur 5 Andel akuta slutenvårdstillfällen som är återinläggningar inom 2 månader (2-7/2012) 40% 30% 20% 10% 33,3 28,5 23,9 29,3 0% Huddinge Täby Nacka Stockholm län Ser man på andelen återinläggningar inom två månader för den lilla gruppen MSÄ, utgör dessa över 50 % av alla akuta slutenvårdstillfällen (Figur 6).

38 16 Figur 6 Andel akuta slutenvårdstillfällen för mest sjuka äldre som är återinläggningar inom 2 mån (tidsperiod februari juli 2012) 60% 40% 20% 57,1 54,0 51,4 55,4 0% Huddinge Täby Nacka Stockholm län Sjukhusinläggningar driver inte enbart kostnader hos landsting utan även hos kommunerna. Detta sker genom att behovet av omsorg i genomsnitt ökar kraftigt i samband med akuta sjukhusinläggningar. Den genomsnittliga kommunala omsorgskostnaden per brukare och dygn ökar dramatiskt efter en sjukhusinläggning jämfört med före inläggningen (Figur 7). Även om kostanden minskar något vid sex veckor efter inläggningen, består ett kraftigt ökat omsorgsbehov.

39 17 Figur 7 Den genomsnittliga totala kommunala omsorgskostnaden per person och dygn ökar dramatiskt efter en sjukhusinläggning jämfört med före inläggningen. Genomsnittlig kostnad per brukare och dygn före, vid samt 6 veckor efter samordnad vårdplanering (SOVP) 19 Kr per dygn +255% % % Huddinge Täby Nacka Före sjukhusinläggning Vid SOVP 6 veckor efter SOVP Den kraftigt ökade kostnaden är en ett resultat av kraftiga förskjutningar i det underliggande omsorgsbehovet bland de äldre som råkat ut för sjukhusinläggningar. I de aktuella kommunerna kunde man observera följande förskjutning i omsorgsbehov i samband med sjukhusinläggningarna (Tabell1). 19 Källa: kommunerna

40 18 Tabell 1 Utveckling av omsorgsbehov vid sjukhusinläggning för individer som genomgick samordnad vårdplanering (SOVP) under mars maj 2012 Före sjukhusinläggning Vid SOVP 6 veckor efter SOVP Status Huddinge (n=114) Täby (n=71) Nacka (n=137) Huddinge (n=114) Täby (n=71) Nacka (n=137) Huddinge (n=114) Täby (n=71) Nacka (n=137) Ingen insats 49% 30% 46% 0% 0% 1% 6% 1% 7% Hemtjänst 49% 68% 51% 61% 37% 56% 65% 42% 53% Korttidsboende 2% 3% 3% 22% 63% 31% 13% 45% 18% Säbo 0% 0% 0% 17% 0% 11% 15% 3% 13% Avliden 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 8% 9% Idag är behovet av en ökad individcentrerad vård och omsorg, och konkretisering av åtgärder för att tillgodose rehabiliteringsbehov bland äldre uppenbart. Behovet är särskilt tydligt bland de mest sjuka äldre som står för en märkbar del av slutenvårdskonsumtion och behovet av äldreomsorg. Den befintliga situationen innebär en försämrad livssituation för enskilda individer och ökade kostnader både inom vård och inom omsorg.

41 19 4. ERFARENHETER AV ANPASSNINGSSTÖD Erfarenheter av Reablement Anpassningsstöd utgör en sammanhållen vård och omsorgsstruktur med helhetssyn och ökad samverkan över professions- och organisationsgränser. Som namnet på tjänsten i Storbritannien Reablement antyder, ligger fokus på att individen ska återfå förmågan till självständighet och oberoende av omsorg långsiktigt. Modellen har olika format då den behöver anpassas till lokala förutsättningar, men huvuddragen är alltid desamma (Tabell 2). Tabell 2 Resultatet av forskning på Anpassningsstöd i Storbritannien visar att modellen har positiv effekt på livskvalitet och kostnader för kommunal omsorg Tillfällig tjänst En tillfällig tjänst för äldre eller funktionshindrade. Normalt omfattar Anpassningsstödet en tidsperiod av 6 8 veckor Vid utskrivning från sjukhus Utförs primärt i samband med utskrivning från sjukhus för individer i behov av hemtjänst. Det är dock vanligt med betydligt bredare tillämpningar Fokus på ökad funktionsförmåga och självständighet Anpassningsstöd omfattar personlig vård, hjälp med dagliga aktiviteter och praktiska göromål på ett sådant sätt att individen kan utveckla både självförtroende och förmåga att utföra dessa aktiviteter i största möjliga självständighet. Därigenom ökar möjligheten till ett oberoende liv framöver. Kompetenskrav Anpassningsstödet skiljer sig från konventionell omsorg genom att den fokuserar på återskapande av funktioner. Den kräver därför även bredare kompetens inom vårdteamet vad gället utvärdering av funktionsförmåga och nivå av självständighet samt formulering av mål. Anpassningsstöd är en tjänst för äldre eller funktionshindrade som under den senaste 10-tal år har introducerats i över 90 % av alla kommuner i Storbritannien, ofta i partnerskap med NHS. Modellen infördes som en besparingsåtgärd och har visat sig vara en produktiv och kostnadseffektiv vård- och omsorgsmodell. Jämfört med individer som får sedvanlig omsorg, minskas omsorgsbehovet hos individer med anpassningsstöd i genomsnitt med ca 60 % efter avslutat program (Figur 8). 20 En 20 Homecare Re-ablement Prospective Longitudinal Study - Final Report, SPRU, University of York and PSSRU, University of Kent, commissioned by CSED 2010

42 20 randomiserad studie visar även att det minskade behovet håller i sig över tid efter övergången till sedvanlig omsorg. Hela 86 % av individer som hade genomgått anpassningsstöd i en studie klarade sig helt utan social omsorg efter 12 månader, medan motsvarande var 57 % för kontrollgruppen. 21 Figur 8 Resultatet av forskning på Anpassningsstöd i Storbritannien visar att modellen har positiv effekt på livskvalitet och kostnader för kommunal omsorg 100% 8% 11% 80% 17% 60% 71% 17% Ökat behov Samma behov Minskat behov 40% Inga behov 20% 0% 13% 5% Kontrollgrupp 58% Anpassningsstöd Anpassningsstöd minskade även sannolikheten att behöva akut sjukvård under två år i större utsträckning än sedvanlig omsorg. Avsikten med Anpassningsstöd handlar huvudsakligen om att skapa strukturer och incitament som styr anordnarna i riktning mot detta mål. Det är relativt vanligt att verksamheten för anpassningsstöd är konkurrensutsatt och i dessa fall har man i de flesta fall tillämpat utfallsbaserade ersättningsmodeller som knyter ersättning till utfallet av anpassningsstödet. Detta sker i första hand genom att ge utförare en engångsersättning och vite om målsättningarna inte nås i tillräckligt utsträckning. 21 Lewin, G. (2010) Submission to inquiry into caring for older Australians, Canberra: Caring for Older Australians Productivity Commission.

43 21 Fallstudie Utöver tydlig kostnadseffektivisering ökar de enskildas livskvalitet. Anpassningsstöd har i en prospektiv studie visat signifikant bättre hälsorelaterad livskvalitet (EQ-5D) och social omsorgs-relaterade utfall (ASCOT) än sedvanlig omsorg.25 Brukare är även generellt mycket nöjdare med anpassningsstöd än med sedvanlig omsorg. En forskningsrapport från norra Storbritannien visar att i ett område För att belysa process och utmaningar vid ett införande av anpassningsstöd, presenteras här löpande genom rapporten en fallstudie från ett införande av anpassningsstöd i Storbritannien. Richmond är en stadsdel i London med invånare. Befolkningen i Richmond har en mycket högre andel invånare som är äldre än 85 år än övriga London 22, och har samtidigt den högsta andelen äldre personer (75+) som bor ensamma (51 % jämfört med 35 % i hela London). 23. Då både brukare och kommuner som hade implementerat Anpassningsstöd i Storbritannien över lag var mycket positiva, 24 var det aldrig någon tvekan ifall Richmond skulle implementera Anpassningsstöd eller inte. Frågan var istället hur arbetet skulle organiseras för att få ut så mycket som möjligt av satsningen. Stadsdelen hade ingen hemtjänst i egen regi då beslutet togs All hemtjänst var utlagd på externa utförare. De externa utförarna var verksamma i särskilda geografiska områden, ingen utförare täckte hela stadsdelen. När de kontrakterade utförarna misslyckades med att tillhandahålla nödvändig kapacitet köpte stadsdelen in tjänster från andra utförare för att tillfälligt täcka upp behovet. En majoritet av de kommuner som redan hade infört Anpassningsstöd eller var på väg att göra så hade haft hemtjänst i egen regi sedan tidigare och många anpassade egenregin för att även kunna tillhandahålla Anpassningsstöd. Richmond kunde inte utnyttja deras erfarenheter av införandet. Istället beslöt man att sig för att introduktionen skulle göras stegvis, och varje steg utvärderas noggrant. skattade 94 % av brukarna anpassningsstöd som bra eller utmärkt (jämfört med 69 % för sedvanlig omsorg). I ett annat område var siffrorna 100 % för bra eller utmärkt för anpassningsstöd (jämfört med 66 % för sedvanlig omsorg). 26 Genom framgångarna med arbetssättet har anpassningsstöd blivit en policyprioritet för regeringen som satsar stort på dess införande och utveckling Borough Profile, London Borough of Richmond upon Thames (2012) 24 Reablement: a cost-effective route to better outcomes, Social Care institute for excellence (April 2011) 25 Homecare Re-ablement Prospective Longitudinal Study - Final Report, SPRU, University of York and PSSRU, University of Kent, commissioned by CSED Social Work Co-operative 2010 regional report on reablement in the North East, NEIEP Reablement Guide 2012

