När känslor står i vägen

Transkript

1 Institutionen för psykologi Psykologexamensuppsats, 30 hp Vårterminen 2007 När känslor står i vägen Kommunikationskurs för par med fokus på acceptans, medveten närvaro och validering. En pilotstudie Karin Engström & Dilya Hådell Handledare: Ata Ghaderi Bitr. handledare: Anna Kåver Examinator: Timo Hursti

2 Innehållsförteckning ÖRFA TTARNA S TACK KOMMUNIKATIONENS BETYDELSE FÖR PARRELATIONEN Kommunikationsmönster i parrelationer Betydelse av kommunikationen för individens välbefinnande Kommunikationsträning och parterapi TEORETISK BAKGRUND Traditionell beteendeterapi för par (TBCT) Integrativ beteendeterapi för par (IBCT) DIALEKTISK BETEENDETERAPI FÖR PAR Utvecklingen av DBT-baserad parterapi Den transaktionella modellen KOMPONENTER I KOMMUNIKATIONSKURSEN MED FOKUS PÅ EMOTIONSREGLERING Komponent 1: Medveten närvaro Komponent 2: Acceptans Komponent 3: Tydlig kommunikation och validering SAMMANFATTNING AV FORSKNINGSLÄGET SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR Syfte Frågeställningar Hypoteser DESIGN Oberoende variabler Beroende variabler DELTAGARE Rekrytering Urval Observationskriterier Exklusionskriterier Beskrivning av deltagarna MATERIAL Mätinstrument Symtoms Checklist-90 (SCL-90) Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) Dyadic Adjustment Scale (DAS) Mindful Attention Awareness Scale (MAAS) Frequency and Acceptability of Partners Behavior Scale (FAPBI) Frekvens av valideringsbeteenden (VAL-skala) Kodning av interaktionen mellan partners Kodningsutbildning Kodningsprocedur Kursmaterial Terapeutmanual för femsessionskurs i kommunikation för par Kurstillfälle 1 - Psykoedukation kring emotionsreglering och medveten närvaro Kurstillfälle 2 - Psykoedukation kring känslor och medveten närvaro Kurstillfälle 3 - Tydlig kommunikation och validering nivå Kurstillfälle 4 Validering nivå Kurstillfälle 5 - Validering, vidmakthållande program och kursutvärdering PROCEDUR Förmätning och randomisering Genomförande av kommunikationskursen Veckovisa skattningar: Frekvens av valideringsbeteenden

3 .4. Eftermätning Etiska aspekter av studien STATISTISK BEARBETNING Hantering av bortfall i data Frekvens av valideringsbeteende Statistiska analyser T-test Chi-2-test (χ 2 ) Analys av varians (ANOVA) och analys av kovarians (ANCOVA) Wilcoxon signed rank test (Z) Multipel regression Klinisk signifikans Interbedömarreliabilitet GRUPPKARAKTÄRISTIKA ANALYS AV UTFALLSMÅTT Frågeställning 1: Individuellt psykiskt mående (HADS) Frågeställning 2: Relationstillfredsställelse (DAS) Frågeställning 3: Medveten närvaro (MAAS), acceptans (FAPBI) och validering (VAL-skala) Medveten närvaro (MAAS) Acceptans av partnerns positiva beteenden (FAPBI) Acceptans av partnerns negativa beteenden (FAPBI) Frekvens av valideringsbeteende (VAL-skalan) Grafisk framställning för veckovis skattning av valideringsbeteende Vet ej -svar från den veckovisa skattningen Frågeställning 4: Kodning av interaktionen mellan partners Frågeställning 5: Prediktionsvärde av medveten närvaro, acceptans och validering för individuellt mående och relationstillfredsställelse Klinisk signifikans RESULTATDISKUSSION Individuellt mående (HADS) Relationstillfredsställelse (DAS) Medveten närvaro (MAAS) Acceptans (FAPBI) Acceptans och frekvens av positiva beteenden Acceptans och frekvens av negativa beteenden Frekvens av valideringsbeteende (VAL-skalan) Kodning av interaktionen mellan partners gällande frekvens av validering och invalidering Predicering av individuellt mående och relationstillfredsställelse Resultatsammanfattning METODDISKUSSION Extern validitet Intern validitet Mätinstrument FRAMTIDA FORSKNING SLUTSATS A. VALIDERINGS- OCH INVALIDERINGSSKALA / KODNINGSUNDERLAG B. REKRYTERINGSAFFISCH C. INFORMATIONSBREV VIA D. DYADIC ADJUSTMENT SCALE (DAS) E. MINDFULNESS ATTENTION AWARENESS SCALE (MAAS) F. FREQUENCY AND ACCEPTABILITY OF PARTNERS BEHAVIOR (FAPBI) G. FREKVENS AV VALIDERINGSBETEENDE, VECKOVIS SKATTNING (VAL-SKALA) H. SAMTYCKESFORMULÄR I. SUICIDPREVENTIONSKONTRAKT

4 Författarnas tack Arbetet med uppsatsen har för oss båda varit en berg- och dalbana. Vi har haft tuffa dalar och roliga svängar. Under resans gång har vi fått stöd och uppmuntran som varit oss ovärderlig. Vi önskar att tacka Alla modiga, underbara och engagerade par som deltog i studien. Ni gav oss mycket erfarenhet och inspiration! Ata Ghaderi för tålamod, värme och engagemang som handledare under hela resans gång. Anna Kåver för insiktsfulla råd och hjälp med terapeutmanualen. Alan Fruzzetti för att vi fick delta i en oförglömlig workshop samt för stor inspiration och härliga optimism. Brian Doss, Lars-Gunnar Lund och Magnus Stalby för generös hjälp med mätinstrumenten. Thomas Wallby, Barnahälsovård i Uppsala län, och Topsy Sandler, Familjerådgivningen i Uppsala, för hjälp med rekrytering av deltagare. Reklam och bildbyrån Citat Digitized för hjälp med layout av rekryteringsaffischen. Vår stödgrupp Lotta Fornwall och Sandra Weineland för engagemang och gott kamratskap. Mirella Milia, gav oss nya insikter. Och sist men inte minst, vill vi tacka våra validerande partners för att de ställt upp i ur och skur och omedvetet varit föremål för diverse små psykologiska experiment i vardagen. Vi ser tillbaka på vår resa med glädje. Stockholm i februari

