SJUKSKÖTERSKORS UPPLEVELSER OCH ERFARENHETER AV HOT OCH VÅLD I SOMATISK VÅRD

Transkript

1 SJUKSKÖTERSKORS UPPLEVELSER OCH ERFARENHETER AV HOT OCH VÅLD I SOMATISK VÅRD EN LITTERATURSTUDIE JACOB LARSSON FILIP HELLSTRÖM SCHMIDT Examensarbete i omvårdnad Malmö universitet hp Hälsa och samhälle Sjuksköterskeprogrammet Malmö Januari 2018

2 ABSTRAKT Larsson, J och Hellström Schmidt, F. Sjuksköterskors upplevelser och erfarenheter av hot och våld i somatisk vård. En Litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö Universitet: Fakulteten för Hälsa och samhälle, Institutionen för vårdvetenskap, Bakgrund: Psykiatrin är en vårdinstans som över tid har präglats både av bilden och en konstaterad hög prevalens av hot och våld något som bl.a. resulterat i påverkan på livskvalitet och sjukskrivningar för de anställda sjuksköterskorna. Nu går det även via Arbetsmiljöverket och Statistiska centralbyrån att se en ökning i förekomsten av hot och våld inom somatisk vård. Faktorer som miljö, arbetsbelastning och stress är några av agitatorerna som anses ligga bakom. Syfte: Att belysa sjuksköterskors upplevelser av hot och våld inom somatisk vård. Metod: En litteraturstudie innehållande 12 artiklar baserade på kvalitativa studier i PubMed och CINAHL. Resultat: När data analyserades identifierades sex kategorier: Att brottas med negativa känslor, Kroppsliga besvär, Brister inom organisationen, Upplevda genusskillnader, Redskap för att begränsa våldet samt Hot och våld accepteras. Konklusion: Hot och våld förekommer inom somatisk vård oberoende av kontext. Sjuksköterskor svarar med en mängd negativa känslor på hot och våld. Sjuksköterskor upplever att män och kvinnor drabbas i olika utsträckning. Sjuksköterskor upplever en avsaknad av organisatoriskt stöd i hot och våldssituationer. Kommunikation anses vara en preventiv åtgärd. Vissa patientgrupper upplevs vara predisponerade för hot och våld. Nyckelord: Hot, våld, sjuksköterskor, upplevelser, somatisk vård, patienter.

3 ABSTRACT Larsson, J and Hellström Schmidt, F. Nurses experiences with threats and violence in somatic care. A literature review. Degree Project in nursing 15 credit points, Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, Background: Psychiatric care is an instance within the healthcare system characterized by the picture of aswell as a reported high prevalence of threats and violence, which have resulted in affected quality of life and more sick leave for the employed nurses. Reports from Arbetsmiljöverket and Statistiska centralbyrån are showing an increase in the prevalence of threats and violence within somatic care. Factors like work environment, workload and stress are some of the agitators deemed responsible. Purpose: To illuminate nurses experiences of threats and violence in somatic care. Method: A literature study using 12 articles based on qualitative methodology in PubMed and CINAHL. Result: Six categories emerged from the data analysis: Wrestling with negative emotion, Physical problems, Organisational flaws, Experienced gender differences, Tools to limit violence, The acceptance of threats and violence. Conclusion: Threats and violence occur within somatic care regardless of context. Nurses responded with negative emotions in relation to threats and violence. Nurses believed violence affected men and women differently. Nurses experienced a lack of organizational support in threatening and violent situations. Communication was seen as a preventative measure. Some patient groups were believed to be predisposed to threats and violence. Keywords: Threats, violence, nurses, experiences, somatic care, patients.

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING... 1 BAKGRUND... 1 Våld inom psykiatrin... 1 Utlösande faktorer... 2 Våldsprevention... 4 Våld inom somatisk vård... 4 PROBLEMFORMULERING... 4 SYFTE... 5 METOD... 5 Inklusions- och exklusionskriterier... 5 Litteratursökning... 6 Databassökningar... 6 Granskning av artiklar... 7 Analys av data... 7 Etiska överväganden... 7 RESULTAT... 8 Att brottas med negativa känslor... 9 Rädsla och ångest... 9 Otrygghet... 9 Tvivel och skuld... 9 Kroppsliga besvär Brister inom organisationen Känsla av att inte få stöd Avsaknad av tydliga rutiner Tidskrävande och komplicerad rapportering Hög arbetsbelastning Upplevda genusskillnader Fysiskt våld riktat främst mot män Hot och verbala trakasserier riktat främst mot kvinnor Skillnad i upplevelsen Redskap för att begränsa våldet Kommunikation När de traditionella metoderna fallerar Hot och våld accepteras Överrepresenterade patientgrupper Del av yrket DISKUSSION Metoddiskussion Resultatdiskussion KONKLUSION FORTSATT KUNSKAPS-UTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE REFERENSER BILAGOR... 23

5 INLEDNING Det är sedan tidigare känt att hot och våld från patienter och deras anhöriga förekommer inom hälso- och sjukvård och sjuksköterskor som arbetar inom akutsjukvård utsätts ofta för någon form av hot eller våld (Hyland m.fl. 2016, AV 2015). Det är också känt att hot och våld är vanligt förekommande inom psykiatrin (Itzhaki m.fl. 2015; Zeng m.fl 2013; Lewis Lanza m.fl. 2006). Sjuksköterskor, globalt sett är den yrkesgrupp som upplever mest icke-dödligt våld jämfört med i stort sett alla andra yrken och psykiatrisköterskor är de som rapporterar mest våld av alla sjuksköterskespecialiteter (Lewis Lanza m.fl. 2006). Sjuksköterskor som yrkesgrupp är de som rapporterar mest våld av alla yrkeskategorier inom sjukvården (a.a.). En otrygg arbetsmiljö kan ha påverkan på antalet sjukskrivningar och sjukfrånvaro relaterat till psykisk ohälsa eller fysisk stress/skada (Isaksson & Lundström, 2015). Våld förekommer inom alla vårdområden, därför är kunskap om sjuksköterskornas upplevelse av hot och våld på sin arbetsplats viktigt då en samlad bild, med samlade erfarenheter kan öka förståelsen för sjuksköterskans arbetssituation. Denna studie ämnar belysa sjuksköterskors upplevelser av hot och våld inom somatisk vård. BAKGRUND Eftersom det saknas generella definitioner av hot och våld valdes för denna studie en definition skriven i World report on violence and health utgiven av World Health Organization (WHO). I WHOs rapport definieras våld som att avsiktligt använda makt eller fysisk styrka mot sig själv, någon annan, mot en grupp eller gemenskap vilket antingen resulterar i eller har en stor sannolikhet att resultera i skada, död, psykisk skada eller underutveckling (WHO 2002). I Brottsbalken, 1962:700 (BrB) går att läsa om hot. Hot enligt BrB 4 kap 5 definieras som att verbalt eller skriftligt hota med en brottslig gärning på ett sätt som är hos den hotade tänkt att framkalla allvarlig rädsla för sin egen eller annans säkerhet till person eller egendom. Detta tolkas även som bruk av skällsord med syfte att kränka en annan individ. Arbetsmiljöverket AV (2017) menar på att det finns en problematik med ämnet då yrkesgrupper kan se olika på begreppen hot och våld och då ha olika gränser för vad som anses vara våld- eller hotshandlingar (Arbetsmiljöverket 2011). Det verkar dock finnas en konsensus att gemensamt för hot och våld är att det är handlingar som överskrider det som anses vara lagligt och enligt rådande normer (a.a.). Våld inom psykiatrin Våld och hot förekommer inom psykiatrin och enligt Zeng m.fl. (2013) hade 82 % av de 389 tillfrågade sjuksköterskorna upplevt någon typ av hot och våld på arbetet de senaste sex månaderna och nästan två tredjedelar av deltagarna hade 1