44 22 Svenska erfarenheter av hemgångsteam och ett rehabiliterande förhållningssätt i omsorgsinsatser Filosofin bakom Anpassningsstöd är inte ny i Sverige. Det finns många exempel på att satsningar på hemrehabilitering har lönat sig för kommuner. I en satsning på hemrehabiliteringsinsatser i Östersund kommun blev vinsten i minskade hemtjänstinsatser dubbelt så stor som kostnaden av tillsättning av arbetsterapeut och sjukgymnast.27 Även i Malmköping i Flens kommun minskade hemtjänstbehovet då en satsnings på hemrehabilitering gjordes. 28 Ytterligare ett svenskt exempel är Rehab-vågen i Uddevalla kommun med tidig hemrehabilitering efter sjukhusvård i samverkan med hemvården för individer med hemsjukvård. Vid en utvärdering uppvisade individerna ett minskat hemtjänstsbehov på 64 %. 29 I Rehabvågen finns sjukgymnaster och arbetsterapeuter som är involverade i individers hemgång från sjukhus och korttidsavdelning. Rehab-vågens personal gör ADL-bedömningar och stödjer hemtjänstpersonalen att träna vårdtagarna i vardagsaktiviteter. Forskning gjord vid Sahlgrenska/Mölndals sjukhus under visar att äldre individer med höftfraktur var mer självständiga, hade återhämtat sin fysiska funktionsförmåga bättre och rapporterade högre grad av upplevd säkerhet efter en månads hemrehabilitering i anslutning till sjukhusvistelse jämfört med sedvanlig vård. 30 Resultatet av ökade hemrehabiliteringsinsatser visas alltså en tydlig win-win-win situation då patienterna ökar sin självständighet och minskar sitt beroende och behov av vård och omsorg. En arbetsterapeut som var med och utvecklade den s.k. Falumodellen var mycket positiv och tog upp ett exempel i en intervju: Jag tänker på den äldre damen som var så initiativlös, nästan apatisk, första gången vi träffade henne. Hon som började laga mat och sedan bit för bit kom igång igen med ett mer aktivt liv. 31 Trots framgångarna har Falu-modellen avvecklats i samband med landstingets besparingar och kommunalisering av hemsjukvården. 32 Många av de andra initiativ och pilotprojekt beskrivna här är inte heller införlivade i den ordinarie verksamheter 27 Kommunen tjänar pengar på att anställa arbetsterapeuter. Arbetsterapeuten, nr sid. 8-11, Hemrehabilitering i Malmköping, M Blomberg et al, Zidén, L. (2009). Livet efter en höftfraktur. [Elektronisk]. Vårdalinstitutets Tematiska rum : Äldres hälsa. Tillgänglig: Tematiska rum Ibid

45 23 idag. Anledningen är att befintliga initiativ ofta saknar struktur, systematisk uppföljning och målsättningar, incitament och ekonomisk bärkraft. En ekonomisk bärkraftighet är ett absolut krav för implementering och vidmakthållande av strukturella förändringar. Anpassningsstöd säkerställer dessa kritiska parametrar så att de vinster som är möjliga hos landsting, kommun och individ blir realiserbara och har förutsättningarna att fortleva. Filosofin bakom Anpassningsstöd är på intet sätt ny i svenska kommuner och landsting. Initiativ av snarlik karaktär präglas dock av ett antal brister som hindrat dessa från att förankra sig som naturlig del av vården och omsorgen för äldre. Dessa är att arbeten bedrivs i kortsiktigt projektbaserat format och saknar tillräckligt uppföljning och utvärdering nödvändiga för att kunna ge underlag för beslut om varaktig implementering. Anpassningsstödet ger en struktur och metod för arbetet som tidigare saknats, även i ett sammanhang då allt större delar av vården och omsorgen är föremål för konkurrensutsättning.

46 24 5. URVAL Anpassningsstöd har stor potential att vara ett framgångsrikt arbetssätt för individer med ett brett spektrum av omsorgsbehov. Anpassningsstöd kan anpassas till individer både med fysiska och mentala begränsningar. Tillämpningar i Storbritannien visar att urvalskriterierna för anpassningsstöd kan variera märkbart. Att bredda urvalet efter hand har visat sig vara en framgångsrik implementeringsstrategi. Urvalet för Anpassningsstöd handlar i första hand om att identifiera individer som genomgår en försämring av funktionsförmåga och nivå av självständighet. Denna försämring kan ofta iakttas i samband med förflyttningar mellan olika vård och omsorgsgivare eller nivåer av vård och omsorg. I det aktuella fallet har fokus i första hand legat på individer som upplever ett snabbt eller akut försämrande av funktionsförmågan, men Anpassningsstödet kan likväl rikta sig till individer där detta sker långsammare (Figur 9). Figur 9 Aktivt urval vid försämringar av funktionsförmåga och individens självständighet Snabbt försämrad funktionsförmåga och nivå av självständighet Långsamt försämrad funktionsförmåga och nivå av självständighet Boende Hemtjänst Hem utan omsorg

47 25 I de aktuella kommunerna identifieras i första hand följande huvudsakliga urvalsgrupper bland äldre med behov av vård och omsorg: 1. Äldre som blivit inlagda på sjukhus. Om ansvarig läkare i samband med detta konstaterar ett förändrat behov av vård och omsorg genomgår individen i allmänhet en Samordnad Vårdplanering (SOVP) mellan landsting och kommun. Individer som genomgår en SOVP kan vara både sådana som tidigare haft behov av äldreomsorg och sådana för vilka ett behov har uppstått i samband med sjukhusinläggningen. 2. Äldre som blivit inlagda på sjukhus och som sedan tidigare har äldreomsorg från kommunen. I detta fall konstateras dock ingen förändring i behov av omsorg. 3. Äldre som kommer i kontakt med kommunen till följd av ett aktualiserat behov av äldreomsorg utan att det sker i samband med en sjukhusinläggning. Figur 10 visar hur en stegvis introduktion av anpassningsstöd kan göras, där urvalet breddas allt eftersom verksamheten mognar. Figur 10 Urvalsgrupper (i de aktuella kommunerna fokuserar man på individer som genomgår samordnad vårdplanering efter en sjukhusvistelse (markerat i blått)) Kunder som genomgår SOVP (i samband med sjukhusinläggning) 1 Nya aktualiserade behov (ej i samband med sjukhusinläggning) 3 2 Kunder med oförändrade behov (i samband med sjukhusinläggning)

48 26 Processen för utskrivning med samordnad vårdplanering En ansvarig läkare kallar till vårdplanering om den enskildes behov av kommunal omsorgs upplevs vara ändrat utifrån den nivå som gällde då individen lades in. Syftet med en samordnad vårdplanering är att klargöra den enskildes samlande behov av fortsatt vård och omsorg efter en sjukhusinläggning. 33 Ett deltagande av representanter från sjukhusavdelningen, primärvården, kommunen, den enskilde själv samt eventuellt dess anhöriga syftar till att skapa en helhetsbild och tydlig ansvarsfördelning. En samordnad vårdplanering utgör därför en synnerligen väl lämpad struktur att utnyttja för rekrytering av individer till anpassningsstöd i ett första steg. Som framgår av Figur 11, utförs vårdplaneringstillfällen inte vid samtliga utan enbart vid en andel av det totala antalet sjukhusinläggningar. Urvalet begränsas därmed utifrån den totala volymen av sjukhusinläggningar. Figuren exemplifierar urvalsprocessen i fall då den äldre varit inlagd på sjukhus. 33 Socialstyrelsen Samverkan vid in- och utskrivning av patienter i slutenvården (SOSFS 2005:27)