5 SAMMANFATTNING Kommunikationsmönster i konfliktsituationer har betydelse för relationstillfredsställelse. Kommunikationsbrister mellan partnerns är en vanlig anledning för par att söka professionell hjälp. Syftet med föreliggande pilotstudie var att undersöka effekterna av en femsessionskurs i kommunikation för par baserad på kombination av emotionsregleringskomponenter. I denna studie totalt ingick 24 par som randomiserades i två betingelser: experimentgrupp (n=12) och väntelistegrupp (n=12). Beroendevariabler utgjordes av själskattningsinstrument som avser mäta individuellt psykiskt mående, relationstillfredsställelse, medveten närvaro, acceptans och validering mellan partners. Ytterligare gjordes beteendeobservation av partners interaktion som komplement till självskattningsinstrumenten. Mellangruppsanalyserna visade inga signifikanta skillnader mellan grupperna. Inomgruppsanalyser visade att frekvens av valideringsbeteenden ökade medan frekvens av invalideringsbeteenden minskade i experimentgruppen. Deltagare i experimentgruppen skattade också högre på relationstillfredsställelse vid eftermätning. Väntelistegruppen skattade dock signifikant högre än experimentgruppen gällande medveten närvaro vid eftermätningarna. någon sådan analys har ni inte gjort, enl punkt ökade VL-grp signifikant från förmätning till eftermätning, ändra i enl med detta Interventionen hade således en viss positiv påverkan på paren och rekommendationer ges i syfte att utveckla interventionen inför framtida forskning. Nyckelord: kommunikation, transaktionell modell, emotionell reglering, emotionell dysreglering, medveten närvaro, acceptans, invalideringsbeteenden, valideringsbeteenden, relationstillfredsställelse, individuellt psykiskt mående. 5

6 INLEDNING Kommunikation är grundläggande för relationer mellan människor, inte minst i parrelationer. Alla par har konflikter och det är inte frånvaro av konflikter som definierar en lycklig relation utan hur partners kommunicerar med varandra i konfliktsituationer (Gottman & Krokoff, 1989). Bristande kommunikation, då speciellt i konfliktsituationer, upplevs av många par som en vanlig anledning till problem och orsak till att söka professionell hjälp (Doss, Simpson, & Christensen, 2004). Forskare inom parterapi menar att inte alla par blir hjälpta av nuvarande behandlingar och att parterapi behöver breddas och anpassas till par med olika typer av problem (Jacobson et al., 1984; Jacobson & Addis, 1993). Dialektisk beteendeterapi omfattar numera även parterapi. Med utgångspunkt i den dialektiska beteendeterapin (DBT) betonar Alan Fruzzetti (2006) att partners sätt att hantera känsloupplevelser är kärnan i missförstånd och konflikter. Fruzzetti anser att specifika färdigheter i emotionell reglering kan hjälpa par kommunicera effektiv med varandra. Den effektiva kommunikationen ger upplevelse av närhet och intimitet i parrelationen och därigenom kan leda till ökad relationstillfredsställelse. Fruzzetti ser närhet och intimitet som viktiga behov, vilka individen strävar efter att tillfredsställa i parrelationer. 1. Kommunikationens betydelse för parrelationen 1.1. Kommunikationsmönster i parrelationer Konflikter kan vara skadliga för relationen, men även utvecklande för relationstillfredsställelsen (Gottman & Krokoff, 1989). Sättet att kommunicera på i konfliktsituationer verkar hänga ihop med relationstillfredsställelse (Gottman, 1993a; 1993b). Utifrån observationer av par i konfliktsituationer har forskare identifierat olika kommunikationsmönster som kan karaktärisera tillfredsställda och otillfredsställda par (Gottman, 1993a; 1993b). Partners som upplever sig tillfredsställda i relationen, använder kommunikationsbeteenden som förmedlar engagemang, socialt stöd och validering gentemot sin partner (Gottman 1993a; Gottman & Krokoff, 1989; Pasch & Bradbury, 1998). Lyckliga partners beteenden i kofliktsituationer präglas av humor, känsloreglering och konstruktiva problemlösningsdiskussioner. Gottman (1993b) kallade dessa beteenden för valideringsbeteenden och menade att de innehöll beskrivning av partners egna känslor, 6

7 ömsesidig vilja att förstå den andras perspektiv och aktivt lyssnande såsom att ställa frågor och låta den andra prata till punkt. Partners som anser sig otillfredsställda i relationen har andra kommunikationsmönster än par som anser sig tillfredsställda (Gottman, 1993a; 1993b). Otillfredsställda par använder fler destruktiva kommunikationsbeteenden såsom passivt medhåll, envishet, försvarsställning, aggressivitet, förakt eller undvikande (Gottman & Krokoff, 1989; Pasch & Bradbury, 1998). Vid problemlösningsdiskussioner kan partners som upplever sig otillfredsställda i sin parrelation, i större utsträckning genom hot försöka tvinga den andra partnern till samtycke (Gottman & Notarius, 2000). Vidare visar de även större fientlighet gentemot sin partner i konfliktsituationer (Gottman & Notarius, 2000). Partners i relationer där kommunikationsmönstret innefattar destruktiva processer upplever sig ha starkare negativa emotionella reaktioner vid konflikter, befinna sig i negativa emotionella tillstånd längre efter avslutad konflikt och har högre fysiologiska påslag i konfliktsituationer än andra par (Gottman & Notarius, 2000) Betydelse av kommunikationen för individens välbefinnande Barn i familjer med destruktiva kommunikationsmönster, till exempel där utagerande beteenden förekommer mellan föräldrar, befinner sig i riskzonen för att själva utveckla beteendeproblem som utagerande och antisociala beteenden, samt ångeststörningar, depression och hämmad social förmåga (Emery, 1982; Fantuzzo et al., 1991; Forehand, Wierson, McComs, Brody, & Fauber 1989; Gottman & Katz, 1989). Otillfredsställande parrelationer har negativa konsekvenser även för de vuxna, till exempel upplever de mer stress, fungerar sämre i sociala sammanhang och har högre frekvens av självmordstankar än individer som anser sig tillfredsställda med sina parrelationer (Whisman & Uebelacker, 2006). Psykiskt lidande såsom depression, posttraumatiskt stressyndrom, alkoholmissbruk och beroende är vanligare bland partner som lever i otillfredsställande parrelationer (Whisman, 1999; 2007; Whisman & Bruce, 1999; Whisman, Uebelacker, & Bruce, 2006). Risken för fysiskt våld vid konfliktsituationer verkar öka då partners - och i synnerhet män - saknar konstruktiva kommunikationsfärdigheter (Babcock, Waltz, Jacobson, & Gottman, 1993; Fincham & Beach, 1999). Låg tillfredsställelse i relationen verkar även ha samband med fysisk hälsa och leda t.ex. till utveckling av hjärt- och kärlsjukdomar (Gallo, Matthews, Troxel, & Kuller, 2003). Forskningen visade att parterapi ökar det psykiska välmåendet (Shadish & Baldwin, 2005), bl.a. genom minskad ångest och depression (Baucom, Shoham, Mueser, Daiuto, & Stickle, 1998). Enligt svenska forskare kan även relativt korta parterapier, mindre än nio 7