6 känt sig hotade under mer än 20 % av deras arbetstid den senaste veckan. Studiens resultat visade också att fysiskt våld och verbala hot/trakasserier var de vanligaste formerna av hot och våld som kan ha inverkan på sjuksköterskans livskvalitet jämfört med de som inte utsatts för våld (a.a.). Ytterligare ett intressant fynd i denna studie var att män oftare rapporterade utsatthet för hot och våld jämfört med kvinnor samt att skiftarbetare, främst nattetid, oftare utsattes för våld jämfört med de som gick på fast dagsschema (a.a.). Itzhaki m.fl. (2015) kommer fram till liknande resultat, cirka 88 % av de 118 deltagarna i studien uppgav att de upplevt någon form av verbalt våld det senaste året och ca 58 % hade även fått uppleva fysiskt våld. Itzhaki m.fl. trycker på vikten av teamwork i dessa situationer och den evidens som finns för att detta kan hjälpa sjuksköterskorna inom psykiatrin att hantera den aggressivitet som patienterna uppvisar. Även om studiens resultat visar att majoriteten av personalens upplevda stress kommer från våld och hot av patienter så visade deltagarna ändå att de hade god livskvalitet trots våldet. Det finns en teori om att de som väljer att arbeta i en våldsam miljö upplever våld annorlunda och ofta har copingstrategier för att kunna hantera det arbete de tar sig för (a.a.). Rapporten visade att personalen ansåg att det var en del av yrket samtidigt som psykiatrisjuksköterskan såg det som en stolthet att kunna arbeta med sårbara och instabila individer, ofta under stress. Sjuksköterskorna som deltog i studien berättade även att de bar personlarm och årligen deltog på workshops och kurser i konflikt- och våldshantering, vilket de menar ökar känslan av trygghet (a.a.). Utlösande faktorer I litteratur finns det beskrivet vilka utlösande faktorer som kan ha bidragit till att våld och hot uppstår och bland annat Sandström (2007) använder sig av begreppen ilska, aggression och våld för att beskriva de olika händelser som i förlängningen leder till fysiskt våld (handgripligt våld) eller psykiskt våld (t.ex. hot). Den subjektiva känslan utav ilska kan leda till aggression, som kan orsaka skada genom antingen fysiskt- eller psykiskt våld. Ilskan i sig kan komma ifrån yttre stimulus, något utifrån påverkar ens känslomönster, eller som en inre drift av aggression för att nå ett mål (a.a.) Den så kallade emotionella-smittan är en vanlig källa till känslosvallningar i miljön som sjuksköterskor och läkare rör sig i (Petitta, Jiang, Härtel 2016). Starka känslomässiga tillstånd såsom ångest, hopplöshet, frustration, sorg, och förlust av kontroll är vanliga agitatorer till våld som går att se hos patienten (Howerton Child & Mentes 2010). Även sjukdomstillstånd som självskadebeteende, drog eller alkohol intoxikation, psykisk sjukdom samt tillstånd av akut insjuknande anses vara riskfaktorer som upprepar sig hos våldsamma patienter (a.a.). Angland m.fl. (2014) delar i sin studie på en akutmottagning upp agitations faktorer i två huvudgrupper: Miljö- och Kommunikationsfaktorer. I Miljön ingår exempelvis varma korridorer där patienterna ligger utplacerade i sina sängar utmed väggarna i väntan på att få plats på avdelningar som en grogrund till ilska och aggression. Även långa väntetider tas upp bland miljöfaktorerna och anses av majoriteten i deltagarpopulationen (n=12) som den starkaste agitatorn till att våld och aggression utövas av patienterna (a.a.). Pich m.fl. (2010) tar också upp långa väntetider som en orsak till våld och uppmanar därför till att öka den allmänna förståelsen för triagesystemet och dess 2

7 prioriteringsskala. Många patienter hävdar att det är deras rätt att få vård när de önskar, på sina villkor och blir då upprörda när de prioriteras annorlunda. När sjuksköterskorna inte lever upp till patientens förväntningar så svarar patienten med agitation. En intressant upptäckt i Pichs studie är att de som oftast agerar med våld är de som prioriterats till kategori 3-4 vilket motsvarar en förväntad väntetid på mindre än 60 minuter och som ofta bedöms som relativt allvarligt sjuka. Pich berättar även att 25 % av de som blir våldsamma ofta avviker utan att träffa en läkare (a.a.). Kommunikationsfaktorn grundar sig i risken att patienten känner sig lurad eller förbisedd beroende på vad som lovats och sagts av sjuksköterskorna och/eller läkarna (Angland m.fl. 2014). Detta kan dock undvikas med rak och ärlig kommunikation menar deltagare i studien (a.a.). Pich m.fl. (2010) menar på att tiden på dygnet spelar roll för prevalensen av hotfulla situationer. Eftermiddagspasset mellan är det pass då hot och våld är som vanligast (a.a.). Närmare 40 % av de rapporterade våldsamma incidenterna skedde inom detta tidsintervall, jämfört med dagspassets prevalens på ca 20 %. Dessa siffror bekräftas ytterligare av sjukhusrelaterad brottsstatistik från Australien som pekar på att flest våldsamma händelser inträffar mellan och (a.a.). Enligt studien ska söndagar vara den vanligaste dagen i veckan vilket motiveras med att antalet patienter generellt är högre denna dag, men också med en högre andel alkoholpåverkade patienter (Pich m.fl. 2010). Luck m.fl. (2007) har tittat på incidenter på akutmottagningar och gjort observationer på beteende hos patienterna innan de tagit till våldshandlingar. Dessa iakttagelser har varit återkommande och lett dem till att mynta akronymen STAMP, som står för Staring, Tone and volume of voice, Anxiety, Mumbling och Pacing. Staring kan vara att patienten har förlängd ögonkontakt eller följer sköterskan med blicken i sitt arbete runt denne, men också en avsaknad av ögonkontakt (Luck m.fl. 2007). Tone and volume of voice innefattar att patienterna antingen höjer rösten och skriker på sköterskan eller svarar med nonchalanta eller sarkastiska kommentarer (a.a.). Anxiety eller ångest var mångfacetterat då det var många saker som kunde påverka och framkalla ångest hos patienten med flertalet observerbara tecken. Miljöombyte, omskakande sjukdomsbesked, desorientering till tid och rum men också en obalans mellan patientens förväntningar och den vård som erbjuds ansågs vara bidragande faktorer (Luck m.fl. 2007). Luck m.fl. tar precis som Angland m.fl. (2014) upp väntetider som en bidragande faktor till ökad ångest och då även ökad risk för våldshandlingar hos patienterna (Luck m.fl. 2007). Mumbling eller mummel iakttogs i elva av de sexton våldsamma händelser som observerades under studiens gång. Patienterna mumlade, ofta negativa och aggressiva meningar (a.a.). Pacing innebär att patienten ofta går fram och tillbaka i sitt rum eller fram och tillbaka mellan väntrum och expedition men också att de ofta undvek eller motsatte sig de åtgärder sjuksköterskan ville utföra (a.a.). Luck m.fl. (2007) hoppas att STAMP kan vara ett verktyg för att bedöma flera faktorer som kan antyda att en patient är påväg att utföra en våldshandling. 3

