ATT BLI UTSATT FÖR VÅLD OCH HOT INOM AKUTVÅRDEN - SJUKSKÖTERSKORS ERFARENHETER

Transkript

1 ATT BLI UTSATT FÖR VÅLD OCH HOT INOM AKUTVÅRDEN - SJUKSKÖTERSKORS ERFARENHETER EN LITTERATURSTUDIE Oscar Ohlsson Jesper Sjögren Examensarbete i omvårdnad 61-90hp Sjuksköterskeprogrammet Januari 2017 Malmö högskola Hälsa och samhälle Malmö

2 ATT BLI UTSATT FÖR VÅLD OCH HOT INOM AKUTVÅRDEN - SJUKSKÖTERSKORS ERFARENHETER EN LITTERATURSTUDIE OSCAR OHLSSON JESPER SJÖGREN Ohlsson, O & Sjögren, J. Att bli utsatt för våld och hot inom akutvården sjuksköterskors erfarenheter. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för Hälsa och Samhälle, Bakgrund: Våld och hot har länge varit ett växande problem inom svenskt arbetsliv, med sjukvårdspersonal som en överrepresenterad yrkeskategori gällande anmälningar till Arbetsmiljöverket. Arbetsgivaren har en skyldighet enligt arbetsmiljölagen att förebygga olycksfall och ohälsa, samt arbeta för en god arbetsmiljö. Akutavdelningar är ofta förknippade med oro och ängslighet vilket tros vara en anledning till ökad risk för konflikt i denna miljö. Att utsättas för hot och våld är en kraftig stressor för de flesta individer och både hot och våld på arbetet har relaterats till utbrändhet. Syfte: Att belysa sjuksköterskors erfarenheter av att ha blivit utsatta för hot och våld inom akutvården. Metod: En litteraturstudie innehållande 13 artiklar med kvalitativ ansats, som inhämtades efter databassökningar i CINAHL, PubMed och PsycINFO. Analys gjordes i enlighet med Forsberg & Wengströms innehållsanalys och genererade fyra övergripande teman: Våldets former, Bidragande faktorer vid våld, Upplevelser av organisationsproblem och Konsekvenser av hot och våld. Resultat: Att ha utsatts för hot och våld förknippades med oro och sorg men även skam över ett professionellt misslyckande. Stöd söktes ofta hos kollegor men effektiva copingstrategier fanns inte alltid till hands. Misstro mot ledning fanns i många fall och detta kunde avspeglas i valet att inte rapportera händelser. Konklusion: Att ha utsatts för våld och hot var något som ofta gav långvariga effekter så som konstant oro och förlust av kärlek till jobbet. Nyckelord: Akutvård, anhöriga, erfarenheter, hot, patienter, sjuksköterska, våld.

3 BEING SUBJECTED TO VIOLENCE AND THREATS IN EMERGENCY CARE NURSES EXPERIENCES A LITERATURE REVIEW OSCAR OHLSSON JESPER SJÖGREN Ohlsson, O & Sjögren, J. Being subjected to violence and threats in emergency care Nurses experiences. A literature review. Degree Project in nursing 15 credit points, Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, Background: Violence and threats have for a long time been a growing problem within Swedish work environment, with healthcare personnel being an overrepresented category regarding reports to the Swedish work environment authority. The employer has an obligation per Swedish law to prevent accidents and illness, as well as attaining a good work environment. Emergency departments are often associated with worry and anxiousness which is believed to be a reason for the increased risk of conflict in this environment. To be exposed to threat and violence is a substantial stressor for many individuals and both threat and violence have been related to burnout. Aim: To enlighten nurses experience of having been subjected to violence and threat in emergency care. Method: A literature review containing 13 articles with a qualitative approach, which were obtained from database searches in CINAHL, PubMed and PsycINFO. The analysis was made in accordance with Forsberg & Wengström s content analysis and generated four overall themes: The manifestation of violence, Contributing factors in violence, Experiences of organizational problems and Consequences of threats and violence. Result: Being exposed to both threat and violence was associated with anxiety and grief but also a sense of shame over a professional failure. Support was often sought from colleagues but effective coping strategies were not always at hand. Distrust towards management was present in many cases and this could be reflected by the choice not to report incidents. Conclusion: Being subjected to violence and threat was something that gave long-lasting effects such as constant unease and a loss of love for the work. Keywords: Emergency care, experience, nurse, patient, relatives, threats, violence.

4 Innehållsförteckning INLEDNING... 6 BAKGRUND... 6 Kärnkompetens... 7 Definition av våld i arbetet... 7 Lagar... 7 Faktorer vid våld... 8 Egenskaper som ökar risken... 8 Tre centrala behov... 8 Känslomässig och instrumentell aggression... 9 Stress... 9 Coping och känsla av sammanhang SYFTE METOD Frågeställning Inklusions- och exklusionskriterier Litteratursökning Databassökningar Granskning Relevansgranskning Kvalitetsgranskning Analys RESULTAT Våldets former Hot Fysiskt våld Bidragande faktorer vid våld Förhållande i arbetsmiljön Agerande och bidragande faktorer hos personal Bidragande faktorer hos patienter och anhöriga Upplevelser av organisationsproblem Bristande stöd från sjukhusledning Patient som kund Otillräcklig utbildning Underrapportering Konsekvenser av hot och våld Omedelbara känslomässiga reaktioner Del av jobbet... 19

5 Långvariga emotionella konsekvenser Konsekvenser för patient Coping och brist på coping DISKUSSION Metoddiskussion Bakgrundsarbete Databassökning Inklusions- och exklusionkriterier Granskning av artiklar Analys av artiklar Överförbarhet Resultatdiskussion Del av arbetet och underrapportering Hantering av våld och hot Den personcentrerade vården Patientens krav på sjukvård Känsla av sammanhang och coping KONKLUSION FÖRSLAG PÅ FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE REFERENSER BILAGA BILAGA BILAGA BILAGA

6 INLEDNING Risken att som sjuksköterska utsättas för fysiskt våld samt hot i arbetsmiljön är något som den senaste tiden fått massmedial uppmärksamhet. Även under den verksamhetsförlagda utbildningen har det blivit tydligt att möte och kontakt med patienter och anhöriga kan innebära en exponering för både hot och våld. Våld mot personal förekommer överallt men främst inom psykiatrin och på akutmottagningar. Man kunde nyligen läsa i Sydsvenska Dagbladet om en akutsjuksköterska som blivit så traumatiserad efter att ha blivit utsatt för grovt våld att det var tveksamt om hon någonsin kunde komma tillbaka till arbetet igen. Denna studie ämnar belysa sjuksköterskors erfarenheter av att ha blivit utsatta för våld och hot inom akutvården. BAKGRUND Hot och våld har länge varit ett växande problem inom det svenska arbetslivet och statistik över antalet anmälningar till Arbetsmiljöverket visar att sjukvårdspersonal är en av de yrkeskategorier som stått för flest anmälningar (Andersson & Lindström, 2014). Tidigare statistik har också påvisat en ökning av våld och hot på arbetet och även i dessa undersökningar var hälso- och sjukvårdspersonal en överrepresenterad grupp. Vid två nationella kartläggningar utförda i Sverige, uppgav 25 % av de tillfrågade inom vården att de utsatts för hot eller våld minst två gånger per månad (Arnetz, 2001). I en litteraturstudie av Howerton Child & Mentes (2010) påvisades att 4 % av sjuksköterskorna på en akutmottagning i USA hade en eller fler sjukdagar per år, som en effekt av våld på arbetsplatsen. I samma studie redovisades även att våld på arbetsplatsen var något som leder till en sämre kvalitet på patientvården samt en lägre arbetsmoral hos anställda. Blando et al (2013) jämförde upplevelsen av säkerhet mellan akutsjuksköterskor och psykiatrisjuksköterskor och fann att trots högre antal incidenter av våld och hot inom psykiatrin, upplevde psykiatrisjuksköterskorna betydligt större känsla av trygghet på jobbet jämfört med akutsjuksköterskorna. 43 % av akutsjuksköterskorna kände sig otrygga på arbetet medan motsvarande siffra hos psykiatrisjuksköterskorna endast låg på 5 %. Trots ökning av antalet anmälningar tros det finnas stort mörkertal gällande underrapportering av händelser som behandlar våld och hot. På en irländsk akutavdelning rapporterade 60 % personalen att de blivit utsatt för fysiskt våld någon gång och på en australiensisk akutmottagning rapporterade personalen att de blev utsatta för någon typ av våld minst en gång i veckan (Lau et al, 2004). Det framkom även i dessa studier att rapporteringsfrekvensen för våldshändelser på en akutmottagning i Australien endast låg på 30 %. Anledningar till detta fenomen kan bero på ett flertal olika orsaker och av de främst förekommande lyfts faktumet att våld är ett subjektivt begrepp och om det benämns som våld beror till stor del av den drabbades uppfattning och tolkning av situationen. En annan orsak som lyfts upp är att våld och hot på många arbetsplatser är så pass ofta förekommande att det ses som en del av arbetet. Detta sker speciellt vid mindre företeelser då dessa sker i stor utsträckning (a a). Förminskning av händelser kunde också förklaras som en copingstrategi för den som utsatts för våldet. Genom att distansera sig från det som hänt upplevdes situationen som mindre hotfull (Arnetz, 2001). Upplevelser av våldssituationer med patienter var också något som många förknippade med skuld och misslyckande i sin roll som professionell yrkesutövare 6

7 vilket ledde till att en anmälan undveks. Andra orsaker till underrapportering ansågs vara att personal var orolig för negativa reaktioner från arbetskamrater eller ledning, då en anmälan av våldsincidenter skulle kunna ge en bild av inkompetens och/eller oförmåga att vårda sina patienter (a a). Kärnkompetens I Svensk sjuksköterskeförenings strategi för utbildningsfrågor (Svensk sjuksköterskeförening, 2010) förklaras att sjuksköterskan har sex stycken kärnkompetenser, där en är säker vård. Inom svensk vård ska det bedrivas ett sådant arbete som bidrar till att minska skador för både patienter och personal. Detta arbete gäller för såväl individ- och systemfaktorer som riskerar att begränsa denna säkerhet (a a). Sjuksköterskan ska arbeta på ett sådant sätt som främjar den personcentrerade vården. I en ansträngande situation som vistelse på en akutavdelning kan anses vara, är det viktigt att patient och närstående möts med empati och ett gott bemötande samt att personen visas respekt och möts i dennes livsvärld (a a). Definition av våld i arbetet Enligt arbetsmiljöverket saknas generellt accepterade definitioner av begreppen hot, våld. Olika yrkesgrupper har ofta olika uppfattningar om vart gränsen går för vad som betraktas som våld och hot på arbetsplatsen (Arbetsmiljöverket, 2011). En entydig definition av våld och hot i arbetet svårt att hitta i litteraturen och flertalet olika definitioner förekommer. Lau et al (2004) valde att använda sig av den australiensiska hälso-och säkerhetskommisionens definition the attempted or actual exercise by a person of any force so as to cause injury to a worker, including any threatening statement or behaviour which gives a worker reasonable cause to believe he or she is at risk. (Lau et al, 2004; sid 28). Denna definition belyser det fysiska våld personal kan utsättas för, men likväl de hotfulla situationer de kan ställas inför och den emotionella påverkan det kan ha på den utsatta personen. Författarna ämnar i denna studie att arbeta utifrån denna definition. Lagar I Arbetsmiljölagen 1977:1169 (AML) behandlas den lag som styr och reglerar arbetsmiljön. Arbetstagaren skall skyddas genom denna. 1 kap 1 säger, Lagens ändamål är att förebygga ohälsa och olycksfall i arbetet samt att även i övrigt uppnå en god arbetsmiljö. 3 kap. 2 i AML förklarar att arbetsgivaren har huvudansvaret för arbetsmiljön i verksamheten. 3 kap. 2 a beskriver övergripande hur ansvaret skall uppfyllas. Detta kan till exempel vara att särskilt beaktande ska från arbetsgivaren tas gällande arbete som utförs ensamt. Arbetsmiljölagen (1977:1169) är allmänt hållen och för att få konkret vägledning i arbetet hur man tillämpar den i våldssituationer får man använda författningssamlingen AFS 1993:2. AFS 1993:2 är Arbetarskyddsstyrelsens föreskrifter våld och hot i arbetsmiljön. I denna behandlas de lagar som kan vara till hjälp vid våld och hot på arbetsplatsen. Den förklarar också hur säkerhetsföreskrifter, förebyggande arbete och uppföljning ska utformas. Detta kan vara att särskilda säkerhetsrutiner för arbete som kan innefatta risk för hot eller våld skall finnas, samt att dessa kontinuerligt uppdateras. Vidare ska arbetstagaren ha tillräcklig utbildning och information för att utföra sitt arbete på ett säkert sätt. 7