49 27 Figur 11 Exempel på urval utifrån de individer som genomgår samordnad vårdplanering efter en sjukhusvistelse (markerat i blått) Individer utan tidigare kommunal omsorg Inget behov Behov uppstår Individer med tidigare kommunal omsorg Förändrat behov Oförändrade insatser (läkarbedömning) Totalt # oplanerade inläggningar 65+ Kommunen blir varse om (inskrivningsmeddelande) Genomgår SOVP Genomgår ej SOVP Utifrån detta urval blir omkring 20-40% av individerna med akuta sjukhusinläggningar aktuella för anpassningsstöd. I det aktuella fallet utgår man från individer som genomgått vårdplanering (Figur 12):

50 28 Figur 12 Antalet individer 65+ i de aktuella kommunerna med slutenvårdstillfällen jämfört med antalet individer med vårdplaneringstillfällen under mars-maj Individer ,4% 19,7% 39,9% Huddinge Täby Nacka Antal individer med akuta slutenvårdstillfällen Individer som genomgått VPL I praktiken måste ett urval göras både utifrån patientegenskaper och behov (både vård och omsorg) samt utifrån den kompetens teamet besitter och de syften och mål kommunen sätter med tjänsten. Utgår man ifrån ett antagande om att alla individer (med några undantag) kan vara förtjänta av anpassningsstöd läggs fokus i urvalet på dem som inte ska inkluderas. Exklusionskriterier används då för att enbart exkludera de individer som inte kan tillgodogöra sig anpassningsstöd i den form det erbjuds på ett förtjänstfullt sätt. Exklusionskriterierna kan vara relaterade till individens förmåga alternativt till individens behov (t.ex. behov av två personal för att utföra aktiviteter). Anpassningsstöd kan även riktas till en specifik målgrupp, i synnerhet om teamet besitter särskild kompetens. En snäv målgrupp kräver tydligt definierade inklusionskriterier. Givet att anpassningsstöd har ett utfallsfokus är det av yttersta vikt att kriterierna är mycket tydligt beskrivna. En förutsättning för utvärdering och utveckling av anpassningsstöd utifrån utfall och ekonomisk bärkraftighet är att målgruppen är tydligt

51 29 definierad. Det underlättar även screening och säkerställer att godtycklighet och subjektiv tolkning av kriterierna minimeras. Hänsyn måste dock alltid tas till individuella förutsättningar att kunna tillgodogöra sig anpassningsstöd och viss flexibilitet för inklusions- och exklusionskriterier borde tillåtas. Urval i Huddinge, Nacka och Täby Målgruppen för anpassningsstöd utgörs av alla äldre individer med vårdplanering som anses kunna tillgodogöra sig tjänsten. Utifrån denna ansats togs ett antal exklusionskriterier fram (Tabell 3). Dessa baserar sig huvudsakligen på erfarenhet från kommuner i Storbritannien med brett intag och fokus på exklusion av individer för vilka anpassningsstöd inte upplevs värdeskapande 34. Övriga kriterier har sin bakgrund i avsaknad av särskild kompetens i anpassningsstödteamet. 34 Reablement for all, North East Regional Improvement and Efficiency Partnership (2010)

52 30 Tabell 3 Exklusionskriterier som togs fram i diskussion med Nacka, Täby och Huddinge kommun för ett pilotprojekt av Anpassningsstöd Insiktslös Minnesproblematik Mentala sjukdomar Alkohol/ drogproblematik Vård i livets slutskede/palliativ vård Progredierande obotlig sjukdom Stroke Gips och restriktioner för belastning vid gång I behov av aktiviteter som kräver dubbel bemanning Vill inte delta med egen insats Typ Villkorat exclusionskriterium Absolut exclusionskriterium Villkorat exclusionskriterium Absolut exclusionskriterium Absolut exclusionskriterium Absolut exclusionskriterium Villkorat exclusionskriterium Villkorat exclusionskriterium Absolut exclusionskriterium Villkorat exclusionskriterium Absolut exclusionskriterium Exklusionskriterium Inaktivitet/ Initiativlöshet Rekommendation Från fall till fall. Ja Från fall till fall. Ja, diagnostiser ad Ja Ja Från fall till fall Från fall till fall Ja Från fall till fall Ja Kommentar Ett exklusionskriterium om samma individ har demens eller en depression. Svårt att samarbeta med individen kring målen. Minnesproblematik hos målgruppen finns på en glidande skala. Ett exklusionskriterium ifall samma individ uppvisar inaktivitet. Kan kräva särskild kompetens hos personal och individer kan i så fall vara aktuella för tjänsten. Individer med minnesproblematik kommer att ta mer resurser i anspråk än andra individer. Kan ta längre tid att nå önskvärda resultat. Depression sammankopplas ofta med inaktivitet/initiativlöshet. Individer med andra typer av diagnoser är svåra att samarbeta med och kräver kompetens hos personal. Dessa individer är svåra att samarbeta med. Begränsat hur värdeskapande anpassningsstöd kan vara. Exklusionskriterium om förknippat med stor kronisk smärta. Kan ge stor vinst att samverka med stroketeam. Begränsat hur värdeskapande anpassningsstöd kan vara. Ofta är individen utan behov av stöd så fort gipset tas bort/restriktioner upphör. Accepterbart om praktiskt möjligt. Koordinatorn kan avgöra om teamet har tillräckligt med resurser tillgängliga. Anpassningsstöd fungerar inte utan individens egna insats. Egen insats är inte samma sak som motivation och vilja att bli bättre. Individen kan vara motiverad att bli bättre, men inte vara beredd att lägga ner egen kraft i daglig träning. Viktigt att utvärdera detta kriterium vid rekryteringen.

53 31 Utifrån framtagna exklusionskriteria gjordes en uppskattning av andelen som skulle exkluderas, givet kriterierna. Som framgår av Figur 13, skulle andelen i samtliga tre kommuner som inte ansågs vara förtjänta av anpassningsstöd landa ungefär mellan %. Urvalet utgjordes av äldre med vårdplanering efter en sjukhusvistelse. Figur 13 Uppfyllnad av exklusionskriterier för individer med SOVP under mars-maj Antal Uppfyllde inga exklusionskriterier Uppfyllde absolut exklusionskriterium Uppfyllde enbart villkorat exklusionskriterium Storlek på urval Storlek på urval 98 Storlek på urval 0 Huddinge Täby Nacka Enligt definitionen MSÄ utifrån omsorgsvolym, utgörs urvalet efter exklusion, till % av denna grupp i de tre kommunerna (Figur 14). Skulle urvalet breddas till att utgöra alla individer med sjukhusinläggningar, inte bara de som genomgår vårdplaneringar, skulle alla MSÄ i behov av hemtjänst fångas upp med anpassningsstöd, givet att inte exklusionskriterier uppfylls. Därigenom kan anpassningsstöd utgöra det sammanhållande grepp av vård och omsorg med långsiktighet i fokus som denna sköra grupp individer är i stort behov av. 35 Antagande om att det absoluta exklusionskriteriet Vill inte delta med egen insats inte uppfylldes av någon

54 32 Figur 14 Mest sjuka äldre enligt omsorgsbehov i kommunerna och i relation till urvalet mars-maj Huddinge Nacka Täby Mest sjuka äldre (MSÄ) Andel till SäBo efter inläggning* Andel hem utan hemtjänst efter inläggning* 27 % 36% 29% 37% 31% 38% Ej aktuellt urval för Anpassningsstöd Andel med oförändrat behov av hemtjänst 22 % 15% 20% Andel med SOVP - MSÄ** Andel med SOVP urvalet - MSÄ*** 15% 13% 19% 16% 11% 11% Aktuellt urval för Anpassningsstöd Antal med SOVP urvalet - ej MSÄ * Källa: NHG. Helhetsstudien, analys av vården och omsorgen för äldre i Nacka, Österåker, Täby, Huddinge och Vaxholms kommuner Underlag ej tillgängligt för Nacka varmed genomsnitt för övriga kommuner använts. Individer till SäBo består av både nya beslut och inläggningar från SäBo. ** Källa: kommunerna *** Urval som gjorts i projektet med framtagna exklusionskriterier tillämpade. Vid introduktion av anpassningsstöd kan urvalet med fördel breddas till att även rekrytera individer vid uppföljning på korttidsboende, då även det utgör en struktur för utvärdering av fortsatt vård- och omsorgsbehov efter en hemförlovning. En genomgång av orsaker till inflyttning på korttidsboende visar att drygt 60 % av orsakerna skulle kunna vara relevanta för anpassningsstöd (Figur 15).