8 sessioner, öka relationstillfredsställelse och lindra psykiska symtom (Lundblad & Hansson, 2004). Vid genomgång av forskningsläget, vad gäller parterapi, fann Gurman och Fraenkel (2002) att par som har genomgått parterapi förändras i positiv riktning vad gäller relationstillfredsställelse och individuellt psykiskt mående, dock blir alla par inte symtomfria. En del studier visar att par som väntar på parterapeutisk behandling inte förbättras under väntetiden och kan till och med försämras (Mehlman, Baucom, & Anderson, 1983) Kommunikationsträning och parterapi Kommunikationsträning har funnits som en del av beteendeterapier för par sedan 70-talet (Gurman & Fraenkel, 2002) och givit goda behandlingseffekter i kombination med kognitiv beteendeterapi (Shadish & Baldwin, 2005). Olika studier har visat att effekter av parterapi kan vidmakthållas mellan ett till fem år efter avslutad behandling (Christensen & Heavy, 1999; Markman, Renick, Floyd, Stanley, & Clements, 1993). En del forskare argumenterar för att korta interventioner kan ses som en preventiv åtgärd som minskar lidande på lång sikt och därför kan vara ett kostnadseffektivt alternativ för samhället i stort (Caldwell, Wolley, & Caldwell, 2007). Preventionsprogram är en kortare form av parterapi som vanligtvis fokuserar på kommunikationsträning och ger en snabb beteendeförändring som effekt (Christensen & Heavy, 1999). Vanliga preventionsprogram såsom Couple Communication Program (CC), Relationship Enhancement (RE) och The Prevention and Relationship Enhancement Program (PREP) innefattar olika typer av kommunikationsträning för par (Christensen & Heavy, 1999). Kommunikationsträning och problemlösningsträning kan på sikt leda till ökad validering, fler konstruktiv problemlösnings diskussioner, mer positiva känslor gentemot partnern och minskat våld i relationen (Markman et al., 1993). Under de senare åren har kognitiv beteendeterapi för par, exempelvis integrativ beteendeterapi för par (IBCT) och dialektisk beteendeterapi för par och familjer (DBT-CF), integrerat acceptansbaserade interventioner till den traditionella beteendeterapin för par. Dessa psykoterapeutiska inriktningarna har både likheter och skillnader. De liknar varandra just vad gäller en del praktiska moment i kommunikationsträningen, exempelvis framhäver samtliga betydelsen av jagbudskap och aktivt lyssnande i samtal mellan partners. De skiljer sig däremot gällande syn på utvecklingen och vidmakthållandet av relationsproblem mellan partners. 8

9 2. Teoretisk bakgrund 2.1. Traditionell beteendeterapi för par (TBCT) Enligt traditionell beteendeterapi för par (TBCT) minskar relationstillfredsställelsen i parrelationer när effekten av nuvarande positiva förstärkare har mattats av (Chapman & Dehle, 2002; Jacobson & Margolin, 1979). Andra faktorer, som antas kunna påverka relationstillfredsställelsen, innefattar förändringar i den sociala miljön, sådana som en övergång till föräldrarollen och ekonomiska bekymmer. När paret saknar resurser att hantera stressfaktorer finns det risk för att relationstillfredsställelsen minskar (Chapman & Dehle, 2002; Jacobson & Margolin, 1979). De två centrala behandlingskomponenterna inom TBCT är beteendeförändring och färdighetsträning i kommunikation och problemlösning (Jacobson & Martin, 1976). Vid kommunikationsträning och problemlösning används tekniker såsom rollspel, aktivt lyssnande, tydlig kommunikation kring tankar och känslor, ifrågasättande av generaliseringar, problemlösning och självhävdelse (Jacobson & Margolin, 1979; Jacobson & Martin, 1976). Traditionell beteendeterapi för par i sin helhet har använts vid behandling av t.ex. depression hos kvinnor, missbruk hos män samt agorafobi med minskade individuella symtom och ökad relationstillfredsställelse som följd (Baucom et al., 1998; Jacobson & Addis, 1993; Hahlweg & Markman, 1988; Shadish & Baldwin, 2005). Trots att TBCT verkade ha effekt blev alla par inte hjälpta av behandlingen. Jacobson et al., (1984) och Jacobson och Addis (1993) uppmärksammade att äldre par som hade etablerade destruktiva beteendemönster verkade ha svårt att förändras med hjälp av TBCT. Ytterligare prediktorer för negativa utfall i behandlingsstudier med TBCT var hög stress i relationen, polarisering i könsroller, bristande emotionellt engagemang och initialt låg relationstillfredsställelse (Jacobson et al., 1984; Jacobson & Addis, 1993). Diskussionen uppstod kring hur parterapi kunde breddas för att tillgodose dessa pars behov. Jacobson (1992) utvecklade integrativ beteendeterapi för par (IBCT) där han betonade vikten av acceptansbaserade interventioner i syfte att hjälpa par som inte hade blivit hjälpta av TBCT Integrativ beteendeterapi för par (IBCT) Integrativ beteendeterapi för par utgår från att relationen lider mer av parets destruktiva försök att lösa sina olikheter än av olikheterna per se (Jacobson, 1992). Kampen om att förändra varandra, där förändring inte är möjlig, skapar enligt Jacobson (1992) en känsla av hopplöshet och upplevelse av att sitta fast i problemet. Partners behöver då uttrycka sina känslor inför 9