8 Författningen togs fram efter att arbetsskadestatistik mellan visade en ökning av skador på grund av våld. Ökningen hade främst skett bland sjukvårdsbiträden, sjuksköterskor, hemvårdare och socialtjänstemän (AFS 1993:2). Det har även tagits fram föreskrifter för systematiskt arbetsmiljöarbete. AFS 2001:1 (Arbetsmiljöverkets föreskrifter om systematiskt arbetsmiljöarbete, 2001:1) ger arbetsgivaren en guide till hur denna ska gå tillväga för att uppfylla sitt ansvar från AFS 1993:2 (AFS 2001:1). Faktorer vid våld Våldsamma incidenter inom psykiatrin är enligt statistiken kraftigt överrepresenterade inom sjukvården. Faktorer som orsakar detta har bland annat nämnts vara biverkningar av vissa mediciner eller utebliven medicinering samt att man i vissa fall behandlar patienter med en våldsam historia och aggressivt beteende (Arnetz, 2001). Bakomliggande faktorer vid våld på akutmottagningar är något mer oklart men det faktum att akutmottagningar ofta är förknippade med oro, ängslighet och smärta har lyfts fram. Även om många har förståelse för att de mest akuta fallen behandlas först, så skapar väntetiden i kombination med tidigare nämnda faktorer lätt en miljö för konflikter och aggression. Pich et al (2010) lyfte upp just oro och smärta som en utlösande faktor, men i motsats till annan forskning redovisade dock denna studie att väntetiden i sig inte var en avgörande faktor för våldsincidenter. De flesta av våldsincidenterna på akutavdelning skedde redan inom en timme efter ankomst och istället nämndes patientens förväntningar av lång väntetid, samt frustrationen som detta förde med sig, som tillräckligt incitament till våldsutveckling. Lau et al (2004) fann att fysiskt våld i nästan alla situationer föregicks av verbala attacker, däremot var det inte nödvändigtvis så att verbala attacker utvecklades till fysiska attacker. Hodge & Marshall (2007) rapporterade att en attack ofta föregicks av ökad spändhet och ilska hos förövaren, för att sedan övergå till att motsätta sig auktoriteter och slutligen bli konfrontativ och aggressiv. Genom att observera detta blev det ett första steg i att förutse en attack. Vidare förklarades även att våldsamma attacker mot personal ofta föregicks av en rad olika beteendemönster, som kunde vara närvarande långt innan attacken skedde. Dessa var bland annat förvirring, irritation, upprördhet samt utfall mot föremål i omgivningen. Vidare fanns det andra tecken som visade sig först i slutet av uppbyggnadsprocessen så som högt tal, spänd kroppshållning med konstanta lägesändringar samt provokativt beteende (a a). Egenskaper som ökar risken I Lau et al (2004) framkom det också att det fanns tecken på att vissa egenskaper ökade risken för att sjuksköterskan skulle utsättas för våld. Egenskaper som nämndes var att vara ung och oerfaren, att vara liten till storleken samt att vara av kvinnligt kön. Tillika framkom det i Hodge & Marshall (2007) att egenskaper som ofta var närvarande hos förövaren var bland annat att förövaren var under 30 års ålder, av manligt kön, tidigare historia av våld, berusning, abstinens eller smärta. Tre centrala behov Enligt Larsson & Lindgren (2012) finns det tre centrala behov som har betydelse för ifall ett möte leder till en konflikt. Dessa är, behovet att ha kontroll över sin egen situation, se meningsfullhet i situationen samt att kommunikation sker på ett 8

9 tillfredställande sätt. Då någon av parterna i mötet upplever att ett eller flera av dessa behov inte möts, ökar konfliktrisken. Inom många yrkesgrupper är denna balans ojämnt fördelad, bland annat inom vårdyrken (Larsson & Lindgren, 2012). Känslomässig och instrumentell aggression En vanlig indelning av aggressioner är att dela in dem i kategorierna känslomässig aggression och instrumentell aggression. Den känslomässiga aggressionen är emotionell, direkt och dess mål är att minska eller undgå obehag. Eftersom den är direkt får personen inte en chans att planera sitt agerande utan agerar reflexmässigt för att undkomma eller konfrontera aggressionen, eller det som upplevs kränkande. Den instrumentella aggressionen används för att uppnå ett syfte och kommer inte från det faktum att personen känt sig kränkt som den emotionella aggressionen. Vid användandet av den instrumentella aggressionen finns det en bakomliggande strategi och framtida vinst genom sitt agerande. Den instrumentella aggressionen liknar den emotionella med skillnaden att personen inte känner sig arg utan enbart visar ilska för att få något denne vill ha (Bauer & Kristiansson, 2012). Stress Även om det finns rapporter om allvarliga fysiska skador efter våldsincidenter så tyder de flesta rapporter på att större delen av dessa incidenter inte leder till allvarliga fysiska skador. Däremot har det rapporterats om långvariga psykosociala problem såsom posttraumatisk stress (Arnetz, 2001). Denna stressreaktion uppkommer vanligtvis under de närmsta veckorna efter händelsen och brukar generellt sett försvinna inom ett år. Detta är en normal reaktion och kan utgöras av mardrömmar, sömnproblem, återkommande minnen samt irritation och humörsvängningar (Weman-Josefsson & Berggren, 2013). I vissa fall minskar inte denna stressreaktion utan snarare förstärks. Efter en väldigt traumatisk upplevelse är det inte ovanligt att en individs personlighet samt självuppfattning påverkas, vilket i sin tur påverkar denna persons tolkning och hantering av situationer. Tidigare situationer som varit fyllda med viss ångest kan göra att individen reagerar på ett oproportionellt starkt sätt. Vid utsatthet för långvarig stress riskerar vi att hamna i en utmattningsfas där människans resurser börjar tömmas med såväl fysiska som psykiska påföljder (a a). Socialstyrelsen (2003) beskriver utmattningssyndrom som slutskedet i ett i en process som inleds med stress och senare utvecklas med alltmer påtaglig utmattning och inte sällan med parallella symtom på depression eller ångest. Utmattningssyndrom är en diagnos som används vid de tillfällen där en depression inte har utvecklats. Vid dessa fall används istället diagnosen egentlig depression med utmattningssymtom alternativt utmattningsdepression. För diagnostisering av utmattningssyndrom ska vissa kriterier uppfyllas, bland annat symtom på fysisk och psykisk utmattning till följd av arbetsrelaterade stressorer samt kognitiva svårigheter och försämrad funktion i arbete eller sociala sammanhang (a a). Att ställas inför en oklar hotsituation kan för de flesta människorna vara en kraftig stressor. Då det är svårt att förutsäga hotet blir det även svårt att förbereda sig på det och individen vet inte om denne har resurserna för att klara av hotet. Då personen inte kan göra en ordentlig bedömning av hotet, tenderar intrycket att överdrivas. Ur ett överlevnadsperspektiv är denna rädsla inför det okända fördelaktigt då den leder till ökad försiktighet, men nackdelen med det är att det 9

10 även bidrar till stress hos individen. Detta kan i arbetssituationer med frekventa hot bidra till en rädsla och stress hos mottagaren och i längden bidra till negativa hälsoeffekter (Larsson & Lindgren, 2012). I Pich et al (2010) framkom att exponering för våld och hot har kunnat relateras till utbrändhet och har även belysts som en stor faktor till att många sjuksköterskor lämnat yrket. Efter traumatiska upplevelser finns det en påtaglig risk för att ett undvikande beteende skapas. Detta innebär att den drabbade personen mer och mer drar sig undan från situationer som påminner om, och väcker känslan av rädsla och ångest från den ursprungliga situationen (Larsson & Lindgren, 2012). Coping och känsla av sammanhang Coping, som av Eriksen & Ursin (2013) översätts till bemästrande, förklaras som ett begrepp som används i två betydelser. Det kan dels syfta till hur personen löser ett problem, det vill säga en strategi, men också till personens tro på sin egen förmåga att hantera ett problem. Vidare kan även skillnad göras mellan aktivt och passivt bemästrande. Om syfte är att mäta en persons hälsotillstånd anses det mindre väsentligt vilken bemästringsstrategi som väljs, det är snarare personens tro på strategin som spelar roll. Det finns tre typer av responsförväntningar, varav en är förväntat bemästrande. Än en gång är det av mindre vikt hur ett problem löses, det viktiga är att personen ser sitt agerande som effektivt. Om så är fallet, försvagas alarmreaktionen snabbt och troligt är också att samma strategi kommer användas ifall personen utsätts för liknande situation igen. Vid uteblivet bemästrande finns risk att alarmreaktionen kvarstår och inverkar negativt på hälsan. Hjälplöshet är en känsla som kan uppstå i de fall där en person känner att det saknas samband mellan dennes agerande och händelseförloppet och hopplöshet kan ge sig uttryck då det finns ett regelbundet samband mellan personens agerande och ett negativt händelseförlopp. Vid båda dessa situationer uppstår en alarmreaktion som blir bestående vilket kan ge negativa konsekvenser för hälsan (a a). Som tidigare berättats utvecklas stress i situationer som uppfattas som hotfulla för mottagaren då mottagaren saknar de rätta verktygen för att hantera denna situation. Personliga resurser kan i detta fall påverka en persons bedömning gällande vad som uppfattas som en källa till stress, såväl som den egna förmågan att hantera denna situation. Utifrån detta kan känslan av stress antingen minska, öka eller helt och hållet utebli. En personlig resurs som lyfts fram i hanterandet av dessa situationer är känslan av sammanhang, som först presenterades av sociologen Aaron Antonovsky (Hogh & Mikkelsen Gemzö, 2005). Känsla av sammanhang kan ha effekt och hjälpa personer som utsatts för våld att hantera stress som riskerar bli en följd av incidenten. Konceptet känsla av sammanhang består av tre interrelaterade aspekter: begriplighet, hanterbarhet och slutligen meningsfullhet (a a). Med begriplighet menas i vilken utsträckning personen upplever inre och yttre stimuli som förnuftsmässigt hanterbara, sammanhängande, strukturerade och tydliga. Hanterbarhet innebär i den grad personen upplever att de resurser som står till ens förfogande är tillräckliga för att bemöta de krav som ställs av den stimuli som en utsätts för. Den sista komponenten meningsfullhet syftar till den utsträckning i vilket personen upplever att livet har en känslomässig innebörd. Med detta menas att utmaningar och problem som uppstår i livet snarare ses som välkomna än som bördor. Naturligtvis finns det händelser som inte kan ses som välkomna, t.ex. en närståendes död, men personer med en stark känsla av meningsfullhet drar sig inte undan från att konfronteras med denna utmaning i försök att arbeta sig genom den (Antonovsky, 1987). Huvudteorin inom känsla av 10