8 Våldsprevention Den personliga preventionen kring våld grundar sig i sjuksköterskans ålder, erfarenhet och kön för att kunna förutse potentiellt våldsamma patienter och bemöta dessa därefter (Irwin 2006, Howerton Child & Mentes 2010). Detta kan härledas till teorier kring personlig kunskap som ett kompetensområde (Carper 1978). I sitt arbete förvärvar sig sjuksköterskan kunskap kring förutsägelsen av grundläggande biologiska, psykologiska och sociala beteenden som kommer att uppträda i en viss individ och handlar sedan utefter detta utan att egentligen reflektera kring sina handlingar (a.a.). Våld inom somatisk vård Lewis Lanza m.fl. (2006) visar på hög frekvens av hot och våld inom psykiatrin, men även att våld och hot är frekvent inom somatisk vård (a.a.). Ett annat exempel på detta kommer från intervjuer med sjuksköterskor (n=53) från två akutmottagningar i Sydney som visade att alla tillfrågade sjuksköterskorna vid något tillfälle de senaste 12 månaderna utsatts för verbala trakasserier och 90 % för någon typ av fysiskt våld och att 97 % av förövarna var patienter till mottagningen (Hyland m.fl. 2016). Empirisk data från 120 tillfrågade sjukvårdsanställdas reaktion på arbetsplatsrelaterat våld, visade att den vanligaste reaktionen var ilska (72 %) och sekundära samt mindre representerade känslor till våldet var upplevelser av rädsla och nedstämdhet (Petitta m.fl. 2016). Konsekvenserna av hot och våld inom vården i Sverige, i form av sjukfrånvaro, har kartlagts i arbetsskadestatistik presenterad av Arbetsmiljöverket (AV) (2017). Där går att se en stegring av anmälningar i Sverige på 40 % mellan åren 2010 till 2016, med totalt 1494 anmälningar år 2016 (a.a.). Vården toppar idag antalet anmälningar i Arbetsmiljöverkets statistik. För jämförelse och förståelse kan vi titta på utbildningsväsendet som kommer på andraplats i denna statistik. Där finns det totalt 591 anmälningar om sjukfrånvaro relaterat till hot och våld rapporterade år 2016 (a.a.). Hot och våld inom somatisk vård är ett ökande problem i dagens samhälle, väl uppmärksammat av såväl massmedia som AV och Statistiska centralbyrån (SCB). I en rapport av AV som första gången presenterades 2015 framgår det att 46 % av de tillfrågade sjuksköterskorna hade upplevt situationer med hot eller våld på arbetsplatsen de senaste 12 månaderna (AV 2015). SCB presenterar statistik där fem procent av de som helt valt att lämna sjuksköterskeyrket, har gjort detta relaterat till hot och våld (SCB 2017). PROBLEMFORMULERING Sjuksköterskor som yrkesgrupp är de som rapporterar mest våld av alla yrkeskategorier inom sjukvården (Lewis Lanza m.fl. 2006). Prevalensen av hot och våld inom psykiatrin har under längre tid rapporteras som hög (Zeng m.fl. 2013; Itzhaki m.fl. 2015). Våld och hot är inte enbart kopplat till psykiatri, inom somatisk vård ses också en hög prevalens (Hyland m.fl. 2016). I Sverige har antalet anmälningar om arbetsskador och sjukfrånvaro relaterat till hot och våld ökat med ca 40 % de senaste sex åren vilket tyder på att våldet fortsätter öka med allvarliga personliga konsekvenser för sjuksköterskorna (AV 4

9 2017). Utsatta sjuksköterskor skattade en lägre livskvalitet än vad deras kollegor som inte upplevt hot eller våld under sitt arbete gjorde, vilket tyder på ett reellt problem när det kommer till sjuksköterskans upplevelser av konsekvenserna av hoten och våldet (Zeng m.fl. 2013). Trots kunskap om hög prevalens och uppkomst av våld tycks våldet således fortsätta öka och förekommer inom olika kontexter. Därför anses det viktigt att sammanställa tidigare forskning kring sjuksköterskors upplevelser av hot och våld inom somatisk vård, då detta kan öka förståelsen för sjuksköterskans arbetssituation. Utifrån detta valdes att utföra en litteraturstudie för att få fram en sammanställning av sjuksköterskors upplevelser av hot och våld inom somatisk vård. SYFTE Syftet är att belysa sjuksköterskors upplevelser och erfarenheter av hot och våld inom somatisk vård. METOD För att besvara syftet genomfördes en litteraturstudie baserad på studier med kvalitativ ansats enligt det tillvägagångssätt som Willman m.fl. (2016) beskriver. Den kvalitativa ansatsen innebär att fokus ligger på att beskriva, förstå och tolka människors upplevelser och erfarenheter. Willman m.fl. (2016) beskriver ett tillvägagångssätt i sju steg för att systematiskt finna och bedöma relevant vetenskaplig litteratur. För den presenterade studien gjordes några justeringar av dessa. Beskrivningen av steg sex och sju (Willman m.fl. 2016) ändrades till: Sammanställning av resultat samt förslag på förbättringsarbete för att passa strukturen som rekommenderas för examensarbete. POR-modellen (Willman m.fl. 2016) användes för att kartlägga vilken undersökningsgrupp (population), vilket område och vilket resultat som eftersträvas i litteratursökningen. POR-modellen är utformad för att användas när det som eftersträvas är att belysa ett visst syfte eller frågeställning (a.a.). Därför anser Willman m.fl. (2016) att den gör sig bäst i kvalitativa studier där ingen effekt eftersöks och ingen intervention kopplat till någon kontrollgrupp kommer att göras (se Tabell 1). Tabell 1. Strukturering av syfte Population Område Resultat Sjuksköterskor Utsatthet för hot och/eller våld på arbetet Upplevelser Inklusions- och exklusionskriterier De artiklar som var aktuella för studien skulle ha genomgått peer-review och finnas tillgängliga i fulltext, utan extra kostnad, via Malmö Högskolas proxy till databaserna PubMed samt CINAHL. Ytterligare inklusionskriterier var att artiklarna skulle vara publicerade i en vetenskaplig tidskrift. Vidare krav var att artiklarna behandlade arbetsplatsrelaterat hot och våld från patient till 5