10 hopplösheten om kampen (Jacobson, 1992). Kommunikationsträningen inom IBCT bygger vidare på tekniker från TBCT såsom fokus på tydlig kommunikation innehållande jagbudskap, summering och spegling (Wheeler, Christensen, & Jacobson, 2001). Temat vid kommunikationsträningen är att undersöka fördelar med olikheter och de oönskade beteendena hos partnern samt att samtala om kärnproblem och kärnkonflikter i perspektivet av ett gemensamt det hellre än polariserade du mot mig (Wheeler et al., 2001). De traditionella och integrativa beteendeterapierna för par gav liknande behandlingsresultat gällande parets upplevelse av relationstillfredsställelse (Jacobson, Christensen, Prince, Cordova, & Eldridge, 2000; Sevier, Eldridge, Jones, Doss, & Christensen, in press). Det finns vidare möjligen indikationer på att TBCT gav en snabbare beteendeförändring (Doss, Thum, Sevier, Atkins, & Christensen 2005) och färre negativa beteenden mellan partners (Sevier et al., in press), medan IBCT gav högre grad av relationstillfredsställelse på längre sikt och högre grad av acceptans av partnerns beteende (Jacobson et al., 2000; Doss et al., 2005), samt fler kontingensstyrda beteenden än regelstyrda under sessionerna (Sevier et al., in press). 3. Dialektisk beteendeterapi för par 3.1. Utvecklingen av DBT-baserad parterapi När Marsha Linehan i början av 1990-talet utvecklade dialektisk beteendeterapi (DBT), var syftet att behandla suicidnära patienter med instabil personlighetsstörning (IPS). Problematiken för IPS patienter, antog Linehan, uppkom i samspel mellan individens biologiska känslighet för emotioner och en invaliderande miljö under uppväxten (Lynch, Chapman, Rosenthal, Kuo, & Linehan, 2006). Den invaliderande miljön hade straffat, trivialiserat och avfärdat patientens inre upplevelser. Resultatet av detta, ansåg Linehan, var att patienterna hade svårt att reglera olika känslotillstånd, vilket bl.a. ledde till svårigheter att bevara nära relationer. Behandling inom DBT syftar till att förändra patientens beteenden genom förändring av emotionella system (Lynch et al., 2006). En huvuduppgift för terapeuten är att lära patienten färdigheter i att reglera och balansera känslor (Linehan, 1998). Ett sätt för terapeuten att hjälpa patienten att reglera känslor är genom användning av valideringstekniker. Enligt DBT har valideringstekniker funktionen av att terapeuten på ett tydligt sätt förmedlar acceptans av patientens inre upplevelser och därmed får patiente lättare att själv acceptera och hantera de 10

11 känslor som uppstår under terapins gång (Lynch et al., 2006). Validering innefattar att terapeuten belyser det giltiga i det patienten gör, känner och tänker genom att förmedla att patientens beteende är begripligt och rimligt utifrån omständigheterna (Linehan, 2000a). Validering innebär även att ta patientens upplevelser på allvar samt identifiera och sätta ord på det han eller hon upplever (Linehan, 2000). I och med att terapeuten validerar patientens upplevelser lär sig patienten att validera sig själv, s.k. självvalidering, och därmed får han eller hon färdigheter i att hantera känsloupplevelser. De studier som hittills har genomförts visar att DBT kan leda till minskning av parasuicidala beteenden och suicidförsök samt av symtom vid depression och bulimi. DBT förebygger avhopp från pågående psykoterapeutisk behandling och främjar en minskning av längden av psykiatrisk vård och av användning av droger hos patienter med missbruksproblematik (Robins & Chapman, 2004; Scheel, 2000; Hayes, Masuda, Bisset, Luoma, & Guerrero, 2004). Valideringstekniker som utarbetats att till en början användas av DBT-terapeuten har utvecklats till träningsprogram för anhöriga till patienter med diagnosen IPS i syfte att minska invalideringsbeteenden i patienternas närmiljö. Valideringsteknikerna har mynnat ut i bland annat färdighetsträningsmanualer för anhöriga till patienter med IPS (Hoffman, Fruzzetti, & Swenson, 1999), och som behandling av par med förekomst av våld i relationen (Fruzzetti & Levensky, 2000) samt självhjälpsbok för par som lever i konfliktfyllda relationer (Fruzzetti, 2006) Den transaktionella modellen Alan Fruzzetti (2006) anser att grundprinciper inom DBT kan vara användbara i parterapisammanhang. Enligt Fruzzetti (2006) kan partners problem i kommunikation och destruktiva konflikter förklaras utifrån en transaktionell modell mellan individen och faktorer i miljön. Grunden i den transaktionella modellen är ömsesidig påverkan mellan partners, t.ex. påverkas partners av varandras sinnesstämning och reaktioner. Fruzzetti menar att destruktiva konflikter uppstår när partners har svårt att hantera känslor och är emotionellt reaktiva gentemot varandra (Fruzzetti, 2006). Han kallar detta tillstånd emotionell dysreglering, som är en negativ emotionell aktivitet av sådan intensitet och varaktighet att den hindrar individen från att nå sina mål, t.ex. att behålla nära relationer till andra (Fruzzetti, Lowry, Mosco, & Shenk, 2003; Fruzzetti & Iverson, 2004). Emotionell dysreglering leder till att partners blir dömande kring sig själva, relationen och den andra partnern. Ett exempel är när den ena partnern säger: Dig kan man aldrig lita på!. Den dömande kommunikationen, anser 11

12 Fruzzetti (2006), är otydlig och innehåller förvrängda budskap, generaliseringar och anklagelser. När partners kommunicerar genom dömanden trappas konflikter lätt upp då dömanden oftast uppfattas av den andra partnern som en attack. Vanligtvis reagerar den andra partnern på attacken genom att bli emotionellt dysreglerad och kritisera den andra tillbaka, avvisa eller förlöjliga den andras känslor, vilket kan likställas med invalidering. Invalideringen från den ena partnern gör att den andra partnerns ilska stiger och därigenom blir han eller hon ännu mer dömande och emotionellt dysreglerad. Då den invaliderande kommunikationen fortsätter blir båda partners emotionellt dysreglerade och konflikten är ett faktum. Figur 1. Modell för invaliderande kommunikation mellan partner (A. E. Fruzzetti, personlig kommunikation, september 10, 2007) Bakom dömandet, menar Fruzzetti, finns en primär känsla som individen initialt upplever, t.ex. längtan efter närhet och intimitet (Fruzzetti, 2006). Vid emotionell dysreglering överskuggas den primära känslan av dömanden och andra känslor t.ex. ilska. Fruzzetti menar att när partners kommunicerar de primära känslorna till varandra innehåller kommunikationen tydlighet eftersom information som förmedlas då ger en mer adekvat och sanningsenlig bild av partners inre upplevelser. Fruzzetti (2006) argumenterar för att partners, efter en historia av konflikter innehållande invaliderande kommunikation, utvecklar en känslighet inför invaliderande beteenden från varandra. Partners i konfliktfyllda relationer har etablerade mönster av invalidering och färdighetsbrister i validerande kommunikation såsom tydlig beskrivning av primära känslor och ickedömande hållning. Som första åtgärd anger han därför att partners bör minska 12