55 33 Figur 15 Anpassningsstöd lämpar sig för en stor del av kunderna på korttidsboende Orsaker till inflyttning på korttidsboende 36 Övrigt/vet ej Vård i livets slutskede Växelvård Avlösning Översyn av läkemedel Väntan på plats i säbo Sociala skäl Utredning Oro och nedstämdhet Allmän omvårdnad (inkl. näringstillförsel) Rehabilitering Väntan på arrangemang i ordinärt boende 2% 3% 11% 5% 5% 17% 6% 6% 6% 11% 22% 6% Fördelning Anpassningsstöd inte ett alternativ Anpassningsstöd ett alternativ Anpassningsstöd definitivt ett alternativ Fallstudie - Rekrytering från en sjukhusinläggning: Cecilia är 81 år och blev utskriven från sjukhus efter att hon ramlat och fått en lårbensfraktur och en ny höftled inopererad. I direkt anslutning till att Cecilia lämnade sjukhuset genomgick hon ett skräddarsytt 5-veckors program inom ramen för Anpassningsstöd. Tillsammans med Anpassningsstödsteamet utarbetade Cecilia ett program för att på ett meningsfullt sätt hjälpa henne att behålla sin självständighet i vardagen. Cecilia hade som mål att återigen själv kunna tillaga måltider, tvätta på egen hand med hjälp av redskap samt att kunna promenera till lokala butiker utan assistans. Genom att tillhandahålla dagligt Anpassningsstöd och genom ett samarbete med den lokala sjukgymnasten, lyckades Cecilia uppnå alla sina mål. Efter att ha genomgått Anpassningsstöd var Cecilia helt självständig och hade inget fortsatt behov av hemtjänstens omsorg. Genom att erbjuda anpassningsstöd vid hemgång från korttidsboende är det rimligt att anta att det skulle kunna korta tiden på korttidsboendet för individer som genom anpassningsstöd erbjuds ett högintensivt och multiprofessionellt omhändertagande i hemmet. Det skulle även öka volymen av urvalet, vilken kan bli altför begränsad för en liten kommun utifrån en rekrytering enbart från samordnad vårdplanering från sjukhus. 36 Socialstyrelsen (2002), Särskilt boende för äldre under kortare tid

56 34 I ett nästa steg, då anpassningsstöd har etablerats och det finns ett intresse för att bredda konceptet kan urvalssegmentet vidgas till att omfatta även brukare som vid hemgång från en sjukhusinläggning har oförändrade behov av hemtjänst och därför inte genomgår en samordnad vårdplanering. När en äldre individ läggs in på sjukhus och är i behov av omsorgsinsatser efter inläggningen underrättas kommuner. Det innebär att en identifiering av individer som är inlagda men inte nödvändigtvis bedöms vara i behov av vårdplanering redan är möjlig i dagsläget, varför den kan utnyttjas för en identifieringsprocess vid ett utvidgat urvalssegmentet som omfattar alla äldre med en sjukhusinläggning. Dock behövs en rekryteringsprocess skapas i samverkan med sjukhusavdelningarna. Avdelningspersonal måste meddela inlagda individer att kommunen vill komma i kontakt med dem, och de Fallstudie - Rekrytering från ett korttidsboende: På grund av fysiska och mentala problem föll Hilda ihop i sitt hem. Hon togs till sjukhus och tillbringade tre månader på sjukhuset och därefter ytterligare en tid på korttidsboende för att återhämta sig. Personal från Anpassningsstödet samarbetade med sjukhuset och korttidsboendet för att på ett säkert sätt planera Hildas utskrivning. På grund av ett stort behov av att städa och rensa ut Hildas lägenhet och även utrusta den med vissa speciella hjälpmedel påbörjades planeringen av hennes utskrivning i mycket god tid. Hilda återvände hem med stöd av ett team från Anpassningsstöd, detta inkluderade dagliga omsorgsbesök och tillagning av måltider. Arbetsterapeuten som var knuten till teamet samarbetade med Hildas husläkare för att ta itu med hennes fysiska och psykiska problem. Efter sex veckor hade Hilda återfått mycket att sitt tidigare självförtroende och visade självständighet i sina vardagliga sysslor. Efter programmet minskade hennes omsorgsbehov märkbart och Hilda anlitade en privat utförare för att hjälpa henne med mindre sysslor några gånger i veckan. Fallstudie: Implementeringen skedde i tre steg: enskilda måste ge sitt tillstånd för en sådan kontakt. Steg 1. Urvalet utgjordes av utskrivning från sjukhus och inkluderade äldre människor samt personer med fysiska funktionshinder. Steg 2. Urval utgjordes av äldre och personer med fysiska funktionshinder i behov av kommunal omsorg Steg 3. Ett utvidgat Anpassningsstöd som blev mer övergripande och erbjöds en bredare grupp. Utmaningarna som följde under piloten var dels att rätt individer blev rekryterade - personal på sjukhus som remitterade individer hade inte en klar uppfattning om inklusions- och exklusionskriterier, och dels att den uppskattade mängden individer rekryterades personal på sjukhus hade inte en full förståelse för syftet med tjänsten och var inte tillräckligt motiverade för att remittera i full utsträckning. I ett tredje steg kan urvalssegmentet inkludera även brukare med nya aktualiserade behov av omsorg som inte är relaterade till en sjukhusinläggning. Det finns många exempel i Storbritannien där varje uppkommet omsorgsbehov föranleder en period av anpassningsstöd. Det skulle även kunna erbjudas till grupper med befintliga omsorgsbehov som anses kunna vara betjänta av anpassnings-

57 35 stöd. Ett exempel från Uddevalla kommun visar att ett initiativ av en riktad insats av hemrehabilitering till de mest sjuka äldre i kommunen resulterade i minskat upplevd smärta och otrygghet hos individerna samt minskat hjälpbehov. 37 Urvalet för Anpassningsstöd är analytiskt drivet och har som sitt mål att fånga upp individen omedelbart då dess funktionsförmåga och nivå av självständighet riskerar att försämras. Urvalet kan variera från en högst begränsad grupp individer som råkar ut för oplanerade sjukhusinläggningar till samtliga äldre för vilka behov av äldreomsorg aktualiseras. 37 Slutrapport från projektet HAV 2012, E-C Gilbertsson et al Rehabenheten, Avdelning för Assistans och Rehabilitering, Socialtjänsten, Uddevalla Kommun

58 36 6. ARBETSSÄTT En anpassningsstödsperiod innehåller en kedja av aktiviteter. Varje steg sker i en distinkt miljö och har sitt unika syfte och sammansättning av roller. Här följer en beskrivning processen för anpassningsstöd. Steg 1. Initiering och rekrytering INITIERING & REKRYTERING HEMBESÖK UTVÄRDERING START ANPASSNINGS- STÖD UPPFÖLJNING UTVÄRDERING OCH BEDÖMNING AV FORTLÖPANDE BEHOV Vid en akut eller planerad inläggning av en äldre individ gör ansvarig läkare en bedömning om individen kommer att vara i behov av omsorgsinsatser vid hemgång. Uppfattas ett sådant behov skickas ett inskrivningsmeddelande från ansvarig sköterska på sjukhuset till biståndshandläggarna i kommunen. En biståndshandläggare bekräftar mottagandet av meddelandet från sjukhuset och kommunicerar tillbaka om, och i så fall vad och i vilken omfattning individen har beviljade omsorgsinsatser. Genom inskrivningsmeddelanden identifieras alla sjukhusinläggningar med efterföljande omsorgsbehov och detta skulle därmed kunna utgöra signalen för en screening och rekryteringsprocess då urvalet utgörs av sjukhusinläggningar. Utgörs istället urvalet av individer som genomgår vårdplanering, avvaktar biståndshandläggarna en kallelse från ansvarig läkare som skickas då omsorgsbehovet uppfattas behöva ändras från situationen före inläggningen. Ett sådant meddelande utgör då istället signalen som sätter igång screening och rekrytering. Upplevs behovet inte behöva ändras, kommer alltså ingen kallelse till vårdplanering. Uppfattar ansvarig läkare att behovet behöva ändras kallas primärvård och kommun till en vårdplanering, givet samtycke från patienten. Sker vårdplaneringen på en akutsomatisk avdelning kallas en distriktssköterska från primärvården och biståndshandläggare från kommunen. Sker den på en geriatrisk avdelning kallas även annan berörd personal. Har rehabilitering påbörjats kallas arbetsterapeut och sjukgymnast som har ansvarat för rehabilitering under inläggningstiden. Anhöriga meddelas om tidpunkt för vårdplanering efter individens samtycke. Är vårdbehoven ringa kan vårdplaneringen ske via telefon.