11 sammanhang menar att ju större känsla av sammanhang en har desto lättare har man att hantera psykosocial stress i arbetsmiljön och i det vardagliga livet. Likaså kommer personer med en stark känsla av sammanhang efter en våldsam eller hotfull incident vara mindre sårbar efter det som inträffat, samt ha en bättre förmåga att hantera liknande framtida händelser (Hogh & Mikkelsen Gemzö, 2005). PROBLEMFORMULERING Arbetsgivaren har ett ansvar för att arbetstagaren ska ha en säker arbetsmiljö under arbetstid, men studier har visat att så inte alltid är fallet för sjuksköterskor, framförallt inom akutvården (Lau et al, 2004). Att ha blivit utsatt för hot och våld innebär en stor psykisk påfrestning för individen och studier har visat att risken finns att sjuksköterskor lämnar sitt arbete då de exponerats för hot och våld på arbetet (Pich et al 2010). Utöver detta har det också påvisats att det finns ett stort problem gällande underrapportering av händelser med hot och våld (Lau et al, 2004). Med utgång i dessa problem valdes att göra en litteraturstudie för att få större förståelse för sjuksköterskor inom akutvårdens erfarenheter av att ha blivit utsatt för hot och våld. SYFTE Syftet med denna litteraturstudie är att belysa sjuksköterskors erfarenheter av att ha blivit utsatta för våld och hot inom akutvården. METOD För att komma fram till studiens resultat valdes metoden litteraturstudie med kvalitativ ansats genom användandet av Forsberg och Wengströms (2013) tillvägagångssätt för litteraturstudier. Detta innebär att på ett systematiskt sätt söka, kritiskt granska och slutligen sammanställa litteratur för det valda ämnet. Det slutliga målet med detta arbetssätt är producera en syntes av data från tidigare utförda empiriska studier. Kvalitativ ansats valde då syftet var att belysa erfarenheter. Inom kvalitativ forskning strävar forskaren att beskriva, förstå, förstå samt tolka fenomen (a a). Frågeställning En reflektion över vilket forskningsområde som ansågs relevant samt intressant, gjordes i början av arbetsprocessen i enlighet med Forsberg och Wengströms (2013) arbetsmetod. Ett intresse av att belysa sjuksköterskans arbetsmiljö fanns tidigt i processen. I kombination med den massmediala uppmärksamhet som problemet fått den senaste tiden, samt personliga erfarenheter av problemet, valdes slutligen studiens syfte. Givet litteraturstudiens syfte, valdes den att göras med kvalitativ ansats och syftesformulering strukturerades enligt Willman et al (2011) modell. Vanligtvis struktureras en frågeställning upp i fyra kategorier, men då studien gjordes med kvalitativ ansats har den i enlighet med Willman anpassats och innehöll endast tre kategorier då någon kontrollgrupp inte fanns då det inte var en effektstudie. Struktur presenteras i tabell 1. 11

12 Tabell 1. Strukturering av syfte Population Område Resultat Sjuksköterskor inom akutvården Utsatthet för våld och/eller hot Erfarenheter Inklusions- och exklusionskriterier I studien valdes att inkludera studier gjorda i anknytning till akutvården. Inkluderade artiklar skulle vara peer-reviewed, skrivna på engelska eller svenska, samt tillgängliga i fulltext via Malmö Högskolas databaser. Ett ytterligare inklusionskriterium var att artiklarna skulle vara av kvalitativ ansats och belysa fysiskt våld och/eller hot. Artiklar som belyste hot och våld från kollegor exkluderades då detta inte svarade upp mot studiens syfte. Litteratursökning Efter att ett syfte och frågeställning bestämts, utformades sökord ut som skulle utgöra grunden i litteratursökningen, vilket enligt Forsberg & Wengström (2013) är nästa steg i litteratursökningen. Genom en quick-and-dirty-sökning i Google Scholar skapades en uppfattning gällande hur mycket material som fanns skrivet om ämnet. Google Scholar är än sökmotor för vetenskaplig litteratur i olika publiceringsformat. Med hjälp av resultaten i Google Scholar samt genom diskussion hittades lämpliga sökord för litteraturstudien. Polit & Beck (2014) förklarar begreppet nyckelord som ord vilka är bärande för syftet och därigenom anses vara lämpliga som sökord. Svenska MeSH (Karolinska Institutet, 2016) användes vid de fall då det rådde osäkerhet gällande korrekt översättning av nyckelord från svenska till engelska. Nästa steg var enligt Forsberg & Wengström (2013) att utföra själva litteratursökningen som gjordes systematiskt. Databassökningar De databaser som användes för litteraturstudien var CINAHL, PubMed, samt PsycINFO. Alla databassökningar utfördes gemensamt. CINAHL är en databas med samlat material som täcker omvårdnad, sjukgymnastik samt arbetsterapi (Forsberg & Wengström, 2013). I CINAHL gjordes sökningar med ord i fritext samt sökningar med ämnesord, som i CINAHL benämns CINAHL-headings. Liknande ord i fritext kombinerades med den booleska operatorn OR, vilket även utfördes för sökningarna med ämnesord. Detta gjorde att sökblock skapades, och dessa sökblock kombinerades sedan med den booleska operatorn AND. Detta skapade en mer specifik sökning, och detta ledde fram till ett snävare resultat i databasen. Sökord samt sökblock kan ses i tabell 1 i bilaga 1. Samma sökstrategi användes sedan för databaserna PubMed samt PsycINFO. PubMed är en databas med vetenskapliga artiklar som täcker medicin, omvårdnad samt odontologi och PsycINFO är en databas med inriktning på de psykologiska aspekterna gällande medicin och omvårdnad (Forsberg & Wengström, 2013). Samma fritextord användes för samtliga databassökningar men då ämnesorden skiljer sig databaserna mellan, fick olika ämnesord användas beroende på databas. I PubMed kallas ämnesorden för mesh-termer och i PsycINFO så kallas ämnesorden för Thesaurus. Fritextord, ämnesord samt sökblock kan ses i tabellerna 2 och 3 i bilaga 1. 12

13 Granskning En granskning av vilka artiklar som skulle användas för att svara på studiens syfte var nödvändig för att säkerställa relevans samt kvalitet. Denna granskning skedde i två sekvenser. Relevansgranskning Som Forsberg & Wengström (2013) förespråkar, gjordes i samband med databassökningarna även ett första urval av vilken litteratur som skulle granskas närmre. Detta gjordes genom att samtliga titlar på de artiklar som genererades lästes tillsammans, och att de som ansågs irrelevanta sorterades bort. Relevanta titlar valdes ut och dessa abstrakt lästes genom och ett ytterligare urval gjordes. De artiklar som togs med efter detta steg lästes genom i sin helhet och genomgick kvalitetsgranskning. Kvalitetsgranskning För att bedöma kvalitén på de valda artiklarna, gjordes en kvalitetsgranskning. Forsberg & Wengström (2013) beskriver att kvalitetsgranskning bör omfatta studiens syfte och frågeställningar, design, urval, mätinstrument, analys och tolkning. För att underlätta granskningen användes SBU:s Granskningsmall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetod (se bilaga 2). Artiklarna lästes igenom enskilt och således skedde granskningen individuellt av författarna för att på detta sätt undvika påverkan av varandra. För att ytterligare försäkra sig om artiklarnas trovärdighet gjordes en kvalitetsgranskning med hjälp av SBU:s kriterier för bedömning av kvalitativa studier och dessas vetenskapliga kvalitet (se bilaga 3). Med hjälp av dessa kriterier tilldelades studier sedan kvalitén hög, medelhög eller låg. Kvalitetsbedömningen genomfördes enskilt för att sedan diskuteras gemensamt. De artiklar som bäst svarade upp till studiens syfte samt hade högst kvalitet valdes sedan ut. Inga studier med låg kvalité inkluderades i denna studie. Analys Innehållsanalys gjordes enligt Forsberg & Wengströms (2013) metod. Denna form av innehållsanalys innehåller fem steg och det första steget innefattade att: texten lästes ett flertal gånger för att få kunskap om dess material. Det andra steget innebar att texten som svarade upp mot studiens syfte färgmarkerades och kodades för att tydliggöra vad texten handlade om. Här gjordes en modifiering då text färgmarkerades, något som inte finns i den ursprungliga metoden. I det tredje steget tillgavs dessa koder möjliga kategorier, varvid ytterligare en modifiering utfördes då dessa kategorier skrevs ner på post-it lappar. De tre inledande stegen utfördes enskilt av författarna för att i det fjärde steget gemensamt omarbeta dessa kategorier till olika tema. Här, i enlighet med Forsberg & Wengstöm (a a), försökte författarna hitta ett mönster. Detta kunde vara likheter skillnader, motsatser och olika hierarkiska nivåer. Det femte och slutliga steget var att gemensamt tolka och diskutera resultatet sinsemellan för att komma fram till resultatet som därefter sammanställdes. Fyra stycken övergripande tema kunde identifieras efter att ha läst dessa studier. Dessa fyra teman var Våldets former, Bidragande faktorer vid våld, Upplevelser av organisationsproblem samt Konsekvenser av hot och våld. 13

14 RESULTAT Nedan följer resultatet som inhämtades från av 13 stycken artiklar med kvalitativ ansats utförda i Australien, Italien, Irland, Singapore, Sverige samt USA. Våldets former Under våldets former presenteras resultatet under rubrikerna Hot och Fysiskt våld. Hot En övervägande majoritet av sjuksköterskorna ansåg att svordomar var det mest frekventa verbala uttrycken från patienter som väckte obehag (Pich et al, 2011). Sjuksköterskorna rapporterade att svordomar i större del av fallen följdes av hotfullt beteende mot dem, vilket i vissa fall även följdes av hot om att försöka få sjuksköterskan avskedad. Att höja sin ton samt skrika mot sjuksköterskan och ställa orimliga krav var även vanligt förekommande (Levin et al, 1998; Pich et al, 2011). Andra hot kunde visa sig när en patient inte var nöjd med beslut från sjuksköterskan och beskrev över telefon till anhöriga, att denne skulle hålla sjuksköterskan personligt ansvarig för konsekvenserna om något fel skulle inträffa (Avander et al, 2016). Sjuksköterskor uppgav även att de blivit uppringda på sin hemtelefon och utsatts för hot från patienter samt att de blivit förföljda utanför arbetet (Levin et al, 1998). Fysiskt våld I studien av Pich et al (2011) berättades det om ett flertal incidenter innefattande fysiskt våld. Detta kunde bland annat vara örfilar, sparkar och slag, knytnävsslag mot fönsterrutan vid triageringen, användandet av opportunistiska vapen i form av kontorsmaterial samt att kasta kniv mot triageringsfönstret. Anhöriga uppfattades ofta av sjuksköterskor vara den kategori som tilltog fysiskt våld. De kunde tränga sig igenom dörren in till akutmottagningen trots att de tidigare blivit avvisade. Likaså presenterades ett fall där en okänd besökare hade krossat glasdelen till en dörr och därmed kunnat ta sig in på akutavdelningen (Avander et al, 2016). En sjuksköterska rapporterade att de kunde göra skillnad på avsiktligt våld och oavsiktligt våld från både patienter och anhöriga. Det oavsiktliga våldet accepterades mer då dessa patienter och anhöriga ofta var förvirrade och påverkade av droger eller alkohol (Levin et al, 1998). Bidragande faktorer vid våld Bidragande faktorer och orsaker till våld presenteras under de tre underrubrikerna Förhållande i arbetsmiljön, Agerande och bidragande faktorer hos personal och Bidragande faktorer hos patienter. Förhållande i arbetsmiljön Väntetider ansågs som en stor bakomliggande orsak till hot och våld i sjuksköterskornas arbetsmiljö (Angland & Dowling, 2013; Pich et al, 2011). Andra miljöfaktorer som rapporterades var utrymmes- och triageringsproblematik samt säkerhet med överfulla korridorer av oroliga patienter och anhöriga. Detta gjorde att aggressionen ökade och en sjuksköterska menade att mottagningen borde vara dubbelt så stor för att fungera optimalt och kunna hantera antalet patienter per dag (Pich et al, 2011). Sjuksköterskor upplevde att det saknades personal som hade tid att ta hand om patienter och anhörigas frågor i väntrummet 14