13 invaliderande beteenden och stoppa dömande innan mer validerande kommunikationsmönster kan övas in. 4. Komponenter i kommunikationskursen med fokus på emotionsreglering Fruzzettis behandlingsmodell har ett brett spektrum av komponenter såsom problemlösning, kommunikationsträning och acceptansinterventioner. Tekniker är hemuppgifter, relationsaktivering, medveten närvaro och kedjeanalyser kring problembeteenden. Funktionerna av komponenterna är stimuluskontroll, exponering och desensitisering. I kommunikationsträningen enligt Fruzzettis behandlingsmodell (2006) ingår tekniker från TBCT och IBCT såsom jagbudskap och samtal om problem som något gemensamt, vilka genomsyras av medveten närvaro, acceptans och validering. I föreliggande studie ingår behandlingskomponenterna medveten närvaro, acceptans och validering. I syfte att anpassa Fruzzettis behandlingsmodell till en femsessions kurs i kommunikation har uppsatsförfattarna valt ut de delar som kan tänkas passa i kommunikationsträningsformat. De komponenter som kursen i föreliggande studie består av redovisas nedan Komponent 1: Medveten närvaro Inom DBT anses medveten närvaro vara en grundläggande färdighet som patienter behöver öva upp i syfte att patienten ska kunna hantera starka känslor. Medveten närvaro är tänkt att främja interpersonell effektivitet och öka tolerans för obehagliga upplevelser hos patienten (Linehan, 2000). Som behandlingsteknik bygger medveten närvaro på uppmärksamhetsskifte och handlar om att ta in verkligheten som den är, uppleva en direkt och omedelbar kontakt med den pågående händelsen, aktivt ha en beskrivande och icke-dömande hållning samt öppenhet och nyfikenhet inför det aktuella ögonblicket (Baer, 2003; Bishop et al., 2004; Kåver, 2006; Nilsonne, 2004; Robins, Schmidt, & Linehan, 2004). Uppmärksamheten kan riktas mot inre och yttre händelser och funktionen av medveten närvaro anses vara acceptans, exponering, ökad självkontroll, kognitiv omstrukturering, stressreducering och hantering av impulser (Baer, 2003). Fruzzetti (2006) har utvecklat övningar i medveten närvaro som syftar till emotionsreglering hos partners. Övningarna främjar ett ickedömande förhållningssätt som hjälper partners att identifiera, förstå, acceptera, normalisera känslor, tankar, fysiologiska upplevelser och koppla dem till en händelse eller situation. Fruzzetti föreslår att öva medveten 13

14 närvaro med par huvudsakligen på tre sätt: medveten närvaro 1) kring sig själv, 2) kring partner och 3) kring relationen. Andra forskare har också börjat tillämpa medveten närvaro i parterapisammanhang. Carson, Carson, Gill och Baucoms (2004) resultaten verkar tyda på att medveten närvaro ökar relationstillfredsställelse, autonomi, acceptans mellan partners och närhet. Wachs och Cordova (2007) fann att medveten närvaro har samband med färdigheter i emotionsreglering hos partners såsom identifiering och kommunikation av känslor. Enligt dem har medveten närvaro funktionen av att öka emotionsreglering genom att minska reaktivitet och impulsivitet (Wachs & Cordova, 2007) Komponent 2: Acceptans DBT teorins två stora indelningar av acceptansbegreppet är 1) klientcentrerad acceptans och 2) acceptansstrategier i syfte att uppväga förändringsstrategier. Klientcentrerad acceptans innefattar validering av patientens upplevelser och ett dialektiskt förhållningssättet till motsatser (Linehan, 2000a). Acceptansstrategier som är tänkta att väga upp användandet av förändringsstrategier är psykoedukation kring känslors funktion, att hjälpa klienten att identifiera och sätta namn på känslor, medveten närvaro, självvalidering och radikal acceptans (Fruzzetti et al., 2003; Lynch et al., 2006). Syftet med att DBT-terapeuten använder sig av och lära ut acceptans till patienten är att lära patienten reglera starka känslor. Att urskilja acceptans som en egen komponent är något knepigt, då acceptans möjligen kan finnas med som en verksam komponent i andra tekniker, t.ex. i medveten närvaro (Baer, 2003) och validering (Hoffman et al., 1999). Fruzzetti och Iverson (2004) argumenterar för att acceptans innefattar en villighet att tolerera åtminstone visst mått av temporärt obehag, i syfte att nå långsiktiga mål. Partners kan exempelvis behöva stå ut med obehaget av att blotta sina känslor för att på lång sikt bygga upp närhet till sin partner. Acceptans kan även vara att reglera känslor i respons till partners oönskade beteende genom att aktivt välja att se partnerns positiva egenskaper. Acceptans i syntes med förändring sker enligt Fruzzetti och Iverson (2004) när individen känner igen upplevelsen av obehaget och då har möjligheten att reflektera över obehaget. Individen väljer då att bete sig effektivt i linje med sina mål trots att hon upplever obehaget. Ett exempel på detta är när partners håller inne med snabba negativa kommentarer och istället uttrycker sina egna eller validerar den andra partners inre upplevelser trots närvaro av irritation. 14

