Välkomna till Klinisk farmakologi

Transkript

1 Välkomna till Klinisk farmakologi Carl-Olav Stiller, docent överläkare 23 januari 2017

2 Momentets övergripande mål Inhämta kunskap om läkemedel och läkemedelsbehandling I ett hållbart perspektiv kunna förskriva läkemedel till största nytta för patienten!

3 Hur kan du uppnå målen? Fristående moment i medicinkursen (se även kurswebben) Delvis integrerat med momentet åldrande Idag: Introduktionsföreläsningar Receptlära med primärvården Medtag gärna egen laptop! Kursvecka Fältstudie under VFU geriatrik/invärtesmedicin redovisning under kursveckan (obligatoriskt) Momentet avslutas med en examination sök information reflektera diskutera

4 Utmaningar Ökande mängd nya läkemedel Liten kunskap om långtidseffekter vid snabb introduktion Stort informationsflöde Behov av information till patienten Krav på kostnadseffektivitet Etiska aspekter

5 Vad är klinisk farmakologi? Verktyg för rationell läkemedelsterapi farmakokinetik, farmakodynamik, TDM, rationell förskrivning, biverkningar, interaktioner, läkemedelsutveckling och klinisk prövning Therapeutics optimal behandling för specifika sjukdomar/tillstånd Therapeutics Generella Principer

6 Klinisk farmakologi i samhället Myndigheter: Läkemedelsverket MPA, europeiska läkemedelsverket EMA, Etikprövningsnämnden EPN Socialstyrelsen SoS Statens beredning för medicinsk utvärdering SBU Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket TLV Läkemedelsutveckling: universiteten, läkemedelsindustrin, sjukvården Sjukvården: läkemedelskommittéer, fortbildning, kliniska prövningar, läkemedelsanalys, konsultationsservice Akademi: forskning, utbildning

7 Vad styr förskrivningsmönstret? Behov - demografi Marknadsföring LM-industri Efterfrågan Politiska beslut Producentobunden läkemedelsinfo Ekonomiska incitament 7

8 Patients who expected medications were THREE TIMES more likely to be prescribed medicines If the GP thought that the patient expected drugs, they were TEN TIMES more likely to be prescribed drugs Cockburn J: Prescribing behaviour in clinical practice. BMJ 1997Aug 30;315(7107):520-3.

9 Hur ser läkemedelsföretagens marknadsföring ut? Nyheter lyfts fram: Nya mekanismer, högre affinitet bättre biotillgänglighet mm Biverkningar: mindre biverkningar Bättre effekt än tidigare alternativ: Absoluta eller relativa skillnader Finns det infor om inklusions eller exklusionskriterier? Unmet medical needs Behandlingsluckor kan fyllas Frågor i stil med: Vad skulle du förskriva?

10 Annat som styr Utbildning Erfarenhet Attityder Kollegor & opinionsbildare Ledarskap på kliniken Organisatoriska faktorer 10

11 Vilka läkemedel köper Stockholmarna? Statistik framtagen av leg. Apotekare Elin Dahlén, hälso- och sjukvårdsförvaltningen

12 Hälsotillstånd i Stockholm, år 77% bedömer sitt hälsotillstånd som gott 13% har svåra besvär av långvarig sjukdom 16% har svår värk i nacke, axlar, rygg, leder 28% har sömnbesvär 23% har besvär av ängslan, oro eller ångest 39% har BMI>25 15% röker dagligen 39% har besökt läkare senaste tre månaderna innan undersökningen Källa: ULF-undersökningen

13 Läkemedelskostnader Stockholms läns landsting (mrd kr) 55% specialized drugs 2012 Specialized drugs Carl-Olav Stiller & Rickard Malmström,, Clinical Pharmacology, Karolinska University Hospital Stockholm

14 Hur många olika läkemedel fick Stockholmare 2014? Män Kvinnor 1% 2% 10% 26% 1 13% 22% 1 23% % % 16% % 22%

15 Fältstudie Läkemedelsgenomgång Utförs under VFU åldrandet eller invärtesmedicin geriatrisk patient med minst 10 ordinerade läkemedel Instruktioner se separat blad Redovisning med OH/powerpoint våren 2017 (8/5 och 9/5) förbered i god tid!

16 Läkemedelsgenomgång - fältstudie Grupparbete för 2-4 studenter med placering tillsammans på geriatrisk (VFU åldrandet) eller medicinsk klinik Powerpointpresentation Redogör för fallet och era slutsatser inför en grupp om kurskamrater samt handledare från geriatrik och klinisk farmakologi. Redovisning under den sammanhållna kursveckan inklusive en reflektion över ert grupparbete.

17 Läkemedelsgenomgång - fältstudie 1) Gör en inventering på avdelningen: Vilken typ av avdelning? Hur många patienter? Hur många läkemedel per patient (i genomsnitt)?