15 på akutavdelningen. En effekt av detta blev att patienter och anhöriga störde och avbröt sjuksköterskorna i triageringsrummet med ovidkommande frågor. Detta gjorde triageringen betydligt mer ansträngd och ansågs vara en bidragande faktor till ökad irritation hos patienter och anhöriga, ofta med hot som följd (Angland & Dowling, 2013). Hos de sjuksköterskor som varit med om hot och våld fanns det ofta en kvarhängande oro över hur enkelt det var för obehöriga att komma in på akutavdelningen då det fanns ett flertal obevakade ingångar. Vidare fanns det obehag över hur enkelt det var för personer att föra med sig vapen in på akutavdelningen (Catlette, 2005; Renker et al, 2015). Utöver att vapen kunde föras in på akutavdelningen, förklarade sjuksköterskor också att redskap inne på akutavdelningen hade använts som vapen av patienter, till exempel nålar. Detta var något som i efterhand bidrog till en oro för sjuksköterskorna som varit med om detta (Catlette, 2005). Sjuksköterskor ansåg att alla personal på akutmottagningen borde bära överfallslarm och för att öka deras säkerhet ytterligare, ansåg många att säkerhetspersonal borde finnas inne på akutmottagningen, inte enbart vid entrén (Angland & Dowling, 2013). Något i motsats till detta förklarades att oerfaren eller felaktigt utbildad säkerhetspersonal kunde vara en bidragande faktor till våldsutveckling. Då dessa saknade färdigheter i att hantera aggression på ett avtrappande sätt, blev följden att situationerna snarare eskalerade än deskalerade (Levin et al, 1998). Agerande och bidragande faktorer hos personal I studien av Pich et al (2011) menade informanter att det fanns bidragande faktorer hos viss personal vilket gjorde att de oftare låg i riskzonen för att bli utsatta för våld. Dessa individer kunde ha en otrevlig ton samt uttrycka sig på ett nedvärderande sätt mot patienter vilket skapade en ökad irritation hos patienterna och det upplevdes som att risken för våld och hot ökade. Liknande insikter förklarades av andra sjuksköterskor där de menade att man ofta var sämre på att bemöta patienter under senare delen av sitt skift och att detta kunde vara en orsak till konflikt (Angland & Dowling, 2013). Det framkom att sjuksköterskor ansåg att de var tvungna att vara medvetna om sin egen roll i konfliktutvecklingen. Att agera på ett bestämt sätt i sin kommunikation med patienter kunde i många fall vara bra och försäkrande, men det berättades om situationer där detta agerande fått motsatt effekt och snarare spätt på risken för konflikt (Levin et al, 1998; Ramacciati et al, 2015). Arbetserfarenhet ansågs vara en faktor som hade betydelse för risken att hamna i konfliktfyllda situationer. Sjuksköterskor ansåg att äldre, mer erfaren personal var mindre benägen att bli utsatt för våld jämfört med deras yngre, mindre erfarna kollegor (Pich et al, 2011). Bidragande faktorer hos patienter och anhöriga Sjuksköterskorna identifierade psykiatripatienter som en stor riskgrupp där yngre psykiatriskt sjuka patienter identifierades speciellt som väldigt aggressiva. Oförutsägbarheten och impulsiviteten i dessa patienter var den mest utmanande att möta (Catlette, 2005; Pich et al, 2011). 15

16 Alkohol- och narkotikapåverkan var den största orsaken till konflikt mellan sjuksköterska och patient (Angland & Dowling, 2013; Avander et al, 2016; Fen Tan et al, 2015; Pich et al, 2011). I Pich et al (2013) lyfte en informant fram att unga, påverkade patienter ofta hade dålig självinsikt och i många fall trodde sig veta bättre än sjuksköterskans professionella bedömning. Berusning behövde dock inte alltid vara en garanterad faktor till våld och det framkom att en aggressiv nykter patient som förödmjukade och var hotfull kunde upplevas som mycket värre än en onykter patient (Angland & Dowling, 2013). Unga personer och dessas förväntningar på sjukvården lyftes fram som faktor till irritation och konfliktutveckling och som i fall lett till våld och hot (Pich et al, 2011). Det beskrevs att dessa patienter såg sjukvården mer som en rättighet än som ett privilegium och därmed hade större krav på sjukvården. Vidare rapporterades att det fanns en oförståelse bland patienterna för hur arbetet på akutmottagningen fungerade, framförallt triagesystemet och att många hade orealistiska förväntningar på väntetider. Den långa tid det tog att få en besökstid på vårdcentralen gjorde att många patienter sökte sig till akutmottagningen istället med åkommor som de annars gått till sin vårdcentral med. Detta ledde till en ökad belastning för akutmottagningen ytterligare och lyftes som en faktor till en mer konfliktutvecklande miljö (a a). Aggressiva familjemedlemmar och oroliga anhöriga var en grupp som lyftes fram (Avander et al, 2016; Catlette, 2005; Pich et al, 2011; Pich et al, 2013). De kunde ofta bli otåliga mot sjuksköterskan vid tillfällen som redan var känslomässigt laddade. Det var vanligast med verbala hot från denna grupp men fysiskt våld förekom också (Catlette 2005). Sjuksköterskor upplevde detta obehagligt då detta var fysiskt friska och starka människor (Avander et al, 2016). Föräldrar till pediatriska patienter var en riskgrupp för våld och hot (Pich et al, 2011; Pich et al, 2013). Bland dessa identifierades unga mödrar som en av de värsta grupperna för hot och aggressivitet. De var ofta oroliga och ångestladdade vilket informanterna kunde förstå men brist på föräldrarnas förståelse för triagesystemet var ett problem som sjuksköterskorna tog upp. Föräldrar hade sökt information gällande symtom innan ankomst till akutmottagning och de var ofta osamarbetsvilliga efter detta vilket ledde till aggressivt beteende och i vissa fall hot (a a). Upplevelser av organisationsproblem Upplevelser av organisationsproblem presenteras under de fyra underkategorierna Bristande stöd från sjukhusledning, Patient som kund, Otillräcklig utbildning samt Underrapportering. Bristande stöd från sjukhusledning Vad som tydligt framkom var att informanter ofta upplevde bristande stöd från sjukhusledningens sida gällande deras erfarenheter av hot och våld. Bland sjuksköterskorna fanns en känsla av diskrepans mellan hur de upplevde sin arbetssituation samt hur de kände att ledningen såg på arbetssituationen på avdelningen (Christie, 2015). Det uttrycktes oro över uteblivet stöd från ledningens sida vid våldsamma eller hotfulla händelser med patient eller närstående, då det upplevdes att ledningen saknade förståelse för hur patienter och närstående som kom till akutmottagningen kunde bete sig (Catlette, 2005; Christie, 2015). Deltagare uttryckte missnöje över beslutsfattande om hur arbetet 16

17 skulle utföras och hur säkerhetsarbetet skulle se ut och hur det sköttes av personer som saknade insikt i deras arbetssituation och som inte påverkades av de beslut som togs. Det upplevdes som om ledningen inte lyssnade på de anställda som arbetade patientnära dagligen och som hade kunskap om hur arbetssituationen såg ut (Christie, 2015; Ramacciati et al, 2015). Bland många deltagare framkom att det infann sig en känsla av att det skulle krävas en riktigt allvarlig händelse innan ledningen uppmärksammade de problem som fanns (Levin et al, 1998). Tillika framkom det att det upplevdes som att sjukhusledningen blundade för de uppenbara riskerna och hade en inställning av att det inte kunde ske på just deras sjukhus (Catlette, 2005; Levin et al, 1998; Wolf et al, 2014). I samband med, samt efter, incidenter med våld och hot kände sig ett flertal sjuksköterskor utelämnade och sårbara då de menade att det saknades stöd uppifrån (Ramacciati et al, 2015). En informant menade att om en patient skadade sjukhusets inredning kunde sjukhusledningen ta patienten till rättegång men ifall patienten skadade en sjuksköterska eller annan vårdpersonal så var det denne persons eget ansvar att anmäla och ta patient till rättegång. Detta var något som lämnade en bitter smak i munnen menade informanten (a a). Patient som kund Ett återkommande ämne bland studierna var upplevelsen av att patienter alltmer betraktade sig som kunder och att detta även var ett synsätt som fanns på ledningsnivå. Allt fler patienter hade en ny syn på sig själva; mer som kunder vilket förde med sig en inställning av att man i större utsträckning kunde komma med begäran om den vård man ville erhålla (Renker et al, 2015). Detta var något som sjuksköterskorna motsatte sig då man i sin legitimerade roll ansåg att man hade större kunskap om vilken vård, samt vilka åtgärder som var lämpliga. Ibland upplevdes det även att detta beteende var någonting som uppmuntrades genom att vissa anställda gav vika för patienternas krav och gav dem det som begärdes (a a). Bland deltagare i flertalet studier upplevdes det som att ledningen i många fall hade större fokus på patientens tillfredställelse än på personalens säkerhet. Detta kunde dels leda till att säkerhetsarbetet blev lidande, men även att konsekvenser för dåligt uppförande av patienten eller närstående uteblev, vilket ofta ledde till ökad frustration hos sjuksköterskorna (Christie, 2015; Levin et al, 1998; Renker et al, 2015; Wolf et al, 2014). Otillräcklig utbildning Erfarenheter av att uppleva att man hade otillräcklig utbildning gällande hanteringen av våldsamma patienter var något som framkom i en del studier. Det framkom att en del sjuksköterskor inte fått någon utbildning alls gällande omhändertagandet av aggressiva och våldsamma patienter och dessa situationer var något som var helt främmande för dem (Catlette, 2005). Vissa deltagare hade fått utbildning men upplevde emellertid denna som otillräcklig då utbildning i en kontrollerad miljö i liten grad stämde överens med hur det var i verkligheten (a a). Vid fall där utbildning hade gets, framkom det dock att det för många deltagare varit flera år sedan man genomgått denna utbildning. Det fanns en önskan om att utbildning i självförsvar samt utbildning i tekniker gällande deskalering var något som man önskade sig på samma sätt som man fick upprepad utbildning gällande livsuppehållande åtgärder (Levin et al, 1998; Pich et al, 2011). Hos yngre sjuksköterskorna kunde det finnas en uppfattning av att det var upp till de mer erfarna att lära de yngre kollegorna i hur man skulle ta hand om aggressiva 17