15 Att bete sig ineffektivt, definierar Fruzzetti och Iverson (2004), som ett sätt att undvika eller fly från situationen eller upplevelsen. I parrelationen kan undvikanden ta sig uttryck genom att skuldbelägga den andra, inta expertrollen, undvika partner eller att ignorera kontextens betydelse för partners beteenden. Doss och Christensen (2006) har definierat acceptans mellan partners som en adaptiv och konstruktiv affektiv-kognitiv reaktion till en händelse, vanligtvis ett beteende från partnern. För att empiriskt undersöka definitionen har de vidareutvecklat skalan Frequency and Acceptability of Partner Behavior Scale (FAPBI). De fann att höga nivåer av acceptans av partnern har vissa samband med relationstillfredsställelse, men att acceptans och relationstillfredsställelse inte nödvändigtvis överlappar varandra. Doss et al. (2005) argumenterar för att acceptans som strategier i parterapi hjälper till att vidmakthålla eventuella förändringar i beteenden mellan partners. Enligt Fruzzetti genomsyrar acceptans alla övningar i medveten närvaro och validering (Fruzzetti & Iverson, 2004). Med utgångspunkten att kommunikationsträningen inom DBT möjligen inbegriper både aktivt användande av medveten närvaro och validering, skulle kommunikationsträning byggd på dessa komponenter teoretiskt rimligen även kunna innefatta viss del av acceptans Komponent 3: Tydlig kommunikation och validering När Gottman (1993a; 1993b) studerade interaktioner mellan partners definierade han tillfredsställda pars interaktioner som validerande kommunikation. Gottman (1993a) argumenterade för att validerande par uttrycker stöd, förmedlar empati för varandras känslor, kommunicerar att de förstår de uttryckta känslorna och att de är begripliga utifrån den andras synvinkel. Fruzzetti och Iverson (2004) menar att validering kan definieras som tydlig och icke-dömande kommunikation som innefattar acceptans och förståelse för den andras tankar, önskningar, känslor, ageranden, mål eller andra beteenden (Fruzzetti & Iverson, 2004, s. 183). Det är enligt Fruzzetti (2006) lättare för partners att validera varandra när de kommunicerar tydligt, dvs. beskriver egna känslor, behov, tankar och längtan utan att döma sig själv och partner. Genom att kommunicera tydligt och validera sin partner hjälper partners varandra att reglera känslor. Tydlig kommunikation såsom exempelvis När du kommer hem sent känner jag mig ensam och längtar efter dig, gör det lättare för partnern att bemöta kommentarer empatiskt och validerande samt underlätta förståelse för partnerns behov. I syfte att lära partners kommunicera på ett validerande sätt har Fruzzetti (2006) använt valideringstekniker från terapeut klient situationen och omarbetat dem till att passa in i 15

16 interaktionen mellan partners. Mest grundläggande är den riktade uppmärksamheten mot partnern och den ickedömande hållningen hos båda partners. För att underlätta förståelsen av vad valideringsbeteenden innefattar har Fruzzetti organiserat valideringsbeteenden i sju nivåer där varje nivå innefattar en samling beteenden (se bilaga A). Empatisk uppmärksamhet, summering och öppna frågor tillhör valideringsnivåer 1 respektive 2 och 3 och förmedling av förståelse för upplevelsernas sammanhang, normalisering av upplevelser, förmedlande av tro på den andre och delaktighet i partnerns sårbarhet tillhör valideringsnivåer 4 respektive 5, 6 och 7 (Fruzzetti, 2006; Kåver & Nilsonne, 2007). Hoffman et al. (1999) menar att valideringstekniker med utgångspunkt från de olika nivåerna kan övas upp av partners vid kommunikationsträningsinterventioner. Valideringsteknikerna är tänkta att hjälpa paret i olika sammanhang, bl.a. för att reglera känslor vid samtal om smärtsamma upplevelser eller i syfte att hantera stigande ilska hos sig själv - s.k. självvalidering och hos partnern samt för att vända destruktiva konflikter till konstruktiv kommunikation (Fruzzetti, 2006). 5. Sammanfattning av forskningsläget Liksom Gottman (1993a; 1993b) anser Fruzzetti (2006) att validerande kommunikation mellan partners är viktig för relationstillfredsställelse och individuellt psykiskt mående. Fruzzetti framhäver att den validerande kommunikationen för båda partners har en emotionsreglerande funktion i konfliktsituationer. I dagsläget finns endast preliminära resultat som tyder på att Fruzzettis behandlingsmodell har positiv påverkan på relationstillfredsställelse (Fruzzetti, 2007). Acceptansbaserad parterapi har en lovande utgångspunkt, då den har positiv långsiktig påverkan på attitydförändringar såsom ökad acceptans gentemot partnern (Jacobson et al., 1984; Jacobson & Addis, 1993). Således anser vi att det kan finnas en klinisk nytta av att fortsätta bredda parterapi och empiriskt utvärdera acceptansbaserade metoder såsom DBT. Utvärdering av parterapier kan försvåras av att olika faktorer kan påverka behandlingseffekterna. Christensen och Heavey (1999) framhäver att kommunikationsträningsprogram oftast får snabba effekter på beteenden och långsammare effekter på attityder gentemot partnern. Graden av tillfredsställelse verkar kunna påverka effekter av behandling. Terapeutiska behandlingar med par som är mycket otillfredsställda i sin relation har oftast högre effektstorlekar än studier genomförda med mer tillfredsställda par (Christensen & Heavey, 1999). Jacobson et al. (1984) och Jacobson och Addis (1993) uppmärksammade att ålder, hög stress i relationen, polarisering i könsroller, bristande 16

17 emotionellt engagemang och initialt låg relationstillfredsställelse är faktorer som kan påverka utfall. Vi anser att utforskningen av emotionsregleringens roll som behandlingsteknik kan bredda utbudet av nuvarande kommunikationsträningsprogram. I syfte att öka förståelsen för hur emotionsregleringstekniker kan användas vid behandling av par har vi, efter Fruzzettis teoretiska antaganden, valt en kombination av emotionsregleringsteknikerna medveten närvaro, acceptans och validering. Föreliggande studie är en pilotstudie då den här kombinationen av komponenter i det här sammanhanget och format ej tidigare utprövats. 6. Syfte och frågeställningar 6.1. Syfte Denna pilotstudie syftar till att undersöka huruvida kombinationen av emotionsregleringskomponenterna medveten närvaro, acceptans och validering som komponenter i en kommunikationskurs, kan påverka individuellt psykiskt mående och relationstillfredsställelse hos sammanboende par Frågeställningar 1) Leder en femsessions kommunikationskurs med emotionsregleringskomponenterna medveten närvaro, acceptans och validering till signifikant bättre individuellt psykiskt mående, mätt med HADS, i experimentgruppen jämfört med utfallet i väntelistegruppen? 2) Leder en femsessions kommunikationskurs med emotionsregleringskomponenterna medveten närvaro, acceptans och validering till signifikant högre tillfredsställelse med parrelationen, mätt med DAS, i experimentgruppen jämfört med utfallet i väntelistegruppen? 3) Ökar acceptans av partners beteende mätt med FAPBI, medveten närvaro, mätt med MAAS, och valideringsbeteende, mätt med VAL-skalan, signifikant i experimentgruppen jämfört med väntelistegruppen? 4) Leder en femsessions kurs i kommunikation till signifikant ökning av valideringsbeteenden och minskning av invalideringsbeteenden i interaktionen mellan partners? 5) I vilken utsträckning predicerar förändring från för- till eftermätning hos variablerna medveten närvaro, acceptans och validering en motsvarande förändring hos individuellt psykiskt mående, mätt med HADS, respektive relationstillfredsställelse, mätt med DAS? 17