59 37 Då handläggarna har fått signal om en inläggning, är det koordinatorn som kopplas in. Koordinatorn utgör den rekryterande beställarfunktionen i ett anpassningsstöd som innebär att inför vårdplaneringstillfället och på en sjukhusavdelning informerar individen och dess anhöriga om anpassningsstödet, screena och rekrytera. Detta moment kräver samverkan med sjukhusavdelningarna, eftersom det är sjukhuspersonal som måste bistå i kontakten mellan koordinator och individ. Det är viktigt att individen och dess anhöriga blir informerade och får tid att reflektera över konceptet och ta beslut inför vårdplaneringen. Vid vårdplaneringen ges en bild av orsak till inläggning och hur vård och omsorgsbehovet ser ut framöver. Ett genensamt dokument, en vårdplan upprättas som beskriver planerad och beslutad vård och omsorg där respektive part (sjukhus, primärvård och kommun) fyller i sin del. Individen får sedan en egen kopia av vårdplanen med sig vid utskrivningen. Individen ansöker om insatser vid vårdplaneringen och ett beslut tas. Utgörs hemtjänsten av ett kundvalssystem, väljer individen även utförare. Då individen uppfyller lämpliga kriterier och önskar att erhålla anpassningsstöd görs en beställning av anpassningsstöd i samverkan med kommunens biståndshandläggare vid vårdplaneringstillfället. Efter beställningen sammankallar koordinatorn utvärderingsteamet till möte som ska ske i hemmet, omedelbart efter hemgång. Har individiden akuta stora behov av hjälpmedel gör arbetsterapeut och/eller sjukgymnast på geriatriken ett hembesök under inläggningstiden. Utifrån beslut beställs hjälpmedel som sätts på plats inför hemgång. Ansvarig läkare gör en sedan en bedömning att individen är utskrivningsklar, dvs. inga vidare behov av sjukhusvård föreligger. Ansvarig sköterska skickar då ett utskrivningsmeddelande till kommunens biståndshandläggare samma dag som individen skrivs ut. Har individen hemtjänstbeslut, kontaktar sköterskan utföraren av hemtjänst som planerar för att (åter)uppta uppdraget. Utföraren meddelar biståndshandläggare när uppdraget är återupptaget Nacka har en särskild äldrevägledare. Som är placerad på geriatrikens avdelningar alla vardagar på dagtid och erbjuder informationssamtal till både patienter och anhöriga. Äldrevägledaren i Nacka har tidigare erfarenhet som biståndshandläggare och har därför alla förutsättningar att ta koordinatorrollen. Dock enbart från geriatriken eftersom ingen motsvarig funktion finns placerad på akutsomatiska avdelningar. I Nacka, så väl som i övriga kommuner är skillnaden mellan akutsomatiska och geriatriska avdelningar att individens rehabiliteringsbehov enbart tillgodoses under inläggningstiden på en geriatrisk avdelning. Vidare finns det genom SOVP en överrapportering av utförda rehabiliteringsinsatser och vidare rehabiliteringsbehov till primärvårdsrehabilitering från geriatriken. Ett sjukvårdstillfälle på en akutsomatisk

60 38 avdelning resulterar därför i att ingen rehabilitering påbörjas under inläggningstiden. Det sker heller inte någon överrapportering om rehabiliteringsbehov till utförare av primärvårdsrehabilitering. Individen måste själv ansöka om rehabilitering, och då ifrån hemmet. I dagsläget finns ett valfrihetssystem för utförare av primärvårdsrehabilitering i Stockholms län, vilket innebär att individen ska välja utförare av rehabilitering. 2. Gemensamt hembesök, utvärdering start INITIERING & REKRYTERING HEMBESÖK UTVÄRDERING START ANPASSNINGS- STÖD UPPFÖLJNING UTVÄRDERING OCH BEDÖMNING AV FORTLÖPANDE BEHOV Sjukhuset (Landstinget) är ansvarig för individens behov det första dygnet efter hemkomst. Därefter blir individens behov ett kommunansvar. Koordinatorn sammankallar ett utvärderingsteam till möte som därför ska ske så snabbt som möjligt efter hemgång, helst första vardagsmorgonen efter hemkomst. Koordinatorn ansvarar för den initiala utvärderingen av individens självständighet. Denna kan möjligtvis påbörjas/utföras redan under sjukhusvistelsen. De som ska närvara är arbetsterapeut som ansvarar för utvärderingen, en representant (gruppchef) för de anpassningsstödjare (omsorgspersonal) som ska utföra anpassningsstödet och koordinatorn. Har en bedömning gjorts vid vårdplaneringen att ytterligare kompetenser behövs, som sjukgymnast, dietist och sjuksköterska kallas även dessa till mötet. Syftet med en samordnad utvärdering är att genom att ha ett multiprofessionellt syn- och förhållningssätt uppnå ett helhetsperspektiv på individens behov av vård och omsorg. Det är önskvärt att även individens anhöriga deltar. Bedömningen i hemmiljö görs med fördel gemensamt. 38 gemensamt hembesök är att: Vinster med att göra ett Kunskaperna från flera yrkeskategorier kompletterar varandra i bedömningen. Bedömningen ger en gemensam grund för den fortsatta rehabiliteringsprocessen och anpassningsstödet. Individen och dess anhöriga slipper upprepa sig. Tidsbesparing för rehabiliteringspersonalen. 38

61 39 Effektivare rehabilitering. Vid utvärderingen i hemmet är det arbetsterapeutens uppgift att tillsammans med individen skatta nuläge och mål för olika typer av funktionalitet och föra in dessa i utvärderingsverktyget. Vidare ansvarar arbetsterapeuten för att kommunicera dessa till anpassningsstödjare och ge en praktisk handledning hur anpassningsstödjare ska jobba med individerna för att individerna själva i så stor utsträckning som möjligt ska utvecklas och dessa mål ska kunna nås. Deltar sjukgymnast, dietist och eller sjuksköterska på mötet bidrar de till utvärdering, målsättning och praktisk handledning. När målen är satta planeras åtgärderna utifrån dessa, ytterligare ett moment som arbetsterapeuten ansvarar för. Sjukgymnast och dietist medverkar ifall de har deltagit vid utvärderingen. Huvudmålet ska formuleras som en aktivitet medan delmål kan vara aktiviteter eller funktioner. Anpassningsstödjare ska ses som en viktig resurs i ansvar och utförandet av åtgärder. Representanten för anpassningsstödjare kommunicerar de planerade och individanpassade åtgärderna med de anpassningsstödjare inklusive vikarier som ska utföra uppdraget hos individen. 3. Anpassningsstöd INITIERING & REKRYTERING HEMBESÖK UTVÄRDERING START ANPASSNINGS- STÖD UPPFÖLJNING UTVÄRDERING OCH BEDÖMNING AV FORTLÖPANDE BEHOV Anpassningsstöd. Anpassningsstödet tillämpas under en 6-8 veckors period efter inläggning. Anpassningsstödjare utför sina insatser på ett sådant sätt att individen ges möjlighet att stärka sitt självförtroende och utveckla och bibehålla sina förmågor och färdigheter i de vardagliga aktiviteterna. Specifik rehabilitering. Arbetsterapeuten, sjukgymnasten och dietisten utför insatser utifrån sina uppdragsbeskrivningar och rehabiliteringsplaner som har sin grund i en samordnad rehabilitering. Insatserna kan även delegeras till annan personal, företrädelsevis den anpassningsstödjare som utför anpassningsstöd till individen i fråga. Stöd till anhöriga. Anhöriga ses som en resurs i processen mot individens mål. De involveras och informeras genom hela processen och deltar vid rekrytering och utvärderingar i möjligaste mån. Det är viktigt att de delges kunskap av

62 40 anpassningsstödteamet så att de får förutsättningar att bidra till utvecklingen. Vidare är det viktigt att även de stöttas och får den hjälp de behöver, t.ex. genom kommunens anhörigstöd. 4. Uppföljning och justering av målnivåer INITIERING & REKRYTERING HEMBESÖK UTVÄRDERING START ANPASSNINGS- STÖD UPPFÖLJNING UTVÄRDERING OCH BEDÖMNING AV FORTLÖPANDE BEHOV Dagliga utvärderingar görs av anpassningsstödjare utifrån insatser och målformulering. Dessa kommuniceras vid behov med arbetsterapeut. Därigenom kan man snabbt fånga upp om utvecklingen inte går i önskvärd riktig och hastighet. Vid införande av anpassningsstöd måste man även betrakta ett lärandemoment i utvärdering, målsättning och insatsformulering. Arbetsterapeuten följer frekvent upp resultatet av anpassningsstödet med anpassningsstödjare. Arbetsterapeuten ansvarar för en utvärdering tillsammans med individen halvvägs igenom tidsperioden utifrån utvärderingsinstrumentet. Denna uppföljning medför att individens resultat och måluppfyllelse tydliggörs för hennes själv, anhöriga och anpassningsstödjare. Den utgör även en möjlighet att fånga upp kvarstående eller nytillkomna rehabiliteringsbehov. En flexibilitet för tidpunkt och antal uppföljningar bör finnas för att säkerställa att bästa möjliga utfall nås under den begränsade tidsperioden för anpassningsstöd. Det är genom kommunikationen mellan anpassningsstödjare och arbetsterapeut som behovet av uppföljning klarläggs. Individen kommunicerar tillsammans med arbetsterapeuten ändrade behov till en biståndshandläggare för uppdatering av beslut.