18 patienter, samt lära ut vilka tekniker och interventioner som var lämpliga (Fen Tan et al, 2015). Underrapportering Ett återkommande fenomen var att många av sjuksköterskorna som utsatts för våld eller hot, valde att inte rapportera dessa händelser. En anledning till detta som lyftes fram var det faktum att många kände att anmälningarna sällan ledde till något förbättringsarbete och därför upplevdes det som meningslöst (Christie, 2015; Fen Tan et al, 2015; Hogarth et al, 2015; Levin et al, 1998). Det fanns förståelse bland de anställda för att ledningen inte kunde ha full insikt i arbetssituationen på avdelningen, om inte anmälningar gjordes, men ändå valde många att inte rapportera det som skedde (Christie, 2015). I vissa fall uttryckte sjuksköterskorna att rapportering av händelser var något som kunde ligga dem i fatet då ledningen var oroliga för att anmälningar potentiellt skulle kunna ge negativ publicitet för sjukhuset. Även ifall en anmälan gjordes så kände sjuksköterskorna att det juridiskt sällan ledde till någonting och att man därför avstod från en anmälan (Wolf et al, 2014). En ytterligare anledning som angavs till varför rapporteringar inte gjordes, var att rapporteringssystemen ansågs vara för komplicerade eller att det helt enkelt tog för lång tid att göra rapporterna (Christie, 2015; Hogarth et al, 2015; Pich et al 2011). Slutligen framkom att det även fanns en subjektiv aspekt i vad som ansågs vara våld och att detta påverkade ifall en anmälan gjordes eller ej. Ifall våldet inte ansågs vara speciellt kraftfullt eller ifall ingen fysisk skada uppstod, valde många att inte rapportera händelsen (Hogarth et al, 2015). Konsekvenser av hot och våld Konsekvenser av hot och våld presenteras under de fem underrubrikerna Omedelbara känslomässiga reaktioner, Del av jobbet, Långvariga emotionella konsekvenser och Coping samt brist på coping. Omedelbara känslomässiga reaktioner Rädsla hos sjuksköterskor kunde uppstå när patienter eller anhöriga uttryckte sig nedvärderande eller allmänt hotfullt. Sjuksköterskorna undvek ofta dessa personer, men i vissa fall föll de för deras utpressande krav p.g.a. rädsla. Detta ledde till ännu kraftigare känsla av misslyckande och kränkning hos mottagaren (Avander et al, 2016). Ett sänkt självförtroende var inte ovanligt efter en våldsam eller hotfull incident och ofta gav sjuksköterskor sig själva skulden då de känslomässigt inte kunnat hantera en krävande patient. Ofta nedvärderade sjuksköterskor sig själv och tänkte att en annan sjuksköterska hade klarat hantera situationen bättre och att situationen då aldrig uppstått (Ramacciati et al, 2015; Fen Tan et al, 2015). Vidare framkom ytterligare en rad känslor som upplevts efter incidenter involverande hot och våld. Känslor av skuld, oro, rädsla, orättvisa samt otillräcklighet var några av de som presenterades av sjuksköterskor. Detta var inte alltid känslor som kunde hanteras och sjuksköterskor medgav att det fanns en risk för att de kunde projiceras utåt (Ramacciati 2015). En informant upplevde att det i ansträngda situationer utvecklades en känsla av vi mot dem, och menade att det fanns en uppfattning om att anhöriga och patienter såg vårdpersonal som motståndare i en kamp (a a). 18

19 Del av jobbet I flertalet studier framkom det att sjuksköterskorna efter lång tid av exponering för framförallt hot och verbala attacker, såg det som en del av det dagliga arbetet och därmed blev våldet till viss del accepterat av personalen. Ibland sågs risken för att utsättas för våld bland informanterna som någonting som ingick i arbetet som sjuksköterska på akutmottagningen (Angland & Dowling, 2013; Wolf et al, 2014). Det upplevdes att det framförallt vid triagen inte fanns något sätt att undvika de verbala attackerna och att det sågs som en norm med konstanta verbala attacker (Ramacciati et al, 2015). Vidare beskrev deltagare att i och med att det blivit en så vanlig del av det dagliga arbetet, att de knappt ansåg de verbala attackerna som våld längre och att man inte uppmärksammade det på samma sätt längre. Våld för många i personalen ansågs nu endast inbegripa fysiska-och inte verbala attacker (a a). Det framkom även att ett flertal sjuksköterskor ansåg att det fanns en kultur, både på avdelningen och från ledning, att våldet var en del av arbetet och ifall man inte kunde hantera detta så kanske man inte var lämpad att arbeta inom akutsjukvården (Christie, 2015; Wolf et al, 2014). Slutligen framkom det även i studien av Fen Tan (2015) att självnedvärderande och självrannsakande var fenomen hos informanterna. Efter att ha utsatta för fysiskt våld kunde de i efterhand ställa sig frågan vad de gjort för fel och vad de kunde gjort bättre. De upplevde att hanterandet av hot och våld det var en del av processen att utvecklas i sin profession. Långvariga emotionella konsekvenser Att ha blivit exponerad för verbala-och fysiska attacker var någonting som lämnade spår långt efter händelsen. Hos flera informanter fanns det mer eller mindre konstant oro och rädsla för att en attack skulle inträffa och som följdes av oro för att gå till jobbet (Avander et al, 2016; Catlette, 2005; Wolf et al, 2014). Sjuksköterskor förklarade att efter att ha blivit utsatta för konstanta verbala attacker så upplevde många en typ av själsdödande känsla, samt en förlust av sitt professionella arbete och en distansering till arbetet de älskade (Angland & Dowling, 2013; Levin et al, 1998). Ytterligare upplevde många att de ofta kände sig hotade då patienter och närstående inte respekterade deras personliga utrymme och en följd av detta var att de ofta kände att de hamnade i trängda situationer (Angland & Dowling, 2013). En sjuksköterska berättade hur hen, som följd av tidigare våld, varit med om en posttraumatisk stressreaktion i ett möte med en patient. Trots rådgivning under en lång tid så upplevde ändå denne förlust i sin roll som professionell yrkesutövare, då hen inte längre kände sig som en som kunde hjälpa andra utan fortfarande kände sig som ett offer (Wolf et al, 2014). Ytterligare en informant berättade om en incident som tagit uppemot sex månader att bearbeta. Incidenten i fråga var ett dödsfall under en akut operation då en anhörig, i sin sorg och frustration, våldsamt angripit sjuksköterskan. Sjuksköterskan kunde inte förstå varför då hen gjort allt i sin makt men trots detta blivit offer för den anhöriges våld (Ramacciati 2015). Det visade sig också att rädslan och oron inte enbart fanns på jobbet utan att det också var någonting som man tog med sig hem. Hos vissa informanter fanns rädsla över att bli igenkänd utanför arbetet samt att det fanns oro för att bli besökt i hemmet av patienter eller anhöriga som upplevt sig kränkta (Avander et al, 2016). Sjuksköterskor i denna studie uttryckte också att den långvariga oro och stress som det nuvarande arbetsklimatet förde med sig var en av anledningarna till varför många övervägde att söka sig till andra avdelningar. Detta kunde vara 19

20 avdelningar där det upplevde riskerna för hot och våld som betydligt mindre, såsom avdelningar för onkologi eller palliativ vård (a a). Konsekvenser för patient Det rådande arbetsklimatet för sjuksköterskorna, med verbalt och fysiskt våld, var något som även fick konsekvenser för patienterna. Det framkom att det fanns tendens bland sjuksköterskor att dra sig undan från patienter och att den patientnära kontakten försämrades som följd av detta (Fen Tan et al, 2015; Levin et al, 1998). Till följd av rädsla valde sjuksköterskor att ändra sina arbetsprioriteringar för att tillfredsställa de patienter som de kände sig hotade utav, vilket innebar att man frångick det normala arbetssättet där de medicinska prioriteringarna bestämde ordningsföljden (Avander et al, 2016). Likt detta kunde sjuksköterskor ibland fast-tracka patienter som spelade teater i väntrummet och nästintill uppviglade en ogynnsam atmosfär. Detta tog emot, då dessa patienter oftast inte var de sjukaste (Pich et al, 2013). Förlust av empati och tilltagande cynism var någonting som lyftes fram i några artiklar. Sjuksköterskor uttryckte frustration då de upplevde att de gjorde sitt allra bästa med de begränsade resurser som fanns till hands och det upplevdes som extra svårt att visa en empatisk förmåga då man kände sig attackerad. Dessa patienter ansågs av vissa vara otacksamma, vilket ytterligare gjorde det svårare att känna empati (Pich et al, 2011). Tillika berättades det om en tilltagande cynism och en oro över detta. Det fanns oro över att detta kunde leda till benägenhet att se på patienter på ett mer stereotypt sätt, vilket kunde leda till att patientbehov bortsågs (Renker et al, 2015). Likaså upplevdes det som svårt för sjuksköterskan att vara helt fördomsfri gentemot vissa patientkategorier som behandlades, såsom patienter som kunde relateras till gängvåld. En anledning till detta upplevdes vara en förändring i atmosfären runt patienten med både polis samt andra gängmedlemmar närvarande (Avander et al, 2016). Den bristande säkerheten som gjorde att vem som helst kunde komma in på akutavdelningen, var inte enbart något som gav sjuksköterskorna en känsla av oro utan detta upplevdes även påverka mängden tid som tillbringades med patienterna. Sjuksköterskor upplevde att de konstant var tvungna att vara uppmärksamma på vem som rörde sig på avdelningen, vilket minskade deras tid med patienterna (Catlette, 2005). Coping och brist på coping Många av sjuksköterskorna hade en förståelse för den frustration som många av deras patienter och närstående hade (Luck et al, 2006). Sjuksköterskor förklarade att man visste om att systemet inte var optimalt och att den frustration och de verbala attacker som uttrycktes inte var något som reflekterade deras kompetens utan snarare ett bristande system. Med denna insikt och distansering till motpartens agerande, uppfattades därför inte detta som sårande för sjuksköterskorna. Likaså hade man en förståelse för den svåra situation som många av patienterna och deras närstående befann sig i. Aggressioner som härstammade från situationer som involverade livshotande tillstånd eller förlust av en närstående påverkade inte dessa informanter då det sågs som oundvikligt i just svåra situationer (a a). Verbalt eller fysiskt våldsamma situationer som involverade patienter med demens eller patienter som var berusade uppfattades i vissa fall inte som lika hotande då man hade en förståelse för sjukdomstillståndet och berusningen. Deltagare uttryckte att dessa attacker inte var riktade mot dem personligen utan 20