10 sjuksköterska. Hot och våld från kollega till kollega eller anhörig till personal svarade inte mot studiens syfte och inkluderades därför inte. Slutligen skulle inkluderade artiklar vara skrivna på engelska samt publicerade efter Litteratursökning Efter en initial diskussion och brainstorming-session gjordes en pilotsökning med fritext om hot och våld (threats and violence) på PubMed samt CINAHL. Det skapades snabbt en uppfattning om att det fanns tillräckligt stort utbud av material. Genom vidare diskussion valdes ytterligare sökord ut och delades in i sökblock. Genom översättning via svenska MeSH (Karolinska Institutet 2016) söktes respektive databas ämnesord fram. Därefter gjordes en systematisk sökning utifrån fritext samt ämnesord i båda databaserna för att samla relevant material till studiens syfte. Den preliminära sökningen i PubMed med de sökord som finns specificerade i bilaga 1 genererade 420 artiklar. Den preliminära sökningen i CINAHL med samma/motsvarande sökord genererade 231 träffar. Totalt gav den preliminära sökningen 651 artiklar. Det förekom dubbletter då enstaka studier var publicerade i båda databaserna. Utifrån sökresultaten genomfördes en första titelläsning där artiklar med titlar som inte stämde överens med arbetets syfte exkluderades. De artiklar (80st) vars titlar uppvisade relevans till ämnet kom att genomgå en abstract-granskning. De artiklar (36st) vars abstrakt uppfyllde studiens inklusionskriterier lästes i fulltext. Därefter skedde det en andra gallring. De återstående artiklarna (19st) bedömdes kritiskt med granskningsmallar för att få fram vilken kvalité de uppvisar. Efter kvalitetsgranskningen återstod 12 artiklar som kom att ingå i resultatet. Databassökningar De databaser som användes för litteraturstudien var PubMed samt CINAHL. Båda författarna var delaktiga i databassökningarna. CINAHL är en förkortning som står för Cumulative index to Nursing and Allied Health literature. CINAHL är en databas med artiklar från engelskspråkiga omvårdnadstidskrifter som godkänts av CINAHLs bedömningspanel. CINAHLs fokus ligger primärt på omvårdnadsvetenskapliga referenser jämfört med PubMed (Willman m.fl. 2016). PubMed är den kostnadsfria versionen av Medline, en databas som tillhandahålls av National Library of Medicine som innehåller referenser till tidskrifter inom bland annat medicin och omvårdnad (a.a.). Litteratursökningen i båda databaserna skedde med gemensam sökstrategi där samma sökord i fritext och respektive databas motsvarighet på ämnesord användes. Exempel på fritextord var violence, violence prevention och physical abuse. Exempel på ämnesord var Workplace violence, Violence och Nurses. Willman (2016) förespråkar en kombination av fritextsökning och ämnesordssökning för att resultatet ska få både en hög sensitivitet och specificitet. Hög sensitivitet innebär att sökningen innehåller alla relevanta referenser och hög specificitet innebär att irrelevanta referenser inte inkluderas i sökresultatet (a.a.). Databasernas ämnesord kan variera då PubMed och CINAHL har olika system för detta. I PubMed kallas ämnesorden för Mesh-termer och i CINAHL kallas dem för Mesh-headings. Liknande sökord i fritext kombinerades med den booleska operatorn OR, vilket även gjordes för sökningarna med ämnesord. På så vis skapades sökblocken Våld och våldsprevention, Sjukvårdspersonal och Upplevelse. Dessa sökblock kombinerades sedan med den booleska operatorn 6

11 AND. Detta resulterade i en mer specifik sökning, vilket preciserade resultatet i databasen. Booleska sökoperatörer är ord som kombinerar söktermer på olika sätt genom att antingen förena eller separera dem för att få så mycket relevant litteratur som möjligt samtidigt som sökningen sker inom ett specifikt sökområde (Willman m.fl. 2016). Fritextord, ämnesord samt sökblock för PubMed kan ses i sin helhet i tabell 1, bilaga 1 respektive tabell 1, bilaga 2 för CINAHL. Granskning av artiklar Granskning av utvalda artiklar genomfördes med hjälp av en granskningsmall för analys av studier med kvalitativ ansats (SBU 2014). Granskningen genomfördes enskilt och sedan jämfördes respektive författares bedömning av studierna. Syftet med jämförelsen var att hitta likheter och olikheter i bedömningen. De artiklar som bedömts till lika hög kvalitet inkluderades omedelbart. Även artiklar som bedömts olika av författarna, men som befann sig inom inklusionsintervallet medelhög-hög kvalitet inkluderades. Att använda medelhög-hög kvalitet som gräns gjordes med syftet att i så stor utsträckning som möjligt få högkvalitativa studier och därigenom höja kvaliteten på denna studie. Analys av data Polit och Beck (2014) beskriver dataanalys i kvalitativ forskning som reduktiv i sin natur. Detta sker genom att konvertera stora kluster med data till mindre, mer överblickbara segment (a.a.). Det insamlade materialet lästes flera gånger för att få en övergripande förståelse för området. Efter det sökte författarna enskilt efter breda kategorier och teman i det insamlade materialet. Bärande nyckelord eller fraser som svarade upp till studiens syfte märktes upp och varje artikel kompletteras med en reflektion om tänkbara kategorier baserat på de nyckelord som identifieras. Resultatet jämfördes och skillnader och likheter i bedömningen identifierades. Huvudkategorier formulerades sedan gemensamt. Nyckelfraserna sorterades sedan in under respektive kategori och ligger till grund för presentationen av resultatet. Etiska överväganden Hot och våld är ofta omskakande händelser. När det bedrivs forskning med människor är det viktigt att följa de rådande etiska principerna i enlighet med Helsingforsdeklarationen (World Medical Association 1964). För att få utföra forskning där människor involveras eller berörs i Sverige måste ett godkännande av vetenskapsrådet (tidigare Humanistisk- samhällsvetenskapliga forskningsrådet) tillhandahållas. Då krävs att de fyra krav som ställs på forskningen är uppfyllda. Dessa krav täcker in: information, samtycke, konfidentialitet samt nyttjande (Vetenskapsrådet 2002). Vid eventuell konflikt mellan kraven ska detta redovisas i ansökan för att rådet ska kunna göra en avvägning i frågan. Författarna till denna litteraturstudie har hämtat artiklar med ursprung runt om i världen och har under processen medvetandegjorts om att de etiska ansökningarna och godkännanden som gjorts har skett i var enskilt forskarlags hemland. Då denna litteraturstudie sammanställs i Sverige har författarparet som strävan att kraven som ställs av Vetenskapsrådet (2002) genomsyrar dels de artiklar som används, men även i möjligaste applicerbara mån denna studie. Detta säkerställs genom reflektion och diskussion författarna emellan vid granskning av varje inkluderad artikel utifrån de etiska kraven (a.a.). Informationskravet: Framgår det att studiedeltagarna deltar frivilligt och att de är införstådda i att de närhelst kan lämna? Samtyckeskravet: Hänvisas och/eller 7