63 41 5. Utvärdering och bedömning av fortlöpande behov INITIERING & REKRYTERING HEMBESÖK UTVÄRDERING START ANPASSNINGS- STÖD UPPFÖLJNING UTVÄRDERING OCH BEDÖMNING AV FORTLÖPANDE BEHOV En tidpunkt för slutlig utvärdering sätts vid måluppfyllnad, alternativt ett par dagar före tidsperioden för anpassningsstöd går ut. Koordinatorn ansvarar för utvärderingen som utförs i samverkan med arbetsterapeut och individen själv utifrån utvärderingsinstrumentet. Om vidare behov föreligger, kontaktas en biståndshandläggare som tillsammans med individen tar beslut om behov. Finns ett LOV system för hemtjänst gör även individen sitt val av utförare vid denna tidpunkt. Det är ett viktigt moment i lärandeprocessen för koordinatorn. Erfarenheten från utfallen av rekryterade individer ökar förståelsen för vilka individer som skulle vara förtjänta av tjänsten och i vilken utsträckning de kan förväntas förbättra sin självständighet, in synnerhet avseende villkorade exklusionskriterier. Processen för Anpassningsstöd omfattar alla aktörer som involveras i samband med äldres sjukhusinläggning och utskrivning från sjukhus samt aktualisering/förändring av äldreomsorgsbehov. De lokala arbetssätten varierar varmed Anpassningsstödet bör utformas med utgångspunkt i de lokala förutsättningarna.

64 42 7. ORGANISERING Anpassningsstöd påminner om de närliggande omsorgstjänsterna hemtjänst hemsjukvård och hemrehabilitering, skillnaden är att organisationen är multiprofessionell. Den kan även vara en samordning av yrkesroller som svarar till olika utförare och till och med olika huvudmän och som tillsammans skapar en komplett kompetenssammansättning för att möta individens sammansatta vård och omsorgsbehov. Kompetenskrav Det är tre funktioner och kärnkompetenser från vård och omsorgssektorn som kommer att vara i kontakt med brukare av anpassningsstöd: koordinator (en utvidgad biståndshandläggarroll), hemrehabiliteringsteam (arbetsterapeut, sjukgymnast, dietist) och hemtjänstpersonal (anpassningsstödjare). Kompetenskraven för deras roller i anpassningsstöd uppfylls av kompetenskrav för deras yrkesroll. De behöver dock uppnå en kunskap och förståelse för ett nytt arbetssätt enlig anpassningsstödets patos. Hemtjänstpersonal kan även behöva en kortare utbildning av arbetsterapeut i praktisk arbetssätt för Anpassningsstöd. Hemtjänstpersonal behöver därutöver en längre tids handledning och stöd av arbetsterapeut för sin roll i anpassningsstödet. Kärnan i Anpassningsstödet består av arbetsterapeut, anpassningsstödjare, koordinator och biståndshandläggare. Utav dessa utgör koordinator och biståndshandläggare beställarfunktioner. Koordinatorn och biståndshandläggaren i organisationen skulle t.ex. kunna vara samma individ. Utöver dessa måste det finnas tillgång till kompetenserna sjuksköterska, läkare, sjukgymnast och dietist. Hur dessa organiseras i fårhållande till kärnverksamheten måste utgå ifrån de lokala förutsättningarna (Figur 16).

65 43 Figur 16 Organisering av anpassningsstöd Kärnkompetenser Sjuksköterska Arbetsterapeut Korrdinator Sjukgymnast Läkare Omsorgspersonal (Anpassningsstödjare) Biståndshandläggare Dietist Beställarfunktion(er) Koordinatorn är den enda funktion som tillkommer vården och omsorgen med anpassningsstöd. Det är en roll som är synnerligen personberoende och erfarenhet från omsorgen är viktig. Roller och ansvarsfördelning för organisationen Koordinatorns uppdrag och ansvar Koordinatorn ansvarar för identifiering och rekrytering samt den samverkan med aktuella sjukhusavdelningar (och eventuellt korttidshem) som krävs för att underlätta arbetet. Koordinatorn jobbar även i nära relation med biståndshandläggare som fattar beslut om individens behov vid varje utvärderingstillfälle. Koordinatorn samordnar teamet kring varje individ och ansvarar för kontinuerlig uppföljning samt utvärderingar. Det är koordinatorns ansvar att avgöra varje enskilt falls lämplighet. Koordinatorns förmåga att selektera individer som kan vara förtjänta av anpassningsstöd ökar med erfarenheten från utvärderingar av tidigare individers utveckling. I en inlärningsperiod av anpassningsstödet kan teamet behöva testa sig fram till vilka inklusions- och exklusionskriterier som ringar in deras målgrupp bäst, givet kommunens syften och mål.

66 44 Omsorgspersonal (anpassningsstödjare) Anpassningsstödjare ska enligt anvisningar från arbetsterapeut samt eventuellt sjuksköterska, dietist och sjukgymnast ge omvårdnad och service i form av anpassningsstöd utifrån fastställd målsättning för den enskilda individen. Arbetsterapeut, sjukgymnast och dietist Arbetsterapeut, sjukgymnast och dietist arbetar utifrån sina respektive uppdragsbeskrivningar och förser anpassningsstödjare med anvisningar för specifika insatser. Dessa insatser faller inom ramen för deras uppdrag. Genom anpassningsstödet kommer ej tillförsedda behov hos den äldre populationen i kommunen identifieras och därigenom skapas sannolikt ett större resursbehov av dessa funktioner i samband med anpassningsstöd. Arbetsterapeuten är en avgörande resurs för att lyckas åstadkomma maximal självständighet hos individer genom anpassningsstöd, och dess bidrag i anpassningsstödet måste ges uttalad prioritet. 39 Det är nödvändigt att arbetsterapeutexpertis är tillgängligt i den mängd det efterfrågas 40. Det krävs arbetsterapeutkompetens för utvärdering och målsättning med individerna. Arbetsterapeutkompetens behövs även för kontinuerlig handledning av anpassningsstödjare och för att stödja dem i den dagliga uppföljningen av åtgärder och funktioner hos individen. Omsorgspersonal (natt) Alla aktiviteter som faller inom anpassningsstöd förläggs i första hand på dag- och kvällstid och utförs av anpassningsstödjare. Antalet planerade insatser nattetid bör sannolikt begränsas. Om underlaget inte är tillräckligt stort kan istället akuta omsorgsbehov under nattetid ombesörjas av den befintliga nattpatrullen på sedvaligt sätt då de inte ska ses som träningstillfällen. Anpassningsstödet knyter an de resurser och kompetenser som är viktiga för att den äldre skall känna sig trygg och ha bästa förutsättningar att utveckla eller återta sin nivå av funktionsförmåga och självständighet. 39 Reablement: a cost-effective route to better outcomes, SCIE (2011) 40 Glendinning, C., et al (2010) 'Home Care Re-ablement Services: Investigating the longer-term impacts (prospective longitudinal study)', York/Kent: Social Policy Research Unit, Personal Social Services Research Unit.

67 45 8. UPPFÖLJNING & UTVÄRDERING Anpassningsstöd utgår ifrån en utfallsfokuserad modell där utvärderingen får en framträdande roll och därför är utfallsparametrar av yttersta vikt. De nyckeltal som måste ingå i uppföljningen av individer är mätvärden av skattningen av självständighet samt volym vård och omsorg. Målgruppen för anpassningsstöd definieras genom inklusions- och exklusionskriterier. Målgruppen i relation till övriga äldre med behov av vård och omsorg kan behöva utvärderas. Urvalets storlek och sammansättning kan anpassas efterhand om urvalskriterierna följs upp systematiskt för hela populationen, även för de individer som exkluderas. Uppföljning och utvärdering måste vara en naturlig del av den övriga socialtjänsten och kunna integreras med befintliga system för att säkerställa en enkel uppföljning, kontroll och remittering mellan olika typer av omsorg. Utvärderingsinstrument Utvärderingsinstrumentet avser bedömning av funktions- och aktivitetsförmåga i det egna hemmet och/eller i närmiljön. Bedömningen bör därför utföras i hemmet och inte på sjukhus eller annan plats. Det är åtminstone arbetsterapeuten tillsammans med individen som kartlägger och bedömer individens förmågor. Vid behov bör även sjukgymnast och dietist medverka. Utvärderingsinstrumentet är ett målplaneringsdokument samt ett gemensamt underlag för åtgärdsplanering för anpassningsstödjare och anhöriga. Utvärderingen består av fyra komponenter som kan mätas med instrument som ADL (Activities of Daily Living) och FIM (Functional Independence Measure) (Figur 17). De aktuella kommunerna vill även fånga in undernäring/risk för undernäring och analysera ifall anpassningsstöd förbättrar upplevd livskvalitet hos individerna. Dessa komponenter kompletterar därför utvärderingsinstrumentet i en första implementeringsfas.