18 Läkemedelsgenomgång - fältstudie 2) Läkemedelsgenomgång för en patient med minst 10 ordinerade läkemedel Beräkna patientens kreatininclearance och tag reda på vilka diagnoser patienten har. Tag reda på vilka läkemedel patienten tar (granska journal och läkemedelslista och komplettera med en läkemedelsanamnes från patienten). Redogör för följande för vart och ett av patientens läkemedel: Farmakologisk verkningsmekanism Dos (är den rimlig?) Indikation? (fortfarande aktuell?) Behandlingsmål? Planerad behandlingstid

19 Läkemedelsgenomgång - fältstudie Granska hela patientens läkemedelslista ur följande perspektiv: Har patienten några symtom som skulle kunna utgöra biverkningar av läkemedlen? Vilka interaktioner hittar ni med hjälp av interaktionstjänsten Sfinx på Vilken klinisk relevans har dessa interaktioner? Jämför läkemedelslistan med Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer för läkemedelsbehandling till äldre (tillgängligt på PingPong)! Har patienten några olämpliga läkemedel? Föreslå åtgärder för att förbättra kvaliteten på patientens läkemedelsbehandling? (bör något/några läkemedel sättas ut eller in, behövs dosjusteringar? etc.)

20 Fältstudie Exempel från VT årig kvinna AKTUELLT: - Vänstersidig revbensfrakturer TIDIGARE: - Essentiell trombocytopeni - Osteoporos - PMR - Diabetes Mellitus typ 2 - Aortastenos - Ortostatism - Hyperlipidemi - Hypertoni - Yrsel och svindel

21 Vårdavdelningen Geriatrik avdelning patienter vid fullbeläggning olika läkemedel per patient Mest multisjuka patienter som behandlats på DS.

22 Kreatininclearance 92 årig dam. 69 kg. 165 cm. krea 79 GFR = 43 ml/min.

23 Läkemedelsgenomgång Omeprazol Movicol Metformin Kalcipos-D Forte Trombyl Prednisolon Allopurinol Oxycontin Alvedon 500 mg Mirtazapin Hydrea Alenat veckotablett Furix Oxynorm Alvedon 665 mg Oxascand Imovane

24 Omeprazol Actavis VM: Omeprazol tillhör läkemedelsgruppen protonpumpshämmare. Dessa verkar genom att reducera den mängden saltsyra som bildas i magens slemhinna. Dos (i förebyggande syfte?): 20 mg 1x1 för att förhindra nya duodenal- eller ventrikelsår är den rekommenderade dosen 10 eller 20 mg dagligen. Magsår orsakade av NSAID är den rekommenderade dosen 20 mg dagligen i 4-8 veckor. Vid förebyggande av duodenal- och ventrikelsår är den rekommenderade dosen 20 mg dagligen. Indikation: GERD, duodenal- eller ventrikelsår, Helicobacter pyloriinfekterade sår (i kombination med antibiotika), ventrikelsår orsakade av NSAID eller i förebyggande syfte, för mycket syra i magen orsakad av en tumör i bukspottskörteln (Zollinger- Ellisons syndrom. Behandlingsmål: förhindra uppkomst av duodenal- och ventrikelsår. Planerad behandlingstid: Tillsvidare

25 Movicol VM: Movicol är ett laxermedel för tillfällig behandling av förstoppning hos vuxna, ungdomar samt äldre. Läkemedlet binder vatten i tarmen så att avföringen blir mjukare och volymen ökar, vilket gör att tarmen fylls ut. Detta stimulerar tarmens rörelser och gör att tarmen arbetar bättre. Dos: Movicol kan tas 1-3 ggr/dag beroende på hur svår förstoppningen är. I detta fall tar patienten enbart en påse om dagen. Vanligen sker behandling under 2 veckor, men det kan även ske under längre tid. Då rekommenderas 1 eller 2 dospåsar per dag. Indikation: Förstoppning, fekalom (svårare form av förstoppning). Behandlingsmål: undvika förstoppning. Planerad behandlingstid: tillsvidare.

26 Metformin Actavis VM: Metformin ökar cellernas känslighet för insulin så att socker tas upp från blodet. Den minskar även leverns tillverkning av av socker och dämpar upptaget av socker från maten. Metformin orsakar ej hypoglykemi. Dos: hos äldre justeras dosen beroende på njurfunktionen (GFR 43). Vid nedsatt njurfunktion ska man undvika Metformin. Indikation: Metformin används vid behandling av DM typ 2 när behandling med kost och motion inte har varit tillräckligt. Behandlingsmål: sänka P-glukos och HbA1c till acceptabla nivåer. Planerad behandlingstid: tills vidare? Kan behöva öka dosen så småningom?