12 nämns deltagarnas samtycke med sitt deltagande i studien? Konfidentialitetskravet: Kan utomstående till den aktuella artikeln på något sätt spåra studiedeltagarna, anonymiseras deltagarna när de citeras i studien? Nyttjandekravet: Framgår det att uppgifterna som samlats in till framställandet av studien enbart kommer att användas i forskningssyfte? Vem ligger bakom studien? Finns risk för att uppgifterna kan komma att användas kommersiellt eller i annat icke-vetenskapligt syfte (Vetenskapsrådet 2002)? Eftersom författarna besitter både förkunskap och egen erfarenhet av det valda ämnesområdet är det extra viktigt att förhålla sig till ett objektivt synsätt. Författarparet måste vara medvetet om att förförståelsen ökar risken att de gör antaganden som inte är knutna till referenslitteratur eller att de lägger språkliga värderingar i texten. Fördelen med att vara två författare finns i möjligheten att kunna kontrollera varandra i detta avseende. En annan aspekt av att vara två kommer till kvalitetsbedömning och analys av data. Det finns en stor sannolikhet att författarparet bedömer artiklar olika och därför måste komma fram till en gemensam strategi för att bedöma vilka artiklar de ska inkludera om meningsskiljaktigheter uppstår. Författarparet beslutar därför att båda författarna måste vara överens om att artiklarna är av lika hög kvalitet för att de ska inkluderas i resultatet, så länge artiklarna är inom det godtagna bedömningsintervallet medelhög-hög kvalitet. Dataanalysen sker också separat för att minska risken att författarparet påverkar varandra i bedömningen. Genom att individuellt bedöma och sedan jämföra likheter och skillnader kan de gemensamt forma övergripande teman och deras respektive underteman. På så sätt får författarparet en stor bredd i analysen då de med stor sannolikhet ser olika på artiklarna och analyserar datan olika. Därefter kan de diskutera sina fynd och gå igenom materialet ytterligare en gång. RESULTAT Denna studie syftade att belysa sjuksköterskors upplevelser och erfarenheter av hot och våld inom somatisk vård. Resultatet byggdes på 12 vetenskapliga studier. Tre studier utfördes i USA, två i Australien, två i Asien, tre i Mellanöstern (Iran) och två i Europa (Sverige och Italien). I samtliga studier intervjuades och/eller observerades sjuksköterskor för att belysa deras upplevelser och erfarenheter av hot och våld på deras arbetsplatser inom somatisk vård. Bland samtliga deltagare från 12 studier var 66 män och 314 kvinnor samt en individ med okänt kön. I en av studierna (Jackson m.fl. 2013) var könsfördelningen inte dokumenterad. I denna studie genomförde forskarlaget under en fyramånadersperiod totalt 1150 timmar observationer och observationernas tillvägagångssätt gav inte möjlighet att kartlägga könsfördelningen (a.a.). Resultat redovisas efter kategorierna: att brottas med negativa känslor, kroppsliga besvär, brister inom organisationen, upplevda genusskillnader, redskap för att begränsa våldet och hot och våld accepteras. En fördjupning av de olika kategorierna ses i bilaga 5. 8

13 Att brottas med negativa känslor Här presenteras sjuksköterskors upplevelser och erfarenheter av hot och våld i form av negativa känslor. Rädsla och ångest En studie med syfte att kartlägga traumasjuksköterskors upplevelser av hot och våld och dess konsekvenser visade att rädsla ofta var ett direkt svar på våldsamma situationer (Avander m.fl. 2016). Detta kunde i vissa fall resultera i att sköterskan prioriterade om i sin åtgärdsplan för att tillmötesgå den våldsamma patientens vilja (a.a.). En italiensk studie som intervjuat triagesjuksköterskor på en somatisk akutmottagning visade på liknande känslor där rädslan också kunde skapa undvikande beteende av olika slag, t.ex. att sjuksköterskan valde att inte prata om personliga saker eller valde att inte avslöja privata angelägenheter som var de bodde och deras familjesituation (Ramacciati m.fl. 2015; Avander m.fl. 2016). En amerikansk studie med syfte att undersöka akutsjuksköterskors upplevelser av hot och våld visade att ett undvikande tankemönster användes som strategi för att kväva rädslan och ångesten inför och efter ett våldsamt/hotfullt möte (Wolf m.fl. 2014). I Hassankhani m.fl (2017) rapporterade sjuksköterskor om hur de efter att ha utsatts för våld utvecklat depression till följd av ångesten. Dessa sjuksköterskor behövde medicinering i form av antidepressiva för att kunna återgå till arbetet (a.a.). Han m.fl. (2017) nämner förnekelse som en strategi för att hantera rädslan att utveckla långsiktiga konsekvenser på sin mentala hälsa relaterat till de våldsamma situationer de fått utstå. Christie (2015) undersökte akutsjuksköterskors upplevelser av hot och våld på ett amerikanskt sjukhus. Det framgick att erfarenheten av våldet skapade en rädsla för att återvända till arbetsplatsen (a.a.). Otrygghet I en studie utförd av Han m.fl. (2017) där taiwanesiska akutsjuksköterskors erfarenheter av arbetsplatsrelaterat våld analyserades genom en fenomenologisk ansats framgick det att en känsla av otrygghet följde sjuksköterskan under arbetsdagen till följd av denna rädsla (a.a.). Detta kunde leda till ett tappat intresse för arbetsplatsen och en önskan om att byta avdelning eller mottagning (Avander m.fl. 2016; Hassankhani m.fl 2017). Frågan ställdes också när sjuksköterskans rätt till att känna sig säker och trygg under sitt arbete överträffade patientens rätt till omvårdnad (Christie 2015). Sjuksköterskorna undrade hur länge de skulle behöva acceptera våldet och de verbala förolämpningarna innan någon typ av intervention var nödvändig (a.a.). Tvivel och skuld Återkommande tankar kring den personliga kompetensen gick att se hos sjuksköterskorna i en del studier (Ramacciati m.fl 2015; Wolf m.fl. 2014; Tan m.fl 2015). Det uppkom bl.a. tankar hos sjuksköterskorna att de borde agerat annorlunda eller att den våldsamma situationen kanske inte ens hade inträffat ifall någon annan av personalen varit ansvarig för patienten (Ramacciati m.fl 2015). De samlade känslorna av skuld landade i en del fall i en känsla av orättvisa, då 9