18 6.3. Hypoteser 1) Individuellt psykiskt mående kommer att öka i experimentgruppen jämfört med väntelistegruppen. 2) Relationstillfredsställelse kommer att öka i experimentgruppen jämfört med väntelistegruppen. 3) Acceptans, medveten närvaro och validering kommer att öka i experimentgruppen och jämfört med väntelistegruppen. 4) Valideringsbeteenden kommer att öka och invalideringsbeteenden kommer att minska i interaktionen mellan partners jämfört före och efter kommunikationskursen. 5) Acceptans, medveten närvaro och validering kommer att ge unika och signifikanta bidrag i prediktion av individuellt psykiskt mående respektive relationstillfredsställelse. 18

19 METOD 7. Design Studien har experimentell split-plot design med randomiseringsförfarande samt för- och eftermätning. Randomisering Bedömningssamtal och förmätning Experimentgrupp Femsessions kommunikationskurs och veckovis skattning av frekvens av valideringsbeteenden (i sessionen). Väntelistegrupp Veckovis skattning av frekvens av valideringsbeteende via i 8 veckor. Eftermätning Figur 2. Studiens design 7.1. Oberoende variabler Oberoende variabel ett utgjordes av mellangruppsvariabeln grupptillhörighet med två betingelser: experimentgrupp som fick en femveckors kommunikationskurs och väntelistegrupp som fick en fördröjd treveckorskurs i kommunikation. Den andra oberoende variabeln var inomgruppsvariabeln tid med två betingelser: förmätning, som gjordes på samtliga deltagare två veckor före kursstart i experimentgruppen, och eftermätning, som gjordes efter två veckor efter avslutad kurs i experimentgruppen. 19

20 7.2. Beroende variabler De beroende variablerna i studien var: Individuellt psykiskt mående, mätt med HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) Relationstillfredsställelse, mätt med DAS (Dyadic Adjustment Scale) Medveten närvaro, mätt med MAAS (Mindful Attention Awareness Scale) Acceptans av partners beteenden, mätt med FAPBI acceptansdelskala (Frequency and Acceptability of Partners Behavior Scale) Frekvens av valideringsbeteenden, mätt med VAL-skala (formulär för skattning av frekvens av valideringsbeteenden i parrelation). Kodning av interaktion mellan partners med avseende på frekvens av validerings- och invalideringsbeteenden i interaktionen (femminuterslång ljudinspelning) 8. Deltagare 8.1. Rekrytering Rekryteringen av deltagare skedde i Uppsala län genom rekryteringsaffischer placerade på familjerådgivningsbyråer, barna- och mödravårdscentraler och allmänna platser i centrala delar av Uppsala (bilaga B). En del av rekryteringen gjordes även genom informationsmöten med föräldrar i öppna kommunala och kyrkliga förskolor. Rekryteringsperioden omfattade mars till september Paren som var intresserade av att delta gjorde en självanmälan genom ett brev till en av uppsatsförfattarna och fick därefter ett informationsbrev där syftet med studien beskrevs (bilaga C). För de par som istället uttryckte önskemål om ett informationsmöte under vårterminen 2007, anordnades ett individuellt informationssamtal med en av uppsatsförfattarna. Under sommaruppehållet vidmakthölls kontakten med de potentiella deltagarna genom , de informerades vid två tillfällen om projektets utveckling Urval Inklusionskriterier för deltagande i studien var sammanboende par sedan minst ett år, där båda partners var minst 18 år vid tidpunkten för genomförande av studien och kunde tala och läsa svenska flytande. Ytterligare inklusionskriterium var att paret upplevde sig ha kommunikationsproblem eller var intresserat av att utveckla sin kommunikation. 20

21 Observationskriterier Personen skattar högre än 0 på frekvensdelskalan på fråga 18 i FAPBI, vilket kan tyda på förekomst av våld i relationen Personen skattar låg acceptans (< 3) på acceptansdelskalan på fråga 21 i FAPBI, vilket kan tyda på förekomst av substansmissbruk och substansberoende Hög poäng (män >.73 och kvinnor >.83) på psykosdelskalan i SCL Exklusionskriterier Förekomst av fysiskt våld i relationen Missbruksproblem Pågående psykossjukdom Samtidigt deltagande i en annan parterapeutisk behandling vid tidpunkt för studien Till deltagare i experimentgruppen utgick ingen ersättning för medverkan i studien medan samtliga deltagare i väntelistegruppen fick biobiljetter efter utförd eftermätning Beskrivning av deltagarna Totalt rekryterades 48 deltagare. Då ingen exkluderades efter bedömningssamtalet deltog samtliga 48 deltagare i studien, av dessa var 23 män (47.9 %) och 25 kvinnor (52.1 %). Av de deltagande paren var 23 par (96 %) heterosexuella och ett par (4.16 %) homosexuellt. Deltagare i experiment- och väntelistegruppen skilde sig signifikant med avseende på vissa bakgrundsvariabler. För mer detaljerad beskrivning av bakgrundsinformation för samtliga deltagare som randomiserades till en av studiens två betingelser se tabell 1 och tabell 2. Tabell1. Bakgrundsdata om deltagare i experimentgruppen (n=24) och väntelistegruppen (n=24) Experimentgrupp Medelvärde (SD) Väntelistegrupp Medelvärde (SD) Ålder* 36 (7.7) 25 (3.06) Minimum maximum Relationslängd i år* 8.1 (4.1) 3.3 (1.7) Minimum maximum Tid som sammanboende (år)* 6.5 (3.6) 2.5 (1.6) Minimum maximum Yngsta hemmaboende barn (år) 1.8 (0.49) 2.3 (1.9) Minimum maximum *Signifikanta skillnader (p<.05) mellan experiment- och väntelistegrupperna. 21

22 I tabell 2 fortsätter redovisning av bakgrundsdata för samtliga deltagare i procent. Tabell 2. Fördelning av deltagare med avseende på kategorisk bakgrundsdata för experimentgruppen (n=24) och väntelistegruppen (n=24). Experimentgrupp Väntelistegrupp Civilstånd (%)* Gifta 50 0 Ogifta Gravida kvinnor ( %) Par med hemmaboende barn (%)* Socioekonomisk status a (%)* Låg Hög Arbetstakt (%) Heltid Annat b a Kategorin består av hopslagna kategorier utbildning, yrke och månadsinkomst. b Kategorin inkluderar hopslagna kategorier deltid, arbetslös, sjukskriven och föräldraledig. *Signifikanta skillnader (p<.05) mellan experiment- och väntelistegrupp. På screeningsinstrumentet SCL-90 skattade samtliga deltagarna inom normala intervall i relation till normer för normalpopulationen. 9. Material 9.1. Mätinstrument Utöver de mätinstrument som redovisas nedan, användes i föreliggande studie ett frågeformulär utformat av uppsatsförfattarna med avseende på bakgrundsvariabler som deltagarnas kön, ålder, civilstatus, relationslängd, tid som sambo, antal barn, barnens ålder, yrke, utbildning, månadsinkomst samt arbetstakt Symtoms Checklist-90 (SCL-90) SCL-90 utvecklades av Derogatis i 1994 och är ett självskattningsformulär bestående av 90 frågor som avser att mäta hur respondenten anser sig ha mått fysiskt och psykiskt under den senaste veckan. Frågorna ingår i nio diagnostiska delskalor: somatisering, obsessiv- 22

23 kompulsiv, interpersonell känslighet, depression, ångest, fientlighet, fobisk ångest, paranoidt tänkande och psykoticism samt tre övergripande delskalor. Skalan har normerats, standardiserats och validerats i Sverige på normal- och patientpopulationer och har visat en tillfredsställande förmåga att kunna skilja mellan normal- och patientgrupper (Fridell, Cesarec, Johansson, & Malling Thorsen, 2002). SCL-90 anses ha goda psykometriska egenskaper (Fridell et al., 2002). I föreliggande studie användes SCL-90 endast vid bedömningssamtalet som screeningsinstrument Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) HADS (Zigmond & Snaith, 1983) är ett självskattningsformulär bestående av 14 påståenden som ingår i två delskalor och avser att mäta ångestsymtom och depressiva symtom under den senaste veckan. Svaren på påståendena anges på en 4-gradig Likertskala. Lisspers, Nygren och Söderman (1997) gjorde den svenska normeringen på 624 personer, där medelvärde för normalpopulationen på hela skalan är 8.53 (SD 6.54). Den rapporterade interna samstämmigheten för den svenska versionen av HADS är α=.84 för ångestdelskalan, α=.82 för depressiondelskalan, och α=.90 för hela skalan (Lisspers et al., 1997). Lis spers et al. fann också att HADS har god validitet och korrelerade starkt med de etablerade skalorna för ångest och depression som Beck Depression Inventory och State-Trait Anxiety Inventory. I föreliggande studie användes HADS vid för- och eftermätning som utfallsmått för individuellt psykiskt mående Dyadic Adjustment Scale (DAS) DAS (Spanier, 1976) är ett självskattningsformulär bestående av 32 frågor och ger ett globalt mått på respondentens upplevelse av tillfredsställelse med relation till sin partner. Den svenska versionen av DAS har hämtats från Hansson (1994). I frågeformuläret ombes deltagare att ange i vilken utsträckning respondenten och dennes partner är överens eller oense kring olika dimensioner av parrelation, bl.a. känsloyttringar, fördelning av hushållsuppgifter och livsfilosofi. De flesta påståendena besvaras på en Likertskala som varierar mellan 5 och 7 skalsteg och två påståenden kräver endast ett ja/nej-svar. Påståendena i DAS delas in i fyra delskalor Enighet, Sammanhållning, Tillfredsställelse och Känslouttryck (Spanier, 1976; Spanier & Thompson, 1982). DAS passar för användning med både gifta och ogifta par (Spanier, 1976). Den engelska versionen av DAS har god innehållsvaliditet och diskriminativ validitet. Begreppsvaliditet för DAS har uppmätts till r=.86 för gifta och r=.88 för skilda par (Spanier, 1976). Olika studier visade att den interna samstämmigheten för hela skalan är hög α=.96 (Spanier, 1976), α=.91 (Spanier & Thompson, 1982) 23

24 och α=.95 (Carey, Spector, Latinga, & Krauss, 1993). Skalans stabilitet för tvåveckorsperiod uppmättes till r= (Carey et al., 1993). Då det var svårt att hitta reliabla svenska normer används normer från Spanier (1976) gällande medelvärde för normalpopulationen (m=101.5, SD=28.3). Chronbach alfa i föreliggande studie uppmättes vid förmätning till α=.88 och vid eftermätning till α=.92, vilket tyder å phög intern samstämmighet av skalan (Cl ark-carter, 2004). I föreliggande studie användes DAS vid för- och eftermätning som utfallsmått för relationstillfredsställelse (bilaga D) Mindful Attention Awareness Scale (MAAS) MAAS (Brown & Ryan, 2003) är ett självskattningsformulär med 15 frågor som utgör en skala som avser mäta individuella skillnader i hur ofta individen upplever medveten närvaro. Skalan beskriver vardagliga kognitiva, emotionella, fysiologiska och mellanmänskliga upplevelser, t.ex. Jag kan reagera med en känsla och inte bli medveten om det förrän en stund efteråt. Svaret anges på en 6-gradig Likertskala från 1 (nästan alltid) till 6 (nästan aldrig). Samtliga påståenden utgör en skala (Brown & Ryan, 2003). Test-retestreliabilitet för den engelska versionen av MAAS uppmättes till r=.81 och den interna samstämmigheten var α= (Brown & Ryan, 2003). Den svenska översättningen och normeringen av MAAS gjordes av Lars-Gunnar Lundh i samarbete med Goldsmith och Peña (Peña, 2004). I den svenska prövningen, som gjordes på tre olika populationer, visade MAAS sig ha hög intern samstämmighet (Lundh, Hansen, Homman, & Wångby-Lundh, in press). Chronbach alfa varierade i de tre populationerna varierade mellan α= (Lundh et al., in press). I föreliggande studie användes MAAS som utfallsmått vid för- och eftermätning av medveten närvaro (bilaga E) Frequency and Acceptability of Partners Behavior Scale (FAPBI) FAPBI, utvecklat av Christensen och Jacobson 1997 och första normeringen av instrumentet gjordes av Doss och Christensen Mätinstrumentet är ett självskattningsformulär där respondenten ombeds skatta frekvens av partners beteenden och den egna acceptansen av partners beteenden. Den engelska versionen av FAPBI består av 21 påståenden varav i 20 påståenden skattar respondenten frekvens och acceptans, och i ett påstående (item 21) ombes respondenten rangordna de tidigare påståendena i prioriteringsordning för kliniskt arbete. En amerikansk studie (Doss & Christensen, 2006) visade att FAPBI har två delskalor, positiva och negativa beteenden, som i sin tur består av ytterligare fyra delskalor Affection och Closeness (delskala positiva beteenden) och Violation och Demand (delskala negativa beteenden). Positiva påståenden kan exempelvis vara: Under den senaste månaden 24