27 Trombyl VM: Inte helt känd. Acetylering och irreversibel inaktivering av enzymet cyklooxygenas, som medverkar vid bildningen av tromboxan A2 i trombocyter och av prostacyklin i kärlendotel. Trombocyterna saknar förmåga att återbilda enzyet cyklooxygenas. Trombocytaggregation och kärlpåverkan motverkas. Profylax mot arteriell tromboembolism. Dos: 75 mg 1 x 1. Profylax mot kardiovaskulära komplikationer efter kardiell händelse 75mg. Akut hjärtinfarkt: Initialt ges en laddningsdos om mg. Profylax mot recidiv av cerebrovaskulär sjukdom: 75 mg. Indikation: Akut hjärtinfarkt. Profylax mot kardiovaskulära komplikationer efter akut hjärtinfarkt och vid instabil kranskärlssjukdom samt stabil angina pectoris. Sekundär profylax mot recidiv av cerebrovaskulär sjukdom såsom TIA (transitoriska ischemiska attacker) och RIND (reversibel ischemisk neurologisk defekt). Behandlingsmål:? Planerad behandlingstid: Tills vidare.

28 Kalcipos-D forta VM: tillägg av kalcium och vitamin D vid brist på dessa. Kalcipos-D forte innehåller 500 mg kalcium och 20 mikrogram vitamin D. Dos: Individuellt anpassad för patienten, bestäms av läkaren. Vanligen 1 eller 2 tabletter dagligen. Indikation: profylax och behandling vid brist på vitamin D och kalcium hos äldre. Vitamin D- och kalciumtillägg som komplement till specifik osteoporosbehandling hos patienter med risk för vitamin D- och kalciumbrist (försämrat upptag?). Behandlingsmål: förebygga osteoporos. Planerad behandlingstid: tills vidare.

29 Prednisolon Pfizer VM: Inte helt känd. Syntetisk glukokortikoid med anti-inflammatorisk, immunosuppressiv och antiallergisk verkan. 4-5 ggr högre antiinflammatorisk effekt än kortison men påverkar elektrolytomsättningen mindre. Dos: 5 mg 2 x 1. Individuell. I allmänhet mg dagligen. I mycket svåra akuta fall kan upp till mg eller mer ges under några dagar. Indikation: När anti-inflammatorisk och immunosuppressiv effekt är önskad. T.ex. vid reumatoid artrit,sle, vissa vaskuliter som temporalarterit och periarteritis nodosa, sarkoidos, asthma bronchiale, ulcerös kolit, hemolytisk anemi och granulocytopeni samt svåra allergiska tillstånd. Behandlingsmål: Inflammationsdämpning. Planerad behandlingstid: tillsvidare

30 Hydrea VM: Okänd antineoplastisk effekt. Enligt hypotesen omedelbar hämning av DNAsyntesen genom att hämma ribonukleinreduktas utan att interfera syntesen av ribonukleinsyra eller protein. Dos: 500 mg. Olika vid olika myeloproliferativa sjukdomar. Kronisk myeloisk leukemi: Rekommende rad initialdosering är 40 mg/kg kroppsvikt dagligen. Polycytemia vera: Initial dosering är 30 mg/kg kroppsvikt dagligen i 1 vecka. Därefter ges 15 mg/kg/dag. Essentiell trombocytos: Initial dosering ä r 15 mg/kg kroppsvikt dagligen. Indikation: Myeloproliferativa tillstånd; t.ex. kronisk myeloisk leukemi, patienter med polycytemia vera och essentiell trombocytos med en hög risk för tromboemboliska komplikationer. Behandlingsmål: Behandla ET. Planerad behandlingstid: Tillsvidare

31 Allopurinol Nordic Drugs VM: Hämmar enzymet xantinoxidas. Xantinoxidas katalyserar omvandlingen av hypoxantin till xantin och xantin till urinsyra. Allopyrinol minskar således mängden av urinsyra i blodet och utsöndringen av urinsyra i urinen. Dos: 100 mg 1 x 1. Lindriga fall: mg dagligen. Moderata fall: mg dagligen. Svåra fall: upp till mg dagligen. Upp till 300 mg Allopurinol kan ges i engångs dos. Indikation: Primär gikt. Sekundär gikt. Profylax mot urinsyranefropati under radioterapi eller behandling med antineoplastiska preparat Behandlingsmål: Behandling mot gikt och hyperurikemi Planerad behandlingstid: Tillsvidare

32 Oxycontin VM: Oxikodon är opioidagonist med kraftig analgetisk effekt. (Dess viktigaste verkan förefaller försiggå genom myopioidreceptorerna men affinitet för delta- eller kappaopiodreceptorer har också påvisats.) Den analgetiska effekten beror dels på en förändrad smärtupplevelse och dels på en höjning av smärttröskeln. Verkningsmekanismen innefattar CNS-opioidreceptorer för kroppsegna föreningar med opioidliknande aktivitet. Oxikodon utövar sin analgetiska effekt på olika nivåer inom CNS. Dos: depottablett 5 mg 1+1. Indikation: mot smärta. Behandlingsmål: Smärtfrihet Planerad behandlingstid: Tills vidare.