21 skulle inträffat oavsett vem som tog hand om patienten. Detta gjorde att sjuksköterskorna inte upplevde samma negativa känslor vid dessa situationer (Avander et al, 2016; Luck et al, 2006). I motsats till detta hanterande, rapporterades även uppfattningen om att våld ifrån berusade patienter var svårare att tolerera då man ansåg att det låg ett personligt ansvar bakom detta tillstånd. Detta gjorde att de negativa känslorna relaterade till dessa situationer förstärktes (a a). Attacker som upplevdes vara av mer personlig natur som t.ex. attacker på utseende eller stil, var något som hade en stor negativ inverkan. Dessa upplevdes som svårare att distansera sig från och dess inverkan var hos de sjuksköterskor som drabbats, långt större än vad de tidigare föreställt sig att den skulle vara (Luck et al, 2006). En saknad av att ha någon att prata med om de händelser som inträffat rapporterades i vissa fall. Det var inte alltid så att man kände sig bekväm att prata med kollegor om det som inträffat och det fanns motvilja att berätta om det för närstående då de var rädda för att händelsen var något som skulle oroa dem, eller att de skulle ha svårt att förstå det man upplevde (Levin et al, 1998). Informanter i andra studier berättade att just samtal och stöd från arbetskollegor var någonting som användes frekvent. Detta förklarades ofta som informell debriefing av situationer där de sökte stöd för de emotionella effekterna man upplevde av incidenten (Fen Tan et al, 2015; Hogarth et al, 2015; Pich et al, 2011). Adekvata sätt att hantera sina känslor fanns inte alltid och i en studie rapporterade två sjuksköterskor att alkohol användes som en form av copingstrategi för att kunna koppla bort arbetet när de kom hem (Pich et al, 2011). DISKUSSION Nedan följer en diskussion gällande metoden som användes, samt resultatet som uppnåddes. Metoddiskussion Författarna valde att göra studien enligt Forsberg & Wengströms (2013) tillvägagångssätt för att göra litteraturstudier. Således fanns det en tydlig struktur som kunde följas vid insamlande samt analys av datamaterial och samtliga steg i litteraturstudien genomföras. En tydlig frågeställning användes för att på så sätt kunna göra databassökningar som skulle generera artiklar med relevant material för att svara på studiens syfte. Bakgrundsarbete Vid genomgång av litteratur inom området framkom flertalet definitioner av de båda begreppen hot och våld. Efter diskussion mellan författarna valdes att använda definitionen som presenterades av Lau et al (2004). Denna ansågs av författarna som bred och behandlade såväl fysiska våldshandlingar som hot. Den gav också utrymme till den subjektiva uppfattningen av vad som ansågs hotande hos personen som utsattes. De erfarenheter som sjuksköterskor delgav i utvalda studier, upplevdes av författarna stämma bra överens med denna definition av vad som upplevdes vara hot och våld på arbetet, vilket stärkte författarnas övertygelse gällande val av denna definition. 21

22 I studiens bakgrund användes viss litteratur som kan anses vara något gammal. Referenser tagna från denna litteratur användes till största del för att förklara mänskliga reaktioner på hot och våld, samt teorier som fortfarande anses aktuella. Dessa reaktioner och teorier bör rimligtvis inte vara något som förändrats under detta tidsspann eller påverkas av samhälleliga förändringar. Databassökning Vetenskapliga artiklar inhämtades i databaserna CINAHL, PubMed och PsycINFO då dessa databaser är specifikt inriktade på studier inom omvårdnad, medicin och psykiatri. Det finns möjlighet att sökningar i fler databaser hade kunnat ge större urval av artiklar, men då det fanns begränsad tid att utföra litteraturstudien valdes att begränsa sökningarna till dessa tre databaser. Det finns risk att artiklar vars titlar inte framstått som relevanta, men vars innehåll som kan varit av relevans, har sorterats bort. Som tidigare nämnts var tiden begränsad vilket gjorde att författarna var tvungna att göra detta val. Med hjälp av specifika bärande ord, gjordes en relativt bred sökning som genererade ett stort antal träffar. Denna metod valdes då sökningar med ett stort antal sökord genererade ganska få träffar och författarna misstänkte att eventuellt relevanta artiklar kunde ha missats. Istället gicks ett större antal träffar igenom manuellt och relevanta artiklar granskades mer noggrant. Vid de fall där det rådde osäkerhet kring översättning från svenska till engelska, användes Svensk MeSH (Karolinska institutet, 2016) för att få fram lämpliga sökord. Ett exempel på detta var ordet akutmottagning vars översättning i Svensk MeSH var Emergency Service. Denna översättning användes sedermera i de databassökningar som gjordes. Att samma ämnesord i somliga fall inte kunde användas i de olika databaserna kan ha påverkat vilka träffas som genererades. Dock användes samma ord i fritext vilket bör ha minskat risken för att relevanta titlar i databassökningarna ska ha missats. Sökordet abuse kan tyckas relevant men valdes bort av författarna då detta upplevdes generera en stor del artiklar som belyste övergrepp mot barn. Trots att sökord användes för att hitta artiklar med kvalitativ ansats framkom en hel del träffar på artiklar med kvantitativ ansats. Dessa valdes bort, med undantag för en artikel som hade mixed-method approach. Det diskuterades ifall denna artikel skulle uteslutas men författarna ansåg dock att innehållet i denna artikel gav en djupare förståelse för ämnesområdet och inkluderades därför i resultatet. Det ska även tilläggas att endast den kvalitativa delen från denna artikel analyserades och användes. Vid databassökningarna gjordes ingen begränsning gällande publiceringsdatum. Fokus låg på artiklarnas möjlighet att svara på syftet och kvalitet snarare än publiceringsdatum. De artiklar som användes var slutligen, med undantag från två, publicerade efter 2010 vilket bör ge en tidsenlig bild av de problem som finns med sjuksköterskors erfarenheter av våld. Inklusions- och exklusionkriterier Ett inklusionskriterium för de artiklar som skulle svara till studiens syfte var att de skulle vara på svenska eller engelska. Det finns risk för att artiklar av relevans därmed kan ha missats, men då engelska och svenska är de språk som författarna anser sig bemästra ansågs detta kriterium ofrånkomligt. Utöver detta var ett inklusionskriterium att de artiklar som valdes skulle finnas tillgängliga i fulltext 22

23 utan kostnad via Malmö Högskolas databaser. Risk finns att detta val gjort att relevanta artiklar missats men då ekonomin ej tillät ansågs detta kriterium nödvändigt. Granskning av artiklar Vid bedömning av studiers kvalitet användes SBU:s granskningsmall för kvalitetsanalys (2014) av studier med kvalitativ ansats. Genom användandet av en tydlig mall att följa kunde studiens tillförlitlighet öka, ett begrepp som Forsberg & Wengstöm (2013) förklarar som frånvaron av slumpmässiga fel hos ett mätinstrument. Det diskuterades författarna mellan ifall en modifiering med poängsättning av frågor i denna mall skulle göras för indelning av studierna i kvalitetskategorierna hög, medelhög eller låg, men detta valdes bort. Anledningen till detta var att författarna ansåg att det vid denna granskning fanns kriterier som hade större tyngd än andra. Därmed fanns risk att studier med brister i bärande delar trots allt kunde uppnå ett högt poängantal. Ingående artiklar lästes och granskades enskilt, vilket bör ha minskat risken för påverkan mellan författarna gällande kvalitet. Att enbart artiklar med kvalitén hög eller medelhög användes bör ses som något som ökar trovärdigheten hos denna studie. Trovärdighet är ett begrepp som Polit & Beck (2014) förklarar som förtroendet för att det som presenteras i data stämmer. Detta anser Polit & Beck (a a) vara ett kriterium för utvärderingen av kvalitativa studier. Analys av artiklar Analys av artiklar gjordes med hjälp av Forsberg & Wengströms (2013) innehållsanalys, som utfördes i fem steg. Det fanns ett tydligt tillvägagångssätt vid analys och alla steg kunde utföras. För att minimera risken för påverkan författarna mellan och för att öka tillförlitligheten, valdes steg ett till tre att utföras enskilt. Dessa steg inkluderade kodning samt kategorisering och gemensamt diskuterades sedan övergripande tema samt vilka kategorier som var lämpade under vilka tema. Denna diskussion fördes tills konsensus uppnåtts. Två mindre modifieringar av Forsberg & Wengstöms innehållsanalys gjordes vid utförandet. Den första modifieringen innebar färgmarkering av den text som svarade upp till studiens syfte. Att färgmarkera med olika färger var något som upplevdes underlätta denna process. En ytterligare modifiering var då kategorier skrevs ner på post-it lappar. Detta upplevdes också underlätta detta steg och gav en bättre överblick av de kategorier som genererades. Överförbarhet Artiklar från sex olika länder användes för att svara på studiens syfte. Att det kan finnas skillnader i hur akutsjukvården ser ut på dessa platser är något som inte kan uteslutas. Dock så blev det uppenbart att de resultat som presenterades i de olika studierna var väldigt lika varandra vilket skulle kunna tyda på att de problem som finns gällande hot och våld är oberoende av geografiskt läge och således kan överförbarheten ses som god. Dock kunde författarna uppleva att en studie i resultatet utmärkte sig. Där menar informanterna att bli utsatt för våld är en del av ens utvecklingsprocess inom professionen. Denna studie var gjord i Singapore och det kan inte uteslutas att det finns kulturella skillnader som kan framleda denna uppfattning hos informanterna. 23

24 Denna uppfattning kunde inte ses i någon annan studie och författarna anser att den därför bör ses i sin kontext. Resultatdiskussion Resultatet i denna litteraturstudie belyser de erfarenheter sjuksköterskor har gällande att ha utsatts för hot och våld i arbetet inom akutvården. Del av arbetet och underrapportering För att mana fram ett förändrat beteende är förstärkande konsekvenser av beteendet av största vikt (Olofsson, 2010). Detta leder till att individen känner mening med detta beteende och upprepar det, exempelvis rapportering om hot och våld. På samma sätt finns det försvagande konsekvenser, som i motsats till de förstärkande, tenderar att minska ett beteende hos en individ (a a). Det framkom att sjuksköterskor sällan såg meningen med att rapportera händelser då det sällan ledde till någon förbättring av deras arbetssituation (Christie, 2015; Fen Tan et al, 2015; Hogarth et al, 2015; Levin et al, 1998). Medvetenhet om att rapporter var nödvändiga för att ledning skulle få förståelse för arbetssituationen, men ändå valdes detta bort då det inte upplevdes ske någon förändring (Christie, 2015). I enstaka fall hade personal blivit uppmärksammade om risken för negativ publicitet för sjukhuset, ifall en tillbudsrapportering av händelsen gjordes (Wolf et al, 2014). Författarna till denna studie tror att då det inte upplevs att förändring sker, lätt kan upplevas som att man inte har kontroll över sin arbetssituation, vilket kan ses som en ytterliggare stressor för de anställda. Att få vara med och utforma- och utveckla sin egen arbetssituation är något som arbetstagaren har rätt till enligt 2 kap Arbetsmiljölagen 1977:1169 (AML). Med detta som bakgrund kan en förståelse för varför personal i många fall väljer att inte göra avvikelserapporteringar eller anmälningar gällande händelser. Ifall det inte finns uppenbar mening med att göra rapporterna, eller ifall man upplever sig motarbetad då de utförs, känns det tämligen rimligt att man i många fall undviker att göra detta. Samtidigt blir det då också väldigt svårt för verksamhetsledning att få en övergripande bild av problemets omfattning och en risk att problemet kvarstår är uppenbart. För att skapa en trygg arbetsmiljö, i enlighet med AML (1977:1169) där ohälsa motverkas, samt garantera en säker miljö för sjukvårdspersonal och säker vård för patienter i enlighet med Svensk sjuksköterskeförenings (2010) kärnkompetenser, är det viktigt att dessa händelser rapporteras. Men för att detta ska ske måste personal också uppleva att arbetsgivare tar sitt ansvar och förändring sker. Hantering av våld och hot Hanteringen av våldssituationer och konflikter var ett problem som framkom i resultatet. Det var tydligt att akutsjuksköterskor inte hade vanan, uppbackning och färdigheterna att hantera våldssituationer på bästa sätt (Levin et al, 1998; Pich et al, 2011). Det förekommer fler våldsincidenter inom psykiatrin (Arnetz 2001) men samtidigt känner sig personalen säkrare inom psykiatrin (Blando et al, 2013). Enligt AFS (1993:2) skall arbetstagare ha tillräckligt med information och utbildning för att kunna utföra arbete med en tillfredställande trygghet. Att många sjuksköterskor upplevde att det saknade rätt utbildning och träning gällande omhändertagande av hotfulla och våldsamma personer tyder på att så inte alltid är fallet (Catlette, 2005; Levin et al, 1998; Pich et al, 2011). 24