14 sjuksköterskorna inte själva valt att hamna i situationerna och såg handlingarna som utfördes mot dem som en attack på deras person och profession (a.a.). Kroppsliga besvär Sjuksköterskorna drabbades bl.a. av magbesvär, huvudvärk, aptitlöshet och migränanfall till följd av deras upplevelser (Hassankhani m.fl. 2017). I studien av Wolf m.fl. (2014) som utfördes på amerikanska akutmottagningar med målet att förstå akutsjuksköterskors erfarenheter av verbala hot och fysiskt våld framgick att bestående skador på höfter, axlar, nacke och armar gjorde att drabbade sjuksköterskor inte kunde arbeta utan smärtor, vilket fick konsekvenser på deras dagliga arbete (a.a.). I Hassankhani m.fl (2017) studie framkom att den vanligaste åkomman som visade sig hos sjuksköterskorna var sömnbesvär. Det resulterade i att en del av de drabbade fick ta till sömntabletter för att få bukt med sina problem. De fysiska skadorna som resulterade i ärr gav även effekt på sjuksköterskornas psykiska mående då de ständigt blev påminda om deras erfarenheter när de såg dessa (Han m.fl. 2017). En hel del av de fysiska besvären resulterade i sjukskrivningar med varierande längd för de drabbade sjuksköterskorna (Tan m.fl. 2015; Wolf m.fl. 2014). Brister inom organisationen Här presenteras sjuksköterskors upplevelser och erfarenheter av hot och våld i form av brister inom organisationen. Känsla av att inte få stöd Många sjuksköterskor upplevde att de inte fick stöd av sina överordnade (Najafi m.fl 2017; Ramacciati m.fl. 2015). En avsaknad av stöd från sjukhusledningen trots svåra arbetsförhållanden väckte känslor av hopplöshet hos sjuksköterskorna i Najafi m.fl. (2017)s studie om iranska sjuksköterskors upplevelser av arbetsplatsrelaterat våld. En del sjuksköterskor upplevde att de fick stöd av sina chefer, men att stödet främst kom från avdelningschefer och inte högre uppsatta ledare (a.a.). Sjuksköterskorna efterlyste handledning och debriefing efter hotfulla händelser, men arbetsplatsen erbjöd dessa väldigt sporadiskt eller inte alls (Tan m.fl. 2015). Många upplevde istället ett starkt stöd från sina kollegor och anförtrodde sig till dessa när de organiserade handledningssessionerna uteblev (Christie 2015; Tan m.fl. 2015; Ramacciati m.fl. 2015). Familjen fyllde även en viktig funktion för att samtala om de negativa känslor som kom upp efter våldsamma/hotfulla situationer (Tan m.fl. 2015). Många ansåg även att cheferna prioriterade patientnöjdhet och goda resultat över personalsäkerheten (Christie 2015). Ibland upplevde personalen att cheferna var mer angelägna om att upprätthålla sjukhusets rykte och kunde t.o.m. uppmana personalen att inte anmäla då det sågs som dålig publicitet (Wolf m.fl. 2014). Avsaknad av tydliga rutiner Sjuksköterskorna efterlyste tydliga riktlinjer gällande hur de skulle agera före, under och efter en våldsam händelse och de upplevde ofta att det saknas riktlinjer 10

15 och policys för att skydda dem i dessa situationer. Det fanns en förhoppning om att ifall sådana riktlinjer funnits och efterföljts, skulle också stödet från cheferna öka (Christie 2015; Tan m.fl. 2015). I Hogarth m.fl undersöks barriärer och attityder hos sjuksköterskor gentemot rapportering av arbetsplatsrelaterat våld. Flera sjuksköterskor menade att de hade anmält oftare om det funnits tydliga riktlinjer för hur de skulle gå till väga samt ett organisatoriskt stöd att föra anmälan vidare (Hogarth m.fl. 2015). Ofta uppmuntrade avdelningscheferna personalen att anmäla, men detta motarbetades sedan av sjukhusledningen eller polisen som hävdade att det inte var lönt (Wolf m.fl. 2014). Det framgick också en del oklarheter i hur sjukhusen egentligen ställde sig till hot och våld då det ofta sades att det fanns en nolltolerans mot hot och våld, men att det sedan inte gjordes något när det väl inträffade, samt att det inte infördes några preventiva åtgärder för att förhindra att liknande situationer skulle uppstå igen (Hogarth m.fl. 2015; Gillespie m.fl. 2013). Tidskrävande och komplicerad rapportering Sjuksköterskorna undvek ofta att rapportera våldsincidenter då de var rädda att det kunde komma att påverka deras privatliv utanför jobbet. Det fanns en viss rädsla för att behöva vittna i domstol i dessa ärenden (Avander m.fl. 2016; Han m.fl. 2017). Andra sjuksköterskor menade på att de inte har tid att skriva rapporter och anmälningar vid dessa händelser eller att de tyckte det var ett slöseri med tid då de ansåg att det sällan ledde till något (Christie 2015; Hogarth m.fl. 2015; Tan m.fl. 2015; Han m.fl. 2017). Sjuksköterskor upplevde också att systemen för att rapportera våld och hot var omständliga och onödigt komplicerade och därför tidskrävande (Hogarth m.fl. 2015). Det formella rapportsystemet användes i regel bara om situationen hade gett upphov till en fysisk skada eller om det kunde komma att bli en rättslig tvist mellan patienten och sjukhuset (Hogarth m.fl. 2015; Tan m.fl. 2015). Sjuksköterskorna skrev hellre elektroniska varningar i journalsystemet och antecknade om våldsamma och hotfulla tendenser där än att nyttja de formella rapportsystemen. På så vis så syntes det nästa gång patienten dök upp på sjukhuset och övriga kollegor blev uppmärksammade på detta (Hogarth m.fl. 2015). Hög arbetsbelastning I en studie som syftade till att hitta preventioner mot ohövligheter från patienter på arbetsplatsen utförd av Abdollahzadeh m.fl. (2016) pekade sjuksköterskorna ofta på att en hög arbetsbelastning bidrog till deras utsatthet för ohövlighet, hot och våld på arbetsplatsen och önskade avlastning för att kunna fokusera på de uppgifter de ska utföra. Nervositeten och stressen som sjuksköterskan upplevde speglade sig ofta till patienterna och deras anhöriga som svarade med agitation (Abdollahzadeh m.fl. 2016). Den höga arbetsbelastningen sänkte inte bara sjuksköterskans toleransnivå för otrevligt bemötande utan gjorde även att vissa sjuksköterskor kände att de inte hade tid att vara trevliga vilket då kunde eskalera en redan spänd situation (a.a.). Upplevda genusskillnader Här presenteras sjuksköterskors upplevelser och erfarenheter av hot och våld i form av upplevda genusskillnader. 11