33 Alvedon 500 mg VM: Oklar. Antipyretisk och analgetisk effekt. Dos: 500 mg Indikation: mot smärta Behandlingsmål: smärtfrihet Planerad behandlingstid: tillsvidare.

34 Mirtazapin Actavis VM: Ökar serotonerg neurotransmission via 5HT1 receptor (blockerar 5HT2 och 5HT3 receptorer). Dos: 15 mg 1 st (på kvällen) Indikation: mot oro och smärtoproblem. Behandlingsmål: ej orolig patient Planerad behandlingstid: Tillsvidare

35 Hydrea VM: Hämmar DNA syntes genom att hämma ribonukleotidreduktas (exakt verkningsmekanism oklar). Dos: tablett 500 mg enligt separat schema. Indikation: Mot essentiell trombocytemi. Behandlingsmål: remission av ET. Planerad behandlingstid: Tillsvidare.

36 Alenat Veckotablett VM: bisfosfonat som hämmar osteoklasternas benresorption. Dos: 70 mg en gång I veckan. Indikation: mot osteoporos. Behandlingsmål: Undvika stressfrakturer pga osteoporos. Planerad behandlingstid: tillsvidare

37 Furix VM: är ett loop-diuretikum som hämmar NAKCl-kanaler I Henles uppåtgående slynga. Na+ behålls I primärurinen. Ökat K+-utflöde. Minskad uratutsöndring. Dos: 20 mg vb. Indikation: Svullna underben. Behandlingsmål: Minska svullnad. Planerad behandlingstid: tillsvidare.

38 Oxynorm VM: verkar på CNS-opioidreceptorer med opioidliknanden effekt på flera nivåer. analgetisk effekt. Dos: 5 mg vb. Max 6 st per dygn. Indikation: Mot smärta. Behandlingsmål: Smärtfrihet Planerad behandlingstid: Tillsvidare.

39 Alvedon 665 mg VM: Oklar. Antipyretisk och analgetisk effekt. 665 mg har en modifierad frisättning vilket innebär en jämnare analgetisk och antipyretisk verkan under dygnet. Dos: 665 mg vb. Max 1 per dygn. Indikation: Mot smärta. Behandlingsmål: Smärtfrihet, Planerad behandlingstid: Tillsvidare. Pat uppger att hon väldigt sällan tar dessa.

40 Oxascand Verkningsmekanism: Benzoderivavat. Binder GABA-receptorer och potentierar dess verkan. lungande central effekt. Dos: 5 mg vb. Max 3 st per dygn. Indikation: sömnsvårigheter. Behandlingsmål: Besvärsfrihet. Planerad behandlingstid: tillsvidare. Oklart om pat tar tabletterna ofta eller inte.

41 Imovane Verkningsmekanism: Den aktiva substansen, Zopiklon, binder GABAreceptorer och förstärker dess effekt förstärkt GABAnerg transmission. Dos: tablett 7,5 mg Indikation: Insomnia Behandlingsmål: Lindra insomnia. Planerad behandlingstid: vid behov.

42 SYMPTOM SOM KAN UTGÖRA AV LÄKEMEDEL Trötthet benzopreparat och opioidpreparat. Gikt furixutlöst ev. Osteoporos kortisonutlöst ev.

43 INTERAKTIONER Alenat och Kalcipos-D forte. kan leda till minskad absorption av bisfosfonater med risk för utebliven effekt. Rekommenderas att ta bisfosfonater på morgonen och kalcium på kvällen. Prednisolone och Acetylsalicylsyra Risken för GI-blödning ökar. Exponering för salicylsyra minskar vid samtidig behandling med kortikosteroider vilket kan försämra effekten av ASA. Rekommenderas behandlas med PPI. Kalcipos-D forte och Omeprazol Absorbtionen av kalcium kan minska vid samtidig behandling. Vid långtidsbehandling, framförallt när höga doser protonpumpshämmare används under flera år, ökar risken för frakturer. Rekommenderas dubblera kalciumdosen. Furix och Allopurinol ökad exponering för urat pga minskad utsöndring. Furix motverkar Allopurinols uratsänkande effekt. Rekommenderas nogrann serumuratkontroll.

44 KLINISK RELEVANS AV INTERAKTIONER Alla interaktioner är kontrollerade förutom Furix och Allopurinol. Vid återkommande besvär av svullna underben bör annat diuretika/intervention övervägas. Furix bör sättas ut.

45 OLÄMPLIGA LÄKEMEDEL Furix Kombination av olika sömnpiller. Kombinationen av flera starka analgetiska tabletter.

46 ÅTGÄRDER SOM SKULLE KUNNA FÖRBÄTTRA PATIENTENS LM-BEHANDLING Omvärdera smärtbehandlingsregimen och undersök om man kan minska dosen opioidpreparat då tillvänjningsrisk finns. Samma sak gäller Oxascand, Imovane och Mirtazapin. Sätt ut Furix

47 Läkarens roll i läkemedelssäkerhetsarbetet Behandlingsnytta > behandlingsrisk Individualisera läkemedelsbehandlingen Tydliga instruktioner och ordinationer Monitorera effekter och biverkningar Informationsöverföring i vårdkedjan

48 Enkel läkemedelsgenomgång vilka läkemedel patienten är ordinerad och varför styrka och dosering vilka av dessa läkemedel patienten använder vilka övriga läkemedel patienten använder hantering och följsamhet Är läkemedelsbehandlingen ändamålsenlig och säker? 75 år och äldre Oavsett ålder Besök hos läkare i öppenvården Påbörjad hemsjukvård Inskrivning i slutenvård Inflyttning i SÄBO Vid behov

49 Efter enkel läkemedelsgenomgång Individuellt anpassad information En uppdaterad läkemedelslista

50 Fördjupad läkemedelsgenomgång Vid kvarstående läkemedelsrelaterade problem - eller vid misstanke om sådana - efter en enkel läkemedelsgenomgång. Minst en gång per år: Samtliga patienter efter påbörjad hemsjukvård efter inflyttning i särskilt boende för äldre 75 år och äldre med dosförpackade läkemedel 75 år och äldre med 3 kroniska diagnoser inom primärvården

51 Fördjupad läkemedelsgenomgång Uppdaterad läkemedelslista (enkel läkemedelsgenomgång) Symtomskattning Provsvar Blodtryck, puls och vikt Beräknad njurfunktion Interaktionskontroll Fallrisk

52 Fördjupad läkemedelsgenomgång För varje läkemedel Indikation Läkemedelseffekt Lämpligt läkemedel? Rätt dosering med hänsyn till beräknad njurfunktion? Nytta > risk för biverkningar? Icke-farmakologiskt alternativ? Anpassa beredningsformen!

53 Fördjupad läkemedelsgenomgång För läkemedelsbehandlingen i sin helhet: Rekommendationer och vårdprogram Handhavande/kunskap hos patienten Behövs extra stöd med läkemedelshantering Underbehandling Interaktioner

54 Läkemedelslista efter läkemedelsgenomgång Medicin Verkningsmek. Indikation Dos Beh.mål Beh.tid Clopidogrel tablett Trombocytaggregations hämmare, Hämmar bindningen mellan ADP samt trombocytreceptorn, Cerebral infarkt 75 mg per dag, förenligt med FASS rekommendation Behepan Vit B12 B12 brist? Anemi? 1 mg tablett/dag Förenligt med FASS rekommendation Seloken Losarstad Comp Selektiv beta1-receptor blockerare Angiotensin II antagonister och thiaziddiuretika Hypertoni 50 mg/dag x1 Enligt FASS mg/dag fördelat på 1-2 doseringstillfällen Essentiell hypertoni 50 mg/12,5 mg 1 tablett/dag, förenligt med FASS rekommendation Motverka aterotrombotiska händelser Normalt blodstatus Blodtryck <130/80 mmhg, Blodtryck <130/80 mmhg tillsvidare Tillsvidare Tillsvidare Tillsvidare

55 Läkemedelsberättelse - vid utskrivning från slutenvård Vilka ordinationer har ändrats? Andra vidtagna åtgärder avseende läkemedelsbehandlingen Orsak till vidtagna åtgärder Mål för läkemedelsbehandlingen Vad ska följas upp? När? Vilken vårdgivare/vårdenhet ansvarar för uppföljningen?

56 Läkemedelsberättelse Läkemedelsberättelse Patienten Uppdaterad läkemedelslista Nästa vårdgivare

57 Exempel: Patient som vårdats 7 dygn pga lunginflammation samt förvärrad hjärtsvikt Läkemedelsberättelse (del av utskrivningsinformation) - Impugan har ökats från 1 till 2 tabletter dagligen pga ökad hjärtsvikt - Tillägg av Spironolakton på grund av tendens till lågt kaliumvärde - Tillägg av Doxyferm pga lunginflammation för ytterligare en veckas behandling - Laktulos har bytts till Importal pga illamående - Tramadol har tagits bort pga minskad ryggvärk - Lanacristdosen sänks pga för höga serumkoncentrationer Läkartidningen 2004;101(40):2875

58 Antal DDD/ 1000 invånare och dag Läkemedel på recept per ålder och kön i SLL Männ Kvinnor '0-6 '7-14 '15-44 '45-64 '65-74 '75-84 '85-w Ålder