68 46 Figur 17 Utvärderingens olika komponenter och instrument Mobilitet & förflyttning Personlig omvårdnad Hälsorelaterad livskvalitet EQ5D ADL/FIM Hemaktiviteter Hälsa och förståelse Nutrition / Risk för undernäring SCREEN II ADL/FIM Katz ADL index är ett bedömningsinstrument som är vanligt förekommande som arbetsverktyg för arbetsterapeuter. 41 FIM är ett annat, mer detaljerat instrument i bedömning av förmågor 42 som även kan användas för vårdtyngdsmätning. 43 I framtagningen av utvärderingsinstrument har vi därför utgått ifrån FIM. Fokus har legat på att ta fram utvärderingsparametrar som är relevanta för omsorgsinsatser. Därigenom läggs en insats till om förmågan är bristfällig och tas bort när förmågan har uppnåtts. Även behovsvolym blir relaterat till utvärderingsindex. En lista på de 23 parametrar som ingår i utvärderingsinstrumentet presenteras i tabell

69 47 Tabell 4 Parametrar i utvärderingsinstrument för anpassningsstöd Mobilitet och förflyttning Personlig omvårdnad Hemaktivteter Hälsa och förståelse Överflyttning till/från säng, stol, rullstol Överflyttning till/från toalett Överflyttning till/från dusch/badkar Rörlighet i trappor Överflyttning till/från färdmedel (bil och kollektivtrafik) Förflyttning i hemmet Förflyttning i samhället Äta och dricka Personlig omvårdnad, t.ex. borsta håret, rakning Dusch/bad Klä på sig, byta från nattkläder Klä av sig och byta till nattkläder Toalettbesök Laga mat och förbereda en måltid Handla Städa Tvätta kläder Hushållsarbete som t.ex. stryka, diska, plocka undan Kommunikation Ta medicin självständigt Säkerhetsmedvetenhet Fritidssysselsättning Skötsel av ekonomin Utvärderingen vid start ger ett nuläge för varje parameter. För varje parameter uppskattas även ett målvärde. Målen sätts tillsammans med individen som måste vara motiverad och uppleva målen som relevanta och realistiska. EQ-5D Individernas upplevelse av anpassningsstöd är viktig. Det kan fångas upp genom en kundnöjdhetsenkät efter avslut. Alternativt kan mer evidensbaserade mätverktyg användas för att studera förbättring i livskvalitet. Instrumentet EQ-5D mäter hälsorelaterad livskvalitet och är väletablerat i studier av vård och omsorg. Det är dock värt att reflektera över målgruppens förmåga att adekvat kunna svara på enkätfrågor. Mäts livskvalitetsförbättringar görs en före och en efter mätning med EQ- 5D. Det är viktigt att mätningar är likvärdiga. Därigenom bör den första mätas i hemmet och inte på sjukhuset om den andra är tänkt att mätas i hemmet. Vidare måste likvärdig hjälp att svara på frågor ges vid båda tillfällena. Screen II Det finns ett stort behov att systematiskt hitta äldre individer med undernäring eller i riskzonen för att bli undernärda. Utvärderingen för anpassningsstöd utgör ett utmärkt tillfälle att analysera omfattningen av problemet i de aktuella kommunerna. Tillgången till en dietist i primärvårdsrehabiliteringsteamet möjliggör för effektiva åtgärder, vars effekt analyseras genom att instrumentet används vid uppföljande utvärderingstillfällen.

70 48 Det instrument som har valts för detta ändamål är SCREEN II: Seniors in the Community Risk Evaluation for Eating and Nutrition som erbjuds av Guelp universitetet under licensavtal. Instrumentet har t.ex. använts i en kartläggning om äldre och deras hälsa i Osby kommun. Resultatet från Screen II mätningar visade att en majoritet av de äldre ligger i riskzonen för undernäring eller är undernärda. Bland kvinnor hade 83% måttlig/hög risk för felnäring. Siffran för män var 58%. 44 Uppföljning och utvärdering är en absolut förutsättning för att kunna upprätthålla ett målstyrt arbete för den äldres funktionsförmåga och nivå av självständighet. Utvärderingen blir också det främsta sättet att påvisa verksamhetens resultat och ekonomiska bärkraft i ett sammanhang där resurserna för vård och omsorg blir alltmer knappa. 44 Albert Westergren & Gita Hedin Förebyggande och uppsökande verksamhet Osby kommun, delrapport III, 2010

71 49 9. FÖRUTSÄTTNINGAR FÖR ANPASSNINGSSTÖD I SVERIGE IDAG Anpassningsstödet lämpar sig bäst i ett sammanhang där hemsjukvård är kommunaliserad varvid nödvändiga resurser finns tillgängliga hos samma huvudman. Det lämpar sig även väl för kommuner som förbereder en kommunalisering av hemsjukvård och därmed står inför implementeringen av hemsjukvården i sin befintliga verksamhet. En gränsöverskridande organisation är möjlig, där primärvårdsrehabiliteringsinsatser ligger hos landstingen och anpassningsstödjare och beställarfunktionen hos kommunen. Det är då viktigt att verksamheten får tillgång till arbetsterapeutresurser från landstinget i full utsträckning. Utvärdering och handledning av anpassningsstödjare skulle kunna utföras av en resurs från kommunen med arbetsterapeutkompetens ifall landstinget vore obenägen att ge det resursbehov av arbetsterapeut som krävs. Som tidigare konstaterats är filosofin bakom Anpassningsstöd inte ny i svenska kommuner och landsting. De praktiska förutsättningarna för införande av anpassningsstöd påverkas dock av utvecklingen inom de verksamheter som berörs av Anpassningsstöd runt om i landet. Arbetet i de aktuella kommunerna framhäver framförallt två faktorer som påverkar förutsättningarna: Förekomsten av valfrihetssystem inom hemtjänst eller hemvård Kommunalisering av hemsjukvård och dess omfattning Därigenom kan landets kommuner delas in i fyra grupper med distinkta förutsättningar för att kunna implementera anpassningsstöd och tillgodogöra sig dess potentiella vinster (Figur 18).

72 50 Figur 18 Fördelning av landets 290 kommuner utifrån status för hemsjukvårdsövertagande från landsting och LOV inom hemtjänst Kommunalisering av hemsjukvård %-andel av kommuner (n = 290) * eller senare 19% 22% 1 2 Före % 37% Grupper Ej LOV hemtjänst ( ** LOV hemtjänst ( ** * Källa: NHG analys, Sveriges Kommuner och Landsting ** Beslut status oktober 2012 Grupp 1 & 3 Då kommunen inte har en konkurrensutsatt hemtjänst, kan man skapa en struktur för anpassningsstöd inom ramen för den egna verksamheten. Styrkan i en ersättningsmodell som innehåller ekonomiska och kvalitetsmässiga incitament blir begränsad för en verksamhet inom kommunens organisation. Grupp 1 kommuner har ofta kommit långt i strävan efter att integrera rehabilitering och hemsjukvårdskomponenter med hemtjänsten, och många initiativ härrör från denna grupp. Dock saknar ofta projekt och initiativ den organisatoriska höjd som verksamheten måste ha för att nå en ekonomisk bärkraft. Initiativ och pilotprojekt riskerar att inte täcka in hela behovet och bli kortvariga. Anpassningsstöd säkerställer

73 51 de kritiska parametrar som är en förutsättning för att en rehabiliterande omsorgsverksamhet ska fortleva. Grupp 3 kommuner kan utnyttja återstående tid för att ta fram formerna för anpassningsstödets struktur och organisation och därigenom planera ett effektivt övertagande av hemsjukvården. Grupp 2 & 4 Kommuner som har konkurrensutsatt hemtjänsten har olika möjligheter, beroende på var man befinner sig i förhållande till en kommunalisering av hemsjukvården. Grupp 2 kommuner har integrerat hemsjukvården i olika utsträckning i LOV systemet. Det som kännetecknar dessa är att ersättningsmodeller efter utförd eller biståndsbedömd tid inte i någon utsträckning premierar resultat. Det är inte ovanligt med hemtagnings- och mottagningsteam i dessa kommuner trots att hemsjukvården finns integrerad i LOV systemet, vilket gör ansvarsfördelningar för rehabilitering otydliga. Det finns kommuner i grupp 2 som har valt att inte integrera hemsjukvården i LOV systemet för hemtjänst. Dessa har sannolikt gjort bedömningen att hemsjukvården inte lämpar sig för LOV enligt den ersättningsmodell som används i valfrihetssystemet. I Grupp 4 befinner sig t.ex. Huddinge, Täby och Nacka. En implementering av anpassningsstöd för dessa kommuner i dagsläget förutsätter samverkan mellan landsting och kommun (Figur 19). Precis som för grupp 3, kan de utnyttja den kvarvarande tiden inför ett övertagande av hemsjukvården som ledtiden för en implementering av anpassningsstöd och därigenom hitta en naturlig plats för hemsjukvården i kommunens organisation.