16 Fysiskt våld riktat främst mot män Män utsattes i större utsträckning för fysiskt våld i jämförelse med kvinnor (Tan m.fl. 2015; Hassankhani m.fl. 2017). När nio manliga och sju kvinnliga akutsjuksköterskor tillfrågades om de varit utsatta för våld på arbetet svarade majoriteten av de deltagande männen ja jämfört med kvinnorna (Hassankhani m.fl. 2017). I studien av Tan m.fl. (2015) var könsfördelningen bland informanterna 8 kvinnor och två män. Där menade informanterna att i hot och våldssituationer tenderade manliga sjuksköterskor att gå emellan istället för att backa undan vilket kunde bidra till att de oftare utsattes för fysiskt våld (a.a.). Hot och verbala trakasserier riktat främst mot kvinnor Hot och verbala trakasserier var oftast riktade mot kvinnliga sjuksköterskor och var ofta förstärkta med könsord eller hade en sexuell ton. Sjuksköterskorna upplevde att den generella åsikten hos patienterna var att sjuksköterskeyrket är typiskt kvinnligt (Jackson m.fl. 2012). De verbala trakasserierna innehöll ofta stereotypiska fördomar om omvårdnad och sjuksköterskor där patienter öppet ifrågasatte deras kompetens, effektivitet och nyttjade kraftuttryck för att ytterligare förminska sjuksköterskan (Jackson m.fl. 2012; Najafi m.fl. 2017). En av anledningarna till att sjuksköterskor var mer utsatta för hot och våld i jämförelse med övriga yrkeskategorier i samhället ansågs bero på den offentliga bilden av att professionen hade en lägre klasstillhörighet än andra, vilket skapade en tro hos patienten att de kunde komma undan med att förolämpa sjuksköterskan (Abdollahzadeh m.fl. 2016). De yngre, mindre erfarna kvinnliga sjuksköterskorna, upplevde att de oftare utsattes för att patienter och anhöriga gav dem suggestiva blickar, var närgångna, tafsade och visade opassande bilder på sina telefoner (Najafi m.fl. 2017). Patientnära arbete, förlängd patientkontakt och en negativ inställning från allmänheten mot kvinnliga sjuksköterskor upplevdes som faktorer som ökade sannolikheten att utsättas (a.a.). Skillnad i upplevelsen Både manliga och kvinnliga sjuksköterskor ansåg att män inte upplevde hot och våldssituationer som lika jobbiga då de har lättare att stå upp för sig själva. Genom att stå upp för sig själva så minskade det påverkan situationen fick på dem i efterförloppet (Ramacciati 2015). Män upplevdes också kunna höja rösten eller utnyttja sin fysiska storlek för att få mer pondus. Studiedeltagarna menade på att det var värre om en sjuksköterska av kvinnligt kön blev slagen då hon inte kunde använda samma metoder för att stärka sig själv (a.a.). Det diskuterades dock om kvinnors fysiska storlek var en faktor som ökade eller minskade utsattheten för våld, antingen genom att de upplevs vara ett mindre hot, eller om de sågs som en lättare måltavla (a.a.). Redskap för att begränsa våldet Här presenteras sjuksköterskors upplevelser och erfarenheter av hot och våld i form av redskap för att begränsa våldet. Kommunikation Sjuksköterskorna upplevde att kommunikation med både patient och anhörig kunde användas som en preventionsåtgärd för hot och våld (Abdollahzadeh m.fl. 2016; Avander m.fl. 2016; Tan m.fl. 2015). Sjuksköterskorna upplevde även att 12

17 samarbetet med läkarna var avgörande för förekomsten av hot och våld (Abdollahzadeh m.fl. 2016). Då sjuksköterskan ofta är mer tillgänglig blev hon en frontlinje som fick bemöta patienternas frustration över att läkaren var sen eller otillgänglig. Många sjuksköterskor önskade därför ett bättre samarbete med läkarna för att få stöd i de situationer där hot och våld kunde uppstå (a.a.). När de traditionella metoderna fallerar Sjuksköterskan kände en motvilja att interagera med hotfulla och våldsamma patienter, samtidigt som de kände att de hade en skyldighet att vårda alla individer (Tan m.fl. 2015; Han m.fl. 2017; Avander m.fl. 2016). En del sjuksköterskor utvecklade ett robotaktigt beteende och kände att de inte kunde ha ett vänskapligt förhållande med sina patienter (Hassankhani m.fl. 2017). Sjuksköterskor som kände sig i riskzonen för att utsättas för våld skyndade ibland medvetet på utskrivningsprocessen och sänkte sina krav på god vård samt upplevde det svårt att ha ett empatiskt förhållningssätt (Han m.fl. 2017). Hot och våld accepteras Här presenteras sjuksköterskors upplevelser och erfarenheter av hot och våld i form av att hot och våld accepteras. Överrepresenterade patientgrupper Enligt informanternas upplevelse var det patienter under påverkan av alkohol eller narkotika, som haft ett kriminellt förflutet, alternativt någon form av sjukdom som påverkar deras omdöme t.ex. demens, psykisk sjukdom eller stroke, som oftast agerade hotfullt eller våldsamt (Avander m.fl. 2017; Hogarth m.fl 2015; Gillespie m.fl. 2015; Wolf m.fl. 2015; Tan m.fl. 2015; Ramacciati m.fl. 2015). Sjuksköterskorna ursäktade ofta patienter som var allvarligt sjuka, led av psykisk ohälsa eller som befann sig någon form i kris/chock då de ansåg att sjukdomen gjorde dem våldsamma och inte skulle agerat så i normalfall (Avander m.fl. 2017; Hogarth m.fl 2015; Ramacciati m.fl. 2015). Dessa patienter bemöttes ofta med empati istället för ilska över deras beteende. (Hogarth m.fl. 2015). Missnöjet kring patienters beteende var främst riktat mot alkohol och drogintoxikerade individer eller patienter som var otrevliga utan anledning (Avander m.fl. 2017; Hogarth m.fl. 2015; Ramacciati m.fl. 2015). Del av yrket En återkommande upplevelse hos sjuksköterskorna var att hot och våld var något att räkna med som en del av jobbet (Wolf m.fl. 2014; Hogarth m.fl. 2015; Christie 2015; Han m.fl. 2017; Ramacciati m.fl. 2015) Detta ledde bl.a. till att en del incidenter där våld eller hot var involverat inte anmäldes av den utsatta sjuksköterskan (Christie 2015; Hogarth m.fl.). Vissa sjuksköterskor såg inte verbala hot eller förödmjukelser som en typ av våld överhuvudtaget då detta var ett såpass vanligt inslag i deras vardag (Ramacciati m.fl. 2015). DISKUSSION Nedan diskuteras de metoder som använts och studiens resultat i relation till relevant litteratur. 13