25 I bakgrunden kunde det läsas att arbetssituationer med frekventa hot bidrar till rädsla och stress hos mottagaren som i längden kan bidra till negativa hälsoeffekter (Larsson & Lindgren, 2012). Detta var något som kunde ses i flertalet fall då sjuksköterskor uttryckte oro över sin arbetssituation efter att en incident inträffat (Avander et al, 2016; Catlette, 2005; Wolf et al, 2014). Det bör vara rimligt att se denna oro som en kraftig stressor hos den drabbade, med en uppenbar risk om den inte bearbetas, försätta den drabbade i en utmattningsfas. Stöd för detta resonemang tycks finnas i bakgrunden där det rapporterades om sjuksköterskor som varit tvungna att lämna yrket till följd av utbrändhet relaterat till våldsincidenter (Pich et al 2010). Även rapporter om långvariga psykosociala problem som posttraumatisk stress presenterades i bakgrunden (Arnetz, 2001). Blando et al (2013) rapporterade att sjuksköterskor inom psykiatrin upplevde större säkerhet än sina kollegor på akutmottagningen. En anledning till detta angavs vara att sjuksköterskorna som jobbade inom psykiatrin hade ett större förtroende för de säkerhetsåtgärder som fanns på arbetsplatsen. I resultatet framkom att sjuksköterskor kände misstro mot att säkerhetsarbetet utformades av personer som saknade insikt i deras arbetsmiljö och därmed antar författarna att det delvis saknades förtroende för det (Christie, 2015; Ramacciati et al, 2015). Enligt AFS (1993:2) skall arbetet utformas på ett sådant sätt att risker för hot och våld minimeras. Ifall arbetstagaren inte känner sig säker på sin arbetsplats eller har tro på det säkerhetsarbetet som utförs, finns risken att detta blir en långvarig stressor som ökar risken för utmattningssymptom hos den drabbade. I den italienska studien av Ramacciati et al (2015) menade sjuksköterskorna de inte kände sig trygga i uppbackning från sjukhusledningen när det kom till anmälningar och stöd i rättegångar. Detta är något som Region Skåne ska uppfylla enligt deras riktlinjer. I avsnitt kan man läsa följande: Medarbetare kan efter att en hot- och våldshändelse har inträffat kallas till förhör eller rättegång, som målsägande eller vittne. Uppstår sådan situation skall ansvarig chef se till att: medarbetare vid begäran får tillgång till juridisk rådgivning och information ges om rättsprocessen medarbetare erbjuds att ha med sig sin chef eller annan stödperson vid förhör hos polis eller vid rättegång. Råd och stöd till chef och medarbetare kan ges av den egna verksamhetens jurister, säkerhets- och HRfunktion. (Region Skånes, 2012, s 9). Därmed bör inte dessa upplevlser från sjuksköterskor finnas och författarna befarar att en kultur med accepterande av våld riskerar utvecklas ifall anmälningar inte görs. Den personcentrerade vården Vad som framkom i studien var att sjuksköterskor i vissa fall upplevde förlust av sin empatiska förmåga samt tilltagande cynism gentemot patienter och anhöriga (Pich et al, 2013; Renker et al, 2015). I vissa fall så uttryckte sjuksköterskor viss oro för att detta ledde till ett mer stereotypt sätt att se på patienterna och att de upplevde att vissa fördomar fanns mot vissa patientkategorier. Den personcentrerade vården är som tidigare förklarats en av sjuksköterskans sex kärnkompetenser (Svensk sjuksköterskeförening, 2010) och kategorisering samt generalisering av vissa patienter och patientkategorier är någonting som i högsta grad påverkar den personcentrerade vården. Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) 1982:763 har alla människor rätt till vård på lika villkor med respekt för den enskilda människans värdighet. Ifall ökad cynism leder till att patientbehov för vissa individer inte tillgodoses innebär det således att deras rättigheter inte respekteras. Tillika framkom det att sjuksköterskor till följd av hot och våld valde 25

26 att dra sig undan från patienter efter incidenter (Fen Tan et al, 2015; Levin et al, 1998). Om det våld och hot leder till att det patientnära arbetet minskar, bör det rimligtvis anses finnas en risk att patienters behov kan missas. Det framkom också att det upplevdes som väldigt enkelt att komma in på akutavdelningarna och en konsekvens av detta blev att sjuksköterskan fick lägga ner tid på att hela tiden uppmärksamma vem som rörde sig på avdelningen. Detta var tid som sjuksköterskorna menade att de annars hade kunnat tillbringas hos patienterna (Catlette, 2005). Patientens krav på sjukvård I resultatet rapporterades om en förändrad syn på sjukvården från patienternas håll och att detta i sin tur påverkade de krav som ställdes på vården. Bland många sjuksköterskor upplevdes denna syn som en faktor som ledde till många konflikter (Pich et al, 2011; Pich et al, 2013; Renker et al, 2015). En syn på sjukvården som en rättighet snarare än ett privilegium rapporterades och detta förde med sig en syn där det krävses ökat inflytande och snabbare tillträde till vården (Pich et al 2011). I en kanadensisk studie (Cooke et al, 2006) utforskade man patienters förväntningar på den vård man erhöll på akutavdelningen. Vad som framkom, var att de förväntningarna på väntetid från patienternas sida, var något optimistiska. Cirka hälften av deltagarna räknade med att få ett möte med en läkare inom en timme för icke-livshotande tillstånd, medan riktlinjerna inom den kanadensiska akutsjukvården för dessa patienter låg på mellan en till två timmar. (a a). Vad som ytterligare framkom var att patienter gav stor vikt vid hur kommunikation mellan patient och yrkesutövare skedde. Patienterna förväntade sig att kommunikationen skulle innefatta information gällande vad som skulle göras, varför det skulle göras och vad patienten kunde förvänta sig (a a). Brister i kommunikationen var någonting som till viss del bekräftades av sjuksköterskorna då de tillgav sig själva en del av ansvaret och ansåg att deras kommunikation och bemötande inte alltid skedde på ett tillfredsställande sätt (Angland & Dowler, 2013; Pich et al, 2011). Inom sjukvården finns det en maktobalans mellan någonting som patienten vill ha tillgång till och någonting som hälsopersonal har till sitt förfogande. Vid bristande information och kommunikation samt orimliga förväntningar på vad som erbjuds, kan det således finnas risk för att aggressioner ger sig uttryck. Med resultatet från denna studie bör det således finnas belägg för att aktivt arbeta för att utveckla sättet hur kommunikation förs. Patientlag (2014:821) beskriver övergripande patientens rättigheter och patienten har enligt 3 kap rätt att få information om när han eller hon kan förvänta sig att få vård samt förväntat behandlingsförlopp. Att finna sätt för patienten att ta del av information om hur arbetet på akutmottagningen sker, samt sätt för patienter att få kontinuerlig uppdatering om till exempel väntetider bör prioriteras för att minska risk för konfliktutveckling och säkerställa en trygg arbetsmiljö för personal som arbetar på akutmottagningen. Känsla av sammanhang och coping I studien av Luck et al (2006), som studerade den mening sjuksköterskor tillskrev våldsamma incidenter, beskrev många sjuksköterskor att det fanns en förståelse för den utsatta situation som patienter och anhöriga befann sig i. Detta gjorde att de kunde distansera sig från de hotfulla och våldsamma situationerna och se det som ett uttryck för frustration över ett icke-fungerande system, eller som uttryck för den stress de drabbade befann sig i. Enligt Antonovsky (1987) urskiljer sig personer med stark känsla av sammanhang, i deras förmåga att klarlägga 26

27 problemets art och den verklighet som omger problemet, för att sedan välja de resurser och strategier som är mest ändamålsenliga. Detta kan stärkas av vad Hogh & Mikkelsen Gemzö (2005) kunde påvisa i sin studie gällande våld på arbetet. Deras resultat visade att de informanter som hade en starkare känsla av sammanhang, också påvisade mindre stressreaktioner, större vitalitet och bättre mental hälsa än de informanterna med svagare känsla av sammanhang. I motsats till hur man hanterade detta, uttryckte många sjuksköterskor känslor av professionellt misslyckande, sorg och kränkning då de upplevt våld (Avander et al, 2016; Fen Tan et al, 2015; Ramacciati et al, 2015). Tillika fanns det oro och rädsla hos många informanter över att gå till jobbet, som resultat av en hotande situation (Avander et al, 2016; Catlette, 2005; Wolf et al, 2014) samt en distansering till jobbet och en förlust av kärlek till arbetet som man tidigare haft (Angland & Dowling, 2013; Levin et al, 1998). Författarna anser att detta kan ge antydan om att de sjuksköterskor som drabbats av, och inte kunnat bearbeta situationen på egen hand, inte fått det stöd som behövs för att motverka ohälsa, ett stöd som de enligt AFS (1993:2) ska få och en ohälsa som arbetsgivare skall motverka enligt AML (1977:1169). I en studie av Levin et al (1998) framkom från deltagare att de upplevde att de inte hade någon att vända sig till efter incidenter på arbetet och att man drog sig för att vända sig till familj och vänner. I motsats till detta framkom det i studier att kollegor ofta användes som stöd genom informell debriefing (Fen Tan et al, 2015; Pich et al, 2011). I en studie av Healy & Tyrrell (2013) gjord med hjälp av sjukhuspersonal, svarade en majoritet av deltagarna att de ansåg debriefing vara viktigt eller mycket viktigt. Av deltagarna uppgav dock också en majoritet att de aldrig blivit erbjudna möjligheten att vara med på en debriefing och ett antal visste inte ifall debriefing var tillgängligt på deras arbetsplats. Clements et al (2005) förklarar att ett ignorerande av personals behov efter traumatiska händelser spär på känslan av att vara ett offer, vilket leder till ytterligare trauma för individen. Det bör därmed anses vara av stor vikt att debriefing genomförs efter våldsamma och/eller hotfulla situationer. Det blir speciellt viktigt vid de fall där den enskilda individen saknar möjlighet att på egen hand känslomässigt bearbeta det som inträffat. Enligt AML (1977:1169) har arbetsgivaren ett ansvar att skapa en säker arbetsmiljö för arbetstagaren samt att målet med denna lag är att förebygga ohälsa och olyckor på arbetsplatsen. I denna studie blev det tydligt att flertalet sjuksköterskor bar med sig känslor av oro långt efter inträffad händelse, vilket kan tyda på att incidenter lämnats obearbetade (Avander et al, 2016; Catlette, 2005; Wolf et al, 2014). Debriefing blir här ett stöd till den drabbade och motverka ytterligare komplikationer, samtidigt som det blir en möjlighet att utreda incidenten för att kunna planera arbetet på ett sådant sätt att risken för att det inträffar igen minimeras. KONKLUSION Det var tydligt att erfarenheterna av hot och våld var något som väckte mycket känslor och tankar hos de som blivit utsatta. Vad som framkom var dels direkta känslomässiga reaktionerna på att hamna i en hotfull situation, men även den långvariga känslomässiga påverkan dessa händelser hade. Många av de som drabbats tog med sig konstant känsla av oro och rädsla för framtida händelser. Utöver detta kände många deltagare sig personligt ansvariga för att dessa situationer uppstått och kunde även uppleva förlust av kärleken till jobbet. 27

28 Utöver de känslomässiga reaktionerna som drabbade sjuksköterskorna, så var det många sjuksköterskor som kände bitterhet och misstro jämtemot sjukhusledningen och dennes brist på intresse för arbetsmiljön. Många upplevde att större vikt gavs patienternas upplevelse av kontakt med vården och att detta var något som påverkade säkerhetsarbetet på avdelningen. Många valde att inte rapportera de händelser som skedde eftersom de ansåg att det ändå inte gjorde någon nytta. Många informanter upplevde att det sällan ledde till något förbättringsarbete och detta resulterade i att anmälan av händelser sågs som tidsödslande. FÖRSLAG PÅ FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE Under arbetets gång fick författarna en ökad kunskap om hur utbrett detta problem var och hur starkt det påverkade de som drabbats. Att det inte enbart fanns en oro över vad som kunde hända på jobbet, utan oro över konsekvenser privat, var något som författarna inte varit varse om innan arbetet påbörjades. Tyvärr blev det också tydligt att det på många platser sågs som en del av jobbet och det fanns en likgiltighet inför att rapportera händelser gällande hot och våld då det inte fanns någon tro till att förändringar skulle ske. Att få en ökad kunskap från patienter och anhörigas syn gällande deras upplevelser då de sökt akutvård, skulle kunna ge en författarna större helhetsbild för problemområdet. En sådan förståelse skulle förhoppningsvis även kunna fungera som kompass för utforskning av problemområdet med empirisk studie. Redan nu finns ett intresse för att utforska hur information och kommunikation på akutmottagningen, potentiellt skulle kunna underlätta den ansträngda situationen och minska risken för konfliktutveckling. Denna litteraturstudie bidrar till en ökad förståelse för problemområdet och de konsekvenser de kan få, dels för sjuksköterskan men också för den patientnära vården. Den bör inte enbart vara av intresse för sjuksköterskor, utan också för verksamhetschefer som kan få en förståelse för den ansträngda och hotfulla arbetssituation som många sjuksköterskor upplever. För att kunna säkerställa en trygg arbetsmiljö bör sjuksköterskors erfarenheter av detta problem lyssnas på och tas på allvar. 28

29 REFERENSER Andersson F, Lindström M, (2014), Här utsätts personalen för flest hot, > ( ) Angland S, Dowling M, (2013) Nurses perceptions of the factors which causes violence and aggression in the emergency department: a qualitative study, International emergency nursing, 22, Antonovsky A, (1987) Hälsans mysterium, Stockholm: Bokförlaget natur och kultur Arbetsmiljölag, 1997:1160. Arbetarskyddsstyrelsens föreskrifter våld och hot i arbetsmiljön, 1993:2 Arbetsmiljöverkets föreskrifter om systematiskt arbetsmiljöarbete, 2001:1 Arbetsmiljöverkets rapport Hot och våld inom vård och omsorg, 2011:16. Arnetz J, (2001) Våld i vårdarbete, Lund: Studentlitteratur AB Arnetz J, Hamblin L, Essenmacher L, Upfal M, Ager J, Luborsky M, (2014) Understanding patient-to-worker violence in hospitals: a qualitative analysis of documented incident reports, Journal of Advanced Nursing, 71, Avander K, Heikki A, Bjerså K, Engström M, (2016) Trauma Nurses Experience of Workplace Violence and Threaths: Short- and Long-Term Consequences in a Swedish Setting, Journal of Trauma Nursing, Bauer M & Kristiansson M, (2012) Hot och våld på jobbet, Lund: Studentlitteratur AB Blando J. D, O Hagan Emily, Casteel C, Nocera M, Corinne P, (2013) Impact of hospital security programmes and workplace aggression on nurse perceptions of safety, Journal of Nursing Management, 21, Catlette M, (2005) A descriptive study of the perceptions of workplace violence and safety strategies of nurses working in level I trauma centers, Journal of emergency nursing, 31, Clements P, DeRanieri J, Clark K, Manno M, Wolcik Kuhn D, (2005) Workplace violence and corporate policy for health care settings, Nursing Economics, 23, Christie W, (2015) Perceptions of managerial support after workplace violence, Nursing Management, Volume 22, Number 7, Cooke T, Watt D, Wertzler W, Quan H, (2006) Patient expectations of emergency department care: phase II a cross sectional survey, Canadian journal of emergency medicine, 8,

30 Eriksen H & Ursin H, (2013) Kognitiv stressteori. I: Arnetz B & Ekman R (Red) Stress: Gen, individ, samhälle (Tredje utgåvan). Stockholm, Sverige: Liber AB, s Fen Tan M, Lopez V, Cleary M, (2015) Nursing management of aggression in a Singapore emergency department: a qualitative study, Nursing & Health Sciences, 17, Forsberg C, Wengström Y, (2013) Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm: Natur & Kultur Healy S, Tyrrell M, (2013) Importance of debriefing following critical incidents, Emergency Nurse, 20, Hodge A, Marshall A, (2007) Violence and aggression in the emergency department: a critical care perspective, Australian critical care, 20, Hogarth K, Beattie J, Morphet J (2015) Nurses attitudes towards the reporting of violence in the emergency department, Australian emergency nursing journal, 19, Hogh A, Mikkelsen Gemzö E (2005) Is sense of coherence a mediator or moderator of relationships between violence at work and stress reactions? Scandinavian journal of psycology, 46, Howerton Child R.J, Mentes J, (2010) Violence against women: The phenomenon of workplace violence against nurses, Mental Health Nursing, 31, Hälso- och sjukvårdslag, 1982:763. Karolinska Institutet, (2016) Svensk MeSH. > ( ) Larsson O & Lindgren M, (2012) Hot och våld i arbetslivet, Lund: Studentlitteratur AB Lau J, Margarey J, McCutcheon H, (2004) Violence in the emergency department: A literature review. Australian Emergency Journal, 7, Levin P, Beauchamp Hewitt J, Terry Misner S, (1998) Insights of nurses about assault in hospital-based emergency departments, Journal of nursing scholarship, 30, Luck L, Jackson D, Usher K, (2006) Innocent or culpable? Meanings that emergency department nurses ascribe to individual acts of violence. Journal of Clinical Nursing,17, Olofsson R, (2010) Beteendeanalys i organisationer, Stockholm: Natur & Kultur Patientlag, 2014:821 Pich J, Hazelton M, Sundin D, Kable A, (2010) Patient-related violence against emergency nurses, Nursing & Health Sciences, 12,

31 Pich J, Hazelton M, Kable A, (2013) Violent behaviour from young adults and the parents of paediatric patients in the emergency department. International Emergency Nursing, 21, Pich J, Hazelton M, Sundin D, Kable A, (2011) Patient-related violence at triage: A qualitative descriptive study, International Emergency Nursing, 19, Polit D & Beck C, (2014) Essentials of Nursing Research, Appraising Evidence for Nursing Practice. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins Ramacciati N, Ceccagnoli A, Addey Beniamino, (2015) Violence against nurses in the triage area: An Italian qualitative study, International Emergency Nursing, 23, Region Skåne, (2012) Riktlinjer Hot och Våld i Region Skåne. > 11/5.14%20Riktlinjer%20Hot%20och%20va%CC%8Ald%20i%20Region%20Sk a%cc%8ane/dnr% %20riktlinjer%20hot%20och%20va%cc%8ald %20Region%20Ska%CC%8Ane.doc.pdf< ( ) Renker P, Scribner S A, Huff P, (2015), Staff perspectives of violence in the emergency department: Appeals for consequences, collaboration, and consistency. Work, 51, Rinnan T & Sylwan U, (2000), Hjälparens utsatthet. I: Menckel E (Red), Hot och våld i vård och omsorg. Stockholm, Arbetslivsinstitutet, s Statens Beredning för medicinsk Utvärdering, (reviderad 2014) Mall för kvalitetsgranskning för studier med kvalitativ forskningsmetodik patientupplevelser. > ik.pdf< ( ) Statens Beredning för medicinsk Utvärdering, (reviderad 2014) Värdering och syntes av studier utförda med kvalitativ analysmetodik. > ( ) Socialstyrelsen, (2003) Utmattningssyndrom, stressrelaterad psykisk ohälsa > ( ) Svensk Sjuksköterskeförening (2010) Svensk sjuksköterskeförenings strategi för utbildningsfrågor Weman-Josefsson K & Berggren T (2013) Psykosocial arbetsmiljö och hälsa, Lund: Studentlitteratur AB Willman A, Stoltz P, Bahtsevani C, (2011) Evidensbaserad omvårdnad - en bro mellan forskning och klinisk verksamhet. Lund: Studentlitteratur 31

32 Wolf L, Delao A, Perhats C, (2014) Nothing changes, nobody cares: understanding the experience of emergency nurses physically or verbally assaulted while providing care, Journal of emergency nursing, 40,

33 BILAGA 1 Tabell 1. Databassökning Pubmed Sökord och headings Träffar Lästa 1. Nurs* [Mesh] Nurses Block Violence Aggression [Mesh] Violence [Mesh] Workplace 305 Violence 7. [Mesh] Exposure 108 to Violence Block Qualitative Descriptive Experience Perspective Interview [Mesh] Qualitative Research 14. [Publication Type] Interview Block Emergency [Mesh] Emergency Service, Hospital 17. [Mesh] Emergency Medical Services Block (1 OR 2) AND (3 OR 4 OR 5 OR 6 OR 7) AND (8 OR 9 OR 10 OR 11 OR 12 OR 13 OR 14) AND (15 OR 16 OR 17) *Full Text titlar Lästa abstracts Granskade artiklar Utvalda artiklar 33

34 Tabell 2. Databassökning Cinahl Sökord och headings Träffar Lästa titlar 1. Nurs* MH Nurses Lästa abstracts Granskade artiklar Utvalda artiklar Block Violence Aggression MH Violence MH Workplace Violence MH Aggression Block Qualitative Descriptive Experience Perspective Interview MH Qualitative studies MH Descriptive research MH Life experience MH Interviews Block Emergency MH Emergency nurse practitioners MH Emergency Service MH Emergency patients MH Emergencies Block (1 OR 2) AND (3 OR 4 OR 5 OR 6 OR 7) AND (8 OR 9 OR 10 OR 11 OR 12 OR 13 OR 14 OR 15 OR 16) AND (17 OR 18 OR 19 OR 20 OR 21) +Explode *Peer Reviewed

35 Tabell 3. Databassökning PsycINFO Sökord och headings Träffar Lästa titlar 1. Nurs* Lästa abstracts Granskade artiklar Utvalda artiklar 2. SU.EXACT.EXPLODE Nurses Block Violence Aggression SU.EXACT.EXPLODE "Violence" 6. SU.EXACT.EXPLODE "Workplace Violence" Block Qualitative Descriptive Experience Perspective Interview SU.EXACT.EXPLODE ("Qualitative Research") 13. SU.EXACT.EXPLODE ("Experiences (Events)") 14. SU.EXACT.EXPLODE ("Interviews") Block Emergency SU.EXACT.EXPLODE 513 ("Emergency Management") 17. SU.EXACT.EXPLODE ("Emergency Services") 6699 Block (1 OR 2) AND (3 OR 4 OR 5 OR 6) AND (7 OR 8 OR 9 OR 10 OR 11 OR 12 OR 13 OR 14) AND (15 OR 16 OR 17) *Peer Reviewed, Scholary Journals

36 BILAGA 2 36

37 37

38 BILAGA 3 38