59 Förskrivning per specialitet i SLL 2014 Allmänmedicin Allmänpsykiatri Allmän internmedicin Kardiologi Primärkommunala institutioner (SÄBO) Gynekologi MVC Ögonkirurgi Endokrinologi Fysiologi Reumatologi Njurmedicin Barnmedicin Neurologi Ungdomsmottagning Allmänkirurgi Geriatrik Onkologi Lungmedicin Ortopedi Miljoner DDD

60 SLL-kostand (miljoner kr) Förskrivning av läkemedel per atc1 i SLL

61 Läkemedel som flest stockholmare köpte ut på recept under 2014 Paracetamol Fenoximetylpenicillin Omeprazol Naproxen Metoprolol Simvastatin ASA (lågdos) Mometason (nasalt) Zopiklon Kodein kombinationer Desloratadin Levotyroxinnatrium Cocillana-Etyfin Enalapril Cyanokobalamin (B12) Amlodipin Mollipect Mjukgörande krämer Makrogol komb. (bulkmedel) Kalcium+ vitamin D Antal patienter

62 Antal förpackningar Mest sålda receptfria läkemedel i SLL

63 Hur vet vi att läkemedel fungerar och är säkra

64 Varför behövs Kliniska Prövningar? För att på ett systematiskt sätt värdera läkemedels effekter och biverkningar Krävs för registrering av ett läkemedel

65 Helsingforsdeklarationen The benefits, risks, burdens and effectiveness of a new method should be tested against those of the best current prophylactic, diagnostic, and therapeutic methods. This does not exclude the use of placebo, or no treatment, in studies where no proven prophylactic, diagnostic or therapeutic method exists

66 Information till patienten Bakgrund & syfte Studiens längd & antal patienter Behandlingsalternativ Försöksprocedurer Patientens ansvar Risker & fördelar Frivillighet & rätt att avbryta Försäkringar Ersättning/kostnader Direkt tillgång till journal Konfidentialitet Biobank och PUL

67 Informerat samtycke Lämnas av patient/försöksperson Skall få skriftlig och muntlig information Skall ha tid att överväga sitt deltagande Skall ha fått chans att ställa frågor Skall känna att de förstått vad som sagts/skrivits Om de då vill vara med i studien skriver de på ett informerat samtycke I princip det viktigaste dokumentet i hela studien Informerat samtycke skall noteras i journalen

68 Vad är en Klinisk Prövning? Systematisk tillförsel av läkemedel (vanliga läkemedel, radioaktiva läkemedel, naturläkemedel) eller användning av en medicinteknisk produkt eller ett hjälpmedel, i syfte att att upptäcka eller bekräfta dess effekter, biverkningsmönster, farmakokinetik m.m. Lemne C, Handbok för Kliniska Prövare

69 Regelverk Helsingforsdeklarationen Personuppgiftslagen Sekretesslag ICH-GCP EU-direktiv Läkemedelslagen Biobankslag Läkemedelsverkets föreskrifter Etikprövningslagen Sjukvårdens regelverk

70 GCP (Good Clinical Practice) En samling rekommendationer, regler och riktlinjer om hur god klinisk forskning skall bedrivas Syftet är att: skydda deltagande patienters intressen säkerställa att klinisk forskning bedrivs högkvalitativt I stort sett gemensamma för Europa, Amerika och Japan Styr allt man gör i en klinisk prövning Det mesta handlar dock om sunt förnuft!

71 Säkerställa hög kvalitet på data Genom... En tydlig beskrivning av målet med studien En väl genomtänkt studiedesign Ett i detalj dokumenterat sätt att genomföra studien En korrekt analys av studiedata En noggrann rapportering av data och biverkningar

72 Den Kliniska Prövningens faser Fas I Fas II Fas III Fas IV

73 Fas I Första stadiet av tester på människa Vanligen ett litet antal friska, frivilliga försökspersoner (10-50 st.) Vanligen inneliggande på prövningsenhet Studerar säkerhet, tolerabilitet, farmakokinetik, farmakodynamik Används ibland också för dose-ranging (hitta rätt dos) SAD (single ascending dose). Ökande doser ges till olika grupper till fördefinierade mål nås, eller biverkningar ses

74 Fas II Större studier med deltagare (försökspersoner eller patienter) Här studeras doseringsstrategi (doseranging) samt hur väl läkemedlet förefaller fungera Fas IIa dose-ranging -studier Fas IIb Hur väl fungerar läkemedlet (positiva effekter, biverkningar)

75 Fas III Stora (ofta) multicenter studier ( patienter) Vanligen randomiserade och kontrollerade (placebo alt. bästa tillgängliga behandling) Definitiva studierna för att visa att läkemedlet i aktuell dos och patientpopulation är mer effektivt/lika effektivt som behandlingen det jämförs med Beroende på terapiområde kan studiernas längd variera från veckor till något år Många patienter följs under lång tid => komplicerade & dyra

76 Fas IV Efter godkännande Säkerhetsstudier På uppdrag från myndigheter (EMEA, FDA, TLV) Självständigt Studier att använda i marknadsföringen

77 Vilka ger tillstånd? Läkemedelsverket Etikprövningsnämnden Lokala biobanksföreträdare Strålskyddskommittén (i tillämpliga fall) Datainspektionen (i tillämpliga fall)

78 Läkemedelsverket Granskar produkten & prövningen ur ett säkerhetsperspektiv med patienten/försökspersonen i fokus Kvalitet (tillverkning) Säkerhetsdata (prekliniska & humandata) Värderar risker och väger risk mot nytta Val av jämförelsebehandling & doser Studiens design (produkt & patienter) Studien i förhållande till riktlinjer & regelverk Godkänner inte prövningar som inte genererar ny information

79 Etikprövningsnämnden Forskningshuvudmannen (huvudprövaren) är sökande Prövar om studien uppfyller de etiska kraven i Helsingforsdeklarationen Är studien vetenskapligt hållbar? Räcker prövarens kompetens för att genomföra studien? Står riskerna i proportion till den potentiella nyttan? Väljs patienterna/försökspersonerna ut och informeras på ett korrekt sätt? OBS! Projektet får endast utföras av sökande forskare

80 Biobankslagen Tillämpas för alla prover som tas i klinisk prövning Primär provsamling inom hälso- & sjukvård Sekundär provsamling på ev. företag Avtal för hantering av prover i kliniska prövningar (utlämnande till företag)

81 Hur många läkemedel kan man välja bland? Ca 1200 substanser i FASS Ca 8000 preparat i FASS Kloka Listan omfattar ca 250 substanser En läkare ordinerar normalt <50 olika lm

82 Nya och gamla läkemedel Hur lätt är det att få en rättvisande information? Vilken tillgång har sjukvården till genomförda kliniska studier vid godkännandet av ett nytt läkemedel?

83 Studiedesign som kan påverka resultatet Lidokainplåster (Versatis) vid postherpetisk neuralgi (PHN); använde s.k. enrichment-design Patienter med PHN som svarat på behandling med det studerade plåstret och som randomiserades till antingen fortsatt aktiv behandling eller placeboplåster Galer et al. Pain 80 (1999)

84

85

86

87

88 Konsekvenser av publikationsbias Felaktig bild av effektstorleken Effekt, trots att den saknas Felaktig bild av biverkningsspektrum Negativa studier upprepas av andra forskare/företag

89 Stockholms läns läkemedelskommitté Stockholms läns landstings expertorgan i läkemedelsfrågor

90 2015 Stockholms läns läkemedelskommitté 1996 Lag om läkemedelskommittéer 1 I varje landsting skall det finnas en eller fler läkemedelskommittéer. 3 En läkemedelskommitté skall genom rekommendationer till hälso- och sjukvårdspersonalen eller på annat lämpligt sätt verka för en tillförlitlig och rationell läkemedelsanvändning inom landstinget. 4 Om kommittén finner att det förekommer brister i läkemedelsanvändningen inom verksamhetsområdet ska kommittén göra de påpekanden som behövs och vid behov erbjuda hälso- och sjukvårdspersonalen utbildning för att av hjälpa bristerna. Stockholms läns läkemedelskommitté

91 2015 Stockholms läns läkemedelskommitté Läkemedelskommittén är ett rådgivande expertorgan i läkemedelsfrågor med huvuduppdrag att verka för en säker, rationell och kostnadseffektiv läkemedelsanvändning. Stockholms läns läkemedelskommitté

92 Stockholms läns läkemedelskommitté ska bland annat: Utarbeta rekommendationer för tillförlitlig och rationell läkemedelsanvändning Kloka Listan samt policies och rekommendationer för introduktion och uppföljning av nya läkemedel. Ansvara för förslag till landstingets policy i viktiga läkemedelsfrågor. Stimulera utveckling av uppföljning och kvalitetsarbete kring läkemedel. Verka för kommunikation av ny kunskap. Medverka till att tydliggöra alternativa behandlingar till läkemedel, som t ex förändrade levnadsvanor, inom vården. Stockholms läns läkemedelskommitté 2015

93 Stockholms läns läkemedelskommittés 21 expertråd Allmänmedicin Analgetika och reumatologiska sjukdomar Anestetika, vätsketerapi och nutrition Endokrinologiska och metabola sjukdomar Gastroenterologiska sjukdomar Geriatriska sjukdomar Hjärt-kärlsjukdomar Hud- och könssjukdomar Infektionssjukdomar Luftvägs- och allergisjukdomar Medicinska njursjukdomar Neurologiska sjukdomar Obstetrik och gynekologi Onkologiska och hematologiska sjukdomar Plasmaprodukter och vissa antitrombotiska läkemedel Psykiatriska sjukdomar Radiologiska läkemedel Särläkemedel Urologi Vaccinationer Ögonsjukdomar Stockholms läns läkemedelskommitté

94 Expertrådens uppdrag Rekommendationer och riktlinjer Fortbildning Omvärldsanalys/nya läkemedel Kontakter med läkemedelsindustrin Stockholms läns läkemedelskommitté

95 Expertrådens sammansättning Expertrådet skall vara allsidigt sammansatt och besitta god klinisk, vetenskaplig, farmakoterapeutisk, klinisk farmakologisk och farmacevtisk kompetens inom terapiområdet. Stockholms läns läkemedelskommitté

96 Stockholms läns läkemedelskommitté Kloka Listan Kloka Listan innehåller läkemedel som rekommenderas för behandling av vanliga sjukdomar. Rekommendationerna är grundade på vetenskaplig dokumentation avseende effekt och säkerhet, farmacevtisk ändamålsenlighet, kostnadseffektivitet och miljöaspekter.

97 Stockholms läns läkemedelskommitté Kloka Listan Stockholms läns läkemedelskommittés 21 expertråd ger förslag på rekommenderade läkemedel inom sina respektive terapiområden. Expertrådens förslag presenteras för läkemedelskommittén som fastställer läkemedelsrekommendationerna.

98 Läs mer på Stockholms läns läkemedelskommitté

99 Värdering av effekt och biverkning

100 Läkemedelsbiverkning - definition en skadlig och oavsedd reaktion på ett läkemedel som inträffar vid doser som normalt används vid profylax, diagnos, behandling av sjukdomar eller för att påverka fysiologiska funktioner Läkemedelsverkets författningssamling (LVFS), 1996:17

101 3. LVFS 2012:14 biverkning: en skadlig och oavsedd reaktion på ett läkemedel allvarlig biverkning: leder till döden livshotande nödvändiggör sjukhusvård eller förlängd sjukhusvård leder till bestående eller allvarlig aktivitetsbegränsning eller funktionsnedsättning medfödd missbildning eller defekt

102 LVFS 2012:14 Rapportering från hälso- och sjukvården 19 Den som bedriver verksamhet inom hälso- och sjukvården ska snarast rapportera samtliga misstänkta biverkningar av läkemedel till Läkemedelsverket. Även misstänkta biverkningar som har samband med exponering i arbetet ska rapporteras. Rapporterna ska lämnas elektroniskt på av Läkemedelsverket anvisat sätt. Rapporterna kan även i undantagsfall lämnas på annat sätt. Även de eventuella ytterligare uppgifter som behövs för utvärderingen av biverkningsrapporterna ska på begäran tillhandahållas Läkemedelsverket.

103 Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Märkning i FASS-text, bipacksedel och produktresumé Läkemedel för vilka mer data kring ev. biverkningar behövs nyligen godkänd aktiv substans biologiska läkemedel, begränsad erfarenhet villkorligt godkännande, exceptionella förhållanden beslut om ytterligare säkerhetsstudier efter godk.

104 Vilka organ drabbas av biverkningar? Rapporteringsfrekvens för biverkningsrapporter till LV: 1. Huden 2. Allmänsymtom (trötthet, yrsel, feber etc.) 3. Blod- och benmärg 4. Centrala och perifera nervsystemen 5. GI-kanalen 6. Psykiatriska /psykiska symtom 7. Levern 8. Hjärta-kärl, muskler leder mm.

105 Biverkningsrapporter i Sverige

106 Hela riket - Vem har rapporterat under 2014? Hälso/sjukvård : Läkare Sjuksköterska 728 Farmaceut 289 Tandläkare 49 Övriga Konsumenter (eget formulär) Ref: Utlämnat av LV, april 2015

107 De mest spontanrapporterade läkemedlen från hälso- & sjukvården 2014 Allvarliga reaktioner Icke allvarliga reaktioner Läkemedel Antal rapporter Läkemedel Antal rapporter Waran 142 Vaccin mot dif./tet./polio/kikhosta 153 Enalapril 92 Enalapril 62 Rivaroxaban 80 Pappillomvirusvaccin 60 Infliximab 68 Warfarin 59 Alendronsyra 68 Metylfenidat 56 Influensavaccin 61 Vaccin (som ovan + hem.inf B+ Hep.B) 50 Paracetamol 56 Infliximab 48 Metylfenidat 55 Etanercept 47 Etanercept 46 Rivaroxaban 45 Oxazepam 43 Simvastatin 43 Ref: Rapport från LV: Inrapporterade biverkningar 2014.

108 Så här rapporterar du biverkningar I första hand ska du använda Läkemedelsverkets elektroniska rapporteringsformulär som nås via Läkemedelsverkets webbplats. Du kan även i undantagsfall använda en pappersblankett som du hittar på Läkemedelsverkets webbplats. Journalkopior och läkemedelslista kan med fördel bifogas. Här hittar du allt du behöver veta om biverkningsrapportering: Bakåt Nästa HEM Biverkningsrapportering i praktiken 7 av 11