18 Metoddiskussion Syftet med litteraturstudien var att belysa sjuksköterskors upplevelser och erfarenheter av hot och våld inom somatisk vård. För att svara på syftet utfördes en litteraturstudie utifrån de sju steg som rekommenderades av Willman m.fl. (2016) för litteraturstudier. De sju stegens tydliga beskrivning och struktur i processen från datainsamling till presentation av resultat var en vägledning för att hålla arbetsförloppet på rätt spår. Genom ett tydligt formulerat syfte kunde deskriptiva frågeställningar genereras vilket bidrog till ökad precision i litteratursökningen så att enbart material kopplat till studiens syfte bearbetades. I den preliminära litteraturbearbetningen framkom det snabbt att det fanns olika definitioner av hot och våld, vilket gjorde att valet försvårades. Författarparet valde att följa de definitioner som beskrivits av WHO och brottsbalken då dessa källor anses vedertagna och håller god kvalitet. Valet att genomföra en studie med kvalitativ design möjliggjorde att en mångsidig bild av upplevelser och erfarenheter av hot och våld inom somatisk vård kunde identifieras. Detta då kvalitativ forskning syftar till att studera, beskriva och skapa en djupare uppfattning om mänskliga upplevelser av ett specifikt fenomen (Willman m.fl. 2016). För att besvara studiens syfte begränsades litteratursökningen till artiklar som behandlar hot och våld i somatisk vård. Därför har författarna beslutat att inte använda PsycINFO som databas då denna databas främst genererar artiklar inom psykiatrin vilket skulle medföra ett för stort antal titlar att bearbeta inför abstraktgenomgång. Konsekvenserna av detta blir att författarna eventuellt missar artiklar som kan vara relevanta för studien trots publikation i PsychINFO. Mesh-sökningarna kombinerades med fritextsökningar för att fånga in artiklar som ännu inte indexerats i respektive databas (Willman m.fl. 2016). På så sätt uppnåddes ytterligare bredd i sökningen och minskade risken att missa bra referenser. Att välja ett tidsintervall för artiklar publicerade inom fem år från dagens datum gjorde att vi fick den senaste vedertagna forskningen på ämnet, även om äldre forskning också kan bidra med relevant fakta. Att förstora intervallet inom vilket publikationer accepterats kunde ökat mängden insamlat stoff. Att avgränsa publiceringsdatum för artiklarna till 2012 gjordes med förhoppningen att studierna i så stor utsträckning som möjligt skulle överensstämma med dagens arbetssätt och miljö. Det är värt att reflektera över om innehållet och konklusionerna av äldre forskning egentligen avviker från den modernare forskningen. Uppfattningen och inställningen till hot och våld kan vara annorlunda i nutid jämfört med dåtid, en felkälla författarna försökt undvika genom ett tidsintervall närmare dags dato. Med det sagt ska det övervägas om inte äldre artiklar också hade uppvisat hög eller medelhög kvalitet i en bedömning. Vid granskningen av de utvalda artiklarna användes SBU:s granskningsmall (2014) för analys av studier med kvalitativ ansats. Genom att använda en tydlig granskningsmall var förhoppningen att litteraturstudiens tillförlitlighet skulle öka, då risken för slumpmässiga fel i bedömningen minskade. Författarna valde att genomföra denna kvalitetsbedömning individuellt för att minimera risken för att påverka varandra. I arbetet användes uteslutande studier med hög eller medelhög 14

19 kvalitet, vilket enligt Polit och Beck (2014) bidrar till ökad trovärdighet i resultatet d.v.s. att resultatet som presenterades till stor del stämmer. Genom att analysera artiklarna individuellt, och sedan jämföra och diskutera resultatet gemensamt uppnåddes en större bredd i vår analys och vi kunde på så vis fånga upp nya frågeställningar som uppkom i samband med denna diskussion. Författarparet har under hela processen varit medvetna om våra olika förförståelser och ser detta som en styrka då vi kan diskutera våra upptäckter med olika infallsvinklar. En svaghet med denna sammanställning kan vara kopplad till beslutet att enbart inkludera artiklar som är kostnadsfria. Det kan ha medfört en risk att väl genomförda studier missats med anledning av ett sådant beslut. Trots detta resulterade litteratursökningen ändå i ett stort antal relevanta artiklar av god kvalité som anses kunna generera ett tillförlitligt resultat. Resultatdiskussion Resultat från denna sammanställning av litteratur belyste sjuksköterskors upplevelser och erfarenheter av hot och våld inom somatisk vård. Resultat visar att sjuksköterskor ofta brottades med negativa känslor i samband med och i efterförloppet av hot och våldssituationer (Christie 2015* 1 ; Ramacciati m.fl. 2015*; Avander m.fl. 2016*), bland annat rädsla, ångest, en känsla av otrygghet och ett tappat intresse för arbetsplatsen (Christie 2015*; Han m.fl. 2017*; Hassankhani m.fl 2017*). I kontrast till detta rapporterade Petitta m.fl. (2016) ilska som den vanligaste reaktionen hos sjuksköterskor på hot och våld (72 % av de 120 tillfrågade). Ett antagande som kan göras till dessa skillnader är att alla dessa känslor är närbesläktade till människans flykt-, kamp- och frys responser i det limbiska systemet som aktiveras i stressfyllda situationer (Rajmohan & Mohandas m.fl. 2007). Förutom de fysiologiska reaktionerna kan det spekuleras ifall organisationsfrågor även kan spela roll vid de upplevda och presenterade känslorna, måhända är det lättare att ta till ilska ifall sjuksköterskorna vet att de har en organisation bakom sig som finns där för trygghet. Att upplevd trygghet är en grundpelare för att sjuksköterskan ska kunna utföra sitt jobb så bra som möjligt är författarparet överens om och i relation till Isaksson och Lundström (2015) även något för arbetsgivaren att sträva efter för att kunna påverka sjukskrivningar och sjukfrånvaro. I resultatet redovisas även hur sjuksköterskor upplevde en avsaknad av stöd från arbetsledningen (Najafi m.fl 2017*; Ramacciati m.fl. 2015*), stöd som efterfrågades både i prevention och bearbetning av hot och våldssituationer (Tan m.fl. 2015*). I Arbetsmiljölag, 1977:1160 AML är arbetsgivarens ansvar när det kommer till just prevention av ohälsa och olycksfall i arbetet befäst. Allt som kan leda till ohälsa eller olycksfall ska ändras eller ersättas för att eliminera risken (a.a.). Exempel på en åtgärd är Region Skånes utarbetade riktlinjer i enlighet med AML och redovisas i dokumentet Riktlinjer hot och våld i Region Skåne (2012). Där presenteras bl.a. direktiv när det kommer till prevention, åtgärder i direktanslutning till hot och våldsamma situationer samt uppföljning av händelserna. Från resultatet i denna litteraturstudie förmedlades att sjuksköterskorna ansåg att tydliga riktlinjer skulle kunna hjälpa dem att uppleva det stöd som efterfrågas (Christie 2015*; Tan m.fl. 2015*). Att upplevelsen av 1 Med * - avses de källor som ligger till grund för det presenterade resultatet. 15