74 52 Figur 19 Nuläge för kommuner i Stockholm läns landsting och möjlighet till samordning med anpassningsstöd Nuläge Anpassningsstöd Vårdval husläkarmottaning (HL) Läkare/ssk Vårdval primärvårdsrehab (PVR) Arbetsterapeut Sjukgymnast Dietist Samordning av insatser för att öka självständighet och hindra återinläggningar Vårdval PVR Utskrivning av äldre efter akut sjukhusepisod Ev delegering Individ Vårdval HL Individ LOV hemtjänst Biståndsbedömda omsorgsinsatser från kommun LOV hemtjänst Fallstudie Pilotprojektet För piloten valde Richmond att lägga ut uppdraget för Anpassningsstöd inom ramen för det LOV avtal som rådde. I januari 2009 erbjöd Richmond alla hemtjänstutförare i stadsdelen att lämna in anbud för att utföra Anpassningsstöd i enlighet med den rådande Hemtjänstförordningen under ett år. Tre av hemtjänstutförarna uttryckte ett intresse för Anpassningsstöd, lämnade in anbud och godkändes. Ingen hade tidigare utfört Anpassningsstöd. Alla utförare ombads att bland sin hemtjänstpersonal utse lämplig personal till att enbart arbeta med Anpassningsstöd och skilja dessa från övrig personal. Ingen utbildning tillhandahölls av kommunen. Varje utförare ansvarade för att utveckla intern utbildning för sin personal. Anpassningsstödspersonal skulle arbetade nära de arbetsterapeuter som ingick i Anpassningsstödsteamet. Från april 2009 blev Anpassningsstöd inom hemtjänsten formellt en del av rådande hemtjänstavtal. Kontrakten skrevs till en början på ett år.

75 53 För att undvika intressekonflikter tilläts utförarna av Anpassningsstöd endast att verka inom geografiska områden där de inte tidigare hade eller fortsättningsvis skulle tillhandahålla konventionell hemtjänst. En uppdelning av personalen skulle också genomföras. Det vill säga, den personal som levererar Anpassningsstöd skulle inte samtidigt arbeta med konventionell omsorg. Flera hemtjänstutförare uttryckte oro över hur Anpassningsstöd skulle påverka antalet timmar som kommunen i framtiden beställde av dem. Till en början betraktade de privata utförarna Anpassningsstöd som en ny form av konkurrens. Richmond säkerställde en bra dialog med hemtjänstutförarna och tog sig tid att sitta ner med hemtjänstutförarna för att förklara vad Anpassningsstöd är och varför det behöver implementeras. Gruppchefen för den befintliga korttidsvården ledde de operationella delarna av piloten och en erfaren arbetsterapeut rekryterades till rollen som Anpassningsstödskoordinator med uppgiften att: rekrytera och leverera daglig service färdigställa utvärderingar av brukare ta fram mål- och åtgärdsplaner och etablera kontakt med kontrakterade anpassningsutförare Ytterligare resurser i kommunen gjordes tillgängliga när fler kanaler för rekrytering öppnades upp och efterfrågan på Anpassningsstöd ökade. Vilka utmaningar och problem identifierades har identifierats? Utförarexpertis: Begränsad formell utbildning gavs till anpassningsstödspersonalen av utförarna trots att detta var specificerat som ett krav på utföraren i anbudet. På grund av resursproblem, var alla utförare, utom en, oförmögna att avsätta personal för att enbart fokusera på Anpassningsstöd. Personal: Ersättningen för Anpassningsstöd var ungefär 11 kr högre per timme än för konventionell hemtjänst. Det förväntades då att mer erfaren och kvalificerad personal skulle väljas ut för anpassningsstöd. Utförarens tillgängliga kapacitet avgjorde istället vilken personal som avsattes för att utföra tjänsten. Ibland fanns inte kompetent personal tillgänglig och ordinarie hemtjänstpersonal tillsattes varför det minskade effektiviteten i Anpassningsstöd. Utförarnas kapacitet: Konventionell hemtjänst köptes in för att kortsiktigt täcka upp behovet då utförarna saknade kapacitet för anpassningsstödet. Dubbelbemanning: Brukare som krävde dubbelbemanning, hänvisades i många fall till den konventionella hemtjänsten på grund av kapacitetsbrist hos utförarna. Detta hade ett negativt inflytande över den etiska grundtanken att alla som kan vara förtjänta av det ska kunna ta del av Anpassningsstöd. Kommunikation:

76 54 Att behöva föra dialog om operationella frågeställningar som kapacitet, utveckling och problem som uppstod kring tjänsten med tre olika utförare försvårade för kommunen. Rekrytering: Det blev en utmaning att säkerställa att enbart individer lämpade för Anpassningsstöd hänvisades till Anpassningsstödsteamet. Det framkom att personal på sjukhus behövde uppmuntras för att hänvisa till Anpassningsstöd och se till så att brukare OCH personal förstod syftet med tjänsten. Operationellt: Det blev en utmaning i att säkerställa att Anpassningsstödsteamet kunde möta brukarnas efterfrågan. Tiden som krävdes för att utveckla tjänsten, dvs. tiden för registrering och arbetet med utvärderingsinstrument, kommunikation mellan anpassningsstödjare och arbetsterapeuter samt andra rutiner kring tjänsten var för begränsad. Tid för personal i ledande ställning att vara behjälpliga i utvecklandet av den nya tjänsten utöver att ansvara för en redan befintlig verksamhet var för begränsad. Komplicerade förordnande när man använder sig av fler än en utförare. Driftsformer för anpassningsstöd Ett övervägande kring möjliga driftsformer för Anpassningsstöd bör i första hand ske med utgångspunkt i verksamhetens sannolika omfattning. Snarlika verksamheter som återfinns runtom i Sverige har oftast bedrivits i begränsad utsträckning (i termer av andelen kunder och patienter som inkluderas) varvid verksamheterna ofta varit begränsade i sin omfattning och i sin tur inte fått något större genomslag. Som ovan sagt tenderar initiativen att drivas i projektformat som sedan rinner ut i sanden när eventuell för ändamålet öronmärkt finansiering tar slut. Som visat ovan är omfattningen i hög grad beroende av urvalet för Anpassningsstödet som görs. För att bilda oss en mer konkret bild av vilken omfattning Anpassningsstödet handlar om i förhållande till befintlig verksamhet inom hemtjänst och har en uppskattning gjorts utifrån observationerna i de aktuella kommunerna (figur 20).

77 55 Figur 20 Uppskattad omfattning av anpassningsstöd beroende på urval Gjorda antaganden: Beräkningarna gjorda på helår I beräkningarna har observationerna från perioden 3-5/2012 extrapolerats på hela 65 fyllda befolkningen i respektive kommun. För dessa har förekomsten av sjukhusinläggningar kunnat observeras (källa: VAL databaserna). Från de aktuella kommunerna har under perioden kunnat observeras vilken andel av 65 fyllda med sjukhusinläggningar som i sin tur blir del av urvalet för Anpassningsstöd. Studien i kommunerna visar den genomsnittliga mängden stöd som individerna får efter sjukhusinläggningar. Här har antagits att Anpassningsstödet skulle innebära att individerna under en tidsbegränsad 6-veckors period för Anpassningsstödet får dubbelt så mycket omsorg som i dagsläget, vilket är i linje med de observationer som kunnat göras i Storbritannien. Denna mängd omsorg har sedan omsatts i kostnader med kunskap om kostnadsnivåer inom hemtjänst från kommunerna (källa: Kolada) och kostnadsinformation för hemsjukvård och primärvårdsrehabilitering som finns tillgänglig genom VAL-registret. Primärvårdsrehabilteringen antas i sin helhet bedrivas inom Anpassningsstöd. * Med Övrig avses den verksamhet inom hemtjänst och hemsjukvård som inte faller inom ramen för Anpassningsstödet ** Urval 1: Individer som genomgår Samordnad Vårdplanering (SOVP) i samband med sjukhusinläggning *** Urval 2: Individer som har befintligt behov av omsorg med som pga. oförändrade behov inte genomgår SOVP i samband med sjukhusinläggning Resultaten från analysen visar att den uppskattade storleken av Anpassningsstödet är: